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DOCÊNCIA EM SAÚDE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 2 Copyright © Portal Educação 2012 – Portal Educação Todos os direitos reservados R: Sete de setembro, 1686 – Centro – CEP: 79002-130 Telematrículas e Teleatendimento: 0800 707 4520 Internacional: +55 (67) 3303-4520 atendimento@portaleducacao.com.br – Campo Grande-MS Endereço Internet: http://www.portaleducacao.com.br Dados Internacionais de Catalogação na Publicação - Brasil Triagem Organização LTDA ME Bibliotecário responsável: Rodrigo Pereira CRB 1/2167 Portal Educação P842a Avaliação nutricional / Portal Educação. - Campo Grande: Portal Educação, 2012. 147p. : il. Inclui bibliografia ISBN 978-85-8241-282-4 1. Avaliação nutricional. 2. Nutrição – Avaliação. I. Portal Educação. II. Título. CDD 612.3 3 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO À AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ........................................................................ 6 1.1 ESTADO NUTRICIONAL ............................................................................................................ 6 1.2 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ................................................................................ 7 1.2.1 História Social ............................................................................................................................. 9 1.2.2 História Clínica ........................................................................................................................... 9 1.2.3 História Dietética ....................................................................................................................... 10 2 INQUÉRITOS ALIMENTARES.................................................................................................. 11 2.1 RECORDATÓRIO DE 24 HORAS ............................................................................................. 11 2.2 REGISTRO ALIMENTAR .......................................................................................................... 12 2.3 FREQUÊNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR ............................................................................ 13 3 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) ............................................................................. 15 4 ANTROPOMETRIA ................................................................................................................... 19 4.1 PESO CORPORAL.................................................................................................................... 19 4.2 PESO TEÓRICO OU IDEAL (PT) .............................................................................................. 22 4.2.1 Compleição Corporal ................................................................................................................. 23 4.2.2 Estimativa de Peso Atual ........................................................................................................... 25 4.2.3 Peso Ideal para Amputados ...................................................................................................... 27 4.2.4 Estimativa de Peso - Pacientes com Edema e/ou Ascite .......................................................... 28 4.2.5 Importância da Mudança de Peso ............................................................................................. 29 5 ESTATURA ............................................................................................................................... 30 5.1 ALTURA DO JOELHO ............................................................................................................... 33 5.2 EXTENSÃO DOS BRAÇOS ...................................................................................................... 34 5.3 ESTATURA RECUMBENTE ..................................................................................................... 35 6 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL ............................................................................................. 36 7 ALTERAÇÕES .......................................................................................................................... 37 7.1 ALTERAÇÃO DE PESO – ASG................................................................................................. 37 7.2 ALTERAÇÃO DA INGESTÃO ALIMENTAR – ASG ................................................................... 37 7.3 CAPACIDADE FUNCIONAL – ASG .......................................................................................... 38 7.4 EXAME FÍSICO ......................................................................................................................... 38 7.5 MODELO DE AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL .................................................................... 40 8 COMPOSIÇÃO CORPORAL .................................................................................................... 42 4 8.1 MÉTODOS DIRETOS ................................................................................................................ 43 8.2 MÉTODOS INDIRETOS ............................................................................................................ 43 8.2.1 Pesagem Hidrostástica .............................................................................................................. 43 8.2.2 Absorciometria Radiológica de Dupla Energia (DEXA) ............................................................. 44 8.2.3 Pletismografia ............................................................................................................................ 45 8.2.4 Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética ......................................................... 45 8.3 MÉTODOS DUPLAMENTE INDIRETOS ................................................................................... 46 8.3.1 Circunferências Corporais ......................................................................................................... 46 8.3.2 Razão Cintura-Quadril ............................................................................................................... 47 8.3.3 Circunferência do Braço (CB) .................................................................................................... 49 8.3.4 Circunferência Muscular do Braço – CMB ................................................................................. 51 8.3.5 Área Muscular do Braço corrigida – AMBc ................................................................................ 52 8.3.6 Dobras Cutâneas ....................................................................................................................... 53 8.3.7 Dobra Cutânea Tricipital – DCT ................................................................................................. 56 8.3.8 Dobra Cutânea Bicipital – DCB ................................................................................................. 57 8.3.9 Dobra Cutânea Suprailíaca – DCSI ........................................................................................... 58 8.3.10 Dobra Cutânea Subescapular – DCSE ...................................................................................... 58 8.4 BIOIMPEDÂNCIA ELÉTRICA .................................................................................................... 60 9 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS ..........................................................................63 9.1 CRESCIMENTO INFANTIL ....................................................................................................... 63 10 ANTROPOMETRIA ................................................................................................................... 65 11 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO RECÉM-NASCIDO E LACTENTE ...................................... 66 11.1 RECÉM-NASCIDO .................................................................................................................... 66 11.2 LACTENTE, PRÉ-ESCOLAR, ESCOLAR E ADOLESCENTE .................................................. 67 11.2.1 Perímetro Cefálico (PC), Torácico (PT) e Braquial .................................................................... 72 11.2.2 Dobras Cutâneas ....................................................................................................................... 73 11.2.3 Indicadores de Crescimento ...................................................................................................... 74 11.2.4 Curvas de Crescimento ............................................................................................................. 78 11.2.5 Índice de Massa Corporal – IMC ............................................................................................... 