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4_ HIV

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VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
(HIV)
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HISTÓRICO
A AIDS é uma doença recente, sendo reconhecida apenas em 1981
Em 1983, o vírus foi isolado em pacientes com AIDS 
Em 1986, foi identificado um segundo agente etiológico, também retrovírus, com características semelhantes ao HIV-1, denominado HIV-2 
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Características Gerais
É um retrovírus, membro da subfamília Lentivirinae.
 Apresenta um nucleóide cilíndrico no vírion maduro.
 Não é oncogênico. 
 Infecta células do sistema imune.
 O pró-vírus permanece associado a células.
 A replicação é altamente espécie- específica.
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Características Gerais
 Provoca doença crônica lentamente progressiva.
 É totalmente inativado por tratamento com desinfetante doméstico a 10%; etanol a 50%; isopropanol a 35%; Nonidet P40 1%; Lysol a 0,5%; paraformaldeído a 0,5% ou H2O2 a 0,3%, por 10 min. a temperatura ambiente.
 É inativado por extremos de pH.
 É inativado em líquidos ou soro a 10% por aquecimento a 56 C, durante 10 minutos. 
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HIV - Classificação
 HIV-1, com nove subtipos (A-I)
 HIV-2, com cinco subtipos (A-E) 
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Existem duas formas do HIV geneticamente diferentes, mas relacionadas, denominadas HIV-1 e HIV-2. 
O HIV-1 é o tipo mais comum associado à AIDS nos Estados Unidos, Europa e África Central, enquanto o HIV-2 causa uma doença semelhante principalmente na África Ocidental.
O vírus do HIV-1 é esférico e contém cerne circundado por um invólucro de lipídio derivado da membrana celular do hospedeiro.
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Estrutura e Composição
2 cordões de RNA
Enzimas( transcriptase reversa, protease e integrase)
Capsídio p24
Matriz de proteína p17
Gp41 e Gp120
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Estrutura e Composição
Genoma constituído de RNA, composto de três genes necessários para replicação viral(gag, pol e env.).
O gene env codifica as proteínas do envoltório viral. Seu produto SU(gp 120) fixa o vírus a molécula CD4 e co-receptores, determina tropismos para linfócitos e macrófagos e induz a produção de anticorpos neutralizantes, e TM( gp 41) que facilita a penetração do vírus nas células-alvo.
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GENOMA
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Estrutura e Composição
A proteína rev é necessária para a expressão das proteínas estruturais virais.
Apresenta seis genes adicionais que regulam a expressão viral e são importantes na patogenia in vivo.
A proteína tat-fase inicial da replicação e atua na transativação.
Presença da enzima de replicação no interior do vírus-transcriptase reversa.
Presença de proteases importantes para produção de vírus infecciosos.
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CICLO VITAL DO HIV
5. Transcrição do genoma do HIV
6. Síntese de proteínas do HIV
7. Brotação do vírion maduro
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PATOGENIA
Características importantes:
O vírus é transmitido por troca de fluidos orgânicos.
O vírus persiste no hospedeiro por definitivo, podendo estar em níveis baixos.
O vírus apresenta alta taxa de mutação.
A infecção evolui lentamente através de estágios específicos.
Às vezes, é necessário vários anos para o desenvolvimento da doença. 
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PATOGENIA
Receptores do Vírus:
CD4 presente em macrófagos e linfócitos T.
Quimiocinas CCR5- macrofagotrópica 	 CXCR4- linfocitotrópica
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Receptores do Vírus
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Infecção Latente e Ativa
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Curso da doença 
Infecção primária das células no sangue e mucosas
Infecção estabelecida nos tecidos linfóides 
Síndrome aguda do HIV
Resposta imunológica
Latência clínica
AIDS 
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ESTÁGIO DA INFECÇÃO
 Infecção Primária: Ocorre replicação viral e viremia (detectada em cerca de 8-12 semanas)
Disseminação do vírus para órgãos linfóides: 50 a 75% desenvolvem síndrome semelhante à Mononucleose aguda, em 3 a 6 semanas.
Latência clínica: Alta taxa de replicação viral, com aparecimento de sintomas ou a doença, podendo perdurar por 10 anos. 
Doença clínica: Expressão elevada do vírus e surgimento de doenças oportunistas. 
Morte.
