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Teoria Cognitiva TCC.pdf 1º WORKSHOP TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: ESTRATÉGIAS E TÉCNICAS PARA CLÍNICA PSICOLÓGICA Palestrante: Prof. Me. Thiago Rivero Consultório de Psicologia Profº Alexandre Rivero Realização: Apoio: 3 4 M Ó D U LO 0 1: P R E SS U P O ST O S D A S TE R A P IA S C O G N IT IV O -C O M P O R TA M E N TA IS M Ó D U LO 0 2: A S E U R É K A S D A T C C Módulo 01: Pressupostos das Terapias Cognitivo-Comportamentais PENSAMENTO COMO OBJETO DE ESTUDO E INTERVENÇÃO A psicoterapia concebida por Albert Ellis, psicólogo estadunidense, de- nominada Terapia Racional Emotiva Comportamental (TREC), foi inicial- mente publicada em 1956 e esse conteúdo foi ampliado em 1984. Todos esses processos fazem parte das terapias cognitivo-comportamentais. Ele coloca o pensamento como objeto de estudo, relacionando-o dire- tamente com a forma como as pessoas interpretam os acontecimentos de sua vida e as crenças sobre si mesmo, os outros e o mundo. Ellis, baseou-se no filósofo Epícteto, que no século I d.c. apresentou a as- serção “a perturbação emocional não é causada pelas situações, mas pela interpretação dessas situações”. A partir daí compreendemos de forma clara as representações cognitivas, que cada indivíduo desenvolve em sua vida. RELAÇÃO ENTRE COGNIÇÃO E APRENDIZAGEM Uma representação cognitiva (mental) é um processo mental, no qual, o indivíduo internaliza modelos, corretos ou não, da realidade em que está inserida. Por meio da representação cognitiva o sujeito organiza seu conhecimento, formando redes mentais que servem de base para a forma como interpreta as situações. Quando somos expostos a alguma situação, ativamos nossas repre- sentações cognitivas, que determinam a forma como reagiremos naquele momento. Crenças e pensamentos automáticos disfuncionais colaboram para uma interpretação irreal da situação, levando o sujeito a reagir por meio de erros cognitivos, como: supergeneralização, leitura mental, ca- tastrofização, pensamentos tudo ou nada, etc. Nas Terapias Cognitivas (TCs) a cognição é compreendida como media- dor da aprendizagem, estabelecendo a ponte entre o indivíduo e o estí- mulo de forma a interpretá-lo e adquiri-lo, utilizando estratégias interati- vas para criar significações. Esse aprendizado desencadeia mudanças de percepção e de comportamento que foram avaliadas e testadas empirica- mente, por diversas vezes. DO PENSAMENTO DO COMPORTAMENTO: A IMPORTÂNCIA DA VERIFICAÇÃO EMPÍRICA Um dos pressupostos da TCC é sua ênfase na pesquisa empírica: “Baseada numa abordagem empírica e em princípios, a terceira onda da terapia comportamental e cognitiva é particularmente sensível ao con- texto e às funções dos fenômenos psicológicos, não apenas à sua forma, e por isso tende a enfatizar estratégicas de mudanças contextuais e ex- perimentais em acréscimo às mais diretas e didáticas. Esses tratamen- tos procuram buscar a construção de um repertório [de comportamen- tos] amplo, flexível e efetivo em vez de uma abordagem muito específica para problemas definidos de maneira muito estreita.” (Hayes, 2004). Sendo umas das abordagens mais utilizadas pelo mundo, a TCC desen- volveu-se por meio de inúmeras pesquisas realizadas que puderam con- firmar e compartilhar as intervenções clínicas desenvolvidas. Aaron Beck, um dos maiores disseminadores da TCC comprovou a eficácia do métodos a longo prazo, no tratamento de diversos transtornos mentais, como: de- pressão, ansiedade, pânico, fobia social, TOC, esquizofrenia, entre outros. DIRETIVIDADE NA AÇÃO E PROFUNDIDADE NA CONCEPÇÃO A TCC é uma abordagem estruturada, diretiva e com um tempo deter- minado, na qual é necessária uma ação colaborativa, entre paciente e te- rapeuta, com o objetivo que o paciente torne-se seu próprio terapeuta, desenvolvendo autoconhecimento e criando estratégias para lidar com os acontecimentos a sua volta. É possível mensurar e avaliar, por meio de alguns instrumentos, algumas cognições como crenças centrais, crenças intermediárias e pensamentos automáticos, que são a base para a forma como reagimos as situações. O Registro de Pensamento Disfuncional (RPD), por exemplo, é uma ferramenta que permite o registro e a avaliação de sentimentos e pensa- mentos que geram algumas alteração de humor, permitindo assim, que o paciente comece a tomar consciência de como e porque as alterações de humor acontecem. Dessa forma, é possível compreender que mesmo apresentando um potencial positivo, a cognição media também disfunções emocionais e comportamentais, colaborando para reforçar situações negativas que serão compreendidas pelo sujeito como verdades absolutas, potenciali- zando transtornos, como a fobia social e a depressão. Módulo 02: As Eurékas da TCC A PRIMEIRA EURÉKA O MODELO A-B-C, DE ALBERT ELLIS O eixo principal da TREC é obter mudança nos padrões de pensamento dos sujeitos, na forma da interpretação dos acontecimentos de vida e nas crenças sobre si mesmo, sobre os outros e sobre o mundo. Porque o que nos perturba não são os acontecimentos e sim o que pensamos sobre eles (nossa avaliação deles). O modelo A-B-C é abordado da seguinte forma: A (Acontecimento) – B (Crenças – Beliefs) – C (Consequência). Segundo esse modelo, os aconte- 5 6 M Ó D U LO 0 2: A S E U R É K A S D A T C C M Ó D U LO 0 2: A S E U R É K A S D A T C C cimentos (A) passam pelo sistema de crenças (B) do sujeito antes de des- pertarem as consequências (C) emocionais ou de conduta. Ou seja, antes de reagirmos avaliamos o significado que estes estímulos imprimem em nossas mentes. Se a interpretação é a chave para o desencadeamento das reações, en- tão mudando as interpretações, mudamos as reações. MEDIAÇÃO COGNITIVA DE LÁZAROS Richard Lázarus, em 1991, apresenta sua teoria sobre mediação cogni- tiva, tal mediação é considerada um processo transacional entre a pessoa e o ambiente, com ênfase no processo e também nos traços de persona- lidade. Aborda o conceito de que entre o acontecimento (estímulo) e a conse- quência (resposta) está a nossa avaliação. Personalidade (objetivos) + Crenças, normas, auto eficiência, etc. Avaliação da Reação Situação (acontecimentos, sensações, etc.) Primária: Relevância (ou não) com objetivos; Congruência (ou não) com objetivos) e Implicação do EU. Secundária: Culpa ou Mérito (atribuição); Capacidade de Afrontamen- to; Expectativas do Futuro. A SEGUNDA EURÉKA PENSAMENTOS IRRACIONAIS COMO FUNDAMENTO DO SOFRIMENTO As demandas, nos textos de Albert Ellis, são um conjunto de afirma- ções das quais estamos absolutamente seguros e convencidos, sem ter nenhum fundamento lógico, nem nenhuma comprovação empírica que os respalde. Ellis as listou, considerando que eram muito frequentes, quase sempre se podiam encontrar nos pacientes, e eram as causas fundamentais de seus transtornos. As três demandas básicas: 1. Demandas sobre si mesmo; 2. Demandas sobre os outros; 3. Demandas sobre o mundo ou a vida. A partir destas reflexões surgem as crenças irracionais, ou seja, a ideia de que existe uma extrema necessidade para todos os seres humanos adultos de serem amados ou aprovados por qualquer outra pessoa signi- ficativa em sua comunidade. Como, por exemplo: • A ideia de que existe uma extrema necessidade para todos os seres humanos adultos de serem amados ou aprovados por qualquer outra pessoa significativa em sua comunidade; • A ideia de ser inteiramente competente, adequado e realizador em to- dos os aspectos possíveis, para se considerar alguém de valor; • A ideia de que é terrível e catastrófico quando as coisas não são do jeito que gostaríamos que fossem; • A ideia de que a história passada de alguém é determinante definiti- vo do seu comportamento presente e, se algo afetou uma