80 11.2.6 Puberdade – Maturação Sexual ................................................................................................ 80 12 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DA GESTANTE ......................................................................... 84 12.1 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL PRÉ-GESTACIONAL E GESTACIONAL .............. 85 12.2 CURVA DE ROSSO .................................................................................................................. 89 12.3 CURVA PERCENTILAR ............................................................................................................ 90 5 12.4 NOMOGRAMA E CURVA ÍNDICE DE MASSA CORPORAL .................................................... 91 13 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE IDOSOS ............................................................................... 94 14 PARÂMETROS BIOQUÍMICOS ............................................................................................... 100 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................................. 109 ANEXOS ............................................................................................................................................. 112 6 1 INTRODUÇÃO À AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 1.1 ESTADO NUTRICIONAL Definição: “Condição de saúde de um indivíduo, influenciada pelo consumo de nutrientes, identificada pela correlação de informações obtidas de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos” (VASCONCELOS, 2000, p. 67-81). O estado nutricional de um indivíduo é o equilíbrio entre a ingestão e a necessidade de nutrientes influenciados por diversos fatores, dentre eles: condições econômicas, comportamento alimentar, influências culturais, alteração do apetite, capacidade de consumir e absorver nutrientes adequadamente, estresse fisiológico, processos crônicos ou agudos de doenças, crescimento, gravidez e estresse psicológico. FIGURA 1 FONTE: Pessoal do autor. O consumo adequado e suficiente de nutrientes promove o crescimento e 7 desenvolvimento, atendendo as necessidades diárias do organismo e prevenindo possíveis agravos à saúde. Dessa forma, a avaliação do estado nutricional tem como objetivo identificar os pacientes em risco nutricional, promover suporte nutricional adequado e monitorar sua evolução. Em pacientes hospitalizados observa-se aproximadamente de 19% a 80% de desnutrição proteico-calórica. Indivíduos que apresentaram desnutrição após a admissão hospitalar e/ou pacientes inicialmente desnutridos podem apresentar piora do seu estado nutricional durante o período de hospitalização. Dessa forma, torna-se necessário estabelecer o diagnóstico nutricional de indivíduos em decorrência da associação da desnutrição e complicações à saúde. O método para a avaliação do estado nutricional é realizado por meio da avaliação nutricional, que utiliza técnicas apropriadas de antropometria, anamnese alimentar, história clínica, parâmetros bioquímicos e dados psicossociais. A avaliação nutricional é uma importante ferramenta para determinar a presença de fatores, condições ou diagnósticos que possam afetar o estado nutricional do indivíduo. Dessa forma, são fatores determinantes do Estado Nutricional: » Fatores econômicos (renda, acesso); » Fatores sociais (hábitos, modismos, estéticos, mídia, colegas, etc.); » Fatores culturais (descendência, costumes); » Fatores religiosos (mitos, tabus, crenças); » Fatores psicológicos (necessidade, prazer, desconforto, insegurança); » Fatores fisiopatológicos. 1.2 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL Segundo Christakis (1973), a Avaliação do Estado Nutricional é a condição de saúde de um indivíduo, influenciada pelo consumo e utilização de nutrientes, identificada pela correlação de informações obtidas de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos. A definição de Avaliação do Estado Nutricional pela “American Dietetic Council” é uma abordagem completa realizada pelo nutricionista para determinar o estado nutricional utilizando histórico médico, social, nutricional, exame físico, medidas antropométricas e dados bioquímicos. A avaliação do estado nutricional tem como objetivo identificar os distúrbios nutricionais 8 possibilitando realizar uma intervenção de forma a auxiliar na recuperação e/ou manutenção do estado de saúde do indivíduo por meio da coleta de dados clínicos, dietéticos, bioquímicos e da composição corpórea, com a finalidade de identificar e tratar as alterações do estado nutricional. Como parâmetro isolado não classifica o estado nutricional geral de um indivíduo, sendo necessária a associação de vários indicadores para melhorar a precisão do diagnóstico nutricional. A avaliação nutricional tem como objetivo: 1. Identificar indivíduos que necessitem de apoio nutricional intenso; 2. Recuperar ou manter o estado nutricional do indivíduo; 3. Identificar a terapia nutricional adequada; 4. Monitorar a eficácia da terapia aplicada. A Avaliação Nutricional é realizada por meio de métodos diretos e indiretos, que são complementares entre si e não há um único que possa ser considerado completo por si só, por isso devem ser interpretados conjuntamente. Os métodos utilizados para a realização da avaliação nutricional são os métodos diretos e métodos indiretos. Os métodos diretos são aqueles que exploram as manifestações biológicas do organismo humano, por meio de análises antropométricas, bioquímicas e clínicas. Os métodos indiretos são aqueles que poderão ser determinantes da situação de nutrição e alimentação dos indivíduos, por meio de dados de consumo alimentar, estatísticas vitais e socioeconômicas. A tabela mostra os métodos de avaliação nutricional. TABELA 1 - MÉTODOS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL MÉTODOS DIRETOS MÉTODOS INDIRETOS Anamnese Alimentar Inquérito de Consumo Alimentar Dados Antropométricos Estudos Demográficos Exame Físico Inquéritos socioeconômicos e culturais Dados Bioquímicos A avaliação do estado nutricional é realizada por meio da Anamnese Alimentar, uma ficha utilizada para coletar informações importantes relativas ao indivíduo que está sendo avaliado. A Anamnese Alimentar abrange três etapas: 9 » História Social; » História Clínica; » HistóriaDietética. 1.2.1 História Social Devem ser investigados os aspectos importantes que podem afetar a aderência ao tratamento. Na História Social deve conter: » Nome completo do paciente; » Idade e Sexo; » Estado Civil; » Profissão ou Ocupação; » Número de componentes na família, tipo de moradia, renda familiar; » Vícios, como drogas, álcool (etilismo) e fumo (tabagismo); » Atividade Física (tipo, frequência e duração). 1.2.2 História Clínica A história clínica deve obter informações necessárias para diagnosticar e realizar o tratamento. Os componentes da história clínica são: » História da doença atual (queixa principal); » Perda ou ganho de peso recente; » Hábito intestinal e diurese; » Sinais de doenças gastrintestinais (náuseas, vômito, etc.); » Saúde bucal; » Fatores que limitam a ingestão de nutrientes (odinofagia, disfagia, anorexia, etc.); » Uso de medicamentos; » Antecedentes médicos (número de cirurgias, doenças crônicas). 10 1.2.3 História Dietética A história dietética é utilizada para identificar o padrão de ingestão alimentar do indivíduo, sendo composta por: » Hábito alimentar (frequência, tipo, horário, quantidade, etc.); » Alimentos prediletos, alimentos excluídos; » Alergias, aversões e intolerâncias alimentares; » Ingestão hídrica; » Local em que se realizam as refeições (restaurante, casa). A técnica mais conhecida é o “Recordatório de 24 horas”, método qualitativo que investiga tudo o que o paciente consumiu em um período de 24 horas. 11 2 INQUÉRITOS ALIMENTARES São vários os métodos utilizados para avaliar o consumo alimentar em um período estabelecido. Os métodos para avaliação do consumo alimentar são classificados em Quantitativos e Qualitativos. Possibilitam relacionar a dieta ao estado nutricional do indivíduo e pode ser o primeiro passo para identificar deficiências nutricionais. » Métodos Quantitativos permitem conhecer quantidade de macronutrientes, micronutrientes e calorias ingeridas pelo indivíduo. » Métodos Qualitativos permitem conhecer o hábito alimentar do indivíduo. A escolha do método dependerá de recursos disponíveis, do objetivo do entrevistador, população alvo, dentre outros. O entrevistador deve ter cautela quanto a dois fatores importantes durante a aplicação do inquérito alimentar: 1º Indução da resposta pelo entrevistador. O entrevistador não deve influenciar na resposta do indivíduo entrevistado. Dessa forma, o entrevistador deve realizar questionamentos diretos, sem expor sua opinião ao entrevistado. 