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FICHA NEUROLOGIA ANEXO FACIAL

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CURSO DE FISIOTERAPIA
FICHA DE AVALIAÇÃO EM NEUROLOGIA
DATA DA AVALIAÇÃO:__/__/___
	
IDENTIFICAÇÃO 
NOME:____________________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO:__/__/___
ENDEREÇO:_______________________________________________________ BAIRRO:_______________________
CIDADE:___________________ ESTADO:________________ TELEFONES:__________________________________
SEXO: F( ) M( ) DOMINÂNCIA:_____________ PROFISSÃO/OCUPAÇÃO:________________________
ESTADO CIVIL: C( ) S( ) V( ) D( ) OUTROS( ):__________ GRAU DE IINSTRUÇÃO:_______________________
MÉDICO RESPONSÁVEL:________________________________________________ TELEFONE:________________
DIAGNÓSTICO MÉDICO:____________________________________________________________________________
TRATAMENTOS ASSOCIADOS: ( ) FONOAUDIOLOGIA ( )T.O ( )HIDROTERAPIA ( )EQUOTERAPIA ( )OUTROS
DIAGNÓSTICO CINÉTICO-FUNCIONAL: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________ANAMNESE
Q.P:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HDA: ____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
AP: ( )OSTEOPOROSE ( )HAS ( )DIABETES ( )ARTRITE ( )ARTROSE ( )CARDIOPATIA ( )SÍNDROMES ( )OUTROS:______
AF:_______________________________________________________________________________________________
HÁBITOS DE VIDA:___________________________________________________________________________________
MEDICAÇÃO EM USO:________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO 
 FC:_________(bpm) FR:__________(irpm) PA:______x______(mmHg) TEMP:___________(⁰C)
AUSCULTA PULMONAR:___________________________________________________________________________
PADRÃO RESPIRATÓRIO:__________________________________________________________________________
INSPEÇÃO:_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
PALPAÇÃO:______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
MOVIMENTAÇÃO PASSIVA (ADM):___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
MOVIMENTO VOLUNTÁRIO: 
MMSS:___________________________________________________________________________________________
MMII:____________________________________________________________________________________________
MINGAZZINI: MMSS:___________________________________ MMII:______________________________________
BARRÉ: _________________________________________________________________________________________
REFLEXOS SUPERFICIAIS OU PROPRIOCEPTIVOS
	HOFFMAN:
	CUTÂNEO ABDOMINAL:
	CUTÂNEO PLANTAR (BABINSKI):
	CLÔNUS EM MÃO:
	CLÔNUS NA PATELA:
	CLÔNUS EM PÉ:
REFLEXOS PROFUNDOS OU EXTEROCEPTIVOS
	BICIPITAL:
	ESTILORRADIAL:
	TRICIPITAL:
	MANDIBULAR:
	AQUILEU:
	PATELAR:
REFLEXOS E REAÇÕES INFANTIS
	REAÇÃO CERVICAL DE RETIFICAÇÃO:
	REAÇÃO POSITIVA DE APOIO:
	REFLEXO DE RETIRADA OU TRÍPLICE FLEXÃO:
	REAÇÃO DE GALANT:
	REFEXO DE MARCHA AUTOMÁTICA::
	RTL:
	RTCA:
	RTCS:
	REFLEXO DE MORO:
EQUILÍBRIO
	 (0)NÃO CONSEGUE REALIZAR (1)REALIZA COM AJUDA (2)REALIZA SOZINHO COM DIFICULDADE (3)REALIZA SOZINHO SEM DIFICULDADE/NORMAL
	
