Causalidade na Epidemiologia

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CAUSALIDADE
Profª Dra Rosana Catisti
CAUSALIDADE
Objetivo da Epidemiologia: auxiliar na 
prevenção e controle de doenças e 
na promoção da saúde através das 
causas das doenças e a maneira pela 
qual estas podem ser modificadas.
CAUSA
Importância: prevenção, diagnóstico e 
aplicação de tratamentos adequados.
Conceito: diferentes significados nos 
variados contextos e nenhuma 
definição é apropriada.
CAUSA
- UM EVENTO
- UMA CONDIÇÃO
- UMA CARACTERÍSTICA
- UMA COMBINAÇÃO DESSES 
FATORES
PAPEL IMPORTANTE NA 
DETERMINAÇÃO DA DOENÇA
CAUSA PRECEDE A 
DOENÇA
- CAUSA SUFICIENTE - PRODUZ OU 
INICIA UMA DOENÇA (VÁRIOS 
COMPONENTES)
- CAUSA NECESSÁRIA – DOENÇA NÃO 
SE DESENVOLVE EM SUA AUSÊNCIA
CAUSA SUFICIENTE
- NÃO É FATOR ISOLADO (VÁRIOS 
COMPONENTES)
- NÃO É NECESSÁRIO IDENTIFICAR 
TODOS OS COMPONENTES
- REMOÇÃO DE UM DELES PODE 
INTERFERIR COM A AÇÃO DE 
OUTROS E PREVENIR A DOENÇA
HÁBITO DE FUMAR
• UM DOS COMPONENTES DA CAUSA 
SUFICIENTE PARA CÂNCER NO 
PULMÃO
• NÃO É SUFICIENTE, POR SI SÓ, PARA 
PRODUZIR A DOENÇA (vários outros 
fatores - desconhecidos)
• CESSAÇÃO DO HÁBITO REDUZ O 
NÚMERO DE CASOS DA DOENÇA ATÉ 
MESMO SE OUTROS COMPONENTES 
CAUSAIS NÃO FOREM ALTERADOS
CAUSAS DE TUBERCULOSE
HOSPEDEIRO 
SUSCETÍVEL
INFECÇÃO TUBERCULOSE
Exposição a 
bactérias
Invasão 
do tecido
Fatores genéticos
Desnutrição
Aglomeração 
domiciliar
Pobreza
Fatores de risco para 
tuberculose
Mecanismos da 
tuberculose
Método Usual
• Início – Doença
• Procurar causas
• Relações
Classe social 
(renda)
Escolaridade
Moradia
Ocupação
Porque pobres têm pior 
saúde?
• Aglomeração domiciliar gera
• Exposição excessiva a agentes 
infecciosos
• Alimentação insuficiente
• Más condições de trabalho
Snow, 1854
• Prevenção do cólera antes do agente 
causal e seu tratamento fossem 
descobertos
• Através de MUDANÇA AMBIENTAL
CAUSAS DE CÓLERA
MAIOR 
SUSCETIBILIDADE
INGESTÃO 
DO VIBRIÃO 
COLÉRICO
CÓLERA
Exposição à água 
contaminada
Efeito das toxinas da 
cólera nas células da 
parede intestinal
Fatores genéticos
Desnutrição
Aglomeração 
domiciliar
Pobreza
Fatores de risco para 
cólera
Mecanismos da 
cólera
Causas únicas e múltiplas
Louis Pasteur (1822-1895)
1862 – demonstrou que o ar constituía uma 
fonte de micro-organismos e que eles 
eram os causadores de infecções
Estudos sobre contaminação 
e conservação dos alimentos
e a importância dos métodos de 
esterilização
Causas únicas e múltiplas
Robert Koch (1843 -1910), 
médico alemão, rival de 
Pasteur: bases científicas 
da microbiologia médica: 
obtenção de culturas puras, 
descobertas do agente 
causador da tuberculose, 
os postulados de Koch.
Os postulados de Koch
Postulado de Koch
• Útil quando o agente infeccioso é 
muito poderoso (antrax)
• Maioria das doenças – critérios 
inadequados (hábito de fumar pode 
ser a causa de várias doenças)
• Agente causador pode desaparecer 
após o desenvolvimento da doença
Fatores na causalidade
• 4 Tipos de Fatores
• Todos podem ser necessários, mas 
raramente são suficientes para 
causar uma doença
Fatores na causalidade
PREDISPONENTES
Idade
Gênero
Doenças prévias
(suscetibilidade)
FACILITADORES
Baixa renda
Má nutrição
Más 
condições de 
moradia
Cuidados 
médicos 
inadequados
PRECIPITANTES
Exposição a 
agentes 
específicos
REFORÇADORES
Exposição 
repetida 
Atividade 
não 
adequada
Agravamento 
da Doença
Fator de risco
Termo comumente usado para 
descrever fatores que estão 
positivamente associados com o 
risco de desenvolver doença mas 
que não são suficientes para causá-
la.