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ESTÁGIOS
ESTÁGIO 1 – doença aguda do HIV
ESTÁGIO 2 – período de latência clínica
ESTÁGIO 3 – manifestações da doença:
 * perda de peso inexplicável
 * sudorese noturna
 * febre prolongada
 * infecções oportunistas
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Estágio Evolutivo
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LATENCIA CLINICA
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Diagnóstico Laboratorial
Isolamento do vírus:
Co-cultura 
Sorologia:
ELISA: sensibilidade e especificidade > 98%
Western blot: Detecta anticorpos contra proteínas do HIV com peso molecular específico
Detecção do ácido nucléico ou dos antígenos virais.
 PCR
 RT-PCR.
 DNA de cadeia ramificada (bDNA). 
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Diagnósticos
ELISA – é o método indicado para o rastreamento de anticorpos anti-HIV
 JANELA IMUNOLÓGICA= é o período que o teste da AIDS pode dar negativo mesmo a pessoa estando infectada e transmitindo o vírus. 
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Diagnósticos
Western-Blot- permanece como método padrão de confirmação de positividade pois identifica componentes específicos do vírus 
Outros métodos:
 * detecção de antígeno circulantes
 * PCR
 * cultura de vírus
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TESTES DIAGNÓSTICOS
Os testes para detecção da infecção pelo HIV podem ser divididos em quatro grupos:
detecção de anticorpos 
detecção de antígenos 
cultura viral 
amplificação do genoma do vírus
exames sorológicos indeterminados ou duvidosos, acompanhamento laboratorial de pacientes, mensuração da carga viral para controle de tratamento, etc 
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Diagnóstico em > 2 anos 
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Diagnóstico em crianças 2m-24m 
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Testes de detecção de anticorpos
ELISA
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Testes de detecção de anticorpos
WESTERN-BLOT
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Testes de detecção de anticorpos
WESTERN-BLOT
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Testes de detecção de anticorpos
IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA
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Citometria de Fluxo
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Contagem de células CD4+ em sangue periférico
A contagem de células T CD4+ é a medida de imunocompetência celular mais útil no acompanhamento de pacientes infectados pelo HIV. 
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Contagem da sub-população CD4 + 
 É o parâmetro há mais tempo utilizado para se avaliar o sistema imune do paciente HIV +
 Auxilia na decisão de quando se deve iniciar o tratamento profilático
 Controla a eficácia do tratamento
 É importante para prognóstico
* Problema do exame = grande variação do parâmetro, por outros fatores que não o HIV
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De maneira didática pode-se dividir a contagem de células T CD4+ em sangue periférico em quatro faixas:
Menos 500/mm3: baixo risco de doença. Há boa resposta às imunizações de rotina e boa confiabilidade nos testes cutâneos de hipersensibilidade tardia, como o PPD.
FAIXA I:
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Contagem de células CD4+ em sangue periférico
200 e 500/mm3: surgimento de sinais e sintomas menores ou alterações constitucionais. Risco moderado de desenvolvimento de doenças oportunistas (candidíase oral, herpes simples recorrente, herpes zoster, tuberculose, leucoplasia pilosa, pneumonia bacteriana).
FAIXA II:
*
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FAIXA III: 50 e 200/mm3: alta probabilidade de doenças oportunistas como pneumocistose, toxoplasmose de SNC, neurocriptococose, histoplasmose, citomegalovirose localizada. Está associado à síndrome consumptiva, leucoencefalopatia multifocal progressiva, candidíase esofagiana, etc.
FAIXA IV: Mais 50/mm3: Grave comprometimento de resposta imunitária. Alto risco de doenças oportunistas (citomegalovirose disseminada, sarcoma de Kaposi, linfoma e infecção por micobactérias atípicas). Alto risco de morte com baixa sobrevida.
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SARCOMA DE KAPOSI*
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Sarcoma de kaposi – Fase avançada
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Paciente Soro-positivo
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Paciente – fase terminal
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Monitorização 
Carga Viral
	- Biologia Molecular
	Amplicor HIV Nonitor Test
NASBA (nucleic acid sequence based amplification)
	Branched- DNA
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Testes de amplificação do genoma do vírus
 Valores elevados de partículas virais parecem estar relacionados com um maior risco de progressão da doença, independente da contagem de células TCD4+. 