2º Super ou subestimação de ingestão de alimentos. O entrevistado pode omitir ou ressaltar alimentos conhecidos como “ruins” e ‘bons”. Dessa forma, é importante observar contradição na resposta e, depois, refazer a pergunta. 2.1 RECORDATÓRIO DE 24 HORAS Nesse método o indivíduo é questionado sobre todos os alimentos ingeridos em um período de 24 horas, geralmente avalia-se o dia anterior ao inquérito. É importante registrar o tipo e quantidade de cada alimento ingerido, bebidas ingeridas durante todo o período e horário em que foram realizadas. Segundo Duarte (2007, p. 65), para facilitar as respostas do indivíduo, é aconselhado 12 iniciar os questionamentos pela última refeição e terminar pela primeira refeição realizada nesse período. TABELA 2 Vantagens Desvantagens Fácil e rápido de ser aplicado Depende da memória Baixo custo Requer treinamento do investigador para evitar indução Quando realizado em série, fornece estimativas da ingestão usual do indivíduo A ingestão prévia das últimas 24 horas pode ser atípica Não altera a dieta usual Bebidas e lanches tendem a ser omitidos Pode ser utilizado em grupos de baixo nível de escolaridade Não fornece dados quantitativos precisos sobre a ingestão de nutrientes Pode ser usado para estimar o valor energético total da dieta e a ingestão de macronutrientes Não reflete as diferenças entre a ingestão de dias da semana e o final de semana - Pode ocorrer sub ou superestimação FONTE: Cuppari, 2005. 2.2 REGISTRO ALIMENTAR Esse método é utilizado para registrar todos os alimentos e bebidas consumidas em um período estabelecido pelo entrevistador. O registro é realizado pelo próprio indivíduo. Quando o registro é realizado por criança e indivíduo impossibilitado de escrever, a mãe ou responsável faz a anotação do consumo de alimentos. O tempo para realizar o registro varia de três a cinco dias, sendo o mais comum o registro alimentar de três dias. O indivíduo deve realizar o registro alimentar de pelo menos um dia no final de semana, por ser um dia atípico. O registro alimentar pode ser realizado de duas maneiras: 1ª Por meio da estimativa de consumo de alimentos. O indivíduo estimará em medidas caseiras as quantidades consumidas em cada refeição durante o dia. 2ª Por meio da quantificação exata das quantidades consumidas durante o dia, por meio de pesagem em balança. 13 TABELA 3 Vantagens Desvantagens Não depende da memória Pode interferir no padrão alimentar Proporciona maior acurácia e precisão quantitativa dos alimentos Requer tempo Identifica tipos de alimentos e preparações consumidos e horários das refeições Exige que o indivíduo saiba ler e escrever - A subestimação é comum - Exige alto nível de motivação e colaboração - Apresenta dificuldade para estimar a quantidade ingerida FONTE: Cuppari, 2005. 2.3 FREQUÊNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR Esse método permite avaliar o indivíduo conforme o consumo usual de alimentos ou nutrientes. O questionário é realizado utilizando uma lista de alimentos predefinidos baseada nos grupos alimentares com espaço para inclusão de alimentos. A lista de alimentos pode sofrer alterações considerando o objetivo do estudo proposto pelo entrevistador. A utilização de frequência semanal (1 vez/semana, 2 a 3 vezes/semana), minimiza erros de aferição desse método. O inquérito dietético permite identificar deficiências de nutrientes e hábitos alimentares do indivíduo. Não existe um método de avaliação dietética ideal, os fatores determinantes para a escolha do método dependerá do propósito a ser estudado e a partir disso obter melhores resultados. 14 TABELA 4 Vantagens Desvantagens Pode ser autoadministrado ou utilizado por outros profissionais Não fornece informações sobre a quantidade consumida Baixo custo Não é possível saber sobre a hora ou circunstância em que o alimento foi consumido Rápido Listas complicadas para a população geral podem não ser úteis para grupos com diferentes padrões alimentares Pode descrever padrões de ingestão alimentar Bebidas e lanches tendem a ser omitidos Gera resultados padronizados A análise fica difícil sem o uso de computadores e programas especiais Pode ser utilizado para estudar a associação de alimentos ou nutrientes específicos com alguma doença - FONTE: Cuppari, 2005. 15 3 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) Inicialmente, a ASG foi desenvolvida para avaliar clinicamente pacientes cirúrgicos, determinando moderado ou alto risco nutricional. Por apresentar boa correlação com morbidade pós-operatória, hoje, a avaliação é utilizada em diversas condições clínicas. A ASG é realizada por meio de questões e baseada na história clínica e no exame físico do paciente. 1ª Questão: Alteração de peso Verificar de que maneira ocorreu a perda de peso: contínua, em um período de seis meses ou intermitente, com períodos de recuperação. A percepção por parte dos familiares desta perda de peso é importante para confirmação dos dados obtidos com o paciente. O acúmulo ou perda de líquido não deve ser considerado como mudança real no peso corporal. 2ª Questão: Alteração da ingestão alimentar Classificar se ocorreu alteração na ingestão alimentar e qual a severidade e duração da mudança. Caso tenha havido alteração, avaliar a duração (em semanas) e o tipo de modificação da ingestão alimentar. A modificação pode ser classificada em quantitativa, em que ocorre diminuição da quantidade de alimentos ingerida, ou no tipo da dieta (de sólida para líquida, normocalórica, hipocalórica e até mesmo o jejum). Quanto mais severa a redução, ou quanto mais longa a duração do declínio da ingestão alimentar, mais próximo da desnutrição grave o paciente deve ser classificado. 3ª Questão: Presença de sintomas gastrintestinais significativos Serão classificados como significativos caso ocorram diariamente em um período de duas semanas. A diarreia será caracterizada como sintoma significativo caso haja três evacuações líquidas diárias. A hiporexia (menos apetite que o normal) ou mesmo a anorexia (ausência de apetite) somente será significativa uma vez que apresente modificações quantitativas ou do tipo de alimentação. 4º Questão: Capacidade funcional do paciente 16 Avalia modificações ocorridas em conjunto com as alterações dietéticas e antropométricas. A perda de peso sem modificações funcionais representa um melhor prognóstico nutricional. A modificação será leve caso o paciente relate apenas maior cansaço ou grau de dificuldade para exercer as atividades cotidianas normais. Moderada, se o paciente se vir restrito ao ambiente domiciliar, com suas atividades cotidianas interrompidas e necessite permanecer sentado a maior parte do tempo. Grave se o paciente permanecer acamado na maior parte do tempo. 5ª Questão: Exame físico É utilizado para avaliar a perda de gordura, massa muscular e a presença de líquidos. O exame físico deve ser feito de maneira objetiva utilizando a inspeção e palpação. A perda de gordura é classificada: » Ausência de alteração 0; » Alterações: Leves +, Moderadas ++ e Graves +++ Verifica-se perda de gordura subcutânea nas seguintes regiões: Tríceps Observar sobra de pele sobre o braço. A palpação da região do tríceps e bíceps fornece dados sobre a intensidade da perda de gordura. Visualizar os tendões do músculo tricipital representa importante perda de gordura subcutânea. Nos idosos a inspeção da sobra da pele deve ser completada pela palpação, a fim de não se confundir a perda da elasticidade cutânea com a perda de gordura subcutânea, sentindo por meio da palpação do tecido adiposo. Linha média axilar no nível das últimas costelas Visualizar os arcos costais ou a palpação da dobra cutânea nesta região dá sinais de perda significativa de gordura. Ombro 17 A aparência retangular dos ombros em virtude da visualização da clavícula é sinal de perda significativa de gordura, como também da musculatura da região. Posicione os braços do paciente para baixo, ao lado do corpo. Deve ser possível pinçar o tecido muscular da junção do ombro. Quadríceps Embora não seja tão sensível quanto os grupos musculares da parte superior do corpo, ele também pode ser examinado para avaliar a deterioração muscular. Posicionar o paciente sentado, pinçar o quadríceps para diferenciar tecido muscular do gorduroso. Na palpação deve-se avaliar o volume da massa muscular assim como o seu tônus. A perda do tônus muscular pode ser trazida pela sensação de empastamento da musculatura (* importante excluir os fatores comuns que levam à atrofia muscular, como as alterações neurológicas). Têmporas Para visualizar este músculo, vire a cabeça do paciente para o lado (em alguns casos, esta região é mais bem observada de frente). Região interna da perna: Observar o grau de definhamento destes músculos e se houve perda ao redor dos joelhos. Edema A presença de líquido no espaço extravascular é avaliada pela presença de edema na região do tornozelo e na região sacral, para aqueles que permanecem a maior parte do tempo acamado. Quanto