INTERAÇÃO
• O efeito da ação de 2 ou + causas 
juntas é frequentemente maior do 
que seria esperado com base na 
soma de seus efeitos individuais.
Taxas de mortalidade por câncer de pulmão (por 
100000 hab) padronizado por idade conforme hábito 
de fumar e exposição ao asbesto
Exposição ao 
asbesto
Hábito de fumar
Morte por câncer de 
pulmão por 100000
NÃO NÃO 11
SIM NÃO 58
NÃO SIM 123
SIM SIM 602
Estabelecendo a causa das 
doenças
• Inferência causal 
termo utilizado para o processo 
através do qual busca-se determinar 
se as associações observadas são 
provavelmente causais ou não 
AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO ENTRE 
POSSÍVEL CAUSA E CONSEQUÊNCIA
Pode ser devido a 
viés de seleção ou de 
mensuração?
Pode ser devido a fator 
de confusão?
Pode ser resultado 
do acaso?
Poderia ser causal?
ASSOCIAÇÃO 
OBSERVADA
NÃO NÃO
Provavelmente 
NÃO
Use as 
recomendações 
e faça o 
julgamento
• Abordagem sistemática para determinar a 
natureza da associação entre fatores e doença.
• United States Public Health Service, 1964.
• Hill, 1965
• Passo que epidemiologistas devem seguir para 
chegar a uma conclusão sobre a causa das 
doenças.
Princípios de causalidade ou critérios de 
causalidade de Hill
Plausibilidade A associação é consistente com outros 
conhecimentos? (mecanismo de ação, 
evidência de experimentos em animais)
Consistência Resultados similares foram mostrados em 
outros estudos?
Força Qual é a força da associação entre a causa e o 
efeito? (risco relativo)
Relação dose-resposta O aumento da exposição para uma possível 
causa está associada com aumento do efeito?
Reversibilidade A remoção de uma possível causa leva à 
redução no risco de doença?
Delineamento do estudo A evidência está baseada em um delineamento 
de um estudo forte?
Julgando a evidência Como muitas linhas de evidência levam à 
conclusão?
Relação temporal A causa precede o efeito? (essencial)
Relação temporal
• A causa deve preceder o efeito.
• Causa é uma exposição
• Se para causar a doença necessita de um nível 
elevado de exposição:
– Medidas repetidas de exposição em mais de 1 
ponto no tempo e em diferentes locais 
fortalecem a evidência.
Relação temporal
EX.: uso do cinto de segurança e ocorrência de trauma
Plausibilidade
Plausibilidade = provável de ser causal
Falta de Plausibilidade pode simplesmente refletir o 
desconhecimento médico sobre o assunto.
Ex. cólera – “miasmas”
Experiências em animais – Efeito do Pb sobre o 
sistema nervoso central
Consistência
Vários estudos dando o mesmo resultado
Meta-análise – técnica disponível para reunir 
resultados de diversos estudos, 
particularmente ensaios clínicos 
controlados
Amostras – tamanho pequeno
Força
Risco relativo  2 pode ser considerado forte
Ex. fumantes apresentam risco 2 X  de infarto 
agudo quando comparados a não fumantes
4 a 20 X de câncer de pulmão
Associação fraca – dieta e risco de doença cardíaca
Relação dose-resposta
Mudanças de uma possível causa está 
associada com mudanças na prevalência 
ou incidência do efeito
Percentual de pessoas com perda 
auditiva
Média de perda auditiva 
durante 8 horas em dia 
de trabalho (decibéis)
Tempo de Exposição
5 10 40
 80 0 0 0
85 1 3 10
90 4 10 21
95 7 17 29
100 12 29 41
105 18 42 54
110 26 55 62
115 36 71 64
Reversibilidade
Quando a remoção de uma possível causa 
resulta em uma redução no risco de 
doença, a probabilidade de associação ser 
causal é fortalecida.
Ex. interrupção do hábito de fumar 
reduzindo o risco de câncer de pulmão
Delineamento do estudo
A melhor evidência provém de ensaios 
clínicos randomizados bem delineados e 
competentemente conduzidos.Entretanto, raramente este tipo de estudo 
encontra-se disponível, havendo somente 
relatos dos efeitos das campanhas de 
prevenção e tratamento.
A evidência provém de estudos 
observacionais.
Capacidade relativa dos diferentes tipos de 
estudo para “provar”causalidade
Tipo de estudo Capacidade para provar causalidade
Ensaio clínico randomizado controlado FORTE
Coorte MODERADA
Casos e controles MODERADA
Transversais FRACA
Ecológicos FRACA
Julgando a evidência
Não existe critério de 
confiabilidade completa para 
determinar se uma associação é 
causal ou não.
A probabilidade de uma 
associação ser causal é 
reforçada quando muitos 
diferentes tipos de evidência 
levam à mesma conclusão.