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Angina e cuidados após infarto

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Atenção ao Adulto
287Manual de Condutas Médicas www.ids-saude.org.br/medicina
Angina e Cuidados Pós-infarto do Miocárdio
Epidemiologia e Quadro Clínico
Segundo dados do Ministério da Saúde (Datasus),
as doenças cardiovasculares constituem a maior
causa de óbito em todas as regiões do Brasil, variando
entre 29,9% no Nordeste e 34,7% no Sul. Os valores
atingem 38,8% na faixa etária entre 50 e 64 anos, e
47,1% naquela acima de 64 anos. Dentre as doenças
cardiovasculares, as que mais se correlacionam com
mortalidade são a doença coronária,
fundamentalmente angina do peito e infarto do
miocárdio (52,2% do total de óbitos por doença
cardiovascular) e acidente vascular encefálico
(32,9%).
As diferentes formas de apresentação da doença
coronária (angina do peito e infarto do miocárdio) têm
em comum, na maioria das vezes, a presença de
obstrução aterosclerótica em artéria coronária. A angina
do peito pode ser definida como a presença de dor no
peito ocasionada por sofrimento (isquemia) do músculo
cardíaco (miocárdio). Pode ser dividida, de forma
simplificada, em estável e instável. A estável ocorre
aos esforços físicos e geralmente se relaciona a uma
obstrução aterosclerótica importante (maior de 70%)
em uma ou mais das artérias coronárias. A angina
instável tem várias formas de apresentação, na maioria
das vezes ocorre independentemente de esforço físico
e tem pior prognóstico do que a angina estável. No
presente texto, será abordada apenas a angina estável.
O infarto agudo do miocárdio se caracteriza pela
presença de dor precordial de duração prolongada (mais
de 20-30 minutos) e, dentre as diferentes formas de
apresentação da doença arterial coronária, é a que tem
pior prognóstico. As características da dor são similares
na angina do peito e no infarto do miocárdio, variando
freqüentemente a duração e o fenômeno desencadeante.
Diagnóstico
A identificação dos pacientes com angina ou
infarto do miocárdio exige, do profissional, suspeição
e cautela, valorizando as peculiaridades clínicas e
as características do sintoma principal, a dor torácica.
O quadro doloroso deve ser avaliado quanto a: (1)
tipo da dor, cuja apresentação mais comum é a “em
aperto” mas que pode ser em queimação, em pontada,
em “facada”, pulsátil, em cólica, “surda”, entre outras
mais raras; (2) intensidade da dor, que, no caso da
angina estável, pode variar desde leve até muito
intensa, mas que, na angina instável e no infarto
agudo do miocárdio, costuma ser muito intensa; (3)
localização da dor, mais comumente retro-esternal ou
precordial, mas que pode apresentar-se isoladamente
em dorso, membro superior direito ou esquerdo,
mandíbula, entre outras mais raras; (4) duração da
dor, levando-se em conta o tempo entre o início da
última manifestação dolorosa (freqüentemente o
paciente tem mais de um episódio doloroso), e a
avaliação do paciente; (5) características evolutivas
da dor: se apareceu pela primeira vez, se era tipo angina
estável agora com características de angina instável
ou infarto do miocárdio, se se apresenta com períodos
de remissão e recrudescimento; (6) irradiação da dor:
as mais comuns são membro superior direito ou
esquerdo isoladamente, ambos os membros
superiores, dorso, e mandíbula; (7) fatores
desencadeantes: exercício, emoção, estresse,
interrupção da medicação, entre outros; (8)
associação de sintomas, sendo os mais comuns
dispnéia, vômitos, sudorese, confusão, síncope, e
fadiga.
A avaliação dos sintomas em paciente idoso fica
prejudicada, principalmente no diabético, pela maior
chance de se apresentar com sintomas não-dolorosos.
Dentre os “equivalentes isquêmicos”, a falta de ar
denotando falência do coração é a mais comum e
deve ser valorizada sempre que presente.
Outras informações referidas pelo paciente podem
fortalecer a impressão diagnóstica, salientando-se a
presença de: aumento de colesterol, diabetes melito,
tabagismo, pressão alta, presença de familiares
próximos com doença no coração, mulheres na pós-
menopausa, utilização de anticoncepcionais na pré-
Prof. Dr. José Carlos Nicolau1
1Livre-Docente em Cardiologia – USP, Diretor da Unidade Clínica de Coronariopatia Aguda doInstituto do Coração (InCor) do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Disciplina de Cardiologia – Departamento de Cardio-pneumologia
288
Atenção ao Adulto
Manual de Condutas Médicas www.ids-saude.org.br/medicina
menopausa e antecedentes pessoais de doença
coronária comprovada, principalmente em indivíduos
submetidos a tratamento cirúrgico ou hemodinâmico,
ou com história de internação prévia por angina ou
infarto. Importante salientar que o diagnóstico de
certeza quanto à presença de obstrução coronária
deve passar por exames complementares, que não
serão alvo de discussão neste texto.