 Sugere-se sua monitorização a cada 3-4 meses. 
 Em caso de início ou mudança de terapia antiretroviral, alguns autores recomendam uma dosagem da carga viral com 1 a 2 meses de tratamento.
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Os resultados devem ser interpretados da seguinte maneira:
< 10.000 cópias de RNA por ml: baixo risco de progressão ou de piora da doença.
10.000 e 100.000 cópias de RNA/ml: risco moderado de progressão ou de piora.
> 100.000 cópias de RNA por ml: alto risco de progressão ou de piora da doença.
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TRATAMENTO
O acompanhamento médico e os tratamentos anti-HIV (coquetéis) têm por finalidade evitar o enfraquecimento do sistema imunitário e impedir o desenvolvimento de doenças oportunistas, permitindo assim, que a pessoa conserve boa saúde. 
Existem duas classes de fármacos anti-HIV:
 * inibidores da transcriptase reversa
 * inibidores da protease
*
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Tratamento Anti-viral
Análogos de nucleosídeos inibidores TR (ITRN)
Inibidores da TR não nucleosídeos (ITRNN)
Inibidores de Proteases (IP)
*
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Inibidores da transcriptase reversa
Análogos de nucleosídeos – Abacavir, Didanosina, Estavudina, Lamivudina(3TC), Zidovudina(AZT)
Análogos de nucleotídeos – Tenofovir
Não análogos de nucleosídeos – Efavirenz, Nevirapina
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INIBIDORES DA PROTEASE
Saquinavir
Nelfinavir 
Indinavir
Ritonavir 
Amprenavir 
 
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Tratamento
Para combater o HIV, é necessário utilizar pelo menos dois medicamentos de classes diferentes, que poderão vir combinados em um só comprimido
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Inibidores da T.R. análogos de Nucleosídeos
Zidovudina (AZT) cápsula 100 mg, dose:100mg 5x/dia ou 200mg 3x/dia ou 300mg 2x/dia;
Zidovudina (AZT) injetável, frasco-ampola de 200 mg;
Zidovudina (AZT) solução oral, frasco de 2.000 mg/200 ml;
Didanosina (ddI) comprimido 25 e 100mg, dose: 125 a 200mg 2x/dia;
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Inibidores da T.R. análogos de Nucleotídeos
Zalcitabina (ddC) comprimido 0,75mg, dose: 0,75mg 3x/dia;
Lamivudina (3TC) comprimido 150mg, dose: 150mg 2x/dia;
Estavudina (d4T) cápsula 30 e 40mg, dose: 30 ou 40mg 2x/dia; 
Abacavir comprimidos 300 mg, dose: 300 mg 2x/dia.
Adefovir dipivoxil comprimido de 60 e 120 mg
*
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INIBIDORES DA T.R. NÃO-NUCLEOSÍDEOS
Nevirapina comprimido de 200 mg, dose:200mg 2xdia;
Delavirdina comprimido 100 mg, dose: 400mg 3x/dia;
Efavirenz comprimido de 60 e 120 mg
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INIBIDORES DE PROTEASE
Indinavir cápsula de 400mg; dose:800mg 3x/dia;
Ritonavir cápsula 100 mg, dose: 600mg 2x/dia;
Saquinavir cápsula 200 mg, dose: 600mg 3x/dia;
Nelfinavir cápsula de 250 mg, dose: 750mg 3x/dia;
Amprenavir cápsula de 150 mg, dose: 1.200mg 2x/dia.
*
*
*
Highly Active Anti Retroviral Treatment (HAART)
Redução da mortalidade em 40-70%
Redução da hospitalização em 80 %
Aumento da qualidade e tempo de vida
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Alergias
Vômitos
Úlceras
Lipodistrofia
EFEITOS COLATERAIS DA HAART
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Distribuição mundial.
Na década de 90 houve aumento significativo no número de casos de HIV em mulheres e contato heterossexual.
É transmitido pelo contato sexual, sangue ou seus derivados contaminados e por via vertical.
A presença de outras DST aumenta em até 100 vezes o risco de transmissão sexual do HIV.
EPIDEMIOLOGIA
*
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*
As taxas de transmissão vertical variam de 13 a 42%.
O risco estimado de transmissão após único contato com fluidos infectados pelo HIV é de < 0,1%.
O HIV foi isolado da saliva.