maior o cacifo, maior será o edema. Após obtenção de todas as informações necessárias, o paciente será classificado em: A – bem nutrido; B – moderadamente desnutrido ou com suspeita de desnutrição; C – gravemente desnutrido. A ASG é um método de fácil execução e pode ser realizado por todos os profissionais 18 da equipe multidisciplinar. Ao mesclar informações sobre alterações de peso, ingestão alimentar, sintomas gastrintestinais, ser indicador de pacientes que possam sofrer maior risco de complicações associados ao estado nutricional, a ASG pode ser classificada como um instrumento tanto prognóstico quanto diagnóstico. Ao final do módulo, encontram-se em anexo parâmetros para avaliação do estado nutricional e exame físico para a realização da ASG. 19 4 ANTROPOMETRIA Antropometria é a medida das dimensões corpóreas. As medidas antropométricas mais empregadas na avaliação do estado nutricional são: peso, altura, circunferências (braço e cintura) e dobras cutâneas (tríceps, bíceps, subescapular, suprailíaca). Constitui-se em um método de investigação científica em nutrição que se ocupa da medição das variações nas dimensões físicas e na composição global do corpo humano em diferentes idades e em distintos graus de nutrição. A antropometria apresenta as seguintes vantagens: método não invasivo, de fácil execução, baixo custo, simples e alta confiabilidade. No entanto, pode sofrer algumas interferências em situações limítrofes do estado nutricional, na presença de ascite ou edema. A interpretação das medidas antropométricas exige o uso de padrões de referência e de pontos de corte definidos, distinguindo os que necessitam e os que não necessitam de intervenção, permitindo ainda discriminar níveis de malnutrição. Por meio das medidas antropométricas pode-se estimar massa corporal total expressada pelo peso, massa corporal gordurosa expressada pelas dobras cutâneas e a massa corporal proteica expressada pela circunferência e área muscular do braço. 4.1 PESO CORPORAL O peso é a soma dos componentes corpóreos e reflete o equilíbrio das reservas totais de energia do corpo. Mudanças no peso refletem alterações no equilíbrio entre ingestão e consumo de nutriente. Pesando crianças maiores de 2 anos e adultos: - Após o calibramento da balança (nivelamento da agulha do braço e do fiel), ela deve ser travada e só então a criança/adulto subirá na plataforma para ser feita a pesagem; 20 FIGURA 2 FONTE: http://goo.gl/VDedb. 21 de Jun.2013. - Posicionar a criança/adulto de costas para a balança, descalço, com o mínimo de roupa possível, no centro do equipamento; - Mantê-lo ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo; FIGURA 3 FONTE: http://goo.gl/VDedb. 21 de Jun.2013. - Destravar a balança e mover os cursores sobre a escala numérica: primeiro, o maior para os quilos; depois, o menor para os gramas; 21 FIGURA 4 FONTE: http://goo.gl/VDedb. 21 de Jun.2013. - Assim que a agulha do braço eo fiel estiverem nivelados, travar a balança novamente e realizar a leitura de frente para o equipamento. FIGURA 5 FONTE: http://goo.gl/VDedb. 21 de Jun.2013. O peso corpóreo pode ser medido por três formas: peso teórico ou ideal, peso habitual ou usual e peso atual. A seguir, veremos como é realizado o cálculo do peso corporal por meio desses três tipos citados anteriormente. 22 4.2 PESO TEÓRICO OU IDEAL (PT) É aquele peso que o indivíduo deveria ter de acordo com sexo, altura e estrutura óssea. O método mais utilizado para o cálculo do peso ideal é o Índice de Massa Corporal (IMC). Quando o peso habitual for desconhecido ou quando não há possibilidade de registrar o peso atual, o peso teórico pode ser determinado por meio do IMC médio, segundo dados abaixo: O cálculo do peso teórico ou ideal também pode ser calculado pelo biótipo, levando em consideração o sexo e a altura (cm). Dessa forma, o paciente pode ser classificado em Brevilíneo (tórax largo e membros curtos), Normolíneo (apresenta harmonia entre tórax e membros) e Longilíneo (apresenta escassez de tecido subcutâneo e musculatura, sendo alto e esguio). O cálculo do peso teórico ou ideal por meio do biótipo é realizado conforme tabela abaixo. Peso Ideal ou Desejável = IMC desejado X Altura2 HOMEM = altura x 22 MULHER = altura x 20,8 23 TABELA 5 - CÁLCULO DO PESO TEÓRICO SEGUNDO BIÓTIPO Biótipo Homens (Variação Peso) Mulheres (Variação Peso) Brevelíneo h-100 até (h-100)-5% (h-100)-5% até (h-100)-10% Normolíneo (h-100)-5% até (h-100)-10% (h-100)-10% até (h-100)-15% Longilíneo (h-100)-10% até (h-100)-15% (h-100)-15% até (h-100)-20% * h = altura (cm). FONTE: Augusto, 1999 apud Duarte, 2007. 4.2.1 Compleição Corporal A estimativa de peso ideal pela compleição é realizada pela relação (r) entre a circunferência do punho (cm) do braço não dominante e a altura (cm), obtida por meio da fórmula: Os valores de r para a classificação da compleição são determinados conforme tabela abaixo: Compleição (r) = Altura (cm) Circ. do punho (cm) 24 TABELA 6 - CLASSIFICAÇÃO DA COMPLEIÇÃO CORPORAL Compleição (r) Pequena Média Grande Homens > 10,4 9,6 a 10 < 9,5 Mulheres > 11 10,1 a 11 < 10,1 FONTE: Grant et al, 1981. Após a determinação da compleição corporal, encontrar o peso ideal na tabela abaixo: TABELA 7 - PESO ESTIMADO DE ACORDO COM A COMPLEIÇÃO CORPORAL ESTATURA (cm) HOMENS ESTATURA (cm) MULHERES OSSATURA OSSATURA Pequena Média Grande Pequena Média Grande 155 50,0 53,6 58,2 142 41,8 45 49,5 156 50,7 54,3 58,8 143 42,3 45,3 49,8 157 51,4 55,0 59,5 144 42,8 45,6 50,1 158 51,8 55,5 60,0 145 43,2 45,9 50,5 159 52,2 56,0 60,5 146 43,7 46,6 51,2 160 52,7 56,4 60,9 147 44,1 47,3 51,8 161 53,2 56,8 61,5 148 44,6 47,7 52,3 162 53,7 57,2 62,1 149 45,1 48,1 52,8 163 54,1 57,7 62,7 150 45,5 48,6 53,2 164 55,0 58,5 63,4 151 46,2 49,3 54 165 55,9 59,5 64,1 152 46,8 50 54,5 166 56,5 60,1 64,8 153 47,3 50,5 55 167 57,1 60,7 65,6 154 47,8 51 55,5 168 57,7 61,4 66,4 155 48,2 51,4 55,9 169 58,6 62,3 67,5 156 48,9 52,3 56,8 170 59,5 63,2 68,6 157 49,5 53,2 57,7 171 60,1 63,9 69,2 158 50 53,6 58,3 172 60,7 64,4 69,8 159 50,5 54 58,9 173 61,4 65,0 70,5 160 50,9 54,5 59,5 25 174 62,3 65,9 71,4 161 51,1 55,3 60,1 175 63,2 66,9 72,3 162 52,1 56,1 60,7 176 63,8 67,5 72,9 163 52,7 56,8 61,4 177 64,4 68,2 73,5 164 53,6 57,7 62,3 178 65,0 69,0 74,1 165 54,5 58,6 63,2 179 65,9 69,9 75,3 166 55,1 59,2 63,8 180 66,8 70,9 76,4 167 55,7 59,8 64,4 181 67,4 71,7 77,1 168 56,4 60,5 65 182 68,0 72,5 77,8 169 57,3 61,4 65,9 183 68,6 73,2 78,6 170 53,2 62,2 66,8 184 69,8 74,1 79,8 171 58,8 62,8 67,4 185 70,9 75,0 8,1 172 59,4 63,4 68 186 71,5 75,8 81,7 173 60 64,1 68,6 187 72,1 76,6 82,5 174 60,9 65 69,8 188 72,7 77,3 83,2 175 61,8 65,9 70,9 189 73,3 78,0 83,8 176 62,4 66,5 71,7 190 73,9 78,8 84,4 177 63 67,1 72,5 191 74,5 79,5 85,0 178 63,9 67,7 73,2 FONTE: Silva, 1998. 4.2.2 Estimativa de Peso Atual Em razão da dificuldade de se obter o peso atual de pacientes hospitalizados ou pacientes impossibilitados de se levantar, pode-se estimar o peso atual, por meio das seguintes equações: 26 FONTE: Chumlea, 1985 apud Cuppari, 2005. Onde: CP – circunferência da panturrilha; AJ – altura do joelho; CB – circunferência do braço; PCSE – prega cutânea subescapular. Após a obtenção do peso ideal e do peso atual é realizada a adequação de peso. A adequação de peso indicará quanto adequado ou inadequado está o peso atual do indivíduo em relação ao peso ideal. A adequação de peso é calculada a partir da fórmula: TABELA 8 - CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE ACORDO COM A ADEQUAÇÃO DO PESO Adequação do peso (%) Estado Nutricional ≤ 70 Desnutrição Grave 70,1 a 80 Desnutrição Moderada 80,1 a 90 Desnutrição Leve 90,1 a 110 Eutrofia 110,1 a 120 Sobrepeso > 120 Obesidade FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud Cuppari, 2005. Quando a adequação de peso for inferior a 95% ou superior a 115%, realiza-se a Homem = [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) – 81,69] Adequação de peso (%) = peso atual x 100 peso ideal 27 determinação da necessidade energética e de nutrientes por meio da correção do peso ideal. Essa correção é obtida pela fórmula do Peso Ajustado. 4.2.3 Peso Ideal para Amputados A correção do peso corpóreo de amputados é realizada subtraindo o peso da extremidade amputada do peso ideal calculado. É importante ressaltar que para amputações bilaterais as porcentagens dobram o valor. A tabela mostra a porcentagem de peso correspondente a cada membro amputado. TABELA 9 - PORCENTAGEM DO PESO CORRESPONDENTE A CADA SEGMENTO DO CORPO Membro Amputado Proporção de Peso (%) Mão 0.8 Antebraço 2.3 Braço até ombro 6.6 Pé 1.7 Perna abaixo do joelho 7.0 Perna acima do joelho 11.0 Perna inteira 18.6 FONTE: Osterkamp, L.K., apud Cuppari, 2005. A partir dos valores encontrados na tabela, faz-se o cálculo do peso corrigido e posteriormente o IMC corrigido para amputados, conforme dados abaixo: Peso ajustado = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual 28 FONTE: Isosaki, M.; Cardoso, E. 2004. 