vez forte- mente a sua vida, isso continuará tendo indefinidamente um efeito similar; • A ideia de que existe uma solução certa, precisa e perfeita para os pro- blemas humanos e de que é catastrófico se essa solução perfeita não é encontrada. B’S IRRACIONAIS (ILÓGICOS) • Regras/Normas: expressam leis, normas, qualificam ações. “Não de- vemos roubar”, “Não devemos mentir”, “Devemos obedecer aos pais”. • Condições/Requisitos: expressam um requisito para algo. “Se não quer sentir sono, deve dormir mais”, “Para se curar, deve tomar o re- médio”. • Suposição/Inferências: “Minha tia me odeia”, “Não conseguirei passar no concurso”, “Não me ligou porque não me ama”. • Suposições Condicionais: “Se me conhecerem irão rir de mim”, “Se não estou alerta podem me atacar”, “Se não faço o que ela deseja, não me amará mais”. • Trementizações e Não-Suportites: as vezes se expressam e as vezes estão implícitas (pode-se deduzir). Trementizações: “Seria horrível me enganar”, “Será horrível se me expulsarem”; Não-Suportites: “Não pos- so suportar ficar sozinho”. • Imagens/Recordações: imagens do passado me invadem e me pertur- bam. Pode ser que o paciente se veja “muito pequeno, como um anão frente ao professor gigante”, ou mostra cenas futuras temidas, fracas- sadas e coisas indesejáveis quanto a este futuro. Algumas opções de estratégias terapêuticas frente à esses conteúdos são a modificação das suposições, normas, demandas, atitudes, imagens e esquemas a partir da utilização de uma abordagem cognitivo-compor- tamental-emotivo, realizando discussões, experimentos e imaginação/ psicodrama para tal. A TERCEIRA EURÉKA TRÊS INSIGHTS NECESSÁRIOS PARA A MUDANÇA Durante o processo terapêutico, a partir das interferências terapêuti- cas, tem-se como objetivo alcançar os três insights: • Eu me perturbo a mim mesmo (não são “os outros” ou “as circunstân- cias”); • Se aprendi de uma forma posso aprender de outra (a mudança é pos- sível); • A mudança requer meu esforço (requer trabalho, constância e, as ve- zes, sofrimento). 7 8 M Ó D U LO 0 2: A S E U R É K A S D A T C C M Ó D U LO 0 3: C O M O L ID A R C O M A S D IS TO R Ç Õ E S C O G N IT IV A S Como Investigar as Crenças Irracionais? Frente a um antecedente desastroso e a uma consequência negativa existe uma crença irracional. Uma alternativa para a investigação destas crenças seria a utilização de questões como: • Que coisas lhe inspiram terror, ansiedade, medo?• Quais são os seus “não posso suportar” ou “não aguento”?• Quais são seus sentimentos de derrota, suas ideias de inadequação, incapacidade e não aceitação de si mesmo? Para outros casos podemos abordar a investigação da demanda: bus- cando seus significados, procurando os esquemas que sustentam essas demandas, usando recursos emotivos e experiências para criar fortes la- ços para modificar essas demandas e/ou buscando os porquês mais pro- fundos. Exemplos de Abordagens • Quando as inferências causadoras do mal estar são válidas, apenas po- deremos enfrentar as demandas que não sejam; • As demandas podem ser discutidas de forma muito distinta dos su- postos ou inferências, já que não são errôneas, mas sim irracionais / disfuncionais; • Quando uma norma não está fundamentada ou surge de interpreta- ções errôneas, se discute a norma. Discutir as inferências é mais fácil, eficaz e convincente em geral, porém quando isso não for possível (por serem verdadeiras ou porque o resultado não vai a fundo no problema ou não assegurar ser duradouro) será necessário abordar as demandas. A modificação das demandas, quando for pertinente, quase sempre significará uma mudança mais profunda e duradoura, do que simples- mente modificar as inferências. Um processo mais profundo e que requer mais tempo pode ser reali- zado quando as demandas ou inferências se mostram mais resistentes a mudança com os recursos habituais, então devemos nos perguntar sobre as crenças nucleares ou esquemas precoces inadaptados que poderiam sustenta-las, assim trabalharíamos com as estratégias mais apropriadas. A QUARTA EURÉKA: A AUTO ACEITAÇÃO X A AUTO CONDENAÇÃO A AUTO ACEITAÇÃO INCONDICIONAL Conforme a TREC, para atingir um grau de felicidade razoável, algumas crenças devem ser priorizadas e desenvolvidas, a auto aceitação é uma delas. É importante julgar os seus comportamentos, não a você mesmo, a seu Ego, sua personalidade ou sua essência. A autoestima implica dar-se um valor, entretanto é impossível qualificar globalmente, pois todos fazemos coisas boas e coisas más, bem como podemos começar a fazer ou deixar de fazer tais coisas. ARREPENDIMENTO X CULPA • Arrependimento: do dicionário – ação de mudar de opinião ou compor- tamento em relação ao que já aconteceu (dentre outras) – para a TCC, qualifica o comportamento e permite modificar lhe, se for possível, ou deixar de fazer lhe. • Culpa: do dicionário – ato ou omissão repreensível ou criminosa; falta voluntária, delito, crime (dentre outras) – para a TCC, é disfuncional, supõe qualificar a pessoa por uma ação (supergeneralização). Módulo 03: Como Lidar com as Distorções Cognitivas A DISPUTA COGNITIVA: OBJEÇÕES EMPÍRICAS, LÓGICAS E PRAGMÁTICAS O modelo cognitivo apresenta que as emoções e comportamentos das pessoas são influenciados pela percepção desenvolvida dos eventos. Des- sa forma, é estabelecido três estilos de cognições negativas, chamada de tríade cognitiva: visão negativa de si, visão negativa dos outros/do mun- do e visão negativa do futuro. Primeiramente temos a visão negativa de si mesmo, o sujeito acredita que é inadequado, ineficiente, fraco, despreparado, etc, levando a desen- volver uma forte autocrítica, contribuindo para uma baixa autoestima e baixa autoconfiança. Na visão negativa sobre os outros ou sobre o mundo, o sujeito tende a ver suas situações com os outros como negativas, não conseguindo en- xergar a situação de maneira racional, mas sim por meio de pensamentos automáticos disfuncionais que geram interpretações distorcidas da rea- lidade. Por fim, a visão negativa do futuro ocorre quando o sujeito antecipa seu sofrimento, fazendo previsões negativas a longo prazo, acreditando que passará por dificuldades, privações e frustrações, podendo desenca- dear desânimo e desesperança. A tríade cognitiva é ativada por erros cognitivos, que surgem na forma de crenças e pensamentos automáticos, sobre as diversas situações que vivemos. Os erros cognitivos são erros sistemáticos do pensamento, in- terpretações que realizamos assim que nos deparamos com algum acon- tecimento, que na maioria das vezes surgem sem nem percebemos. Como vimos anteriormente, essas interpretações produzirão emoções e comportamentos, muitas vezes disfuncionais, a partir disso Beck listou alguns erros cognitivos / distorções cognitivas mais comuns. PERSONALIZAÇÃO Definição: Atribuição responsabilidade pessoal para eventos sobre os quais a pessoa não tem controle. Acredita ser responsável por eventos que não dão certo, mesmo tendo outros fatores como responsáveis. 