O HIV pode sobreviver por várias horas a dias em insetos que se alimentam de sangue com altas concentrações de HIV; porém, não há replicação viral no inseto.
EPIDEMIOLOGIA
*
*
*
Estimativa de adultos e crianças vivendo com AIDS até final 1999
Western Europe
520 000
North Africa
 & Middle East
220 000
Sub-Saharan Africa
23.3 million
Eastern Europe & Central Asia
360 000
South 
& South-East Asia
6 million
Australia 
& New Zealand
12 000
North America
920 000
Caribbean
360 000
Latin America
1.3 million
Total: 33.6 milhões
99000-E-1 – 1 December 1999
East Asia & Pacific
530 000
*
*
*
Estimativa de mortes entre adultos e crianças devido a HIV/AIDS do início da epidemia até final 1999
Western Europe
210 000
North Africa
 & Middle East
70 000
Sub-Saharan Africa
13.7 million
Eastern Europe &
Central Asia
17 000
East Asia & Pacific
40 000
South 
& South-East Asia
1.1 million
Australia 
& New Zealand
8 000
North America
450 000
Caribbean
160 000
Latin America
520 000
Total: 16.3 milhões
99000-E-3 – 1 December 1999
*
*
*
Estimativa de mortes entre adultos e crianças devido a HIV/AIDS em 1999
Western Europe
9 600
North Africa
 & Middle East
13 000
Sub-Saharan Africa
2.2 million
Eastern Europe &
Central Asia
10 000
East Asia & Pacific
18 000
South 
& South-East Asia
320 000
Australia 
& New Zealand
< 500
North America
14 000
Caribbean
29 000
Latin America
49 000
Total: 2.6 milhões
99000-E-5 – 1 December 1999
*
*
*
Número estimado de crianças e adultos recentemente infectados com HIV até final 1999
Western Europe
30 000
North Africa
 & Middle East
19 000
Sub-Saharan Africa
3.8 million
Eastern Europe &
Central Asia
95 000
East Asia & Pacific
120 000
South 
& South-East Asia
1.3 million
Australia 
& New Zealand
500
North America
44 000
Caribbean
57 000
Latin America
150 000
Total: 5.6 milhões 
99000-E-7 – 1 December 1999
*
*
*
Mais de 15000 novas infecções de AIDS por dia em 1999
Mais de 95% estão em países em desenvolvimento
1600 são em crianças abaixo dos 15 anos
Cerca de 14.000 em pessoas entre 15 e 49 anos, dos quais:
 cerca de 40% são mulheres
 Mais de 50% estão entre 15-24 anos de idade
99000-E-11 – 1 December 1999
*
*
*
Uma visão global da epidemia
30 milhões de adultos vivendo a epidemia em 1997
Estimated percentage
of adults (15–49)
infected with HIV
8.00% – 32.00%
2.00% – 8.00%
0.50% – 2.00%
0.13% – 0.50%
0.03% – 0.13%
0% – 0.03%
not available
98036-E-11 – 15 July 1998
*
*
*
Disseminação do HIV no tempo
 América latina e Caribe, 1982–1997
Estimated percentage of adults
(15–49) infected with HIV
Estimated percentage of adults
(15–49) infected with HIV
2.00% – 8.00%
0.50% – 2.00%
0.13% – 0.50%
0.0% – 0.13%
trend data unavailable
outside region
1982
1987
1992
1997
98036-E-13 – 15 July 1998
*
*
*
Aumento nas taxas de prevalência de HIV nos países entre 1994-1997
Over 100%
 (27)
10% to 100%
 (47)
0.01% to 10%
 (18)
No growth
 (44)
No 1997 data
 (36)
98036-E-15 – 15 July 1998
*
*
*
Infecções cumulativas pelo HIV, Russia 1987-1999
99000-E-5 – 1 December 1999
*
*
*
Disseminação do HIV Na Africa subsahariana, 1987
Percentagem estimada de adultos
(15–49) Infectados com HIV 
16.0% – 32.0%
