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10 10 INTRODUÇÃO: Som é toda onda mecânica perceptível ao ouvido humano. Onda: É toda perturbação que se propaga no espaço, afastando-se do ponto de origem. Propaga energia e não matéria. Qualquer objeto que vibra é uma fonte de som. As ondas sonoras podem ser geradas mecanicamente, como por exemplo com o diapasão. Em fisioterapia / medicina se geram por meio dos chamados transdutores eletroacústicos. As ondas mecânicas perceptíveis ao ouvido humano estão compreendidas, aproximadamente, entre as freqüências de 20 Hz a 20.000 Hz. Quanto maior a freqüência, mais agudo é o som; quanto menor for a freqüência mais grave é o som. Os sons de freqüências abaixo de 20 Hz e acima de 20.000 Hz são inaudíveis ao ouvido humano, sendo denominados, respectivamente, infra-sons e ultra-sons. A freqüência médica para diagnóstico de imagem varia de 5 a 10 MHz, e para terapia de 0,7 a 3 MHz[56]. A velocidade de propagação do som depende do meio onde ele se propaga e também da sua temperatura. No ar, a 0ºC, a velocidade é de aproximadamente 330 m/s; a 20ºC, de aproximadamente 340 m/s. O som, sendo onda mecânica, não se propaga no vácuo. Nos demais meios onde se propaga pode sofrer reflexão, refração, difração e interferência. Aproveitando este fenômeno, o homem desenvolveu o sonar dos navios (capaz de mapear o fundo dos oceanos e localizar corpos móveis). Substituindo os feixes ultra sonoros por ondas eletromagnéticas, aproveitando o mesmo princípio, o homem desenvolveu e aperfeiçoou o Radar. Hoje já se utiliza corriqueiramente os ultra-sons para se verificar o desenvolvimento do feto na vida intra-uterina ou o estado das vísceras e mal formações. ULTRA SOM TERAPÊUTICO Conceito: São ondas sonoras (vibrações mecânicas) não percebidas pelo ouvido humano, cujas faixas terapêuticas encontram-se na faixa entre 1 Mhz e 3 Mhz. Estas ondas são produzidas a partir da transformação da corrente comercial em corrente de alta freqüência, mais ou menos 870 Khz, que ao incidir sobre um cristal (cerâmico, ou material similar), faz com que o mesmo se comprima e se dilate alternadamente, emitindo ondas ultra-sônicas na mesma freqüência da corrente recebida. Por terapia ultra sônica entende-se: É o tratamento médico mediante vibrações mecânicas com uma frequência superior a 20.000 Hz[56] Histórico: 1917- Descoberto por Langevin 1939- Pohlmann constrói um aplicador terapêutico, que realizou sua primeira aplicação eficaz e moderna no Hospital Martin Luther de Berlim. 11 11 BIOFÍSICA Absorção: É a capacidade de retenção da energia acústica do meio exposto às ondas ultra-sônicas, onde são absorvidas pelo tecido e transformadas em calor. As proteínas são as que mais absorvem a energia ultra sônica [3, 11, 12, 47]. Garcia (1998) mencionou que pesquisas realizadas mostraram que o coeficiente de absorção aumenta quando se eleva a quantidade de proteína presente no meio condutor. Por isso tecidos ricos em colágeno absorvem grande parte da energia do feixe ultra sônico que os atravessa. Quanto maior a freqüência do ultra som, menor o comprimento de onda, maior será a absorção. Consequentemente no ultra som de maior frequencia haverá maior interação das ondas sonoras com os tecidos superficiais, fazendo com que haja uma menor penetração[11, 56]. Furini e Longo (1996) mencionaram como princípios de absorção: - Aumento da freqüência = Aumenta a absorção (quanto maior a freqüência, menor o comprimento de onda, maior será a absorção superficial (grande redução do D/2) - Aumento da temperatura = Aumenta a absorção Obs.: Fuirini e Longo (1996) aconselham o não