4.2.4 Estimativa de Peso - Pacientes com Edema e/ou Ascite Para que os dados de peso sejam mais precisos em pacientes edemaciados e/ou ascíticos (apresentam retenção hídrica), deve-se descontar do peso atual os valores apresentados nas tabelas seguintes para edema e ascite, respectivamente, para que seja obtido o peso “seco”. TABELA 10 - ESTIMATIVA DE PESO PARA PACIENTES COM EDEMA Grau de Edema Local Atingido Peso a ser subtraído + Tornozelo 1 Kg ++ Joelho 3 a 4 Kg +++ Raiz da coxa 5 a 6 Kg ++++ Anasarca 10 Kg FONTE: Isosaki, M.; Cardoso, E., 2004. Peso Corrigido = 100% - % segmento amputado x Peso Ideal 100 29 TABELA 11 - ESTIMATIVA DE PESO DE ACORDO COM A INTENSIDADE DA ASCITE Grau de Ascite Peso Ascítico Edema Periférico Leve 2,2 Kg 1 Kg Moderada 6 Kg 5 Kg Grave 14Kg 10 Kg FONTE: James, 1989. 4.2.5 Importância da Mudança de Peso A perda de peso é uma informação importante para avaliar a gravidade do problema de saúde do indivíduo. Pode-se verificar se a alteração de peso é significativa em relação ao tempo em que ocorreu. Em indivíduos hospitalizados, deve-se levar em consideração vários fatores como a patologia e o tratamento utilizado. A fórmula para o cálculo da mudança de peso segue abaixo: A porcentagem obtida determina a significância da redução de peso em relação ao tempo, como mostra a tabela. TABELA 12 - SIGNIFICADO DA PERDA DE PESO EM RELAÇÃO AO TEMPO Tempo Perda significativa de peso (%) Perda grave de peso (%) 1 semana 1 a 2 >2 1 mês 5 >5 3 meses 7,5 >7,5 6 meses 10 >10 FONTE: Backbum, G.L.& Bistrian, B.R.,1977 apud Cuppari, 2005. Perda de Peso (%) = (peso usual – peso atual) x100 peso usual 30 5 ESTATURA Segundo Acunã e Cruz (2004), a estatura representa o maior indicador do tamanho corporal e do comprimento dos ossos. Pode ser utilizada em associação ao peso corporal para compor o Índice de Massa Corporal. É medida utilizando-se o estadiômetro. Medindo crianças maiores de 2 anos e adultos: - Descrever as partes do equipamento: parte móvel, escala numérica, ponto para leitura das medidas. - Enfatizar a importância do antropômetro: * Estar fixado numa parede lisa e sem rodapé; * Estar posicionado numa distância correta do chão, de modo a garantir uma leitura fidedigna da estatura. FIGURA 6 FONTE: http://goo.gl/VDedb. 21 de Jun.2013. 31 Posicionar a criança/adulto, descalço, no centro do equipamento, com a cabeça livre de adereços; ele deve se manter: - De pé, ereto, com os braços estendidos ao longo do corpo, a cabeça erguida, olhando para um ponto fixo na altura dos olhos (1° passo). FIGURA 7 FONTE: http://goo.gl/VDedb. 21 de Jun.2013. - Calcanhares, ombros e nádegas em contato com o antropômetro e parede (2° passo). FIGURA 8 FONTE: http://goo.gl/VDedb. 21 de Jun.2013. 32 - Ossos internos dos calcanhares devem se tocar, bem como a parte interna de ambos os joelhos; os pés unidos mostram um ângulo reto com as pernas (3° passo). FIGURA 9 FONTE: http://goo.gl/VDedb. 21 de Jun.2013. - Abaixar a parte móvel do equipamento, fixando-a contra a cabeça, com pressão suficiente para comprimir o cabelo. Retirar a criança/adulto, quando tiver certeza de que o mesmo não se moveu (4° passo). FIGURA 10 FONTE: http://goo.gl/VDedb. 21 de Jun.2013. 33 - Realizar a leitura da estatura, sem soltar a parte móvel do equipamento (5° passo) e anotar o resultado na ficha da Vigilância Alimentar e Nutricional/prontuário (6° passo). FIGURA 11 FONTE: http://goo.gl/VDedb. 21 de Jun.2013. Alguns métodos alternativos são utilizados para estimar a altura de indivíduos impossibilitados de utilizar o método convencional. Dentre eles, são utilizadas a altura do joelho, a extensão dos braços e a estatura recumbente. A seguir determinaremos a medida de cada um dos métodos de estimativa de altura. 5.1 ALTURA DO JOELHO Para a estimativa de estatura utiliza-se a altura do joelho (AJ), que com o paciente sentado com os pés apoiados no chão ou em posição supina, mede-se a altura do joelho em relação à altura do chão, a partir do ponto ósseo externo logo abaixo da rótula (cabeça da tíbia) até a superfície do chão. 34 FIGURA 12 FONTE: Disponível em: http://www.rxkinetics.com/height_estimate.html. Acesso em: 25 set. 2009. A partir da AJ calcula-se o equivalente de estatura: *Altura do joelho em cm. FONTE: Chumlea, 1985 apud Cuppari, 2005. 5.2 EXTENSÃO DOS BRAÇOS Pode-se obter a estimativa de altura de duas formas: 1ª - O paciente deverá estar sentado, em posição ereta, encostado em uma parede, com os braços estendidos no nível dos ombros; medir a distância entre as pontas dos dedos médios. Esta será a altura do paciente. 2ª - Esta medida é utilizada para pacientes que possuem alguma deformidade em uma das extremidades ou presença de acesso venoso: com um dos braços estendido na altura do HOMENS = 64.19 - (0,04 x idade) + (2,02 x AJ) 35 ombro, medir a distância da ponta do dedo médio até o esterno, multiplicar o valor obtido por 2, obtendo assim a altura estimada. 5.3 ESTATURA RECUMBENTE É utilizada nos casos em que o paciente não consegue dobrar o joelho para fazer a altura do joelho ou com incapacidade de movimento dos braços. Medida realizada com o indivíduo no leito. Posiciona-se o avaliado em posição supina, com o leito completamente na posição horizontal. Fazer marcas no lençol na altura do topo da cabeça e da base do pé e medir comprimento entre as marcas, utilizando fita métrica. 36 6 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL O IMC ou Índice de Quetelet é o indicador simples de estado nutricional, obtido por meio da relação entre o peso (em quilos) e a altura (em metros) elevada ao quadrado. É considerado por diversos autores o melhor indicador de massa corporal no adulto, porém outros autores chamam atenção para três limitações do IMC: 1. Relação com a proporcionalidade do corpo, pessoas com as pernas curtas para a sua altura terão IMC aumentado; 2. Relação com a massa livre de gordura, especialmente em homens, pois atletas e indivíduos musculosos podem ter IMC na faixa da obesidade; 3. Relação com a estatura, que, apesar de baixa, pode ser significativa, especialmente em menores de 15 anos. Em 1995, os pontos de corte do IMC foram modificados para emagrecimento e, em 1998, para obesidade, preconizando sua utilização tanto para diagnóstico de desnutrição quanto de obesidade. A classificação do estado nutricional segundo o IMC é, tabela: TABELA 13 - CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL Classificação IMC (Kg/m2) Desnutrição Grave < 16 Desnutrição Moderada 16 a 16,99 Desnutrição leve 17 a 18,49 Eutrófico 18,5 a 24,99 Sobrepeso 25 a 29,99 Obesidade Grau 1 30 a 34,99 Obesidade Grau 2 35 a 39,99 Obesidade Grau 3 > 40 FONTE: OMS, 1998. A combinação entre peso e altura são as variáveis mais utilizadas em estudos epidemiológicos, no entanto não distingue massa muscular de adiposidade, sendo necessária a utilização de métodos complementares para a determinação do diagnóstico nutricional. 37 7 ALTERAÇÕES 7.1 ALTERAÇÃO DE PESO - ASG TABELA 14 - CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL A PARTIR DA PERDA DE PESO Estado Nutricional Eutrófico Desnutrição leve/moderada Desnutrição grave Categoria A (perda de peso não significativa). B (perda de peso potencialmente significativa). C (perda de peso significativa). Parâmetros *Perda < 5% *Perda > 10% nos últimos 6 meses, porém com ganho durante o último mês. *Perda de 5 a 10 % *Declínio de rápido peso e > 10%, porém com recuperação evidente. *Perda > 10% *Declínio grave, rápido e contínuo, principalmente no mês anterior e, sem sinais de recuperação. FONTE: Pessoal do autor. 7.2 ALTERAÇÃO DA INGESTÃO ALIMENTAR - ASG TABELA 15 - CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL A PARTIR DA INGESTÃO ALIMENTAREstado Nutricional Eutrófico Desnutrição leve/moderada Desnutrição grave Categoria A B C Parâmetros Ingestão alimentar boa. Melhorando a ingestão. Redução moderada na ingestão, sem melhora aparente. Consumo de dieta líquida exclusiva Redução severa na ingestão e em declínio Jejum ou ingestão de líquidos hipocalóricos FONTE: Pessoal do autor. 38 7.3 CAPACIDADE FUNCIONAL - ASG TABELA 16 - CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL A PARTIR DA CAPACIDADE FUNCIONAL Estado Nutricional Normal Desnutrição leve/moderada Desnutrição grave Categoria A B C Parâmetros - Nenhuma perda de gordura subcutânea - Sinais de perda em algumas regiões - Perda grande de gordura subcutânea FONTE: Pessoal do autor. 