Hemorragias da primeira metade da gestacao

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Hemorragias da primeira metade da gestação
Profa. Dra. Elaine Soares Leal
2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE
CENTRO DA CIENCIAS DA SAÚDE E DESPORTO
CURSO DE MEDICINA
Hemorragias da primeira metade da gestação
Abortamento
Prenhez ectópica
Doença trofoblástica gestacional
Abortamento
OMS: Interrupção da gestação com o feto pesando menos de 500 g ou com idade gestacional inferior a 20 semanas. 
80% das gestações são interrompidas até a 12ª
Abortamento
Classificação:
Abortamento precoce: até a 12ª semana gestacional
Abortamento tardio: após a 12ª semana
Abortamento habitual: ocorrência de três ou mais episódios consecutivos de abortamento.
Abortamento
Fatores de risco:
Idade materna avançada
Uso de álcool, cocaína
Tabagismo
Uso de DIU
Abortamento espontâneo prévio
Medicações
Abortamento
Etiologia:
Anormalidades cromossômicas
Desordens anatômicas
Doenças endócrinas
Distúrbios imunológicos
Infecções
Abortamento
Anormalidades cromossômicas 
Causas mais comuns (70%)
Causas:
Aneuploidia (50%)
Trissomias (cromossomo 16 é a mais comum)
Monossomia (cromossomo X) – 7 a 10% 
Abortamento
Desordens anatômicas:
Incompetência istmocervical
Miomas
Malformações uterinas
Sinéquias uterinas (Sd Asherman)
Distopias uterinas
Abortamento
Doenças endócrinas:
Insuficiência lútea
Doenças da tireoide
Diabetes mellitus
Síndrome dos ovários policísticos
Abortamento
Distúrbios imunológicos:
Síndrome do anticorpo antifosfolipídico 
Abortamento
Infecções:
Rubéola
Parvovirose
Citomegalovirose
Herpes simples
Hepatite B
HIV
Toxoplasmose
Infecções ascendentes (gonorreia, clamídia)
Abortamento
Ameaça de abortamento
Ocorre em 20% de todas as gestações
Sangramento e dor leve intensidade ou ausente
Colo fechado
Tamanho uterino compatível com a idade gestacional
Valores do beta-hCG dentro da normalidade
Repouso relativo e antiespamódicos
Abortamento
Abortamento inevitável
Ovo íntegro
Colo aberto, bolsa amniótica pode estar herniada pelo canal cervical
Sangramento intenso, dor em baixo ventre e região lombar
Volume uterino pode estar incompatível com a idade gestacional
Beta-hCG positivo, porém diminuído e decrescente
Abortamento
Abortamento completo
Expulsão espontânea e total do feto e dos anexos
Cessação ou diminuição do sangramento e das dores
Colo fechado, útero pequeno para IG
USG: imagens compatíveis com coágulos
Abortamento
Abortamento incompleto
Restos do concepto
Sangramento e dor moderados ou discretos
Colo aberto ou fechado
Útero pequeno para a idade gestacional
Beta-hCG negativo
USG: ecos endometriais amorfos e mal definidos
Esvaziamento uterino
Abortamento
Abortamento infectado
Complicação do abortamento incompleto
Associado à manipulação da cavidade uterina
Febre, odor fétido
Achado mais comum: endometrite
Infecções polimicrobianas: cocos anaeróbios, E.coli, Clostridium sp.
Abortamento
Abortamento retido
Interrupção da gravidez com retenção do feto morto
Pouco sangramento vaginal, colo fechado
Diminuição ou estabilização do volume uterino
USG: ausência de atividade cardíaca fetal, irregularidades no saco gestacional
Esvaziamento uterino
Gravidez ectópica
Definição: Implantação do óvulo fecundado fora da cavidade uterina. 
Tubária (95%), cornual (2,5%), abdominal (1,4%), ovariana (0,7%) e cervical (0,4%)
Incidência: 1 a 2%
Gravidez ectópica
Fatores de risco:
Alto risco
Salpingoplastia, laqueadura tubária
Exposição ao dietilestibestrol
Uso de DIU
Gravidez ectópica prévia
Salpingites e endossalpinges
Alterações anatômicas da trompa
Gravidez ectópica
Fatores de risco:
Moderado risco
Infecção pélvica prévia
Múltiplos parceiros sexuais
Infertilidade tratada com indutores da ovulação
Gravidez ectópica
Formas: 
Gestação ectópica primária: nidação se faz e prossegue em um único sítio do aparelho genital
Gestação ectópica secundária: desprende do local de implantação e desenvolve-se em outro sítio.
