22. O Trato Genital Feminino

22. O Trato Genital Feminino


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eletroforéticas de enzimas em células normais e de
teratoma, foi sugerido que estes tumores surgem de um óvulo após a primeira divisão meiótica.
96 Outras derivações também foram propostas. 97
 
Teratomas Monodérmicos ou Especializados. Os teratomas especializados constituem um
notável grupo de tumores raros, dos quais os mais comuns são o struma ovarii e o carcinoide. São
sempre unilaterais, embora um teratoma contralateral possa estar presente. O struma ovarii é
composto inteiramente de tecido tireoidiano maduro. Curiosamente, estas neoplasias tireoidianas
podem ser hiperfuncionantes, causando hipertireoidismo. O carcinoide ovariano, que
supostamente é originado do epitélio intestinal em um teratoma, também pode ser um tumor
funcional, particularmente grande (> 7 cm), produzindo 5-hidroxitriptamina e a síndrome
carcinoide. O carcinoide ovariano primário pode ser distinguido do carcinoide intestinal
metastático, que é virtualmente sempre bilateral. Ainda mais raro é o carcinoide estromal, uma
combinação de struma ovarii e carcinoide no mesmo ovário. Cerca de 2% dos carcinoides
sofrem metástase.
 
Teratomas Imaturos Malignos. Estes são tumores raros que diferem dos teratomas benignos pelo
fato de que os tecidos componentes lembram o tecido embrionário e fetal imaturo. O tumor é
encontrado principalmente em adolescentes pré-puberais e mulheres jovens, com a idade média
correspondendo a 18 anos. 98
 
Morfologia. Os tumores são volumosos e possuem uma superfície externa lisa. Ao corte,
apresentam uma estrutura sólida (ou predominantemente sólida). Existem áreas de necrose
e hemorragia. Cabelos, material sebáceo, cartilagem, osso e calcificação podem estar
presentes. Ao exame microscópico, existem quantidades variáveis de neuroepitélio imaturo,
cartilagem, osso, músculo e outros. Um risco importante para a subsequente disseminação
extraovariana é o grau histológico do tumor (l a III), que se baseia na proporção de tecido
contendo neuroepitélio imaturo (Fig. 22-45).
 
 
FIGURA 22-45
Teratoma imaturo do ovário ilustrando o neuroepitélio primitivo.
 
 
 
 
 
Os teratomas imaturos crescem rapidamente, com frequente penetração na cápsula e
disseminação local ou à distância. Contudo, quase sempre em estádio I, particularmente aqueles
com histologia de baixo grau (grau 1), têm um prognóstico excelente. Tumores de maior grau
confinados ao ovário geralmente são tratados com quimioterapia profilática. A maioria das
recorrências se desenvolve nos primeiros dois anos e a ausência de doença além deste período
indica uma excelente possibilidade de cura.
 
Disgerminoma
O disgerminoma é mais adequadamente considerado como o equivalente ovariano do seminoma
do testículo. Como o seminoma, ele é composto por grandes células vesiculares que possuem um
citoplasma claro, limites celulares bem definidos e núcleos regulares de localização central. Os
disgerminomas representam aproximadamente 2% de todos os cânceres do ovário; ainda assim,
constituem cerca de metade dos tumores malignos de células germinativas. Podem ocorrer na
infância, mas 75% ocorrem na segunda e na terceira décadas. Alguns ocorrem em pacientes
com disgenesia gonadal, incluindo pseudo-hermafroditismo. A maioria destes tumores não tem
função endócrina. Alguns poucos produzem níveis elevados de gonadotrofina coriônica e podem
apresentar células gigantes sinciciotrofoblásticas ao exame histológico. Como os seminomas, os
disgerminomas expressam Oct3, Oct4, e Nanog. 99 Estes fatores de transcrição estão implicados
na manutenção da pluripotência. Eles também expressam a tirosina quinase de receptor c-KIT.
Estas proteínas são marcadores diagnósticos úteis e, no caso de c-KIT, também podem servir
como um alvo para a terapia. 100
 
Morfologia. Geralmente unilaterais (80% a 90%), a maioria consiste em tumores sólidos
variando em tamanho de nódulos pouco visíveis a massas que virtualmente preenchem todo
o abdômen. Na superfície de corte, têm um aspecto amarelo-esbranquiçado a cinza-rosado
e frequentemente são macios e suculentos. Ao exame histológico, as células do
disgerminoma estão dispersas em lâminas ou cordões separados por estroma fibroso escasso
(Fig. 22-46). Como no seminoma, o estroma fibroso é infiltrado por linfócitos maduros e
granulomas ocasionais. Às vezes, pequenos nódulos de disgerminoma são encontrados na
parede de um teratoma cístico benigno; inversamente, um tumor predominantemente
disgerminomatoso pode conter um pequeno teratoma cístico.
 