aquecimento superficial da região antes da aplicação do ultrasom caso a intenção seja atingir níveis mais profundos, pois o aumento da temperatura tecidual superficial aumentaria a absorção, e quando se resfria (gelo) a área diminui-se a absorção (em 20%) e aumenta-se a penetração das ondas sonoras. Entretanto, alguns profissionais, baseados na física básica, afirmam que o efeito seria o oposto, pois ao resfriar o tecido haveria uma maior agregação molecular facilitando a propagação das ondas sonoras aumentando a absorção e diminuindo sua penetração. Andrews e col. (2000) discordam de Furini e Longo, pois menciona que a justificativa de se esfriar o tecido antes da aplicação do US baseia-se na premissa de que o ultra som é transmitido mais efetivamente através dos materias mais densos (densidade esta, que acontece por uma maior agregação molecular tecidual a baixas temperaturas). Eles afirmam que quanto mais denso o tecido, maior a propagação, ou seja, há maior interação das ondas sonoras com o meio e consequentemente maior absorção, e portanto menor penetração. Já Rodrigues (1995) afirma, com relação ao uso do gelo, que a crioterapia precedendo ao ultrasom não permite aumento da temperatura tecidual local ou limita sua elevação. Portanto entende-se que se quizermos impedir que haja aumento da temperatura tecidual durante a aplicação do ultrasom tipo contínuo (térmico), como por exemplo em patologias agudas, devemos realizar procedimentos crioterápicos antes da aplicação do ultrasom.[52] Ar é o meio de menor propagação da onda ultra sônica. Outro meio que merece destaque é a gordura onde o coeficiente de absorção é baixo, decorrente da homogeneidade do tecido. Em todos os meios podemos observar que a absorção é maior para frequências de 3 MHz, e isto decorre do fato de que quanto maior a frequência menor o comprimento de onda, portanto o tempo de relaxamento das estruturas sonadas (moléculas, fibras, células, etc) é menor, consequentemente absorvem maior quantidade de energia[11]. Atenuação: Quando se tem a penetração da onda ultra sônica no tecido orgânico, teremos perdas na capacidade terapêutica do ultra som que irão acontecer, até chegar a um ponto chamado de atenuação, ou seja a amplitude e intensidade diminuem a medida que as ondas de ultra-som sob sua forma de feixe passam através de qualquer meio. Esta diminuição de intensidade é causada pela difusão de som em uma meio heterogêneo, pela reflexão e refração nas interfaces e pela absorção do meio. O feixe tem sua intensidade original reduzida pela metade a determinada distância, em determinados tecidos com espessuras específicas.[11, 56]. 12 12 Cada tecido possui valores diferentes de atenuação, conforme tabela abaixo: TABELA DE REDUÇÃO DE 50% DA POTÊNCIA (D/2) 1 Mhz 3 Mhz - Osso 2,1 mm ------ - Pele 11,1 mm 4,0 mm - Cartilagem 6,0 mm 2,0 mm - Ar 2,5 mm 0,8 mm - Tendão 6,2 mm 2,0 mm - Músculo 9,0 mm 3,0 mm (Tec. Perpendiular.) 24,6 mm 8,0 mm (Tec. Paralelo) - Gordura 50,0 mm 16,5 mm - Água 11.500,0 mm 3.833,3 mm Fonte: Hoogland (1986) Cavitação:[3, 11, 12, 71] Estável: As bolhas de gás que são formadas nos líquidos orgânicos sofrem ação das ondas sonoras, na fase de compressão (são comprimidas e o gás se move de dentro da bolha para o fluido circundante) e de tração (aumentam sua área e o gás se move do fluido para dentro da cavidade). Instável: Se a intensidade for muito elevada ou o feixe ultra-sônico ficar estacionário vai acontecer um um colabamento dessas bolhas e elas vão ganhando energia, e entram em ressonância, até que “explodem” (devido ao ganho muito grande de energia) e isso provoca um aquecimento