9 10 M Ó D U LO 0 3: C O M O L ID A R C O M A S D IS TO R Ç Õ E S C O G N IT IV A S M Ó D U LO 0 3: C O M O L ID A R C O M A S D IS TO R Ç Õ E S C O G N IT IV A S Exemplos: “Sou responsável por meu time ter perdido”; “O trabalho não ficou bom, por culpa minha”; “Eu devo ter feito algo para ele ter ter- minado comigo”; “Eu nunca ganho um sorteio, eu tenho azar”. Correção: Procurar avaliar a situação e os prováveis fatores que con- tribuem para as más experiências. Buscar determinar de forma racional, qual sua responsabilidade nesta experiência negativa. PENSAMENTO DICOTÔMICO Definição: Classificar as coisas em duas categorias, tudo ou nada, cer- to ou errado, oito ou oitenta, excluindo todas as possibilidades existen- tes entre os dois polos. Exemplos: “Deu tudo errado nessa apresentação”; “Ninguém gosta de mim, sempre fico sozinho”; “Se não der certo, minha tentativa não vale- rá a pena”; “Se meu professor não acredita em mim, eu devo ser horrível mesmo”. Correção: Buscar compreender que os eventos podem ser avaliados de outra forma, cometer um erro não faz com que tudo seja descreditado. LEITURA MENTAL Definição: Acreditar que é possível saber o que os outros estão pen- sando, deixando-se influenciar por meio de conclusões sem evidências. Exemplos: “Ele deve estar pensando que eu não sei nada”; “Eu não devo estar agradando”; “Eles devem estar escondendo algo de mim, se não, não olhariam para mim com aquela cara”. Correção: Examinar se há alguma evidência plausível, contrária e a fa- vor, para que a outra pessoa chegue a esta conclusão. FILTRO MENTAL Definição: Também conhecida como visão em túnel, é a incapacidade de a pessoa ver aspectos negativos e positivos em alguma situação. Há um foco atencional em alguma situação específica, enquanto outros as- pectos relevantes são ignorados. Exemplos: “Ele não é um bom marido, não me ajuda a lavar a louça”; “Aquele professor não gosta de mim, ele não olha para mim durante a aula”; “O que importa ajudar em casa, se meus pais não ligam para mim”, “Não consigo arranjar uma namorada, deve ser porque eu não sou bonito”. Correção: Buscar gerar conclusões a partir da avaliação total das si- tuações. DESCONSIDERAÇÃO DO POSITIVO Definição: O sujeito anula informações positivas sobre si mesmo ou uma situação. Exemplos: “Não fiz mais que minha obrigação”; “Qualquer um pode- ria fazer igual”; “Essa promoção que ganhei não significa nada, eu não fiz nada para conquista-la”; “Deveria ter me esforçado mais, só consegui metade do que havia planejado”. Correção: Compreender como outras pessoas enxergam a mesma si- tuação e quais pontos da situação vivida são positivos. RACIOCÍNIO EMOCIONAL Definição: Acreditar que sentimentos são fatos. Pensar que porque sente alguma emoção forte, é real. Mais ligado a emoções negativas. Exemplos: “Sinto que não vou conseguir me apresentar”; “Sinto que meus pais não gostam de mim”, “Algo muito ruim vai acontecer, não sei o que fazer”. Correção: Compreender as situações de uma forma mais racional, bus- cando evidências para os pensamentos. MAGNIFICAÇÃO E MINIMIZAÇÃO Definição: Experiências negativas são maximizadas, enquanto expe- riências positivas são minimizadas. Pode ser atribuída a experiências, atributos pessoais, eventos ou possibilidades futuras. Exemplos: “Não quero tomar esse remédio, tem muitos efeitos colate- rais”; “Essa dor que eu estou sentindo deve significar que eu vou morrer”; “Eu fui bem na prova, mas não tinha me esforçado nos estudos, devia ter feito mais”. Correção: Tentar avaliar a situação e suas probabilidades, sempre pon- derando os prós e os contras, focando no real. ROTULAÇÃO Definição: Avaliação geral de uma pessoa ou situação por meio de al- gum estereótipo, desconsiderando características pessoais de cada caso. Exemplos: “Ele é um fraco”; “Eu não sou homem suficiente”; “Ela é uma menina fácil”; “Você é preguiçoso”; “Ele não tem jeito, é um mentiroso”. Correção: Analisar a pessoa ou a situação de maneira mais ampla, pres- tando atenção em características pessoais e não se deixando levar por rótulos estabelecidos socialmente. DITADURA DO DEVERIAS Definição: Focar em como as coisas deveriam ser, deixando de lado a forma como realmente é. Exemplos: “Deveria ter escrito aquele texto antes”; “Só poderei ficar em casa se eu ficar doente”; “Devia ter me esforçado mais, por isso não conquistei”; “Deveria aceitar o que ela me disse”. Correção: Entender a necessidade de sempre achar que deveria ter fei- to mais, ter sido melhor. A partir disso, trabalhar o esforço realizado como o possível, naquele momento. CATASTROFIZAÇÃO Definição: Acreditar que um evento será extremamente aversivo, sem- pre focando na pior possibilidade possível, aumenta o nível de ansiedade. Exemplos: “Quando eu começar a falar, todos irão rir de mim”; “Eu não suportar o término do meu relacionamento”; “Se todos morrerem, vou fi- car sozinho”; “Se eu tiver que começar a tomar remédio, meu corpo não vai suportar”. Correção: Avaliar os eventos e criar estratégias de enfrentamento para lidar com as situações. 11 12 M Ó D U LO 0 4: A T C C N A P R Á TI C A C LÍ N IC A M Ó D U LO 0 4: A T C C N A P R Á TI C A C LÍ N IC A A CONSTRUÇÃO DE ALTERNATIVAS RACIONAIS No geral, a correção da maioria dos erros de pensamentos está em ava- liar a situação e ponderar conclusões racionais. Como são ativadas por pensamentos automáticos, o paciente leva um tempo até conseguir iden- tifica-los e alterá-los. A TCC oferece algumas estratégias de enfrentamento para o pacien- te conseguir, aos poucos, lidar de maneira funcional com as situações. Algumas dessas técnicas são: cartão de enfrentamento, autoinstrução, solução de problemas, exposição, respiração diafragmática, entre outras. IMAGINAÇÃO RACIONAL EMOTIVA A Técnica da Imaginação Racional Emotiva (IRE), descrita por Albert El- lis, tem o objetivo de modificar as percepções gerais do paciente. Nesta técnica o paciente deve visualizar detalhadamente situações que tenham sido desagradáveis e identificar os sentimentos que estão associados a ela, na sequência, são usadas estratégias para modificar estes sentimen- tos negativos e promover sentimentos positivos em seu lugar. TÉCNICAS DE ENFRENTAMENTO E TAREFAS PARA MUDANÇA: COMO FAZER O USO RACIONAL DA PRÁTICA CLÍNICA Enfrentamento é entendido como um processo através do qual o indi- víduo administra as demandas entre pessoa-ambiente que são avaliadas como estressantes e as emoções que elas geram. Segundo Costa e Leite (2009), o enfrentamento pode ser classificado de duas formas: enfrenta- mento centrado no problema e enfrentamento centrado na emoção, sen- do que, muitas vezes, ambos ocorrem juntos. A estratégia focalizada na emoção é definida como um esforço para re- gular o estado emocional que está associado ao estresse. Esses esforços são dirigidos a um nível somático e/ou a um nível de sentimentos, tendo por objetivo alterar o estado emocional do indivíduo. A função dessa es- tratégia é reduzir a sensação física desagradável de estresse. A estratégia focalizada no problema constitui-se num esforço para atuar na situação que originou o estresse. O objetivo dessa estratégia é mudar o problema existente na relação pessoa-ambiente que está cau- sando o estresse. A utilização de estratégias de enfrentamento focaliza- das no problema ou na emoção depende da avaliação cognitiva do caso. Módulo 04: A TCC na Prática Clínica TRANSTORNO DO PÂNICO Quadro no qual ataques de pânico recorrentes e imprevisíveis são se- guidos, por pelo menos um mês, a partir da preocupação persistente de sofrer outro ataque, preocupação acerca das possíveis implicações ou consequências dos ataques ou uma alteração comportamental significa- tiva a eles relacionada. Caracterizam-se pela ocorrência de crises agudas, intensas, inesperadas ou imprevisíveis de ansiedade, acompanhadas por temores de morte, de enlouquecer ou perder o controle, bem como sinto- mas somáticos como palpitações e dores no peito. Critérios do DSM IV para Ataques de Pânico: • Palpitações ou ritmo cardíaco acelerado;• Sudorese;• Tremores ou abalos;• Sensação de falta de ar ou sufocamento;• Sensação de asfixia;• Dor ou desconforto torácico;• Náusea ou desconforto abdominal;• Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio;• Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (estar distanciado de si mesmo); • Medo de perder o controle ou enlouquecer;• Medo de morrer;• Parestesias (anestesia ou sensação de formigamento);• Calafrios ou ondas de calor. Critérios do DSM – IV para Transtorno do Pânico: • Ataques de pânico recorrentes ou inesperados;• Pelo menos um desses ataques foi seguido por um mês (ou mais) de uma (ou mais) das seguintes características: preocupação persistente acerca de ataques adicionais; • preocupação acerca das implicações do ataque ou suas consequên- cias; • alteração comportamental significativa relacionada aos ataques. A TCC tem destaque no tratamento do pânico, pois o foco é modificar os pensamentos disfuncionais e esquemas adaptativos. O terapeuta e o paciente abordam juntos os esses pensamentos e esquemas, desta forma aos poucos os pacientes começam a ver a si próprios de forma mais realis- ta, sentindo-se melhores, modificando seus padrões de comportamento desadaptativo e modificando as dificuldades da vida. Técnicas-chave: • psicoeducação;• treinamento da respiração;• relaxamento;• automonitoramento;• reestruturação cognitiva. TRANSTORNOS DEPRESSIVOS Um dos transtornos mentais mais comuns e apresenta altos níveis de prevalência em quase todos os países onde sua ocorrência é estudada. 