 
FIGURA 22-46
Disgerminoma exibindo células tumorais poliédricas com núcleos redondos e inflamação
adjacente.
 
 
 
 
 
Todos os disgerminomas são malignos, porém o grau de atipia histológica é variável e apenas um
terço é agressivo. Portanto, um tumor unilateral que não tenha ultrapassado a cápsula e se
disseminado apresenta um excelente prognóstico (taxa de cura de até 96%) após uma salpingo-
ooforectomia simples. Estas neoplasias são sensíveis à quimioterapia, e mesmo aquelas que se
estenderam além do ovário frequentemente podem ser curadas101 Em geral, a sobrevida
ultrapassa 80%.
 
Tumor do Seio Endodérmico (Saco Vitelino)
Este tumor é raro, mas representa o segundo tumor maligno originado em células germinativas
mais comum. Acredita-se que seja derivado da diferenciação de células germinativas malignas
ao longo da linhagem extra-embionária do saco vitelino (Fig. 22-42). Similarmente ao saco
vitelino normal, o tumor é rico em \u3b1-fetoproteína e \u3b11-antitripsina. Seu aspecto histológico
característico consiste em uma estrutura semelhante a um glomérulo composta por um vaso
sanguíneo central envolvido por células germinativas dentro de um espaço revestido por células
germinativas (corpo de Schiller-Duval) (Fig. 22-47). Gotículas hialinas intracelulares e
extracelulares evidentes estão presentes em todos os tumores, alguns são corados para \u3b1-
fetoproteína por técnicas de imunoperoxidase.
 
 
FIGURA 22-47
Um corpo de Schiller-Duval no carcinoma do saco vitelino.
 
 
 
A maioria das pacientes é de crianças ou mulheres jovens que apresentam dor abdominal e uma
massa pélvica de desenvolvimento rápido. Os tumores geralmente parecem envolver um único
ovário, mas crescem de modo rápido e agressivo. Antigamente estes tumores eram quase
uniformemente fatais dentro de 2 anos desde o diagnóstico, porém a quimioterapia combinada
melhorou a evolução de modo mensurável.
 
Coriocarcinoma
Comumente de origem placentária, o coriocarcinoma, como o tumor do seio endodérmico, é um
exemplo de diferenciação extraembrionária de células germinativas malignas. Em geral, se
considera que a origem de uma célula germinativa somente possa ser confirmada em meninas
pré-puberais, porque após esta idade não é possível excluir uma origem de uma gravidez
ectópica ovariana.
 
A maioria dos coriocarcinomas ovarianos existe em combinação com outros tumores de células
germinativas e coriocarcinomas puros são extremamente raros. São histologicamente idênticos a
lesões placentárias mais comuns, descritas mais tarde. Os coriocarcinomas ovarianos primários
são tumores agressivos que geralmente já sofreram extensas metástases pela corrente sanguínea
até os pulmões, fígado, ossos e outras vísceras no momento do diagnóstico. Como todos os
coriocarcinomas, elaboram altos níveis de gonadotrofinas coriônicas, o que às vezes é útil para
estabelecer o diagnóstico ou detectar recorrências. Em contraste aos coriocarcinomas derivados
do tecido placentário, aqueles que se originam no ovário em geral são insensíveis à quimioterapia
e frequentemente são fatais.
 
Outros Tumores de Células Germinativas
Estes incluem (1) carcinoma embrionário, outro tumor altamente maligno de elementos
embrionários primitivos, histologicamente semelhante aos tumores originados nos testículos (Cap.
21) 75; (2) poliembrioma, um tumor maligno contendo os chamados corpos embrioides; e (3)
tumor