RoteiroManejoDaViaAerea

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Manejo da via aérea
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Monitoria de Trauma
Monitor Juliano José
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CURSO DE MEDICINA
MONITORIA DA DISCIPLINA MEDICINA DE URGÊNCIA:
 TRAUMA CLÍNICO E CIRÚRGICO
ROTEIRO DE ATIVIDADE PRÁTICA
Manejo básico das vias aéreas
Em 90% dos casos o manejo básico da Via Aérea é suficiente para garantir a estabilidade do paciente.
Causas obstrutivas de ventilação inadequada / Conduta:
Queda da língua; (Cânula Faríngea ou de Guedel)
Perda do tônus muscular do palato mole; (Cânula Faríngea ou de Guedel)
Presença de corpo estranho; (Identificação e remoção)
Tecidos lesados; (Cânula Faríngea ou de Guedel)
Sangue e secreções; (Aspiração)
Monitoria de Trauma
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Cânula Faríngea
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Monitoria de Trauma
Cânula Faríngea
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Monitoria de Trauma
Cânula Faríngea
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Monitoria de Trauma
Máscara Facial
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Monitoria de Trauma
Máscara Facial
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Monitoria de Trauma
Manejo básico das vias aéreas
Indícios de Obstrução da Via aérea:
Esforço respiratório importante;
Produção de ruídos (Roncos, estridor, bolhoso);
Sinais de má perfusão periférica;
OBS1: A obstrução completa pode cursar de forma silenciosa, devido a ausência de passagem de ar.
Monitoria de Trauma
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Manobras para preservação da Via Aérea:
Inclinação da cabeça-elevação do Queixo (Head-tilt Chin-lift):
Aplicação de pressão descendente na testa do paciente, inclinando sua cabeça e o levantamento da mandíbula com os dedos indicador e médio, elevando o queixo. 
Não pode ser realizada na suspeita de lesão cervical.
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Monitoria de Trauma
Manobras para preservação da Via Aérea:
Elevação da mandíbula(Jaw-thrust):
O profissional localizado à cabeceira da cama, coloca a palma das duas mãos na região parieto-occiptal da cabeça do paciente e agarra os ângulos da mandíbula com os dedos indicador e dedos longos, em seguida desloca a mandíbula anteriormente. 
Monitoria de Trauma
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Monitoria de Trauma
Sequência Rápida de Intubação: (RSI – Rapid Sequence of Intubation)
Conceito: RSI é a primeira abordagem para garantir uma via aérea definitiva em uma situação de emergência, consistindo na administração simultânea de um potente agente indutor com uma dose paralisante de bloqueador neuromuscular (NMBA – Neuromuscular Blocking Agente).
Quando aplicado por profissional treinado e em paciente bem selecionado aumenta a taxa de sucesso da intubação para 98% e reduz a taxa de complicações.
Monitoria de Trauma
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Sequência Rápida de Intubação:
A Sociedade Americana de Anestesiologia Define:
Via Aérea Difícil: Existência de Fatores clínicos que compliquem a ventilação oferecida por máscara ou intubação feitas por profissional treinado;
Ventilação Difícil: Inabilidade de um anestesista treinado manter a saturação de oxigênio (SaO2)>90% sobre uso de máscara de ventilação com Fração Inspirada de Oxigênio(FiO2) de 100%.
Intubação Difícil: Necessidade de mais de 3 tentativas de intubação ou uma tentativa com duração > 10 minutos.
Monitoria de Trauma
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RSI: Avaliação da Via Aérea Difícil
Monitoria de Trauma
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Classificação de Mallanpati.
 Usada na avaliação pré-operatória eletiva. 
RSI: Avaliação da Via Aérea Difícil
Outros Fatores que predizem uma intubação difícil:
Abertura da boca <3 cm;
Mobilidade cervical <35° na extensão atlantooccpital;
Distância Tiromentual <7 cm;
Dentes incisores apresentando grande comprimento;
Pescoço curto;
Mandíbula retraída;
Palato curvo.
