ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES ENDODÔNTICAS

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ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS DAS
INFECÇÕES ENDODÔNTICAS
A endodontia é definida como ramo da odontologia que estuda a forma, função,
patofisiologia e terapia das alterações prejudiciais da polpa dentária e tecido periapical.
O tratamento endodôntico é indicado sempre que as estruturas internas do dente são afetadas, como nos casos de exposição da polpa, pulpite e necrose pulpar, com a finalidade de manter a saúde do tecido pulpar, ou parte dele, revertendo a injúria dos tecidos periapicais.
POLPA
A polpa é o tecido frouxo, de origem mesenquimal, que ocupa a cavidade interna do dente, denominada de canal pulpar.
O canal pulpar presente na coroa e raiz é classificado como câmara pulpar e canal radicular, respectivamente.
O tecido pulpar é composto de vasos sangüíneos, vasos linfáticos, feixes nervosos, substâncias intercelulares e células especializadas. Tem as funções formadora, nutricional, sensorial e de defesa.
Além disso, acredita-se que o estímulo de dor se dê pelo rápido deslocamento de fluidos no interior dos túbulos dentinários frente à injúria, que provocam distorções mecânicas no tecido pulpar próximo à dentina (teoria hidrodinâmica).
O tecido pulpar é composto de vasos sangüíneos, vasos linfáticos, feixes nervosos, substâncias intercelulares e células especializadas. Tem as funções formadora, nutricional, sensorial e de defesa.
A função sensorial da polpa responde a estímulos de dor. As fibras nervosas adentram o canal radicular através do delta apical.
 
Infecção pulpar: penetração, fixação, implantação e multiplicação microbiana no tecido pulpar, implicando em danos teciduais
Todas as bactérias na cavidade bucal têm a oportunidade de invadir do espaço do canal radicular.
=> Entretanto, apenas um grupo restrito de espécies tem sido identificado em canais radiculares infectados
As doenças da cavidade bucal predominantemente cárie e doença periodontal, desenvolvem-se em lugares onde um biofilme já está estabelecido.
Estas doenças ocorrem devido a mudança nas condições ambientais, o tipo e as combinações microbianas presentes no momento.
Na superfície dental, o aumento do número de microrganismos acidogênicos, resultam na
desmineralização - cáries.
Um aumento no número de bactérias proteolíticas no sulco gengival resultam no desenvolvimento da doença periodontal.
A infecção dos canais radiculares é única na cavidade bucal, visto que ela se estabelece em um ambiente previamente livre de microrganismos.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Em Endodontia, as bactérias e seus subprodutos representam um papel chave na produção de alguns problemas clínicos.
Mesmo quando a terapia endodôntica é executada de forma adequada, o fracasso pode ocorrer decorrente de bactérias localizadas em lacunas de
reabsorção cementária, no cemento, em canais laterais e deltas, em túbulos
dentinários e na lesão periapical.
 
Até os anos 70, acreditava-se que os microrganismos facultativos eram as
bactérias predominantes em canais radiculares infectados.
 Limitações técnicas - aerobiose.
 Após a década de 70 - bacteriologia de anaeróbios: alteração de conceitos, técnicas e condutas clínicas
Fatores associados à agressão da polpa
Agentes físicos
a) Mecânicos
 Traumatismos dentários com ou sem fraturas coronárias e/ou radiculares:
 Podem causar distúrbios pulpares tanto por lesão física ao tecido como por exposição da polpa à infecção, ou ambos fatores associados
 Movimentação dentária induzida por tratamento ortodôntico;
 Iatrogenias causadas durante preparo de cavidades por instrumentos rotatórios ou manuais, com possível exposição acidental da polpa
 Fatores patológicos associados a desgastes dentários como atrição, abfração, erosão e abfração
b) Térmicos
Calor gerado por broca durante o preparo cavitário;
 Calor gerado pelo uso de laser em preparos cavitários e procedimento de clareamento, dentre outros;
 Liberação de calor durante reações de fixação de materiais restauradores (resinas, silicatos e cimentos);
 Aquecimento causado durante o polimento de restaurações;
 Materiais de moldagem aquecidos;
 Contato prolongado de substâncias quentes ou frias com restaurações metálicas em dentes sem proteção adequada do complexo dentinopulpar.
Abfração = perda de tecidos duros decorrentes de forças oclusais traumáticas que provocam
flexões dentais levando a alterações do esmalte, dentina e cemento, distantes do local da oclusão traumática.
c) Elétricos
 correntes galvânicas causadas pelo contado entre materiais restauradores de diferentes potenciais elétricos com a saliva que pode agir como eletrólito.
 Quando a irritação é prolongada pode causar necrose pulpar ou atração de bactérias para a área afetada (anacorese)
d) Energia radiante
 Raios X e radiação ionizante podem agredir o tecido pulpar
Agentes químicos
Para que um agente químico possa causar irritação/agressão à polpa não é necessário que atinja diretamente o tecido pulpar. Podem danificar as células pulpares por meio dos prolongamentos odontoblásticos.
Os prolongamentos odontoblásticos começam nas junções dentina-esmalte e dentino-cemento e se estendem até a polpa, através da dentina. Importantes ao metabolismo da dentina
Ácidos usados no condicionamento dentinopulpar;
Materiais restauradores provisórios;
Materiais utilizados na limpeza e desinfecção de preparos cavitários
Agentes biológicos
Agressões biológicas são representadas por microrganismos e seus produtos
Principais responsáveis pela indução e manutenção das alterações patológicas nos tecidos pulpares
 