13 14 M Ó D U LO 0 4: A T C C N A P R Á TI C A C LÍ N IC A M Ó D U LO 0 4: A T C C N A P R Á TI C A C LÍ N IC A Os principais sintomas para serem investigados são: tristeza, desanimo, angústia, falta de vontade, choro com facilidade e anedonia (dificuldade ou impossibilidade de sentir prazer). Outros sintomas importantes são alteração do apetite, do peso e do sono, diminuição da libido, agitação ou retardo psicomotor. O padrão de pensamentos deste paciente está relacionado a sentimentos de inferio- ridade, desvalorização, incompetência, culpa e dificuldades para tomar decisões e se concentrar; podendo estar relacionados ou não a vontade ou tentativa de morte. Os sintomas depressivos podem ser resultado de distorções cognitivas com conteúdo negativo. Esse conteúdo negativo por si só pode não causar depressão, mas é um aspecto fundamental na manutenção do transtorno. O humor depressivo facilita o acesso a informações negativas (visão negativa de si, dos outros e das experiências, e do futuro), dificultando esse acesso a informações positivas, podendo gerar dois problemas: • Aumento das cognições negativas;• Redução da probabilidade de que os enfrentamentos tenham bons resultados. Kuyken, Watkins e Beck (2007) consideram que o tratamento da de- pressão consiste em quatro fases: • relação terapêutica;• estabelecimento da lista de problemas;• estabelecimento da lista de objetivos;• psicoeducação. TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO – TOC O TOC é caracterizado pela presença de obsessões ou compulsões. Ob- sessões são comportamentos, ideias, impulsos ou imagens repetitivas e persistentes que ocorrem de forma intrusiva e que provocam ansiedade. Para alivio deste desconforto a pessoa tenta suprir ou neutralizar as ob- sessões por meio de comportamentos repetitivos, que são as compulsões. Para o diagnóstico os sintomas devem causar sofrimento, consumir mais de uma hora diária ou interferir significantemente na rotina do indi- víduo no trabalho, escola e relacionamentos. Critérios do DSM – IV para TOC: • pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados, causando ansiedade e sofrimento; • os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real; • a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutraliza-los com algum outro pensamento ou ação; • a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obses- sivas são produto de sua mente (não impulsos de fora, como na inser- ção de pensamento); • comportamento repetitivos (como: lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (por exemplo: orar, contar ou repetir palavras em silên- cio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma ob- sessão ou de acordo com regras que devem ser igualmente aplicadas. O modelo cognitivo valoriza o papel dos pensamentos e crenças dis- funcionais no que se refere ao surgimento e à manutenção dos sintomas. Desta forma, as interpretações errôneas são as responsáveis pelo fato de determinados pensamentos intrusivos assumirem um significado espe- cial (e catastrófico) para o indivíduo. Crenças erradas ou distorcidas no TOC: • exagerar o risco de contrair doenças, de se contaminar ou de que ocor- ram desastres; • exagerar a responsabilidade que acreditam ter que provocar e impedir desastres; • valorizar de forma excessiva os pensamentos e a necessidade de con- trola-los; • valorizar a necessidade de ter certeza para não cometer falhas;• perfeccionismo. O tratamento do TOC na TCC baseia-se num processo estruturado, bre- ve e focado, com objetivo de eliminar os sintomas interrompendo os fa- tores que os perpetua, mais especificamente os rituais, as evitações, bem como outras manobras de neutralização utilizadas pelos pacientes. Esse processo é realizado durante as seguintes etapas: • psicoeducação;• identificação dos sintomas e elaboração de uma lista hierárquica;• identificação de pensamentos automáticos e crenças disfuncionais. TRANSTORNO DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – TDAH Segundo o DSM-IV, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperativida- de se caracteriza pelo comprometimento nas áreas da atenção, impul- sividade e hiperatividade. Os sintomas apresentados prejudicam a vida social da criança, seus relacionamentos interpessoais na escola e no am- biente familiar, provocam constante desatenção e falta de interesse no desempenho de determinadas tarefas. A TCC parte do princípio de que o indivíduo é influenciado por suas crenças distorcidas acerca de si mesmo, do mundo e do futuro, como discutimos anteriormente. Estes pensamentos disfuncionais promovem sentimentos negativos e comportamentos indesejáveis. Sendo assim, o processo terapêutico tem como objetivo promover uma reestruturação cognitiva do sujeito, alterando sua percepção dos fatos e dos significados atribuídos aos mesmos. Por exemplo: crianças portadoras de TDAH, muitas vezes, estão su- jeitas a críticas severas por parte de seus professores, colegas e pais. A partir disto, são desestimuladas a realizar as tarefas escolares, sentem vergonha de si mesmas, buscam o isolamento social e adquirem sintomas depressivos. 15 B IB LI O G R A FI A Crenças distorcidas, comuns, no TDAH: • “eu sou burro”• “sou inadequado”• “não mereço ser amado por ninguém”• “nunca vou ser igual às outras crianças”. No processo terapêutico é importante trabalhar o treinamento na ma- nutenção do foco nas tarefas diárias de forma a não mais se perder em atividades desnecessárias. Outros fatores também são trabalhados, mas a definição de quais pontos serão abordados dependerá da necessidade de cada pessoa. O trabalho deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar, que po- derá dar o suporte necessário para o prognóstico do tratamento. A com- binação psicoterapia + medicação se faz necessária na maioria dos casos, para que a pessoa aprenda a lidar com seus limites e com seu potencial. Bibliografia ANDRETTA, I.; OLIVEIRA, M. S. org. “Manual Prático de Terapia Cognitivo- -Comportamental”, São Paulo, Casa do Psicólogo, 2012. BECK, J. “Terapia Cognitiva: teoria e prática”, Porto Alegre, ArtMed, 1997. COSTA, P; LEITE, R. C. “Estratégias de Enfrentamento Utilizadas pelos Pa- cientes Oncológicos Submetidos a Cirurgias Mutiladoras”, Revista Brasileira de Cancerologia, 2009, nº 55, págs. 355-364. HAYES, S. “Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame- Theory, and the Third Wave of Behavioral and Cognitive Thera- pies”, Behavior Therapy, 2004, nº 35, págs. 639 a 665. Consultório de Psicologia Profº Alexandre Rivero Realização: Apoio: Terapia Cognitiva Comportamental - Albert Ellis.pdf Terapia Racional-Emotiva Comportamental de Albert Ellis Terapia Racional-Emotiva Comportamental de Albert Ellis • Albert Ellis doutorou-se em