Monitoria de Trauma
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Farmacologia avançada para o manejo da Via Aérea:
Drogas pré-indutoras: 
Modular o estímulo na via aérea 
Intensa resposta simpática:
Hipertensão e taquicardia (Resposta pressora);
Mascarar hipotensão relativa e vasodilatação;
Broncoespasmo;
Drogas Indutoras: Facilitam a intubação por causarem sedação rápida do paciente.
NMBA: Facilitar a laringoscopia e a intubação, pois causam relaxamento profundo dos músculos esqueléticos.
Monitoria de Trauma
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Farmacologia avançada para o manejo da Via Aérea:
Monitoria de Trauma
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Sequência Padrão de RSI: 6 Ps
Preparação;
Pré-Oxigenação;
Pré-medicação;
Paralisia;
Passagem do Tubo Endotraqueal;
Cuidados Pós-Intubação;
Monitoria de Trauma
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Sequência Padrão de RSI: 6 Ps
Preparação: Avaliação do Paciente quanto a Via Aérea difícil + Preparo do Material;
Pré-Oxigenação: Ministrar Oxigênio a 100% por 3 minutos;
Pré-medicação: Uso de drogas para prover sedação e analgesia, e atenuar as respostas fisiológicas a laringoscopia e Intubação;
Paralisia: Uso de NMBA;
Passagem do Tubo: Colocação do Tubo Endotraqueal sobre visualização direta das cordas vocais;
Cuidados Pós-Intubação: Confirmar a localização correta do tubo e verificar se há adequada oxigenação e ventilação do paciente.
Monitoria de Trauma
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Anatomia
Monitoria de Trauma
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Intubação Orotraqueal (IOT)
A Intubação Orotraqueal é indicada em qualquer situação que requer o controle definitivo da Via Aérea.
Pacientes submetidos à anestesia geral;
Paciente crítico por doença multissistêmica ou injúria;
Parada cardiorespiratória;
Falha em proteger a Via Aérea de aspiração;
Oxigenação ou ventilação inadequada;
Obstrução existente ou previsível (Aspiração de chamas).
Monitoria de Trauma
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Intubação Orotraqueal (IOT)
Contra-indicações:
Paciente com transecção parcial de traquéia, pois a IOT pode causar transecção completa;
Injúria instável de coluna cervical é contra-indicação relativa, IOT em estabilização em linha da coluna cervical se faz obrigatória neste caso;
Monitoria de Trauma
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Intubação Orotraqueal (IOT)
Material:
Luvas;
Tubo endotraqueal;
Seringa de 10ml;
Estetoscópio;
Laringoscópio com lâminas apropriadas;
Macintosh, lâmina curva, ponta da lâmina deve ser encaixada na valécula, elevando a base da língua e consequentemente a epiglote;
Miller, lâmina reta, deve elevar diretamente a epiglote;
Tubos endotraqueais de 7.0, 7.5 e 8.0 mm (Adequados para a maioria dos pacientes adultos);
Fármacos necessários para a pré-medicação e paralisia;
Lidocaína gel para lubrificação dos tubos;
Fio guia;
Monitoria de Trauma
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Intubação Orotraqueal (IOT)
Procedimento
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Monitoria de Trauma
IOT
Preparação: Verificar se todo o equipamento se encontra disponível, funcionando e a equipe preparada para a realização do procedimento.
Inflar balão do tubo endotraqueal(Testar sua funcionalidade);
Colocar o guia dentro do tudo endotraqueal, mantendo a curva original do tubo e não permitindo que o guia ultrapasse a ponta do tubo;
Verificar se o aspirador de secreções está preparado para uso e disponível;
Obter acesso Venoso e monitorar o paciente(Caso a situação permita);
Caso não exista contra-indicação, posicionar o paciente em extensão da cabeça e flexão do pescoço (Colocar apoio na região cervical posterior);
Monitoria de Trauma
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IOT
Pré-Oxigenação: Usar uma máscara de oxigênio sem sistema de recirculação de ar ou um sistema de bolsa-válvula-máscara com capacidade de oferecer FiO2 de 100% por 3 minutos.
OBS2: Retirar próteses dentárias do paciente depois da pré-oxigenação, pois a remoção das mesmas causa dificuldade de adequação da máscara à face do mesmo.