muito grande a esse nível. Somente a cavitação estável pode ser considerada terapêutica visto que seus efeitos são basicamente não térmicos. Ao contrário, a cavitação instável pode promover danos tedciduais decorrentes das altas temperaturas e pressõesgeradas em razão da liberação de energia no instante da ruptura da bolha de gás. OBS.: A cavitação pode ser visualizada ao colocarmos um pouco de água sobre o cabeçote e ligarmos o aparelho. A ocorrência de cavitação instável pode ser minimizada pela movimentação constante do transdutor e a administração de baixas doses. PROPRIEDADES DO ULTRA-SOM TERAPÊUTICO - A área de radiação ultra sônica do cabeçote corresponde a área do cristal onde há emissão de ondas sonoras, e chama-se ERA (Área Efetiva de Radiação). A ERA é sempre menor que a área geométrica do cabeçote. E além disso devemos saber que se houver defeito na colagem do cristal ao cabeçote (diafragma) e ocorrerem espaços vazios a radiação emitida será ainda menor. - Em virtude do ultra som (com frequência na faixa dos megahertz) não se propagar através do ar, ocorre intensa reflexão do som caso não haja nenhuma substância à frente do cabeçote quando o aparelho for ligado. E esta reflexão faz com que o som volte para a região do cristal, podendo trazer alterações estruturais no equipamento.[12] - No implante metálico 90 % de radiação ultra-sônica que chega é refletida e concentra-se nos tecidos vizinhos (ondas estacionárias). Pôr não se saber qual a quantidade de energia ultra-sônica que é absorvida por estes tecidos, alguns profissionais contra-indicam este procedimento para se resguardarem de possíveis acidentes que poderiam causar lesões, mesmo utilizando intensidade dentro da faixa terapêutica. O ultra- som não aquece o implante metálico. Situação semelhante à descrita acima ocorre na superfície óssea, com 30% de reflexão das ondas ultra-sônicas[89]. Entretanto, Garavello et al (1997) ao pesquisarem, concluíram que implante metálico não induz temperaturas excessivamente altas, nem qualquer outro efeito deletério nos tecidos 13 13 - O ultra-som terapêutico normalmente é construído com freqüência de 1 e/ou 3 MHz. Atualmente a indústria de aparelhos de ultra som voltados para tratamentos estéticos fabricam também com frequência de 5 MHz. * 1 MHz - Lesões profundas * 3 MHz - Lesões superficiais Obs1.: No tocante à Profundidade de Penetração, há os seguintes relatos de autores: 1) 1 MHz: - Segundo Hoogland (1986) penetra cerca de 3 a 4 cm - Gann (1991) e Draper (1996) mencionam uma profundidade de 2,5 cm a 5 cm 2) 3 MHz: - Segundo Hoogland (1986) e Draper (1996) penetra cerca de 1 a 2 cm. - Segundo Gann (1991) penetra menos de 2,5 cm - Segundo o regime de emissão de ondas sonoras, o ultra-som pode ser utilizado no modo Contínuo ou Pulsado. - No regime pulsado há um intermitência na saída das ondas sonoras no cabeçote transdutor. - Período de Repetição dos Pulsos: Quase todos os aparelhos de ultra som tem uma frequência de repetição dos pulsos (no modo pulsado) fixa de 100 Hz. O modo pulsado pode ajustar-se segundo a relação entre a duração do pulso e o período de repetição dos pulsos de 1:5, 1:10 e 1:20 [56] Quanto menor o tempo de pulso, menor o calor produzido. Relação Duração dos pulsos Pausa entre os pulsos 1:2 5 ms 5 ms 1:4 2,5 ms 7,5 ms 1:5 2 ms 8 ms* 1:10 1 ms 9 ms 1:20 0,5 ms 9,5 ms Fonte: Hoogland, 1986 * 20% de US / 80% de pausa (sem US) OBS.: a) O ultra som contínuo pode ser necessário quando ambos efeitos térmicos e não térmicos forem necessários. O grau dos efeitos térmicos no modo contínuo pode ser determinado pelos controles de intensidade do