psicologia clínica em Nova York em 1947, e seu treinamento foi baseado na teoria de Karen Horney • Ellis situou sua teoria em pressupostos epistemológicos compatíveis com a chamada revolução cognitiva da década de 60, ao utilizar conceitos da emergente Psicologia Cognitiva, como avaliação e crenças. • A psicoterapia concebida por Ellis, denominada Terapia Racional Emotiva Comportamental (TREC) foi inicialmente publicada em 1958, sendo ampliado para um modelo mais preciso em 1984 e faz parte das terapias cognitivo- comportamentais. • Albert Ellis doutorou-se em psicologia clínica em Nova York em 1947, e seu treinamento foi baseado na teoria de Karen Horney • Ellis situou sua teoria em pressupostos epistemológicos compatíveis com a chamada revolução cognitiva da década de 60, ao utilizar conceitos da emergente Psicologia Cognitiva, como avaliação e crenças. • A psicoterapia concebida por Ellis, denominada Terapia Racional Emotiva Comportamental (TREC) foi inicialmente publicada em 1958, sendo ampliado para um modelo mais preciso em 1984 e faz parte das terapias cognitivo- comportamentais. O eixo central da Terapia Racional-Emotiva Comportamental é obter mudança nos padrões de pensamento dos sujeitos, na forma de interpretação de seus acontecimentos de vida e nas crenças sobre si mesmo, sobre os outros e sobre o mundo. Terapia Racional-Emotiva Comportamental de Albert Ellis O eixo central da Terapia Racional-Emotiva Comportamental é obter mudança nos padrões de pensamento dos sujeitos, na forma de interpretação de seus acontecimentos de vida e nas crenças sobre si mesmo, sobre os outros e sobre o mundo. Ellis baseou-se em Epícteto, filósofo estóico que no século I d.C. enunciou a premissa “a perturbação emocional não é causada pelas situações, mas pela interpretação dessas situações”. Terapia Racional-Emotiva Comportamental de Albert Ellis O modelo ABC de Albert Ellis pode ser descrito da seguinte forma: O Modelo ABC • Segundo o modelo ABC, os acontecimentos ativadores (A) passam pelo sistema de crenças (B) do sujeito antes de despertarem as conseqüências (C) emocionais ou de conduta. • Não reagimos simplesmente aos estímulos, antes de reagirmos avaliamos o significado que estes estímulos imprimem em nossas mentes, em função de nossa história passada e das circunstâncias atuais. • Se a interpretação é a chave para o desencadeamento das reações, então mudando a interpretação, mudamos as reações. • Segundo o modelo ABC, os acontecimentos ativadores (A) passam pelo sistema de crenças (B) do sujeito antes de despertarem as conseqüências (C) emocionais ou de conduta. • Não reagimos simplesmente aos estímulos, antes de reagirmos avaliamos o significado que estes estímulos imprimem em nossas mentes, em função de nossa história passada e das circunstâncias atuais. • Se a interpretação é a chave para o desencadeamento das reações, então mudando a interpretação, mudamos as reações. O Modelo ABC • Se os problemas emocionais e comportamentais são originados por crenças irracionais, a TREC poderia substituí-las por crenças racionais através do método de refutação ou debate. • Se os problemas emocionais e comportamentais são originados por crenças irracionais, a TREC poderia substituí-las por crenças racionais através do método de refutação ou debate. O Modelo ABC A refutação das crenças irracionais envolve três etapas: 1. Primeiramente, os terapeutas estimulam os pacientes a descobriras crenças irracionais que fundamentam seus problemasemocionais e comportamentais. 2. Depois debatem com os pacientes sobre a validade de suashipóteses e inferências absolutistas e dogmáticas, ensinando-os adiscriminar e reconhecer a irracionalidade de certas crenças esuposições. O debate empírico visa atacar as inferências irracionaise o debate filosófico objetiva atacar os “devo” dogmáticosimplícitos que subjazem às inferências irracionais. 3. Finalmente, o terapeuta desenvolve um diálogo socrático, ondequestiona o cliente através de perguntas engenhosas queestimulam a pessoa a se aperceber de suas distorções. O diálogosocrático objetiva conduzir o próprio sujeito a refletir e aperceber-se da irracionalidade de suas suposições, passando a gerar crençasapropriadas e a reagir adequadamente. A refutação das crenças irracionais envolve três etapas: 1. Primeiramente, os terapeutas estimulam os pacientes a descobriras crenças irracionais que fundamentam seus problemasemocionais e comportamentais. 2. Depois debatem com os pacientes sobre a validade de suashipóteses e inferências absolutistas e dogmáticas, ensinando-os adiscriminar e reconhecer a irracionalidade de certas crenças esuposições. O debate empírico visa atacar as inferências irracionaise o debate filosófico objetiva atacar os “devo” dogmáticosimplícitos que subjazem às inferências irracionais. 3. Finalmente, o terapeuta desenvolve um diálogo socrático, ondequestiona o cliente através de perguntas engenhosas queestimulam a pessoa a se aperceber de suas distorções. O diálogosocrático objetiva conduzir o próprio sujeito a refletir e aperceber-se da irracionalidade de suas suposições, passando a gerar crençasapropriadas e a reagir adequadamente. • Para Ellis os transtornos psicológicos são produtos de avaliações pouco funcionais das situações de vida, e estas avaliações são distorcidas essencialmente pelas exigências absolutistas e deveres irracionais. • Para Ellis os transtornos psicológicos são produtos de avaliações pouco funcionais das situações de vida, e estas avaliações são distorcidas essencialmente pelas exigências absolutistas e deveres irracionais. • As exigências desembocam em “tenho que” obter determinada reação da parte dos outros, ou certo tratamento especial da vida, como comodidade ou consideração. Quanto a si mesmo, o sujeito exige o cumprimento dos “devo” absolutistas e dogmáticos. • As exigências desembocam em “tenho que” obter determinada reação da parte dos outros, ou certo tratamento especial da vida, como comodidade ou consideração. Quanto a si mesmo, o sujeito exige o cumprimento dos “devo” absolutistas e dogmáticos. • Segundo Ellis, as exigências absolutistas com seus “tenho que” e os deveres irracionais com seus “devo” constituem crenças básicas que ocasionam uma série de suposições ilógicas ou distorções cognitivas. Ellis e Dryden (1987) enumeram algumas das distorções cognitivas mais freqüentes: • Segundo Ellis, as exigências absolutistas com seus “tenho que” e os deveres irracionais com seus “devo” constituem crenças básicas que ocasionam uma série de suposições ilógicas ou distorções cognitivas. Ellis e Dryden (1987) enumeram algumas das distorções cognitivas mais freqüentes: • Uma das escolas mais influentes na atualidade, a Terapia Cognitiva desenvolvida por Aaron Beck, segue uma linha de raciocínio teórico bastante próximo da TREC Nasce a Terapia Cognitiva Nasce a Terapia Cognitiva • A terapia cognitiva foi desenvolvida na década de 60 por Aaron Beck, um psiquiatra com formação inicial em psicanálise ortodoxa. Nasce a Terapia Cognitiva • Em suas primeiras pesquisas sobre depressão, Beck voltou-se para buscar apoio empírico para a teoria de Freud, segundo a qual a raiva voltada contra o self seria a origem da depressão. • Beck não encontrou “raiva retroflexa” nos sonhos e pensamentos dos pacientes deprimidos, mas sim uma tendência negativa no processamento cognitivo. • Em suas primeiras pesquisas sobre depressão, Beck voltou-se para buscar apoio empírico para a teoria de Freud, segundo a qual a raiva voltada contra o self seria a origem da depressão. • Beck não encontrou “raiva retroflexa” nos sonhos e pensamentos dos pacientes deprimidos, mas sim uma tendência negativa no processamento cognitivo. “Fui um dos pioneiros da teoria e da terapia cognitiva há mais de 30 