7.4 EXAME FÍSICO TABELA 17 - CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL A PARTIR DO EXAME FÍSICO Estado Nutricional Normal Desnutrição leve/moderada Desnutrição grave Categoria A B C Músculos - Sem evidências de perda. - Sinais de perda em algumas regiões. - Sinais de perda severa em todas ou na maioria das regiões. Têmporas - Músculo aparente através da têmpora. - Depressão leve próxima às têmporas. - Depressão grande e profunda próxima às têmporas. - Região reta e plana. Clavícula - H: a clavícula não é visível. - Difícil de distinguir. - Clavícula bastante proeminente. - M: a clavícula visível. Ombros - Ombros redondos, especialmente na junção entre o pescoço e o ombro. - Embora os ombros não estejam quadrados, a protusão do acrômio pode estar evidente. - Ombros quadrados - A protusão do acrômio é bastante proeminente. Escápula - Escápula não proeminente. - Os músculos podem parecer definhados. - Escápula visível 39 - Não existem depressões ao redor do osso. - Pode haver depressões em todas as regiões ao redor do osso - Perda evidente de tecidos nas depressões acima da escápula, entre estas e a articulação do ombro, e entre esta e a espinha dorsal. Costelas - As costelas não aparecem. - As costelas podem estar aparentes, mas as depressões não estão tão profundas. - As costelas estão muito aparentes. Dorso das mãos - H: músculo proeminente. - A depressão é pequena. - Depressão profunda entre os dedos polegar e indicador. - M: músculo normalmente plano. Quadríceps - Aparência normal. - Pouca redução. - Significativamente reduzido. Região interna da perna - Aparência normal ao redor dos joelhos. - Perda moderada ao redor dos joelhos. - Ossos dos joelhos protraídos. Panturrilha - Aparência normal. - Difícil de detectar. - Redução acentuada deste tecido. FONTE: Pessoal do autor. 40 7.5 MODELO DE AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL FIGURA 13 41 FONTE: Pessoal do autor. Para a obtenção da massa magra, subtrai-se a gordura corpórea do peso total do indivíduo. 42 8 COMPOSIÇÃO CORPORAL A avaliação da composição corporal é realizada para quantificar os principais componentes do organismo humano: ossos, musculatura e gordura corporal. Dessa forma, indivíduos considerados com excesso de gordura por apresentarem elevado peso corporal podem ser indivíduos com maior desenvolvimento muscular, como no caso dos atletas. A composição corpórea é dividida em dois grupos: massa magra (livre de gordura e constituída por proteínas, água intra e extracelular e conteúdo mineral ósseo) e massa gorda (gordura corpórea). Dessa forma, a análise dos compartimentos corpóreos possibilita compreender as modificações resultantes de alterações metabólicas e identificar riscos à saúde. FIGURA 14 FONTE: Cuppari, 2005 Verifica-se a necessidade da utilização de estratégias que permitam a estimativa da quantidade deste componente corporal, a fim de identificar quais as reais necessidades dos indivíduos, pois nem sempre seus objetivos ou anseios coincidem com o que realmente precisam. Há várias técnicas para a determinação da composição corporal. Esses procedimentos de determinação podem ser classificados em métodos diretos, indiretos e duplamente indiretos. 43 8.1 MÉTODOS DIRETOS São considerados os mais precisos para identificação dos componentes corporais, no entanto, envolvem procedimentos de dissecação de cadáveres sendo sua aplicabilidade inviável. 8.2 MÉTODOS INDIRETOS Há vários métodos para aferição dos compartimentos corpóreos, entretanto, muitos apresentam custo elevado, requerem alta tecnologia e são métodos invasivos, tornando a sua aplicabilidade limitada. A seguir, discorreremos rapidamente sobre os métodos indiretos de alta tecnologia e logo após será apresentada a utilização dos dois métodos mais utilizados para avaliação da composição corporal. 8.2.1 Pesagem Hidrostática Esse método é realizado seguindo o princípio proposto por Arquimedes, à mensuração do volume corporal pode ser calculada por meio do deslocamento d’água. Dessa forma, busca- se estimar o percentual de gordura corporal a partir da relação entre o peso corporal mensurado e o volume corporal (na água). O indivíduo é submerso em água com a ajuda de um equipamento específico. Mudanças na composição dos fluidos corpóreos interferem negativamente nos cálculos da massa magra. 44 FIGURA 15 - PESAGEM HIDROSTÁTICA FONTE: Fitness & Performance Journal, setembro de 2009. 8.2.2 Absorciometria Radiológica de Dupla Energia (DEXA) A quantidade de massa magra ou gorda do organismo é medida pelo densitômetro, que traduz para porcentagens as imagens obtidas por um tipo especial de raios X dos diferentes compartimentos do corpo: tecido ósseo, muscular, de gordura e fluidos. Seu uso é limitado para avaliação de pessoas muito magras (em que a proporção de ossos é maior em relação à de tecidos moles) ou com desnutrição crônica. 45 FIGURA 16 - ABSORCIOMETRIA RADIOLÓGICA DE DUPLA ENERGIA (DEXA) FONTE: http://goo.gl/kloKI. Acesso em: 01 de jul.2013. 8.2.3 Pletismografia Determina o volume corporal medindo uma pequena câmara vazia e em condições isotérmicas e logo após mede-se o volume da câmara com o indivíduo em seu interior, avaliando-se o deslocamento de ar. 8.2.4 Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética A Tomografia computadorizada apresenta alta precisão na configuração da massa tecidual e gordura corporal, principalmente na região abdominal. Por meio da emissão de radiação identifica-se o tecido adiposo total e subcutâneo do tecido muscular. Segue tabela com dados dos métodos indiretos não convencionais de avaliação nutricional. 8.3 MÉTODOS DUPLAMENTE INDIRETOS 46 São os métodos mais utilizados por apresentarem baixo custo, não serem invasivos e de fácil aplicabilidade, a Antropometria, por meio da utilização das circunferências corporais e dobras cutâneas e a Bioimpedância elétrica. Apesar de serem menos precisos do que os métodos indiretos possuem erros de estimativa de composição corporal aceitáveis. 8.3.1 Circunferências Corporais A distribuição da gordura corporal é considerada um indicador de risco à saúde,principalmente para considerar os riscos relacionados à obesidade A classificação do tipo de gordura corpórea é determinado de acordo com a sua distribuição, sendo elas do tipo androide e ginoide. Determina-se a distribuição corporal do tipo androide quando o tecido adiposo está concentrado na área abdominal. A classificação do tipo androide pode ser subdividida em gordura abdominal subcutânea e visceral. O acúmulo de gordura na região abdominal está relacionado ao aumento de risco de doenças cardiovasculares, principalmente pela gordura visceral (armazenada na cavidade abdominal ao redor dos principais órgãos) e alterações metabólicas como dislipidemias, diabetes tipo II, resistência à insulina e síndrome metabólica. A distribuição corpórea do tipo ginoide é determinada quando a concentração de tecido adiposo está localizada nos quadris, glúteos e coxas. 47 FIGURA 17 - OBESIDADE ANDROIDE E GINOIDE FONTE: Disponível em: <www.adam.com>. Acesso em: 28 set. 2009. Para avaliar o risco de doenças cardiovasculares e metabólicas, utiliza-se o indicador razão cintura-quadril (RCQ). 8.3.2 Razão Cintura-Quadril A razão cintura-quadril é o indicador mais utilizado para identificar o tipo de distribuição corpórea, sendo determinada pela seguinte equação: RCQ = circunferência da cintura circunferência do quadril 48 TABELA 18 - RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS POR MEIO DA RAZÃO CINTURA-QUADRIL Risco de desenvolvimento de doenças Homens Mulheres > 1 0,85 FONTE: Pessoal do autor. A utilização da medida da cintura isolada é muito comum para avaliar melhor o tecido adiposo abdominal visceral quando comparado à razão cintura-quadril. Dessa forma, a medida da circunferência da cintura deve ser realizada com o indivíduo em pé, utilizando uma fita métrica que deve circundar o paciente no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca (aproximadamente dois dedos acima do umbigo), conforme mostra a Figura. FIGURA 18 - MEDIDA DA CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA FONTE: Cuppari, 2005. É importante ressaltar que pequenas diferenças na medida da cintura podem levar a interpretações errôneas, principalmente em obesos e idosos, por isso a técnica deve ser padronizada. Os dados mostrados na tabela são referentes à circunferência da cintura associados ao desenvolvimento de riscos relacionados à obesidade. 49 TABELA 19 - RISCO DE COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À OBESIDADE Sexo Elevado Muito Elevado Homens ≥ 94 cm ≥ 102 cm Mulheres ≥ 80 cm ≥ 88 cm FONTE: Pessoal do autor. A medida da circunferência do quadril é realizada circundando a região de maior perímetro entre a cintura e a coxa (meio dos glúteos), conforme demonstrado na Figura. FIGURA 19 - MEDIDA CIRCUNFERÊNCIA DO QUADRIL FONTE: Cuppari, 2005. 8.3.3 Circunferência do Braço (CB) Essa medida representa o somatório dos tecidos ósseo, muscular e gorduroso do braço. Para iniciar a aferição da circunferência do braço, deve-se localizar o “ponto médio do braço”. 