 8.0% – 16.0%
 2.0% – 8.0%
 0.5% – 2.0%
 0% – 0.5%
trend data unavailable
outside region 
UNAIDS–Addis–May 1999
*
*
*
Disseminação do HIV na Africa subsahariana, 1997
Porcentagem estimada de adultos 
(15–49) infectados com HIV 
16.0% – 32.0%
 8.0% – 16.0%
 2.0% – 8.0%
 0.5% – 2.0%
 0% – 0.5%
trend data unavailable
outside region 
UNAIDS–Addis–May 1999
*
*
*
Estimativas de mortes entre adultos e crianças por HIV/AIDS durante 1998
Africa sub Sahariana
2 milhões
Total global:2.5 million 
UNAIDS–Addis–May 1999
*
*
*
Mudanças projetadas da expectativa de vida em países selecionados da Africa com alta prevalência de HIV, 1995–2000
Source: United Nations Population Division, 1996
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Expectativa de vida média ao nascer, em anos
65
60
55
50
45
40
35
Zimbabwe
Zambia
Uganda
Botswana
Malawi
UNAIDS–Addis–May 1999
projections
*
*
*
Aumento na mortalidade entre homens 15–60 entre 1986 e 1997, em países africanos selecionados
Source: Timaeus I, London School of Hygiene and Tropical Medicine, from Demographic and Health Survey data 
10
20
30
40
50
60
70
80
Zimbabwe
Tanzania
Malawi
Uganda
Zambia
Country and 
survey date
% Probabilidade de morrer de todas as causas
1993
1988
1990
1995
1986
1991
1994
1995/96
1989
1990/91
UNAIDS–Addis–May 1999
*
*
*
Órfãos devidos à AIDS, 1990–2010
Source: Metropolitan Life Scenario 80
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
1990
1995
2000
2005
2010
Millions
projections
Zimbabwe
Africa do SUL
UNAIDS–Addis–May 1999
*
*
*
Impacto da AIDS no índice de desenvolvimento humano (HDI) na Africa do SUL
Source: HIV/AIDS & Human Development South Africa, UNAIDS & UNDP
UNAIDS–Addis–May 1999
0.65
0.60
0.55
0.50
1995
2000
2005
2010
Sem HIV
com HIV
HDI
projections
*
*
*
Causas de morte, globalmente e na Africa
World Health Report, 1999
4.2
2.8
2.3
19
2.2
0.3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
HIV/AIDS
Tuberculosis
Lung cancer
Percent of deaths
Global
Africa
*
*
*
Já não podemos dizer, na atualidade, que existam “grupos de risco”. 
A humanidade é o grupo de risco. 
Existem, isto sim, comportamentos de risco que vamos definir a seguir e certos subgrupos que podem estar mais associados à transmissão da AIDS às pessoas.
*
*
*
Comportamentos específicos relacionados à transmissão do HIV
A)Comportamentos sexuais
1.Parceiros sexuais
	Parceiros HIV+( ou aqueles com altos títulos de HIV-DNA)
	Parceiros que têm risco de exposição ao HIV, que não realizaram o teste anti-HIV
	Múltiplos parceiros
	Presença de ulceração mucosa ou outra DST em algum dos parceiros
*
*
*
2. Práticas sexuais
	a) Alto risco de infecção
		Relação anal passiva sem proteção
		Relação vaginal passiva sem proteção
	b) Risco documentado de infecção
		Relação oral passiva sem proteção
		Relação anal ativa sem proteção
		Relação vaginal ativa sem proteção(maior risco no período menstrual
		Relação oral ativa sem proteção
	c) Baixo risco de infecção:
		Qualquer um dos fatores acima citados com preservativo de látex ou vinil(vaginal ou peniano)
		Cunnilingus(especialmentese protegido por preservativo)
		Circuncisão favorece o homem.