anos. Treinado como psiquiatra no modelo freudiano, tentei analisar a base empírica da teoria da depressão de Freud quando percebi que os pacientes com depressão sofriam de um fluxo consciente de pensamentos negativos automáticos, tais como: “Minha parceira acha que não sou bom”, “Isso não vai dar certo” ou ainda “Meu parceiro está pensando em me deixar”. “Fui um dos pioneiros da teoria e da terapia cognitiva há mais de 30 anos. Treinado como psiquiatra no modelo freudiano, tentei analisar a base empírica da teoria da depressão de Freud quando percebi que os pacientes com depressão sofriam de um fluxo consciente de pensamentos negativos automáticos, tais como: “Minha parceira acha que não sou bom”, “Isso não vai dar certo” ou ainda “Meu parceiro está pensando em me deixar”. Em meu primeiro trabalho, percebi que, quando ajudava os pacientes a mudar seu diálogo interno (seus pensamentos), ajudava- os a se sentirem melhor. (Aaron Beck). Em meu primeiro trabalho, percebi que, quando ajudava os pacientes a mudar seu diálogo interno (seus pensamentos), ajudava- os a se sentirem melhor. (Aaron Beck). Processamento de informações na depressão e nos transtornos de ansiedade Livro sobre a revolução cognitiva Muitos adeptos do comportamentalismo foram impactados pela revolução cognitiva nos anos 60, e na década seguinte parte da terapia comportamental deslocou- se para o domínio cognitivo Revolução Cognitiva Muitos adeptos do comportamentalismo foram impactados pela revolução cognitiva nos anos 60, e na década seguinte parte da terapia comportamental deslocou- se para o domínio cognitivo Contribuições relevantes para a revolução cognitiva: Teoria da aprendizagem social de Albert Bandura (1977) Controle cognitivo do comportamento de Mahoney (1974) Trabalho de Meichenbaum (1977) sobre modificação de comportamento cognitivo. Bandura Mahoney Meichenbaum Contribuições relevantes para a revolução cognitiva: Teoria da aprendizagem social de Albert Bandura (1977) Controle cognitivo do comportamento de Mahoney (1974) Trabalho de Meichenbaum (1977) sobre modificação de comportamento cognitivo. Inicialmente voltada para o tratamento dadepressão, a Terapia Cognitiva (TC) foiconquistando reconhecimento por sua eficáciaverificada em vários estudos, saindo-se tão bemou melhor do que o uso de medicamentosantidepressivos nos casos de depressão unipolar. Em estudos duplo-cego, a psicoterapia cognitiva é mais eficaz do que a medicação na melhora da depressão. Estudos adicionais sugerem que a TC produz resultados muito mais duradouros do que antidepressivos. Em estudos duplo-cego, a psicoterapia cognitiva é mais eficaz do que a medicação na melhora da depressão. Estudos adicionais sugerem que a TC produz resultados muito mais duradouros do que antidepressivos. Beck desenvolveu conceitos importantes sobre o tratamento de pacientes suicidas, criando escalas para avaliar a depressão, a ansiedade, a ideação suicida, a intenção suicida e a desesperança. Beck desenvolveu conceitos importantes sobre o tratamento de pacientes suicidas, criando escalas para avaliar a depressão, a ansiedade, a ideação suicida, a intenção suicida e a desesperança. O modelo cognitivo foi aplicado desde então em umaenorme gama de transtornos mentais e problemas decomportamento, sendo considerada hoje a terapia deescolha para muitas patologias por apresentarextraordinária eficácia em meta-estudos de resultadoterapêutico O modelo cognitivo foi aplicado desde então em umaenorme gama de transtornos mentais e problemas decomportamento, sendo considerada hoje a terapia deescolha para muitas patologias por apresentarextraordinária eficácia em meta-estudos de resultadoterapêutico Segundo Beck, a TC está baseada em uma idéia extremamente simples, a noção de que as crenças que temos sobre nós mesmos, sobre o mundo e sobre o futuro determinam o modo como nos sentimos, nos comportamos e até sobre nossas reações fisiológicas; “o que e como as pessoas pensam afeta profundamente seu bem-estar emocional”. Segundo Beck, a TC está baseada em uma idéia extremamente simples, a noção de que as crenças que temos sobre nós mesmos, sobre o mundo e sobre o futuro determinam o modo como nos sentimos, nos comportamos e até sobre nossas reações fisiológicas; “o que e como as pessoas pensam afeta profundamente seu bem-estar emocional”. Os transtornos mentais, de acordo com a TC, apresentam umconteúdo de pensamento típico • Medo de risco físico ou psicológico no Transtorno de AnsiedadeGeneralizada (TAG) • Medo descontrolado de não ser fisicamente atraente nos casos detranstornos alimentares • Preocupação com distúrbio médico sério, na Hipocondria • Sensação de dor insuportável e impotência para controlá-la, nosquadros de dor crônica • Visão negativa de si mesmo, do mundo e do futuro na depressãomaior. Os transtornos mentais, de acordo com a TC, apresentam umconteúdo de pensamento típico • Medo de risco físico ou psicológico no Transtorno de AnsiedadeGeneralizada (TAG) • Medo descontrolado de não ser fisicamente atraente nos casos detranstornos alimentares • Preocupação com distúrbio médico sério, na Hipocondria • Sensação de dor insuportável e impotência para controlá-la, nosquadros de dor crônica • Visão negativa de si mesmo, do mundo e do futuro na depressãomaior. É a interpretação dos acontecimentos de vida que determina a forma como vamos reagir a eles. A idéia básica da Terapia Cognitiva é um trabalho conjunto entre terapeuta e paciente onde se exploram as crenças e suas implicações, examinando e modificando as crenças disfuncionais. É a interpretação dos acontecimentos de vida que determina a forma como vamos reagir a eles. A idéia básica da Terapia Cognitiva é um trabalho conjunto entre terapeuta e paciente onde se exploram as crenças e suas implicações, examinando e modificando as crenças disfuncionais. Modelo Cognitivo “As emoções e comportamento das pessoas são influenciados pela sua percepção dos eventos. Não é a situação por si só que determina o que as pessoas sentem, mas, antes, o modo como elas interpretam a situação”. “As emoções e comportamento das pessoas são influenciados pela sua percepção dos eventos. Não é a situação por si só que determina o que as pessoas sentem, mas, antes, o modo como elas interpretam a situação”. As crenças centrais ramificam-se em crenças intermediárias e estas, por sua vez, em pensamentos automáticos. As situações de vida ativam os pensamentos automáticos e estes desencadeiam reações emocionais, comportamentais e fisiológicas. As crenças centrais ramificam-se em crenças intermediárias e estas, por sua vez, em pensamentos automáticos. As situações de vida ativam os pensamentos automáticos e estes desencadeiam reações emocionais, comportamentais e fisiológicas. Modelo Cognitivo segundo a Terapia Cognitiva de Aaron Beck Pensamento automático Crença intermediária Crença centralCrença central Pensamento automático Crença intermediária Crença central Esquemas Iniciais Desadaptativos Esquemas Iniciais Desadaptativos Modelo Cognitivo segundo a Terapia Cognitiva de Aaron Beck No modelo cognitivo, as crenças centrais, tambémchamadas de nucleares, são idéias e percepçõesquanto a si mesmo, quanto ao mundo e quanto aofuturo que nos transtornos mentais podem estardistorcidas e irracionais, sendo então chamadas decrenças centrais disfuncionais. No modelo cognitivo, as crenças centrais disfuncionaissão identificadas em afirmações como, por exemplo,“sou um fracassado” ou “sou incapaz” e sãocaracterizadas por serem absolutistas, sendopercebidas pelo sujeito como verdades absolutas eimutáveis No modelo cognitivo, as crenças centrais, tambémchamadas de nucleares, são idéias e percepçõesquanto a si mesmo, quanto ao mundo e quanto aofuturo que nos transtornos mentais podem estardistorcidas