17. O Trato Gastrointestinal

17. O Trato Gastrointestinal


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casos, o prolapso ocorre e o pólipo se projeta
através do esfíncter anal. Os pólipos juvenis esporádicos são geralmente lesões solitárias e podem
ser chamados de pólipos de retenção. Em contraste, indivíduos com a síndrome autossômica
dominante da polipose juvenil têm de 3 a 100 pólipos hamartomatosos e podem requerer uma
colectomia para limitar a hemorragia crônica e, algumas vezes, grave, associada à ulceração do
pólipo. A minoria dos pacientes também tem pólipos no estômago e intestino delgado.
Malformações arteriovenosas pulmonares são uma manifestação extraintestinal reconhecida da
síndrome.
 
Morfologia. A maioria dos pólipos juvenis tem menos de 3 cm de diâmetro. Eles são
tipicamente lesões avermelhadas, pedunculadas, com superfície lisa e com espaços císticos
característicos aparentes após o fatiamento. O exame microscópico mostra que estes cistos
são glândulas dilatadas repletas de mucina e de debris inflamatórios (Fig. 17-42). O restante
do pólipo é composto de lâmina própria expandida por infiltrados inflamatórios mistos. A
muscular da mucosa pode ser normal ou atenuada.
 
 
FIGURA 17-42
Polipose juvenil. A, Pólipo juvenil. Observe a erosão superficial e as criptas cisticamente
dilatadas. B, Muco espessado, neutrófilos e restos inflamatórios podem se acumular nas
criptas dilatadas.
 
 
 
 
 
Embora a morfogênese dos pólipos juvenis não seja completamente compreendida, alguns
sugeriram que a hiperplasia da mucosa é o evento iniciante. Essa hipótese é consistente com a
descoberta de que as mutações nas vias que regulam o crescimento celular causam a polipose
juvenil autossômica dominante. A mutação mais comum identificada é do SMAD4, o qual
codifica um intermediário citoplasmático na via de sinalização do TGF-\u3b2. O BMPR1A, uma
quinase que é membro da superfamília do TGF-\u3b2, pode estar mutado em outros casos (Tabela
17-9). No entanto, essas mutações são representadas por menos da metade dos pacientes,
sugerindo que as alterações em outros genes também podem causar polipose juvenil. A displasia
ocorre em uma pequena proporção de pólipos juvenis, e a síndrome da polipose juvenil está
associada ao risco aumentado de adenocarcinoma colônico.
 
Sindrome de Peutz-Jeghers
Esta síndrome autossômica dominante rara se apresenta em uma idade média de 11 anos com
múltiplos pólipos hamartomatosos GI e hiperpigmentação mucocutânea. A última toma a forma
de máculas azul-escuro a marrom ao redor da boca, dos olhos, das narinas, da mucosa bucal, das
superfícies palmares das mãos, genitália e região perianal. Essas lesões são similares a sardas,
mas são distinguidas por sua presença na mucosa bucal. Os pólipos de Peutz-Jeghers podem
iniciar uma intussucepção, que ocasionalmente é fatal. É importante saber que a síndrome de
Peutz-Jeghers está associada a um risco maior de diversas malignidades, incluindo cânceres do
cólon, pâncreas, mamas, pulmão, ovários, útero e testículos, assim como outros neoplasmas
incomuns, tais como tumores dos cordões sexuais.
 
Patogenia. Mutações germinativas heterozigóticas de perda-de-função no gene LKB1/STK11
estão presentes em aproximadamente metade dos indivíduos com síndrome de Peutz-Jeghers
familiar, assim como em um subgrupo de pacientes com síndrome de Peutz-Jeghers esporádica.
A LKB1/STK11 é uma quinase que regula a polarização, o crescimento e o metabolismo celular.
A função da segunda cópia \u201cnormal\u201d do LKB1/STK11 é frequentemente perdida em função de
mutações somáticas em cânceres que ocorrem na síndrome de Peutz-Jeghers, o que condiz com
a visão de que o LKB1/STK11 é um gene supressor de tumor e fornece uma explicação para o
alto risco de neoplasia nos pacientes afetados. Os adenocarcinomas GI surgem
independentemente dos pólipos hamartomatosos, indicando que os hamartomas não são lesões
precursoras pré-neoplásicas.
 