aparelho. c) Com uma intensidade de 1,5 W/cm2, são necessários 3 a 4 min. para alcançar um nível terapêutico de aquecimento com o ultra som de 3 MHz, e 10 min. para aquecer o tecido, quando for ultilizado o ultra som de 1 MHz. (Draper e col., 1993) 14 14 EFEITOS FISIOLÓGICOS 1) Efeito mecânico [3, 56, 71] Chamado de micromassagem celular, e é responsável por todos os efeitos da terapia ultra sônica. Esses efeitos são obtidos tanto no modo contínuo quanto pulsado, e dependendo da intensidade usada para tratamento, esses efeitos podem ter um influência favorável ou não sobre os tecidos. A micromassagem dos tecidos se deve às oscilações provocadas pelo feixe ultra-sônico que os atravessa. A movimentação dos tecidos aumenta a circulação de fluidos intra e extracelulares, facilitando a retirada de catabólitos e a oferta de nutrientes. 2) Aumento da permeabilidade da membrana[3, 4, 11, 12, 16] Alteração no potencial de membrana e aceleração dos processos osmóticos (difusão), e conseqüente aumento do metabolismo. Ocorre não só pelo efeito de aquecimento como também pelo efeito não térmico do US. Este efeito é a base para fonoforese. 3) Efeito térmicos[1, 3, 11, 12, 16] Tem por base o efeito Joule. É causado pela absorção das ondas ultra-sônicas à medida que penetram nas estruturas tratadas. A quantidade de calor gerado depende de alguns fatores como por exemplo, o regime de emissão (modo contínuo produz maior calor que o pulsado), a intensidade, a frequência e a duração do tratamento. 4) Vasodilatação[1, 2, 4, 11, 16] É considerado como como um fenômeno protetor destinado a manter a temperatura corporal dentro de limites fisiológicos. Justifica-se, entre outras, por algumas teorias: Há a liberação de substâncias vasoativas como a Histamina; há inibição do simpático dos vasos, diminuindo sua resistência tênsil; há aumento do metabolismo e consequentemente aumento do consumo de O2, aumentando com isso a presença de CO2, provocando a vasodilatação. 5) Aumento do fluxo sangüíneo[3, 56, 89] Em virtude da vasodilatação; e podendo ocorrer através da estimulação reflexa segmentar com ação na região paravertebral. Andrews e col. (2000) afirmam que o fluxo sanguíneo continua elevado por 45 a 60 minutos após a aplicação do US. 6) Aumento do metabolismo[1, 2, 3, 12] Se dá pela Lei de Van’t Hoff, que relaciona o aumento de temperatura com a taxa metabólica, mencionando que para cada aumento de 1° C na temperatura corpórea deve ocorrer um aumento de 10 % na taxa metabólica. Young (1998) cita que este aumento seria de 13% da taxa metabólica. 7) Ação tixotrópica[3, 5, 11] Propriedade que o ultra som tem de "amolecer" ou "liquefazer" estruturas com maior consistência física (transforma colóides em estado sólido em estado gel). 8) Ação reflexa[4, 11] Ação à distância do ultra som. 9) Liberação de substâncias ativas farmacológicas[1, 11, 12] Principalmente a histamina (através da desgranulação dos mastócitos, por exemplo) 10) Efeito sobre nervos periféricos[3, 11] O ultra som contínuo afeta a velocidade de condução nervosa (tanto aumentando como diminuindo). 15 15 Provoca despolarização das fibras nervosas aferentes, com baixa intensidade; com alta intensidade pode-se obter um bloqueio da condução. Kramer (1985) afirma que o aquecimento dos tecidos é responsável pelo aumento temporário na velocidade de condução nervosa observado nos nervos periféricos sonados. 