Tratamento
Indicações gerais
1. Atividade física: a intensidade e a freqüência de
exercícios físicos devem ser individualizadas para o
paciente de acordo com a avaliação realizada pelo
cardiologista, geralmente levando-se em conta o
desempenho do paciente na ergometria. No geral,
recomenda-se exercício físico de intensidade
moderada, por pelo menos 30 minutos, no mínimo
três vezes por semana.
2. Controle dos fatores de risco: todo paciente
com doença coronária, independentemente da sua
forma de apresentação, deve ter todos os seus fatores
de risco controlados por tempo indefinido. Isto inclui
cessação do tabagismo, controle rigoroso da pressão
arterial, do diabetes, peso e do colesterol. No caso
do colesterol, deve-se manter os níveis de LDL (low
density lipoproteins) menores que 100 mg/dL,
utilizando-se medicamentos para tal, quando a dieta
não for suficiente. As estatinas são os medicamentos
mais eficazes neste sentido.
3. Aspirina e nitrato: todo indivíduo que
apresenta doença coronária, independentemente da
sua forma de apresentação, deve ser tratado por
tempo indefinido com ácido acetilsalicílico. Caso haja
contra-indicação ao tratamento, deve-se utilizar a
ticlopidina ou o clopidogrel. A crise anginosa, caso
não cesse espontânea e rapidamente, deve ser tratada
com nitrato sublingual para aliviar a dor.
Indicações específicas
1. Angina estável: o mais importante é diminuir o
consumo de oxigênio pelo miocárdio, prescrevendo
betabloqueadores, que são extremamente úteis,
conseguindo-se, com freqüência, a estabilização do
quadro clínico do paciente. Outros medicamentos
podem ser utilizados, isoladamente (quando há
contra-indicação ao betabloqueador), ou em
associação. Dentre estes, os mais comuns são os
nitratos e os antagonistas dos canais de cálcio.
2. Pós-infarto do miocárdio: betabloqueador deve
ser utilizado de rotina, por tempo indeterminado.
Qualquer outro medicamento deve ter indicação
específica, sendo a mais importante o uso de
bloqueadores da enzima de conversão no caso de
pacientes com falência cardíaca ou diminuição da
fração de ejeção.
Medicamentos mais utilizados:
1. Nitratos: são vasodilatadores coronários de
ação direta nos vasos coronários epicárdicos e na
circulação colateral. Promovem a inibição efetiva do
espasmo coronário. Sua ação sistêmica predominante
é a vasodilatação venosa (diminuição da pré-carga),
havendo alguma vasodilatação arterial (diminuição
da pós-carga) menos importante.
Posologia e administração:
Dinitrato de isossorbida: Na crise anginosa, utilizar
5 mg sublingual. Como manutenção, formulações
tradicionais devem ser utilizadas, com doses de 10 a
30 mg via oral quatro vezes ao dia, deixando-se
intervalo de 8 a 10 horas sem medicação. A
formulação “retard” deve ser utilizada na dose de 40
mg a cada 8 ou 12 horas.
Mononitrato de isossorbida: 20mg, via oral, duas
vezes ao dia, de forma assimétrica, às 7 e às 17h).
Nitroglicerina transdérmica: disco ou adesivo com
5 ou 10 mg do produto. Colocar e manter por 14 a 16
horas, deixando um intervalo de 8 a 10 horas sem
medicação, porexemplo: colocar o disco ou adesivo
às 7h e retirar às 23h, ou colocar às 19h e retirar às 11h
do dia seguinte, conforme o padrão observado do
quadro isquêmico do paciente.
Independentemente da utilização das preparações
acima, a nitroglicerina (0,3 ou 0,6 mg) ou o dinitrato
de isossorbida (2,5 ou 5mg) devem ser utilizados por
via sublingual (pérolas ou comprimidos
respectivamente) em vigência de episódio anginoso.
Não há indicação para o uso rotineiro de nitratos na
ausência de manifestações isquêmicas (sintomáticas
ou silenciosas).
2. Bloqueadores beta-adrenérgicos inibem os
efeitos da estimulação adrenérgica e,
conseqüentemente, reduzem a freqüência cardíaca, a
contratilidade miocárdica e o consumo de oxigênio
miocárdico. De outra parte, redistribuem o fluxo
Atenção ao Adulto
289Manual de Condutas Médicas www.ids-saude.org.br/medicina
coronário para o subendocárdio e prolongam a
diástole. Todas essas ações contribuem para o alívio
da isquemia
Indicações: recomenda-se o uso rotineiro dos
bloqueadores beta-adrenérgicos na prevenção de
eventos cardíacos (angina instável, novo infarto e
morte de origem cardíaca) após o infarto do miocárdio,
pois inúmeros trabalhos documentam sobejamente a
sua eficácia na prevenção destes eventos.
