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CURSO DE FISIOTERAPIA FICHA DE AVALIAÇÃO EM NEUROLOGIA DATA DA AVALIAÇÃO:__/__/___ IDENTIFICAÇÃO NOME:____________________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO:__/__/___ ENDEREÇO:_______________________________________________________ BAIRRO:_______________________ CIDADE:___________________ ESTADO:________________ TELEFONES:__________________________________ SEXO: F( ) M( ) DOMINÂNCIA:_____________ PROFISSÃO/OCUPAÇÃO:________________________ ESTADO CIVIL: C( ) S( ) V( ) D( ) OUTROS( ):__________ GRAU DE IINSTRUÇÃO:_______________________ MÉDICO RESPONSÁVEL:________________________________________________ TELEFONE:________________ DIAGNÓSTICO MÉDICO:____________________________________________________________________________ TRATAMENTOS ASSOCIADOS: ( ) FONOAUDIOLOGIA ( )T.O ( )HIDROTERAPIA ( )EQUOTERAPIA ( )OUTROS DIAGNÓSTICO CINÉTICO-FUNCIONAL: _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ANAMNESE Q.P:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ HDA: ____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ AP: ( )OSTEOPOROSE ( )HAS ( )DIABETES ( )ARTRITE ( )ARTROSE ( )CARDIOPATIA ( )SÍNDROMES ( )OUTROS:______ AF:_______________________________________________________________________________________________ HÁBITOS DE VIDA:___________________________________________________________________________________ MEDICAÇÃO EM USO:________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ EXAME FÍSICO FC:_________(bpm) FR:__________(irpm) PA:______x______(mmHg) TEMP:___________(⁰C) AUSCULTA PULMONAR:___________________________________________________________________________ PADRÃO RESPIRATÓRIO:__________________________________________________________________________ INSPEÇÃO:_______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ PALPAÇÃO:______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ MOVIMENTAÇÃO PASSIVA (ADM):___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ MOVIMENTO VOLUNTÁRIO: MMSS:___________________________________________________________________________________________ MMII:____________________________________________________________________________________________ MINGAZZINI: MMSS:___________________________________ MMII:______________________________________ BARRÉ: _________________________________________________________________________________________ REFLEXOS SUPERFICIAIS OU PROPRIOCEPTIVOS HOFFMAN: CUTÂNEO ABDOMINAL: CUTÂNEO PLANTAR (BABINSKI): CLÔNUS EM MÃO: CLÔNUS NA PATELA: CLÔNUS EM PÉ: REFLEXOS PROFUNDOS OU EXTEROCEPTIVOS BICIPITAL: ESTILORRADIAL: TRICIPITAL: MANDIBULAR: AQUILEU: PATELAR: REFLEXOS E REAÇÕES INFANTIS REAÇÃO CERVICAL DE RETIFICAÇÃO: REAÇÃO POSITIVA DE APOIO: REFLEXO DE RETIRADA OU TRÍPLICE FLEXÃO: REAÇÃO DE GALANT: REFEXO DE MARCHA AUTOMÁTICA:: RTL: RTCA: RTCS: REFLEXO DE MORO: EQUILÍBRIO (0)NÃO CONSEGUE REALIZAR (1)REALIZA COM AJUDA (2)REALIZA SOZINHO COM DIFICULDADE (3)REALIZA SOZINHO SEM DIFICULDADE/NORMAL ROMBERG SIMPLES: ROMBERG SENSIBILIZADO: ORTOSTATISMO, PÉS UNIDOS: ORTOSTATISMO, COM UM PÉ DIANTE DO OUTRO: ORTOSTATISMO, SOBRE UM DOS PÉS: ORTOSTATISMO, FAZENDO FLEXÃO DE TRONCO: ORTOSTATISMO, FAZENDO FLEÃO LATERAL DE TRONCO: ANDAR COM UM PÉ A FRENTE DO OUTRO: ANDAR AO LONGO DE UMA LINHA RETA: ANDAR PARA O LADO: ANDAR PARA TRÁS: REFLEXOS POSTURAIS E MUDANÇAS DE DECÚBITO (I) INDEPENDENTE (IP) INDEPENDENTE PARCIAL (D)DEPENDENTE PONTE: OBS: SEMIRROLAR (DD P/ DLD): OBS: SEMIRROLAR (DD P/ DLE): OBS: ROLAR COMPLETO (DD->DV): OBS: ARRASTAR: OBS: DV PARA APOIO DE ANTEBRAÇOS (PUPPY): OBS: APOIO DE ANTEBRAÇOS P/ 4 APOIOS: OBS: 4 APOIOS PARA AJOELHADO: OBS: AJOELHADO PARA SEMIAJOELHADO D: OBS: AJOELHADO PARA SEMIAJOELHADO E: OBS: SEMIAJOELHADO D PARA ORTOSTATISMO: OBS: SEMIAJOELHADO E PARA