	d)Práticas seguras:
		Beijo oral(com língua)
		Realização de sexo seguro com parceiro HIV-negativo com comprovação laboratorial
		Monogamia mútua
		Masturbação mútua
	e)Prática mais segura: Abstinência sexual 
*
*
*
B. Uso de drogas injetáveis(intravenosa ou subcutânea) ou uso de crack. Deve-se investigar sobre o uso de esteróides anabolizantes injetáveis. Investigar o comportamento sexual de todos os usuários de drogas; 
Práticas do uso de drogas:
 1 	Mais perigosas:
	Compartilhar seringas, agulhas ou outros acessórios não esterilizados, especialmente em locais onde há uso coletivo de drogas(estudo mostrou vírus em 85% das agulhas de um destes locais)
	Utilizar seringas contendo sangue do outro usuário
 2	Menos arriscadas:
	Compartilhar agulhas seringas e outros acessórios limpos
	Material de uso de drogas usado repetidamente pelo mesmo usuário
 3	Mínimo risco
	Uso único de seringas, agulhas e acessórios
	Seringas, agulhas e acessórios esterilizados
	
*
*
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C. Indivíduos que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados
Maior risco: Indivíduos que receberam múltiplas unidades de hemoderivados entre 1978-1985
	Indivíduos que receberam hemoderivados obtidos de doadores de países onde o screening para o HIV não é realizado ou é pouco confiável
Menor risco:
	Indivíduos que receberam hemoderivados após 1985
	Receptores de hemoderivados de doadores selecionados
Mais seguro
	Indivíduos que receberam sangue deles mesmos(autólogos)
	Indivíduos que receberam substitutos ou hemoderivados sintéticos
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Segundo dados da CN DST/AIDS do Ministério da Saúde, o primeiro caso de aids na categoria de exposição usuário de drogas injetáveis (UDI) data de 1982, quando um caso foi notificado, atingindo um patamar de 3.532 casos em 1993 e estabilizando-se, desde então, em torno de 3.000 casos ao ano, perfazendo, até 31 de maio de 1997, um total de 22.879 casos1. Esses casos representam 20,6% do total acumulado de casos de aids notificados no País até a data acima referida, e 85% dos casos de aids atribuídos à transmissão sangüínea em maiores de 12 anos.
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Figura 1: Casos de aids em determinadas subcategorias de exposição. Brasil, 1980-1997.
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Embora a subcategoria UDI tenha casos notificados em menor número de municípios, é a que apresenta os maiores coeficientes municipais de incidência acumulada, entre 1980 e 1997: dos municípios com pelo menos 50.000 habitantes, 7 apresentam coeficiente municipais de incidência acumulada entre 100 e 200 casos de aids em UDI, por 100.000 habitantes; e um município (Itajaí - SC), 234 casos de aids em UDI por 100.000 habitantes. (Figura 7).
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UDI
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 Transmissão 
 paciente-trabalhador da saúde
Estudos indicam que:Transmissão associada a punções por agulhas ou injúrias percutâneas similares é de 0,25%(9 infecções seguindo 3628 exposições).
 
Estimativa atual de risco de transmissão mucocutânea é de 0,09% .(1 infecção seguindo 1007 exposições)
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 Fatores que aumentam o risco de transmissão
*Quantidade de vírus envolvida
*Estágio da infecção no paciente-fonte(títulos de vírus circulantes maiores na soroconversão e nos estados avançados)
*Volume de sangue durante exposição
*Injeções IM profundas, agulhas grossas, injeções de sangue
*Grandes volumes de sangue,contato prolongado,porta de entrada grande( ferimento)
*Estado imunológico do receptor
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 FONTES DE TRANSMISSÃO
SANGUE:É comprovado como transmissão
SALIVA,LÁGRIMAS,URINA:Contém o vírus,mas o título é menor que no sangue e no sêmen
PELE INTACTA:Não está ligada a transmissão de forma alguma
CONTATO PESSOAL,EXPOSIÇÃO A FÔMITES,GOTÍCULAS DE SALIVA:Não tem sido relacionada a transmissão 
AEROSSÓIS DE SANGUE OU SALIVA:Não têm sido relacionados a transmissão
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Assim se pega: 
Relações sexuais com pessoas contaminadas sem uso do preservativo (camisinha);
Transfusão de sangue contaminado;
Uso de agulhas, seringas e objetos perfuro-cortantes contaminados;
Da mãe para o filho durante a gravidez, parto ou amamentação 
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Assim não se pega:
Num abraço, beijo, espirro, tosse, carinho, aperto de mão, lágrimas;
Em assentos públicos, picadas de insetos;
Dormindo no mesmo quarto, usando as mesmas roupas, batom, toalhas e sabonetes;
Trabalhando no mesmo ambiente;
Doando sangue, utilizando material descartável 
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Como pode ser evitada:
Sexo Seguro
Evitando compartilhar objetos perfuro-cortantes que entrem em contato direto com sangue 
Evitando receber doações de sangue que não tenham sido testados para o HIV. 
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NÃO VACILE

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