ROMBERG SIMPLES:
ROMBERG SENSIBILIZADO:
ORTOSTATISMO, PÉS UNIDOS:
ORTOSTATISMO, COM UM PÉ DIANTE DO OUTRO:
ORTOSTATISMO, SOBRE UM DOS PÉS:
	ORTOSTATISMO, FAZENDO FLEXÃO DE TRONCO:
ORTOSTATISMO, FAZENDO FLEÃO LATERAL DE TRONCO:
ANDAR COM UM PÉ A FRENTE DO OUTRO:
ANDAR AO LONGO DE UMA LINHA RETA:
ANDAR PARA O LADO:
ANDAR PARA TRÁS:
REFLEXOS POSTURAIS E MUDANÇAS DE DECÚBITO
	(I) INDEPENDENTE (IP) INDEPENDENTE PARCIAL (D)DEPENDENTE
	PONTE:
OBS:
SEMIRROLAR (DD P/ DLD):
OBS:
SEMIRROLAR (DD P/ DLE):
OBS:
ROLAR COMPLETO (DD->DV):
OBS:
ARRASTAR:
OBS:
DV PARA APOIO DE ANTEBRAÇOS (PUPPY):
OBS:
	APOIO DE ANTEBRAÇOS P/ 4 APOIOS:
OBS:
4 APOIOS PARA AJOELHADO:
OBS:
AJOELHADO PARA SEMIAJOELHADO D:
OBS:
AJOELHADO PARA SEMIAJOELHADO E:
OBS:
SEMIAJOELHADO D PARA ORTOSTATISMO:
OBS:
SEMIAJOELHADO E PARA ORTOSTATISMO:
OBS:
COORDENAÇÃO
	(R)REALIZA (D)REALIZA COM DIFICULDADE (N)NÃO REALIZA
	ÍNDEX-ÍNDEX:
OBS:
ÍNDEX-NARIZ:
OBS:
ÍNDEX-NARIZ-ÍNDEX:
OBS:
ÍNDEX-ÍNDEX TERAPEUTA:
OBS:
	CALCANHAR-JOELHO:
OBS:
DIADOCOCINESIA::
OBS:
GRAFIA:
OBS:
TESTE DO REBOTE DE HOLMES:
OBS:
SENSIBILIDADE
	SUPERFICIAL:
TÁTIL:___________________________________________________________________________________________________________________________
TÉRMICA:________________________________________________________________________________________________________________________
DOLOROSA:______________________________________________________________________________________________________________________
PROFUNDA:
SENTIDO DE POSIÇÃO:_____________________________________________________________________________________________________________
SENTIDO DE MOVIMENTO:__________________________________________________________________________________________________________
SENSAÇÕES COMBINADAS:
PALESTESIA:_____________________________________________________________________________________________________________________
BARESTESIA:_____________________________________________________________________________________________________________________
BAROGNOSIA:____________________________________________________________________________________________________________________
GRAFESTESIA:____________________________________________________________________________________________________________________
DESCRIÇÃO DA MARCHA
	
OUTRAS ALTERAÇÕES:
	SINCINESIA:
LINGUAGEM:
COMPORTAMENTO:
GNOSIA:
PRAXIA:
MEMÓRIA (RECENTE e REMOTA):
OBSERVAÇÕES ADICIONAIS: _________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
OBJETIVOS DA FISIOTERAPIA: 
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
PLANO DE TRATAMENTO: 
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Acd. Responsável:___________________________________________________________
Preceptor Responsável:_______________________________________________________
ANEXO 
AVALIAÇÃO PARALISIA FACIAL
PALPAÇÃO:
	FRONTAL:
	ZIGOMÁTICO:
	ORBICULAR:
	PLATISMA:
	PRÓCERO:
	MASSETER:
	RISÓRIO:
	TEMPORAL:
	BOCHECHAS (USO DE LUVAS):
FORÇA MUSCULAR:
	 (0)SEM VESTÍGIO DE CONTRAÇÃO (1) VESTÍGIO DE CONTRAÇÃO (2)CONTRAÇÃO POBRE (3) CONTRAÇÃO NORMAL
	M. FRONTAL (enrugar a testa, levantar a sobrancelha):
	MENTONIANO (elevar o lábio inferior):
	ORBICULAR DOS OLHOS (fecha o olho):
	DEPRESSOR DO ÂNGULO DA BOCA (tracionar para baixo o ângulo da boca):
	PRÓCERO (expressão de mau cheiro):
	PTERIGÓIDEO MEDIAL E LATERAL (protusão da mandíbula, mostrar os dentes de baixo):
	ZIGOMÁTICO MAIOR E RISÓRIO (sorrir):
	TEMPORAL, MASSETER (morder firmemente):
	BUCINADOR (deprimir as bochechas, tocar corneta):
	RETO MEDIAL E LATERAL (olhar para dentro e para fora):
	CORRUGADOR (aproximar as sobrancelhas, zangado):
	LEVANTADOR DA PÁLPEBRA SUPERIOR (abrir os olhos):
	NASAL (alargar as aberturas das narinas):
	RETO INFERIOR E OBLÍQUO SUPERIOR (olhar direto para baixo no sentido da boca):
	LEVANTADOR DO LÁBIO SUPERIOR (mostrar a gengiva superior):
	RETO SUPERIOR E OBLÍQUO INFERIOR (olhar direto para cima no sentido do supercílio):
	LEVANTADOR DO ÂNGULO DA BOCA (elevar o ângulo da boca para cima, mostrar o dente canino):
	ORBICULAR DA BOCA (bico):
	DEPRESSOR DO LÁBIO INFERIOR E PLATISMA (tracionar o lábio inferior para baixo, tensionando a pele do pescoço):
	
REFLEXOS:
	CORNEANO:
	GLABELAR:
	ORBICULAR DA BOCA:
	
SINAIS ASSOCIADOS:
	SINAL DE BELL:
	SINAL DE NIGRO:
	DISARTRIA:
	MIGAZZINI:
	LAGOFTALMO:
SINCINESIA:
	ABALO DOS MÚSCULOS LABIAIS QUANDO PISCA:
	LACRIMEJAMENTO EXCESSIVO COM ALIMENTOS CONDIMENTADOS:
SENSIBILIDADE GUSTATIVA:
	DOCE (açúcar):
	SALGADO (sal):
	AZEDO (vinagre):
	AMARGO (café):

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