Gravidez ectópica
Prenhez ovariana
Representa 0,5 a 3% das gestações ectópicas
Rotura ovariana com deslocamento do ovo fecundado para cavidade peritoneal
Reabsorção ovular
Dor pélvica crônica
Gravidez ectópica
Prenhez angular ou cornual
Representa 2 a 3% das gestações ectópicas
Nidação ocorre em um dos cornos uterinos
Diagnóstico em estágio mais avançado
Maiores riscos de sangramento e rotura uterina
Gravidez ectópica
Prenhez abdominal
Pode evoluir até o termo
Mortalidade materna 20%
Hemorragias, infecções, obstruções intestinais e vias urinárias
Dificuldade em delimitar o contorno uterino
AU<IG
Gravidez ectópica
Prenhez tubária
95% : ístmicas e ampulares
Dor abdominal, amenorreia, sangramento vaginal
Pode causar rotura ou abortamento
Gravidez ectópica
Prenhez tubária
Rotura tubária
Hemorragia intraperitoneal
Dor aguda e intensa em fossa ilíaca ou hipogástrio
Choque
Ginecológico: dor a palpação do fundo de saco de Douglas
Gravidez ectópica
Diagnóstico
Dosagem isolada e seriada de beta-hCG
USG: presença anexial de anel tubário
Dosagem progesterona: < 10 ng/ml
Dopplerfluxometria: fluxo trofoblastico periférico ao saco gestacional
Gravidez ectópica
Tratamento cirúrgico
Laparotomia X Laparoscopia
Salpingectomia
Salpingostomia
Gravidez ectópica
Tratamento medicamentoso
Indicação: gravidez ectópica persistente 
 gravidez ectópica não usual
Critério para uso da terapia medicamentosa:
Saco gestacional < 3,5 cm
BCF ausente
Beta-hCG < 5.000 mUI/ml
Gravidez ectópica
Tratamento medicamentoso
Esquemas:
Injeção 50 mg MTX diretamente no saco gestacional – DU
Injeção 50 mg/m² MTX IM – DU
Injeção 1 mg/kg MTX IM – dias alternados
Repetir beta-hCG semanalmente até a negativação
Doença trofoblástica gestacional
Proliferação anormal do trofoblasto
Benigna: Mola hidatiforme
Maligna: Neoplasia trofoblástica gestacional 
 
 
Doença trofoblástica gestacional
Fatores de risco
> 40 a, tabagismo
Intervalo interpartal curto
Abortamentos prévios
Mola hidatiforme anterior
Inseminação artificial
Sd ovários policísticos
Uso de ACO
Doença trofoblástica gestacional
Mola Hidatiforme
Degeneração das vilosidades coriônicas associada a hiperplasia dos elementos trofoblásticos
Macroscopicamente: hidátides
Microscopicamente: proliferação trofoblástica, degeneração hidrópica do estroma e déficit da vascularização
Doença trofoblástica gestacional
Mola hidatiforme completa
Eliminação de hidátides e ausência de feto e/ou âmnio 
Diplóide; cromossomos de origem paterna
Tipos:
Homozigótica
Heterozigótica 
Doença trofoblástica gestacional
Mola hidatiforme parcial ou incompleta
Tecido fetal sempre presente
Triploidia: dois genomas paternos e um materno
Vilosidades coriais: normal e outra com degeneração hidrópica
Doença trofoblástica gestacional
Manifestações clínicas
Sangramento vaginal
Útero amolecido e indolor
AU>IG
Náuseas, vômitos
Doença trofoblástica gestacional
Diagnóstico
Beta-hCG: > 100.000 mUI/ml
USG mola completa: Massa central heterogênea com espaços anecoicos
USG mola parcial: Tecido placentário com ecos dispersos, associado a presença de feto e espaços anecoicos
Doença trofoblástica gestacional
Tratamento
Esvaziamento uterino
Vacuoaspiração
AMIU
Curetagem
Indução com misoprostol
Histerotomia: mola parcial com feto de mais de 16 semanas, colo desfavorável a indução, sangramento profuso
Doença trofoblástica gestacional
Controle pós molar
Beta-hCG
USG TV
ACO
beta hcg semanal até a negativação com 3 betas negativos consecutivos, depois qunzenal e posterior mensal até completar 6 m do primeiro exame negativo.
Doença trofoblástica gestacional
Neoplasia trofoblástica gestacional
Mola invasora (70%)
Coriocarcinoma (30%)
Sinais alerta:
Não regressão dos níveis de beta hCG
Ausência de negativação após seis meses do esvaziamento uterino
Elevação do beta-hCG
Doença trofoblástica gestacional
Mola invasora
Invade o miométrio e a parede uterina
Metástase em órgãos distantes
Pode sofrer regressão espontânea 
Clínica: presença de metrorragias persistentes
Diagnóstico: beta-hCG: elevado
 histopatológico (definitivo) 
Doença trofoblástica gestacional
Coriocarcinoma
Transformação maligna após gravidez molar, ectópica ou normal
Clínica: útero aumentado, sangramento persistente
Beta-hCG positivo
Metástase para o pulmão
Tratamento: Quimioterapia
Doença trofoblástica gestacional
Doença trofoblástica gestacional
Doença trofoblástica gestacional
Tratamento
Estadiamento I: monoquimioterapia
Estadiamento II:
a) Baixo risco: monoquimioterapia
b) Alto risco: poliquimioterapia
Estadiamento III: poliquimioterapia
Estadiamento IV: poliquimioterapia + cirurgia adjuvante
Doença trofoblástica gestacional
Esquemas
 Monoquimioterapia
Metotrexate: 50 mg IM (1,3,5,7)
Ácido Folínico: 7,5 mg (2,4,6,8)
Realizar semana sim, semana não até a negativação do beta-hCG
Doença trofoblástica gestacional
Esquemas
Poliquimioterapia
Dia 1:
Etoposide: 100 mg/m² IV em 30 min
Metotrexate: 100 mg/m² IV em bolus
Metotrexate: 200 mg/m², 12 horas em infusão contínua
Actinomicina D: 0,5 mg
Doença trofoblástica gestacional
Esquemas
Dia 2:
Etoposide: 100 mg/m² IV em bolus
Ácido folínico: 15 mg VO 12/12 
Actinomicina D: 0,5 mg
Dia 8:
Ciclofosfamida: 600 mg/m² IV
Vincristina: 1 mg/m² IV
Obrigada!!!