50 Técnica de aferição do ponto médio do braço: O ponto médio do braço é obtido a partir da mensuração com uma fita métrica apropriada da distância do acrômio até o olécrano. O braço deve formar um ângulo de 90º e deve estar flexionado em direção ao tórax. Após a localização do ponto médio, obtém a circunferência do braço. O braço deve ficar estendido ao longo do corpo com a palma da mão voltada para a coxa. Com a fita métrica, contornar o ponto marcado, evitando a compressão da pele, de forma que a medida fique ajustada, conforme mostra a Figura. FIGURA 20 - CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO FONTE: Cuppari, 2005. O valor obtido poderá ser interpretado pelos valores de referência do NHANES I (National Health and Nutrition Examination Survey) demonstrados na tabela de percentis (FRISANCHO, 1990) e por meio da adequação da CB, sendo determinada pela equação abaixo: O estado nutricional é classificado de acordo com a tabela. Adequação da CB (%) = CB obtida (cm) x 100 CB percentil 50 51 TABELA 20 - ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO A CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO Desnutrição Grave Desnutrição Moderada Desnutrição Leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade CB < 70% 70 a 80% 80 a 90% 90 a 110% 110 a 120% >120% FONTE: Pessoal do autor. 8.3.4 Circunferência Muscular do Braço - CMB Este parâmetro avalia a reserva de tecido muscular, no entanto, não corrige a área óssea. É obtida a partir dos valores da circunferência do braço e da prega cutânea tricipital por meio da equação: A adequação da CMB é realizada segundo fórmula abaixo e o estado nutricional classificado conforme a tabela. CMB (cm) = CB (cm) - π x [PCT (mm) / 10] Adequação da CMB (%) = CMB obtida (cm) x 100 CMB percentil 50 52 TABELA 21 - ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO A CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO Desnutrição Grave Desnutrição Moderada Desnutrição Leve Eutrofia CMB < 70% 70 a 80% 80 a 90% 90% 8.3.5 Área Muscular do Braço corrigida – AMBc Esse parâmetro avalia a reserva de tecido muscular corrigindo a área óssea. Dessa forma, reflete adequadamente as mudanças do tecido muscular. É obtida por meio das fórmulas: A classificação do estado nutricional é realizada com base nos valores de referência estabelecidos por Frisancho, conforme tabela. TABELA 22 - ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO A ÁREA MUSCULAR DO BRAÇO CORRIGIDA AMBc Normal Desnutrição Leve/Moderada Desnutrição Grave Percentil >15 Percentil entre 5 e 15 Percentil < 5 FONTE: Pessoal do autor. Homem: AMBc (cm2) = [CB (cm) – 3,14 x DCT mm) / 10 ] 2 - 10 4 x 3,14 53 8.3.6 Dobras Cutâneas A gordura subcutânea corresponde a 50% da gordura armazenada do corpo, e pode refletir de maneira acurada o conteúdo de gordura corporal total. A espessura da dobra cutânea reflete a espessura da pele e tecido adiposo subcutâneo. FIGURA 21 - MEDIDA DA DOBRA CUTÂNEA FONTE: Heyward & Stolarczyk, 2000. As medidas são aferidas em pontos anatômicos específicos do organismo com o auxílio de um compasso chamado de: adipômetro, plicômetro, paquímetro, espessímetro ou cáliper. Há várias marcas disponíveis no mercado e o custo varia de acordo com o material utilizado em sua composição e a precisão e exatidão de sua escala de medida. Adipômetros de plástico não possuem a mesma confiabilidade e precisão e não devem ser utilizados em estudos científicos. Alguns modelos são mostrados a seguir: FIGURA 22 - ADIPÔMETROS DISPONÍVEIS NO MERCADO 54 FONTE: Disponível em: <www.sanny.com.br>. Acesso em: 28 set. 2009. Há várias medidas de dobras cutâneas que podem ser utilizadas na avaliação antropométrica, dentre elas, as mais utilizadas são dobras cutâneas: bicipital, tricipital, subescapular e suprailíaca. As instruções citadas abaixo irão garantir a exatidão das medidas. Instruções gerais para aferição de dobras cutâneas: 1. Identificar e marcar o local a ser aferido; 2. Segurar a prega formada com os dedos polegar e indicador da mãoesquerda (caso seja destro) ou direita (caso seja canhoto) a 1 cm do ponto marcado; 3. Pinçar a dobra exatamente no local marcado; 4. Manter a dobra pressionada com os dedos durante a aferição; 5. A leitura deve ser realizada no milímetro mais próximo, em segundos; 6. As hastes do compasso estejam perpendiculares à superfície da pele no local da medida; 7. Para melhor confiabilidade dos dados, as medidas devem ser coletadas de preferência em triplicata; Sanny® Harpenden® Lange® Cescorf® 55 8. Não realizar a aferição das dobras após exercício físico, pois o deslocamento de fluidos corporais em direção à pele tende a aumentar a espessura da dobra cutânea. Aferição das Dobras Cutâneas: FIGURA 23 - LEITURA DO ADIPÔMETRO FONTE: Flores, 2005. 1. O ponteiro indicador “PA” (relógio maior) e “PB” (relógio menor) deverão estar sobre o número 0. 2. O deslocamento do “PA” deverá ser no sentido horário e do “PB” no sentido anti- horário. Todos em uma medida crescente. 3. Cada divisão na escala de graduação “A” corresponde a 0,10 mm. 4. Cada divisão na escala de graduação “B” corresponde a uma volta completa, ou seja, 10,0 mm. 56 8.3.7 Dobra Cutânea Tricipital – DCT 8.3.7 Dobra Cutânea Tricipital – DCT Utilizando o mesmo ponto médio para a circunferência do braço, separar levemente a dobra desprendendo-a do tecido muscular e pinçá-la formando um ângulo reto. O braço deve estar relaxado e solto ao lado do corpo. FIGURA 24 - DOBRA CUTÂNEA TRICIPITAL FONTE: http://goo.gl/sYcQt. Acesso em 21 Jun. 2013. Sua medida isolada é comparada ao padrão de referência de Frisancho (1981) conforme sexo e idade. A adequação da dobra cutânea tricipital é calculada de acordo com a fórmula: Você tem dificuldade em realizar a leitura dos ponteiros do adipômetro? A Sanny (www.sanny.com.br) possui um “Teste de Leitura do Adipômetro” e com ele você pode treinar a leitura das dobras cutâneas. Acesse o link abaixo e quando a janela de download de arquivos aparecer, clique em “executar”. http://www.sanny.com.br/downloads//mat_cientificos/LEITURA.EXE 57 A classificação do estado nutricional é realizada conforme a tabela. TABELA 23 - ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO A DOBRA CUTÂNEA TRICIPITAL Desnutrição Grave Desnutrição Moderada Desnutrição Leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade PCT < 70% 70 a 80% 80 a 90% 90 a110% 110 a 120% >120% FONTE: Cuppari, 2005. 8.3.8 Dobra Cutânea Bicipital – DCB A aferição deve ser feita no mesmo nível da dobra tricipital, na parte anterior do braço. Segurar a dobra na posição vertical e pinçá-la. É utilizada em equações de predição de gordura corporal. FIGURA 25 - DOBRA CUTÂNEA BICIPITAL FONTE: http://goo.gl/XTDBF. Acesso em 21 de Jun. 2013. Adequação da PCT (%) = PCT obtida (mm) x 100 PCT percentil 50 58 8.3.9 Dobra Cutânea Suprailíaca – DCSI Obtida na direção oblíqua, sobre a linha média axilar no ponto em que se encontra logo acima da crista ilíaca, na posição diagonal. FIGURA 26 - DOBRA CUTÂNEA SUPRAILÍACA FONTE: http://goo.gl/9Tav6. Acesso em 21 de Jun. 2013. 8.3.10 Dobra Cutânea Subescapular – DCSE Medida logo abaixo do ângulo inferior da escápula, seguindo a orientação dos arcos costais. FIGURA 27 - DOBRA CUTÂNEA SUBESCAPULAR FONTE: : http://goo.gl/9Tav6. Acesso em: 21 de Jun. 2013. 59 Após a aferição das quatro dobras cutâneas, estima-se a composição corporal utilizando a somatória das quatro dobras cutâneas, segundo a equação de Durnin e Womersley (1974): *Coeficientes elaborados de acordo com idade e gênero para cálculo da Densidade Corpórea. TABELA 24 - CÁLCULO PARA DENSIDADE CORPÓREA UTILIZANDO A SOMATÓRIA DAS QUATRO DOBRAS CUTÂNEAS Homens (Idade em anos) Mulheres (Idade em anos) 17 – 1 9 D = 1,1620 – 0.0630 x (log E) 17 - 20 D = 1,1549 – 0,0678 x (log E) 20 - 29 D = 1,1631 – 0,0632 x (log E) 20 - 29 D = 1,1599 – 0,0717 x (log E) 30 - 39 D = 1,1422 – 0,0544 x (log E) 30 - 39 D = 1,1423 – 0,0632 x (log E) 40 - 49 D = 1,1620 – 0,0700 x (log E) 40 - 49 D = 1,1333 – 0,0612 x (log E) + 50 D = 1,1715 – 0,0779 x (log E) + 50 D = 1,1339 – 0,0645 x (log E) FONTE: Durin e Womersley, 1974 apud Cuppari, 2005. A partir do valor obtido da DC, determina-se a porcentagem de gordura corporal total utilizando a fórmula de Siri (1961): Densidade Corpórea (DC) = (*A-B) x log ∑ 4 pregas. Gordura Corpórea (%) = 4,95 – 4,50 X 100 DC 60 Os valores de referência de gordura corpórea para homens são de até 25% e para mulheres de até 30% do peso corpóreo. Para a obtenção da massa magra, subtrai-se a gordura corpórea do peso total do indivíduo. 