Posologia e administração:
Em pacientes com função ventricular normal, deve-
se iniciar qualquer dos betabloqueadores disponíveis
no mercado com doses pequenas, crescentes até que se
consiga atingir freqüência cardíaca em repouso entre
55 e 60 batimentos por minuto. No paciente com
disfunção ventricular esquerda, cuidados adicionais
devem ser tomados a fim de não piorar o quadro
hemodinâmico. Nesta situação, o medicamento deve
ser manipulado por especialista.
Propranolol: dose habitual: 40mg, via oral, de 12/
12h ou de 8/8h.
Os betabloqueadores têm eficácia comparável para
o alívio da isquemia; entretanto, existem indicações
preferenciais relacionadas ao mecanismo patogenético
predominante e às condições ou doenças coexistentes.
Quando, apesar de doses crescentes, a freqüência
cardíaca diminui menos do que o esperado, deve-se
afastar outras condições que levem a taquicardia, como,
por exemplo, tireotoxicose. Esses medicamentos
podem ser utilizados isolada ou em associação.
3. Inibidores da enzima de conversão de
angiotensina atuam sobre o sistema renina-
angiotensina-aldosterona, impedindo a transformação
de angiotensina I em angiotensina II, e são
vasodilatadores arteriais e venosos. Tais ações
justificam o papel benéfico desses medicamentos no
processo de remodelação ventricular, reduzindo a
expansão do infarto, a dilatação e a hipertrofia
ventriculares. Estão indicados na insuficiência cardíaca
clinicamente manifesta, na disfunção ventricular
assintomática (fração de ejeção do ventrículo esquerdo
< 0,40) e na hipertensão arterial associada.
Posologia e administração:
No controle da hipertensão, a dose máxima deverá
ser aquela necessária para o controle pressórico. Já
no pós-infarto com disfunção ventricular esquerda,
deve-se tentar atingir a dose que comprovadamente
leva a efeitos benéficos. No caso do captopril, entre
100 e 150 mg/dia, 20 mg/dia para o enalapril, 10 mg
para o ramipril e 20 mg para o lisinopril. Nesta
indicação, é desejável que o paciente seja orientado
por especialista.
4. O antiplaquetário mais utilizado é a aspirina,
em doses diárias de 100 a 200mg. Em pacientes com
úlcera péptica, hemorragia digestiva ou alergia a
aspirina, pode-se utilizar a ticlopidina, via oral, 250
mg, duas vezes ao dia, durante ou após as refeições,
OU o clopidogrel, 75 mg ao dia. O uso do dipiridamol
não é recomendado.
5. Estatinas: inibem parcialmente a HMG-CoA
redutase, levando à diminuição da síntese intracelular
do colesterol, ao aumento da formação dos LDL-
receptores e à diminuição das VLDL (very low density
lipoproteins). São bem toleradas, mas podem
ocasionar efeitos colaterais em até 2% dos pacientes:
sintomas gastrointestinais e dores musculares e
elevação. Não são indicadas para mulheres grávidas
ou em fase de aleitamento e para aquelas com
possibilidade de engravidar. Seu emprego em crianças
e adolescentes ainda não está definitivamente
esclarecido. São contra-indicadas na presença de
doença hepática e de elevações persistentes das
transaminases hepáticas e das bilirrubinas. Podem
ser usadas em doentes renais crônicos.
Posologia e administração
Lovastatina: comprimidos de 20 mg, com dose
máxima de 80 mg;
sinvastatina: comprimidos de 5 e 10 mg (dose
máxima 40 mg);
pravastatina: comprimidos de 10 mg (dose máxima
40 mg);
fluvastatina: cápsulas de 20 e 40 mg (dose máxima
80 mg).
Os comprimidos, nas doses habituais, devem ser
administrados após o jantar. Doses mais elevadas
podem ser repartidas pela manhã e à noite. Os ajustes
das doses devem ser feitos, se necessário, a cada
quatro semanas.
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Atenção ao Adulto
Manual de Condutas Médicas www.ids-saude.org.br/medicina
Encaminhamento
Angina estável: pode ser tratada pelo médico de
família seguindo orientações do cardiologista.
Angina instável: o paciente deve ser encaminhado
urgentemente para uma unidade de emergência. Pós-
infarto do miocárdio: o paciente deve ser encaminhado
para tratamento em ambulatório de especialidade, se
estável e não-urgente.
BIBLIOGRAFIA
Tratado de Medicina Cardiovascular/editado por
Eugene Braunwald; coordenação Maria Cleusa M. Góes. –
5a edição – São Paulo, Roca, 1999.
II Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para
o Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio. Avaliação e
tratamento após da fase aguda e após a alta hospitalar. Arq
Bras Cardiol 2000;74(suplemento II):19-38.
Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/
AHA guidelines for the management of patients with
unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial
infarction: executive summary and recommendation: a
report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Circulation 2000;102:1193-1209.
Ministério da Saúde – Datasus. Disponível em:
http://www.datasus.gov.br

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