ORTOSTATISMO: OBS: COORDENAÇÃO (R)REALIZA (D)REALIZA COM DIFICULDADE (N)NÃO REALIZA ÍNDEX-ÍNDEX: OBS: ÍNDEX-NARIZ: OBS: ÍNDEX-NARIZ-ÍNDEX: OBS: ÍNDEX-ÍNDEX TERAPEUTA: OBS: CALCANHAR-JOELHO: OBS: DIADOCOCINESIA:: OBS: GRAFIA: OBS: TESTE DO REBOTE DE HOLMES: OBS: SENSIBILIDADE SUPERFICIAL: TÁTIL:___________________________________________________________________________________________________________________________ TÉRMICA:________________________________________________________________________________________________________________________ DOLOROSA:______________________________________________________________________________________________________________________ PROFUNDA: SENTIDO DE POSIÇÃO:_____________________________________________________________________________________________________________ SENTIDO DE MOVIMENTO:__________________________________________________________________________________________________________ SENSAÇÕES COMBINADAS: PALESTESIA:_____________________________________________________________________________________________________________________ BARESTESIA:_____________________________________________________________________________________________________________________ BAROGNOSIA:____________________________________________________________________________________________________________________ GRAFESTESIA:____________________________________________________________________________________________________________________ DESCRIÇÃO DA MARCHA OUTRAS ALTERAÇÕES: SINCINESIA: LINGUAGEM: COMPORTAMENTO: GNOSIA: PRAXIA: MEMÓRIA (RECENTE e REMOTA): OBSERVAÇÕES ADICIONAIS: _________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ EXAMES COMPLEMENTARES: ______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ OBJETIVOS DA FISIOTERAPIA: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ PLANO DE TRATAMENTO: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Acd. Responsável:___________________________________________________________ Preceptor Responsável:_______________________________________________________ ANEXO AVALIAÇÃO PARALISIA FACIAL PALPAÇÃO: FRONTAL: ZIGOMÁTICO: ORBICULAR: PLATISMA: PRÓCERO: MASSETER: RISÓRIO: TEMPORAL: BOCHECHAS (USO DE LUVAS): FORÇA MUSCULAR: (0)SEM VESTÍGIO DE CONTRAÇÃO (1) VESTÍGIO DE CONTRAÇÃO (2)CONTRAÇÃO POBRE (3) CONTRAÇÃO NORMAL M. FRONTAL (enrugar a testa, levantar a sobrancelha): MENTONIANO (elevar o lábio inferior): ORBICULAR DOS OLHOS (fecha o olho): DEPRESSOR DO ÂNGULO DA BOCA (tracionar para baixo o ângulo da boca): PRÓCERO (expressão de mau cheiro): PTERIGÓIDEO MEDIAL E LATERAL (protusão da mandíbula, mostrar os dentes de baixo): ZIGOMÁTICO MAIOR E RISÓRIO (sorrir): TEMPORAL, MASSETER (morder firmemente): BUCINADOR (deprimir as bochechas, tocar corneta): RETO MEDIAL E LATERAL (olhar para dentro e para fora): CORRUGADOR (aproximar as sobrancelhas, zangado): LEVANTADOR DA PÁLPEBRA SUPERIOR (abrir os olhos): NASAL (alargar as aberturas das narinas): RETO INFERIOR E OBLÍQUO SUPERIOR (olhar direto para baixo no sentido da boca): LEVANTADOR DO LÁBIO SUPERIOR (mostrar a gengiva superior): RETO SUPERIOR E OBLÍQUO INFERIOR (olhar direto para cima no sentido do supercílio): LEVANTADOR DO ÂNGULO DA BOCA (elevar o ângulo da boca para cima, mostrar o dente canino): ORBICULAR DA BOCA (bico): DEPRESSOR DO LÁBIO INFERIOR E PLATISMA (tracionar o lábio inferior para baixo, tensionando a pele do pescoço): REFLEXOS: CORNEANO: GLABELAR: ORBICULAR DA BOCA: SINAIS ASSOCIADOS: SINAL DE BELL: SINAL DE NIGRO: DISARTRIA: MIGAZZINI: LAGOFTALMO: SINCINESIA: ABALO DOS MÚSCULOS LABIAIS QUANDO PISCA: LACRIMEJAMENTO EXCESSIVO COM ALIMENTOS CONDIMENTADOS: SENSIBILIDADE GUSTATIVA: DOCE (açúcar): SALGADO (sal): AZEDO (vinagre): AMARGO (café):
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