8.4 BIOIMPEDÂNCIA ELÉTRICA É um método rápido, não invasivo e relativamente barato para avaliar a composição corporal. Utiliza-se a condutividade elétrica para realizar a estimativa dos compartimentos corpóreos. Os tecidos magros são altamente condutores de corrente elétrica em razão da grande quantidade de água e eletrólitos, apresentando baixa resistência à passagem da corrente elétrica. Por outro lado, a gordura, o osso e a pele constituem um meio de baixa condutividade apresentando, portanto, elevada resistência. Dessa forma, a bioimpedância elétrica é utilizada para determinar a água corporal total e posteriormente estimar a massa livre de gordura e o percentual de gordura. A avaliação é realizada com o paciente deitado, com as pernas afastadas e braços paralelos ao corpo. Uma corrente elétrica é introduzida por eletrodos distais e captada pelos eletrodos proximais, gerando vetores de resistência e reactância. Após identificar os níveis de resistência e reactância do organismo à corrente elétrica, o analisador avalia a água corporal total e, assumindo uma hidratação constante, prediz a quantidade de massa magra. Para a realização da BIA, deve-se estar atento a aspectos metodológicos importantes: » As medidas devem ser realizadas do lado direito do corpo, com o indivíduo deitado em decúbito dorsal sobre uma superfície não condutora, em uma sala com temperatura ambiente normal (~22°C); » A pele onde serão fixados os eletrodos deve estar íntegra e a fixação dos mesmos deve ser precedida de limpeza com álcool, para garantir a adesão; » Os eletrodos proximais devem ser colocados na superfície dorsal da articulação do punho direito, e na superfície dorsal do tornozelo direito; » Conectar os cabos de ligação aos eletrodos apropriados. Os cabos vermelhos são ligados às articulações do punho e do tornozelo, e os cabos pretos à mão e ao pé; » Não deve haver contato entre as coxas e entre os braços e o tronco. 61 Ligar o aparelho e fazer a leitura correspondente às medidas de resistência e reactância. FIGURA 28 - POSIÇÃO DOS ELETRODOS PARA REALIZAÇÃO DA BIOIMPEDÂNCIA ELÉTRICA FONTE: http://goo.gl/OIeCh. Acesso em: 21 de Jun.2013. Se o indivíduo apresentar hiper-hidratação o valor da massa magra será superestimado, dessa forma, qualquer alteração no estado de hidratação é a principal limitação deste método. Dessa forma, devem ser tomados alguns cuidados para a realização da avaliação, sãoeles: » Não comer ou beber a menos de quatro horas do teste; » Não fazer exercícios a menos de doze horas do teste; » Urinar a menos de 30 minutos do teste; » Não consumir álcool a menos de 48 horas do teste; » Não tomar medicamentos diuréticos a menos de sete dias do teste; » Pacientes do sexo feminino que percebam que estão retendo água durante aquele estágio de seu ciclo menstrual não devem realizar o teste. O uso da bioimpedância elétrica apresenta eficiência na aferição da composição corporal em diversas situações clínicas como desnutrição, pré e pós-operatória, insuficiência renal, gestação, crianças e atletas. 62 A bioimpedância elétrica é um método de avaliação da composição corporal altamente aceito e muito utilizado, no entanto, pode ocorrer alteração nos resultados por meio da alimentação, exercício físico e a ingestão de líquidos em períodos que antecedem a avaliação, desidratação, retenção hídrica, uso de diuréticos e ciclo menstrual. É importante conhecer as aplicações de cada método de avaliação da composição corporal. Todas as medidas requerem treinamento e conhecimento das técnicas de aferição e medidas para obter um diagnóstico nutricional correto em conjunto com outros métodos de avaliação nutricional. 63 9 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS 9.1 CRESCIMENTO INFANTIL Os padrões de crescimento constituem um dos instrumentos mais amplamente utilizados na assistência à saúde da criança, tendo como objetivo monitorar e promover o crescimento, identificar o período adequado para introduzir a alimentação complementar ao leite materno, avaliar performance da lactação e auxiliar o diagnóstico da falta ou excesso de crescimento. Conforme citado por Vitolo (2003), o crescimento (estatura) é proporcionalmente mais lento que o aumento de peso. Dessa forma, no primeiro ano de vida, uma criança triplica o seu peso de nascimento ao passo que a estatura aumenta em 50% no mesmo período. É importante que a criança mantenha um peso adequado, pois em casos de déficit nutricional, o peso sofre alteração imediata e a estatura não. FIGURA 29 FONTE: http://goo.gl/DejaZ. Acesso em:21 de Jun. 2013. 64 As principais modificações começam a acontecer do primeiro ao terceiro ano de vida, ocorrendo desenvolvimento de massa muscular e perda de gordura corporal. A erupção dentária, quando atrasada, está relacionada ao atraso no crescimento, portanto, aos 12 meses a criança tem de seis a oito dentes e aos três anos de idade, passa a ter a dentição completa (22 dentes). A criança apresenta crescimento constante a partir dos três anos de idade, apresentando ganho de peso de 2 a 3 Kg e de 5 a 7 cm de comprimento ao ano (VITOLO, 2003). Já a idade escolar apresenta maior ganho de peso, nesse período é importante observar se há predisposição para obesidade, se não houver, a intervenção nutricional não é necessária contanto que o consumo de alimentos energéticos não prejudique a ingestão de 80% dos nutrientes necessários para um crescimento adequado. 65 10 ANTROPOMETRIA Os dados antropométricos para cada faixa etária seguem abaixo: » Antropometria do recém-nascido e lactente (0 a 1 ano) Peso ao nascer e peso atual; Comprimento; Perímetro cefálico e torácico; Dobras cutâneas tricipital e subescapular. » Antropometria do pré-escolar ( > 1 a 7 anos) Peso; Estatura; Circunferência cefálica e torácica (até os 5 anos); CB (pode ser usada isoladamente quando não se pode obter peso e estatura), CMB, PCT, PSE; IMC (a partir de 5 anos). » Antropometria do escolar ( ≥ 7 a < 10 anos) Peso; Estatura; CB, CMB, DCT, DSE; IMC. » Antropometria do adolescente (≥ 10 a < 20 anos) Peso; Estatura; CB, CMB, DCT, DSE; IMC. 66 11 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO RECÉM-NASCIDO E LACTENTE 11.1 RECÉM-NASCIDO Os fatores maternos que mais influenciam o crescimento fetal são: paridade, nível socioeconômico, raça, altura, fumo, estado nutricional e hormônios. Por esse motivo, podemos avaliar a condição do estado nutricional do recém-nascido por meio da idade gestacional, descrita abaixo: TABELA 25 - ESTADO NUTRICIONAL DO RECÉM-NASCIDO Idade gestacional Condição Nutricional < 37 semanas pré-termo 38 a 42 semanas a termo > 42 semanas pós-termo FONTE: Vitolo, 2003. Após a classificação do recém-nascido por idade gestacional, utiliza-se o peso correspondente ao nascimento, conforme tabela abaixo: TABELA 26 - CLASSIFICAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO DE ACORDO COM A IDADE GESTACIONAL Percentil Classificação Percentil < 10 Pequeno para a idade gestacional (PIG) Entre 10 e 90 Adequado para a idade gestacional (AIG) Percentil 90 Grande para a idade gestacional (GIG) FONTE: arquivo pessoal. De acordo com o seu estado nutricional, o recém-nascido pré-termo é classificado em: 67 » Proporcionado ou crônico: nasce com baixo peso, mas é proporcional ao comprimento. Essa classificação é resultado de deficiências nutricionais crônicas durante a gestação. » Desproporcionado ou agudo: nasce com baixo peso e apresenta comprimento desproporcional. Nesse caso, problemas gestacionais agudos é que levam ao desproporcionamento. 11.2 LACTENTE, PRÉ-ESCOLAR, ESCOLAR E ADOLESCENTE As medidas mais utilizadas para a avaliação nutricional do lactente são: peso, comprimento e perímetro cefálico. Veremos a seguir a medida de aferição do peso e comprimento para crianças menores de dois anos conforme cartilha sobre Antropometria publicada pelo Ministério da Saúde. Pesando crianças menores de 2 anos: - Descrever as partes do equipamento: cursores maior e menor, fiel, agulha do braço, trava, calibrador e prato da balança. - A balança deve estar apoiada sobre uma superfície plana, lisa e firme. - O prato da balança deve ser forrado com uma proteção (papel descartável ou fralda) antes da calibragem, para evitar erros na pesagem. FIGURA 30 FONTE: http://goo.gl/o9FSI. Acesso em: 21 de Jun. 2013. 68 - Destravar a balança e verificar se está calibrada (a agulha do braço e o fiel devem estar na mesma linha horizontal). Caso contrário, calibrá-la, girando lentamente o calibrador até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados. FIGURA 31 FONTE: http://goo.gl/TDuU8. Acesso em: 21 de Jun. 2013. - Colocar a criança sentada ou deitada no centro do prato, de modo a distribuir o peso igualmente. Logo após, destravar a balança, mantendo a criança parada o máximo possível nessa posição. FIGURA 32 FONTE: http://goo.gl/TDuU8. Acesso em: 21 de Jun. 2013. - Mover os cursores da balança até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados. - Travar a balança e realizar a leitura de frente para o equipamento, com os olhos no mesmo nível da escala, a fim de visualizar melhor os valores apontados pelos cursores. 69 FIGURA 33 FONTE: http://goo.gl/5L2UM. Acvesso em: 21 de Jun.2013. Medindo crianças menores de 2 anos: - Descrever as partes do equipamento: parte fixa, parte móvel, escala numérica, ponto para leitura da medida. FIGURA 34 FONTE: http://goo.gl/wMy2L. Acesso em: 21 de Jun. 2013. - Enfatizar que o antropômetro deve estar apoiado em uma superfície plana, firme e lisa. 70 - Ressaltar que a fita
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