Ao contrário da cavidade bucal, a polpa e os tecidos periapicais são áreas normalmente sem microrganismos. Sua presença sugere alterações patológicas:
A infecção dos canais radiculares é única na cavidade bucal, visto que ela se estabelece em um ambiente previamente livre de
microrganismos.
INVASÃO BACTERIANA DA POLPA DENTAL
Em condições normais, os envoltórios naturais do dente (esmalte e cemento), protegem e isolam a dentina e a polpa dental da agressão por parte de bactérias e seus produtos.
 Em situações adversas, estes tecidos, perdidos, criam um potencial para invasão do tecido pulpar por bactérias, e a conseqüente instalação de um processo infeccioso. As primeiras vias de acesso que as bactérias utilizam para atingir a polpa são:
 Túbulos Dentinários
 Exposição Pulpar
 Periodonto
 Contiguidade (extensão)
 Anacorese hematogênica
TÚBULOS DENTINÁRIOS
Toda vez que a dentina é exposta por perda de esmalte ou cemento, a polpa é colocada em risco devido à permeabilidade relativamente alta da dentina normal - presença dos túbulos dentinários.
Esta permeabilidade é aumentada quando se aproxima da polpa, devido ao aumento do diâmetro e da densidade tubulares. Assim, teoricamente, uma dentina exposta oferece uma franca via de acesso para as bactérias alcançarem o tecido pulpar.
 Bactérias chegam à dentina de basicamente três formas:
- Contaminação de uma área de dentina exposta por saliva;
- Formação de biofilme sobre uma superfície dentinária exposta;
- Processo de cárie.
MICROBIOTA ENDODÔNTICA
A maioria das infecções endodônticas polimicrobiana => anaeróbios estritos.
Ecologia da microbiota endodôntica
Qualquer bactéria presente na cavidade bucal pode invadir o canal radicular e participar da instalação de um processo infeccioso. Entretanto, o nº de bactérias presente em um canal radicular infectado é muito restrito - mais de 800 espécies na cavidade bucal.
Pressões seletivas ocorrem no interior do sistema de canais radiculares que favorecem o crescimento de algumas espécies e inibem o de outras. Existem fortes indícios de que os fatores determinantes da microbiota endodôntica sejam seletivos para anaeróbios, especialmente as espécies assacarolíticas.
Os principais determinantes ecológicos da microbiota endodôntica incluem:
• Influencia do oxigênio e do pH do ambiente
• Disponibilidade de nutrientes;
• Interações bacterianas, dos tipos comensalismo e antagonismo;
• Mecanismos de defesa
dos hospedeiros
TIPOS DE INFECÇÕES ENDODÔNTICAS
Intrarradiculares:
Infecção primária
Infecção secundária
Infecção persistente
 Extrarradiculares
Intrarradiculares:
 Infecção primária
- Infecção mista
-10 a 30 espécies por canal
- Predomínio de anaeróbios estritos
Intrarradiculares:
 Infecção secundária
 Durante a intervenção profissional:
- Placa bacteriana - remanescente de cárie;
- Falha no isolamento do campo;
- Instrumentos ou produtos usados no tratamento contaminados.
Entre sessões
- Micro-infiltração do selamento temporário;
- Perda do selamento temporário;
- Fratura dentária;
- Dente aberto para drenagem
Após a intervenção do profissional
- Microinfiltração do selamento temporário;
- Perda da restauração;
- Cárie secundária ou recidivante;
- Fratura dentária;
- Retardo em restaurar
TRATAMENTO ENDODÔNTICO
A eliminação dos microrganismos dos canais radiculares infectados tem sido uma constante preocupação em Endodontia.
 Pesquisas científicas tem avaliado:
• Eficácia da instrumentação mecânica,
• Influência da irrigação,
• Tipo e eficácia da medicação intracanal e antibioticoterapia sistêmica
Ainda hoje, o melhor e mais seguro método é a criteriosa limpeza do
conteúdo séptico-necrótico - uma vez que os microrganismos presentes
não podem ser alcançados pelas células de defesa do hospedeiro.
ESTRATÉGIAS DE ELIMINAÇÃO
MICROBIANA
• Preparo químico-mecânico
• Medicação intracanal
• Obturação do sistema de canais radiculares
• Terapia antibiótica sistêmica
• Cirurgia perirradicular
Intrarradiculares:
 Infecção persistente
- Microrganismos que resistiram às manobras do preparo
químico-mecânico;
- Oriundos de infecção primária ou secundária;
- Podem levar ao fracasso da terapia endodôntica
Etiologia de infecções secundárias ou persistentes:
 Infecções simples ou mistas;
 Em caso de tratamento “adequado”: 1 a 5 espécies;
 Em caso de tratamendo “inadequado”: 2 a 26 espécies;
 Predomínio de facultativos
CONSIDERAÇÕES FINAIS
INFECÇÃO INTRA-RADICULAR PRIMÁRIA
 Predomínio: Gram negativos anaeróbios estritos.
 Gêneros frequentemente encontrados: Treponemas, Porphyromonas, Tanerella,Dialister
 
ELIMINAÇÃO PÓS TRATAMENTO: Fácil eliminação, geralmente são eliminados após tratamentos criteriosos com estratégias antimicrobianas.
INFECÇÃO INTRA-RADICULAR
SECUNDÁRIA / PERSISTENTE
 Predomínio: Gram positivos facultativos
 Gêneros frequentemente encontrados: Enterococcus, Pseudorambacter, Streptococcus, Candida
 ELIMINAÇÃO PÓS TRATAMENTO: Difícil, geralmente resiste ao tratamento endodôntico.
Resistência ao Ca(OH)2