OBS3: A manobra de Sellick (Pressão sobre a cartilagem cricóide) é usada para diminuir o risco de aspiração e deve ser realizada quando existir algum tipo de rebaixamento do nível de consciência, seja em decorrência da situação clínica do paciente ou devido ao uso de sedação. Também pode melhorar a visualização da glote em casos onde a via aérea se torne distorcida.
Monitoria de Trauma
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IOT
Monitoria de Trauma
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IOT
Pré-medicação: Uso de drogas para prover sedação e analgesia, e atenuar as respostas fisiológicas a laringoscopia e Intubação; (Ver texto especifíco)
Paralisia: Uso de NMBA;
Monitoria de Trauma
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IOT
Passagem do tubo: Posicionado na cabeceira da cama, com o laringoscópio em sua mão esquerda, abra a boca do paciente com a mão direita, insira a lâmina do laringoscópio a direita da língua do paciente e desvie a língua para a esquerda. Localize a epiglote. Se estiver usando uma lâmina curva, posicione a ponta da lâmina na valécula epiglótica, que localiza-se entre a base da língua e a epiglote. Se estiver usando uma lâmina reta posicione sua ponta posterior a epiglote. Com a ponta da lâmina corretamente posicionada, eleve o laringoscópio para frente e para cima, num ângulo de 45°, para expor as cordas vocais (Ver imagens do tópico anatomia), cuidado para não apoiar o laringoscópio na dentição do paciente, pois este pode causar danos à dentição ou a tecidos moles.
Monitoria de Trauma
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IOT
Passagem do tubo: Sobre visão direta das cordas vocais, introduza o tubo endotraqueal utilizando a mão direita, passe o tubo entre as cordas vocais até que o balão desaparecer na traquéia. Remova a lâmina e introduza o balão por mais 3 ou 4 cm após as cordas vocais. Infle o balão com a menor pressão que seja suficiente para evitar o escape de ar nas ventilações, altas pressões podem resultar em complicações como traqueomalácia. Até se ter a certeza de que o tubo endotraqueal está posicionado na traquéia é necessário que um assistente permaneça realizando a manobra de Sellick.
Monitoria de Trauma
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IOT
Cuidados Pós-Intubação: A ponta do tubo endotraqueal deve permanecer 3 a 7 cm acima da Carina, uma regra prática é alinhar a marca de 22cm do tubo com os dentes incisivos, na maioria dos adultos. Usar o detector de dióxido de carbono para detectar a presença de troca gasosa. Realizar ausculta da região epigástrica, hemitórax esquerdo e hemitórax direito na linha hemiaxilar, a fim de não encontrar ruídos sincrônicos as ventilações no primeiro sítio e presenças destes de forma simétrica em ambos os hemitóraxes, caso haja diferença da asculta descrita, pensar em intubação esofágea ou intubação seletiva de brônquio fonte. Após confirmar a posição correta do tubo, proceder à fixação do mesmo. Realizar radiografia de tórax para confirmar a posição final do tubo. 
Monitoria de Trauma
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Vídeo NEJM
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Monitoria de Trauma
Part 1: http://youtu.be/szDcYL2vm0Q
Part 2: http://youtu.be/cU5ijbJvMsc 
Atividade Prática
Em dupla:
Médico responsável e auxiliar:
Posicionar Máscara facial e ventilar;
Posicionar Cânula Faríngea;
Proceder RSI;
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Monitoria de Trauma
Obrigado!
Referências: 
REYNOLDS SF; HEFFNER J. Airway Management of the Critically Ill Patiente: Rapid-Sequence Intubation. Chest 2005, 127; 1397-1412.
WALZ JM; ZAYARUZNY M; HEARD SO; Airway Management in Critical Illness. Chest 2007. 131; 608-620.
KABRHEL C; et al. Videos In Clinical Medicine: Orotracheal Intubation. New England Journal of Medicine 2007, 356; 17.
MURPHY MF; HUNG OR; LAW JA. Tracheal Intubation: Tricks of theTrade. Emerg Med Clin N Am 2008. 26; 1001-1014.
TOBIAS B. UptodateV.19.1: Basic airway management in adults. Acessado em 01 de maio de 2011. 
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Monitoria de Trauma