e irracionais, sendo então chamadas decrenças centrais disfuncionais. No modelo cognitivo, as crenças centrais disfuncionaissão identificadas em afirmações como, por exemplo,“sou um fracassado” ou “sou incapaz” e sãocaracterizadas por serem absolutistas, sendopercebidas pelo sujeito como verdades absolutas eimutáveis Uma das formulações do modelo cognitivo básico Formulação do modelo cognitivo básico para um paciente com fobia social Modelo Cognitivo segundo a Terapia Cognitiva de Aaron Beck As crenças centrais disfuncionais são avaliações globais e excessivamente generalizadas que permanecem cristalizadas e rígidas apesar de imprecisas, e são aceitas pelo sujeito sem questionamento. As crenças centrais disfuncionais são avaliações globais e excessivamente generalizadas que permanecem cristalizadas e rígidas apesar de imprecisas, e são aceitas pelo sujeito sem questionamento. Crença Central Desamparo: impotente, frágil, vulnerável, carente, necessitado Desamor: indesejável, incapaz de ser amado imperfeito, rejeitado, abandonado Desvalor: incapaz, incompetente, inadequado, ineficiente, falho, enganador Beck, J., 2007 Crença Central Desamparo: impotente, frágil, vulnerável, carente, necessitado Desamor: indesejável, incapaz de ser amado imperfeito, rejeitado, abandonado Desvalor: incapaz, incompetente, inadequado, ineficiente, falho, enganador Beck, J., 2007 Crenças Centrais de Desamparo Eu sou desamparado Eu sou impotente Eu estou fora de controle Eu sou fraco Eu sou vulnerável. Eu sou carente Eu sou inferior Eu sou um fracasso Eu sou uma vítima Eu estou sem saída. Eu sou ineficiente. Eu sou incompetente. Eu sou um fracasso. Eu sou desrespeitado. Eu sou defeituoso. Eu não sou bom o suficiente Eu sou passível de maus-tratos O tema principal é a incompetência Eu sou desamparado Eu sou impotente Eu estou fora de controle Eu sou fraco Eu sou vulnerável. Eu sou carente Eu sou inferior Eu sou um fracasso Eu sou uma vítima Eu estou sem saída. Eu sou ineficiente. Eu sou incompetente. Eu sou um fracasso. Eu sou desrespeitado. Eu sou defeituoso. Eu não sou bom o suficiente Eu sou passível de maus-tratos Crenças de não ser amado Eu não sou capaz de ser amado Eu sou incapaz de ser querido Eu sou indesejável Eu não sou atraente Ninguém me quer Ninguém liga para mim Eu sou mau Eu não tenho valor Eu não sou bom o suficiente Eu estou a ponto de ser rejeitado Eu estou condenado a ser abandonado Eu estou a ponto de ficar sozinho Eu sou diferente Sou diferente, imperfeito Não merecer amor Eu não sou capaz de ser amado Eu sou incapaz de ser querido Eu sou indesejável Eu não sou atraente Ninguém me quer Ninguém liga para mim Eu sou mau Eu não tenho valor Eu não sou bom o suficiente Eu estou a ponto de ser rejeitado Eu estou condenado a ser abandonado Eu estou a ponto de ficar sozinho Eu sou diferente Sou diferente, imperfeito Crenças de desvalor Não tenho valor Sou inaceitável Sou mau Sou louco Sou derrotado Sou cruel Sou perigoso Sou maligno Não mereço viver Sou um lixo Apresentam um aspecto moral Não tenho valor Sou inaceitável Sou mau Sou louco Sou derrotado Sou cruel Sou perigoso Sou maligno Não mereço viver Sou um lixo Crenças Intermediárias As crenças centrais disfuncionais dão origem auma gama de crenças intermediárias oucondicionais, pressupostos também arraigados,mas mais flexíveis e modificáveis do que ascrenças centrais. Estas crenças têm a estrutura condicional tipo“Se..., então...” como, por exemplo, na crença “seenfrentar um problema difícil, não conseguireiresolvê-lo sem ajuda”. São crenças, pressupostos,regras e atitudes que ramificam-se comodesdobramentos das crenças centrais. As crenças centrais disfuncionais dão origem auma gama de crenças intermediárias oucondicionais, pressupostos também arraigados,mas mais flexíveis e modificáveis do que ascrenças centrais. Estas crenças têm a estrutura condicional tipo“Se..., então...” como, por exemplo, na crença “seenfrentar um problema difícil, não conseguireiresolvê-lo sem ajuda”. São crenças, pressupostos,regras e atitudes que ramificam-se comodesdobramentos das crenças centrais. Crenças Intermediárias Suposições/ Regras/Atitudes Suposições: Se eu falhar, ninguém gostará de mim. Regras: Devo estudar incessantemente. Atitudes: Estudo demais. Suposições/ Regras/Atitudes Suposições: Se eu falhar, ninguém gostará de mim. Regras: Devo estudar incessantemente. Atitudes: Estudo demais. Pensamentos Automáticos • Os pensamentos automáticos são ospensamentos que intermediam osacontecimentos externos e as reaçõesemocionais, comportamentais e fisiológicas doindivíduo, e “freqüentemente passamdespercebidos, por que são parte de um padrãorepetitivo de raciocínio, e ocorrem tãoseguidamente quanto rapidamente” • Os pensamentos automáticos são ospensamentos que intermediam osacontecimentos externos e as reaçõesemocionais, comportamentais e fisiológicas doindivíduo, e “freqüentemente passamdespercebidos, por que são parte de um padrãorepetitivo de raciocínio, e ocorrem tãoseguidamente quanto rapidamente” Pensamentos Automáticos São pensamentos ou imagens que surgem automaticamente, de repente; são com freqüência bastante rápidos e breves; não decorrem de deliberação ou raciocínio. Identificar, avaliar e responder a pensamentos automáticos (de uma forma mais adaptativa) usualmente produz uma mudança positiva no afeto. “O que está passando pela sua mente neste momento?” São pensamentos ou imagens que surgem automaticamente, de repente; são com freqüência bastante rápidos e breves; não decorrem de deliberação ou raciocínio. Identificar, avaliar e responder a pensamentos automáticos (de uma forma mais adaptativa) usualmente produz uma mudança positiva no afeto. “O que está passando pela sua mente neste momento?” Pensamento Automático Coexistem com os manifestos Espontaneamente Aceitos como verdadeiros Passam despercebidos Associados a emoções específicas Verbal ou imagens Podem ser identificados, avaliados e corrigidos Coexistem com os manifestos Espontaneamente Aceitos como verdadeiros Passam despercebidos Associados a emoções específicas Verbal ou imagens Podem ser identificados, avaliados e corrigidos Registro de Pensamentos Disfuncionais • Os pensamentos automáticos em geral não estão em fococonsciente, e em terapia cognitiva o paciente é a treinadopara reconhecer e estimulado a registrar seus pensamentosautomáticos disfuncionais mais relevantes. • O paciente é ensinado a usar o “Registro de PensamentosDisfuncionais” (RPD) para anotar a situação, ospensamentos automáticos e suas reaçõescomportamentais, fisiológicas e emocionais. A estratégia éformular modos alternativos de interpretar a situação, maisrealistas e racionais, e explorar as possíveis mudançaspositivas nas reações comportamentais, emocionais efisiológicas. • Os pensamentos automáticos em geral não estão em fococonsciente, e em terapia cognitiva o paciente é a treinadopara reconhecer e estimulado a registrar seus pensamentosautomáticos disfuncionais mais relevantes. • O paciente é ensinado a usar o “Registro de PensamentosDisfuncionais” (RPD) para anotar a situação, ospensamentos automáticos e suas reaçõescomportamentais, fisiológicas e emocionais. A estratégia éformular modos alternativos de interpretar a situação, maisrealistas e racionais, e explorar as possíveis mudançaspositivas nas reações comportamentais, emocionais efisiológicas. Identificando Pensamentos Automáticos • Na TC, o terapeuta e o paciente trabalham em equipe, de forma colaborativa, para descobrir os pensamentos específicos que precedem emoções tais como ansiedade, raiva ou tristeza. • Os pensamentos automáticos podem ser revelados com o questionamento do terapeuta sobre que pensamentos ou imagens percorreram a mente do paciente em resposta a acontecimentos