Morfologia. Os pólipos da síndrome de Peutz-Jeghers são mais comuns no intestino delgado,
embora eles possam ocorrer no estômago e no cólon, e, com muito menos frequência, na
bexiga e nos pulmões. Macroscopicamente, os pólipos são grandes e pedunculados, com um
contorno lobulado. O exame histológico demonstra uma rede arborizante característica de
tecido conjuntivo, músculo liso, lâmina própria e glândulas delimitadas por um epitélio
intestinal aparentemente normal (Fig. 17-43). A arborização e a presença do músculo liso
entremeado com a lâmina própria são úteis na distinção dos pólipos da síndrome de Peutz-
Jeghers dos pólipos juvenis.
 
 
FIGURA 17-43
Pólipo de Peutz-Jeghers. A, A superfície do pólipo (topo) recobre o estroma composto de
feixes de músculo liso atravessando completamente a lâmina própria. B, A arquitetura
glandular complexa e a presença de músculo liso são características que distinguem os
pólipos de Peutz-Jeghers dos pólipos juvenis. Compare com a Figura 17-42.
 
 
 
 
 
Características Clínicas. Como a morfologia dos pólipos de Peutz-Jeghers pode se sobrepor à
dos pólipos harmatomatosos esporádicos, a presença de múltiplos pólipos no intestino delgado, de
hiperpigmentação mucocutânea e um histórico familiar positivo é a chave para o diagnóstico. A
detecção de mutações no LKB1/STK11 pode ser útil para se fazer o diagnóstico em pacientes com
pólipos que não apresentam hiperpigmentação cutânea. No entanto, a ausência de mutações no
LKB1/STK11 não exclui o diagnóstico, já que mutações em outros genes desconhecidos até o
momento também podem causar a síndrome. Em função do risco aumentado de câncer, a rotina
de vigilância do trato GI, da pélvis e das gônadas é tipicamente recomendada.
 
Síndrome de Cowden e Síndrome de Bannayan-Ruvalcaba-Riley
A síndrome de Cowden e a síndrome de Bannayan-Ruvalcaba-Riley são síndromes poliposas
hamartomatosas autossômicas dominantes associadas a mutações de perda-de-função no PTEN,
um gene que codifica uma fosfatase lipídica que inibe a sinalização através da via PI3K/AKT. O
PTEN, um supressor de tumor bem caracterizado, é também mutado em um pequeno número de
pacientes que apresentam polipose juvenil. As múltiplas síndromes associadas são, algumas
vezes, agrupadas sob o título de \u201csíndrome dos hamartomas PTEN\u201d. A base para as
apresentações diferentes dessas síndromes não é compreendida; suspeita-se da interação das
mutações de perda-de-função do PTEN com outros genes modificadores desconhecidos.
 
A síndrome de Cowden é caracterizada por macrocefalia, pólipos hamartomasos intestinais e
tumores de pele benignos, tipicamente triquilemomas, pápulas papilomatosas e queratoses acrais.
Uma variedade de outras lesões derivadas de todas as três camadas embriológicas, incluindo
lipomas subcutâneos, leiomiomas e hemangiomas, também ocorrem. Embora indivíduos com a
síndrome de Cowden não apresentem risco aumentado de malignância GI, eles têm
predisposição para o câncer de mama, carcinoma folicular da tireoide e carcinoma endometrial.
A síndrome de Bannay an-Ruvalcaba-Riley pode ser distinguida da síndrome de Cowden nas
bases clínicas; por exemplo, deficiências mentais e atrasos no desenvolvimento são vistos
somente com a síndrome de Bannayan-Ruvalcaba-Riley, a qual também parece estar associada
a uma incidência de neoplasia mais baixa que a da síndrome de Cowden. As características
compartilhadas por estas duas síndromes incluem pólipos hamartomatosos GI, lipomas,
macrocefalia, hemangiomas, e, em homens, máculas pigmentadas na glande do pênis.
 
Síndrome de Cronkhite-Canada
A síndrome de Cronkhite-Canada contrasta nitidamente com outras síndromes poliposas
hamartomatosas já que não é hereditária e se desenvolve mais frequentemente em indivíduos
acima dos 50 anos de idade. Os sintomas clínicos não são específicos e incluem diarreia, perda
de peso, dor abdominal e fraqueza. O aspecto mais característico é a presença de pólipos
hamartomatosos no estômago, intestino delgado, cólon e reto, que são histologicamente
indistinguíveis dos pólipos juvenis.