particulares. • Na TC, o terapeuta e o paciente trabalham em equipe, de forma colaborativa, para descobrir os pensamentos específicos que precedem emoções tais como ansiedade, raiva ou tristeza. • Os pensamentos automáticos podem ser revelados com o questionamento do terapeuta sobre que pensamentos ou imagens percorreram a mente do paciente em resposta a acontecimentos particulares. Identificando Pensamentos Automáticos • O terapeuta pode também pedir que o paciente relaxe,feche os olhos e evoque a situação geradora derespostas emocionais desagradáveis, o que facilita aidentificação dos pensamentos automáticosdisfuncionais. • A dramatização pode ser utilizada quando a situaçãoenvolve acontecimentos interpessoais. O terapeuta fazo papel da outra pessoa envolvida enquanto o pacienterepresenta a si mesmo na interação vivenciada, o quedesperta os pensamentos automáticos quando existesuficiente engajamento do paciente na dramatização. • O terapeuta pode também pedir que o paciente relaxe,feche os olhos e evoque a situação geradora derespostas emocionais desagradáveis, o que facilita aidentificação dos pensamentos automáticosdisfuncionais. • A dramatização pode ser utilizada quando a situaçãoenvolve acontecimentos interpessoais. O terapeuta fazo papel da outra pessoa envolvida enquanto o pacienterepresenta a si mesmo na interação vivenciada, o quedesperta os pensamentos automáticos quando existesuficiente engajamento do paciente na dramatização. Inventário de pensamentos automáticos Esquemas mentais Os Esquemas mentais Para Beck, um esquema refere-se a uma rede estruturada e inter-relacionada de crenças que podem ser ativadas ou desativadas conforme apresença ou ausência de experiências estressantes. Segundo Segal (1988), um esquema pode ser definido como um conjuntode “elementos organizados de reações e experiências passadas queformam um corpo de conhecimento relativamente coeso e persistente,capaz de guiar a percepção e a avaliação subseqüente” (p.147). Um esquema é uma estrutura cognitiva que processa informação e que Os Esquemas mentais Para Beck, um esquema refere-se a uma rede estruturada e inter-relacionada de crenças que podem ser ativadas ou desativadas conforme apresença ou ausência de experiências estressantes. Segundo Segal (1988), um esquema pode ser definido como um conjuntode “elementos organizados de reações e experiências passadas queformam um corpo de conhecimento relativamente coeso e persistente,capaz de guiar a percepção e a avaliação subseqüente” (p.147). Um esquema é uma estrutura cognitiva que processa informação e que “(...) filtra, codifica e avalia os estímulos aos quais o organismo é submetido... Com base na matriz de esquemas, o indivíduo consegue orientar-se em relação ao tempo e espaço e categorizar e interpretar experiências de maneira significativa” (BECK, 1967, p. 283). Esquemas mentais • Os esquemas podem explicar o fenômeno da repetiçãoque os psicanalistas identificaram clinicamente. Asimagens, sonhos e associações livres apresentamtemas recorrentes ligados aos esquemas, que podemficar inativos ou serem ativados como resultado demudanças no ambiente. • Os esquemas contaminam a arquitetura mental dosujeito e governam sua forma de interpretar osacontecimentos, resultando em uma percepçãodistorcida e tendenciosa • Os esquemas podem explicar o fenômeno da repetiçãoque os psicanalistas identificaram clinicamente. Asimagens, sonhos e associações livres apresentamtemas recorrentes ligados aos esquemas, que podemficar inativos ou serem ativados como resultado demudanças no ambiente. • Os esquemas contaminam a arquitetura mental dosujeito e governam sua forma de interpretar osacontecimentos, resultando em uma percepçãodistorcida e tendenciosa Como examinar as evidências dos esquemas disfuncionais A Terapia Cognitiva e o processamento inconsciente • O terapeuta cognitivo Arthur Freeman argumenta que os esquemas são mecanismos inconscientes que afetam nosso comportamento, cognição, fisiologia e emoções, e se tornam, com o passar do tempo, a própria definição da pessoa. • O terapeuta cognitivo Arthur Freeman argumenta que os esquemas são mecanismos inconscientes que afetam nosso comportamento, cognição, fisiologia e emoções, e se tornam, com o passar do tempo, a própria definição da pessoa. A Terapia Cognitiva e o processamento inconsciente • Os esquemas manifestam-se em padrões complexos de pensamentos, que são em geral empregados mesmo na ausência de dados ambientais, e podem servir como um mecanismo cognitivo que transforma os dados que chegam em conformidade com idéias preconcebidas. • Falhas características no processamento de informação mantém esta distorção das experiências de vida, e Beck adotou o termo distorções cognitivas • Os esquemas manifestam-se em padrões complexos de pensamentos, que são em geral empregados mesmo na ausência de dados ambientais, e podem servir como um mecanismo cognitivo que transforma os dados que chegam em conformidade com idéias preconcebidas. • Falhas características no processamento de informação mantém esta distorção das experiências de vida, e Beck adotou o termo distorções cognitivas A Terapia Cognitiva e o processamento inconsciente As crenças disfuncionais são perpetuadas através das distorções, modos mal-adaptativos de processar informações como: • Hipervigilância em relação a ameaças ambientais dos pacientes ansiosos • Excessiva e indevida responsabilização pessoal pelas falhas e erros cometidos pelos sujeitos com depressão. As crenças disfuncionais são perpetuadas através das distorções, modos mal-adaptativos de processar informações como: • Hipervigilância em relação a ameaças ambientais dos pacientes ansiosos • Excessiva e indevida responsabilização pessoal pelas falhas e erros cometidos pelos sujeitos com depressão. • As distorções cognitivas da TC são essencialmente os mesmos mecanismos identificados na TREC de Albert Ellis, existindo algumas diferenças em geral semânticas. Distorções Cognitivas segundo a Terapia Cognitiva de Aaron Beck Conceitualização Cognitiva Fluxograma de conceitualização de casos em Terapia Cognitiva: Dados relevantes da infância; Que experiências contribuíram para o desenvolvimento e manutenção da crença nuclear? Crença nuclear Qual a crença mais central sobre si mesmo? Suposições/crenças/regras condicionais ( se...então) Que suposição positiva ajudou a lidar coma crença nuclear? Qual a contrapartida negativa para essa suposição? Estratégia(s) compensatória(s) Que comportamentos o ajudam a lidar com a crença? Diagrama de Conceituação Cognitiva Diagnóstico EixoI: Eixo II: Estratégia(s) compensatória(s) Que comportamentos o ajudam a lidar com a crença? Situação 1 Situação 2 Situação 3 Pensamento automático Pensamento automático Pensamento automático Significado do P.A Significado do PA Significado do PA Emoção Emoção Emoção Comportamento Comportamento comportamento Dados relevantes da infância Doença crônica, pais exigentes Crença nuclear Sou defeituosa, sou fraca, sou incompetente, sou fracassada, não sou digna de ser amada Suposições/crenças/regras condicionais ( se...então) Se não for perfeita serei um fracasso Se não controlar todas as variáveis serei desvalorizada Estratégia(s) compensatória(s) Procrastinação, evitação Estratégia(s) compensatória(s) Procrastinação, evitação Novo trabalho Amigos querem visitá-la Novo namorado PANão ficará perfeito Ficarão com pena de mim Não dará certo Significado PA Sou incompetente Sou fracassada Sou azarada no amor EmoçãoAnsiedade Tristeza Tristeza ComportamentoAdia o início do trabalho Não aceita visita Não dá mostras de seu interesse Formulação de caso: exemplo da paciente Gina Critérios de competência para o terapeuta cognitivo
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