11) Elevação dos níveis intracelulares de cálcio[11, 12] 12) Aumento das atividades dos fibroblastos[12] 13) Aumento da síntese de colágeno[11, 12] 14) Aumento da síntese de proteína [11, 12] 15) Estimulação da angiogênese[12] 16) Aumenta as propriedades viscoelásticas dos tecidos conjuntivos e ricos em colágeno[3, 11, 89] 17) Aumenta a atividade enzimática das células[12] EFEITOS TERAPÊUTICOS 1) Anti-inflamatório[3, 11, 12, 81, 104] Segundo Gonçalves & Parizotto (1998) a utilização do ultra som na terapia de reparação cutânea tem ação importante sobre as diversas fases do processo inflamatório.Sua ação na fase inflamatória inicial da reparação é uma aceleração do processo, aumentando a liberação de fatores de crescimento pela desgranulação dos mastócitos, plaquetas e macrófagos. O ultra som atuaria como um acelerador do processo inflamatório, portanto não como anti-inflamatório. Afirmam ainda que o que se pode definir como efeitos já confirmados do ultra-som sobre o processo inflamatório e a reparação tecidual é a possibilidade de potencializar ou inibir a atividade inflamatória dependendo da geração de radicais livres nos tecidos. Ou por ação direta ou por meio da circulação sanguínea, existe mediação do ultra som sobre a inflamação, alterações na migração e função leucocitárias, aumento na angiogênese, na síntese e maturação de colágeno e também na formação do tecido cicatricial. O ultra som estimula a liberação de grânulos pelos mastócitos, e são estes grânulos que contêm os agentes quimiotáxicos. A desgranulação dos mastócitos pode ser iniciada pelo aumento intracelular de íons cálcio. Perturbações da membrana celular, induzidas pelo ultra som, podem aumentar o influxo de cálcio nos mastócitos. Os monócitos apresentam uma atividade fagocitária, mas a sua principal função parece ser a liberação de substâncias quimiotáxicas e de fatores de crescimento, que são essenciais para a formação do tecido de reparação. Há um consenso no sentido de que o ultra som pode acelerar a resposta inflamatória, promovendo a liberação de histamina, macrófagos, monócitos, além de incrementar a síntese de fibroblastos e colágeno. Na fase inflamatória do reparo tecidual há interação com vários tipos de células (plaquetas, mastócitos, macrófagos, neutrófilos) que entram e saem do local lesionado, levando à aceleração do reparo. Como consequência do aumento da circulação sanguínea há um fator de aumento da ação de defesa (elementos fagocitários do sangue) 2) Analgésico[3, 56] Justifica-se por alguns fatores: aumento do limiar de dor com ação nos nervos periféricos; eliminação de substâncias mediadoras da dor como consequência do aumento da circulação tissular; normalização do tônus muscular; bloqueio da condução nervosa, etc 3) Fibrinolítico / Destrutivo[56] 4) Regeneração tissular e reparação dos tecidos moles[1, 11, 12, 56, 81, 104] Fase inflamatória: O ultra som pode acelerar a resposta inflamatória, promovendo a liberação de histamina, macrófagos, monócitos, além de incrementar a síntese de fibroblastos e colágeno. 16 16 Fase proliferativa do reparo: Potencialização da motilidade e proliferação dos fibroblastos, indiretamente através da estimulação ultra sônica dos macrófagos; incremento da velocidade angiogênica; aumento da secreção de proteína e colágeno (US pulsátil); estimulação da "contração" da ferida, diminuindo significativamente com isso a o tamanho da cicatriz (US pulsátil) Fase de remodelagem do reparo: O US aumenta a resistência tênsil e a quantidade de colágeno (o colágeno tipo III é substituído por colágeno tipo I, em resposta ao estresse mecânico promovido pelo US). Este aumento pode ser maior se o ultra som for usado anteriormente na fase inflamatória e na fase proliferativa da lesão. O US pulsátil deve ser o utilizado. Hoogland (1986) indica ultra som no modo pulsado (1:5) com freqüência de pulsação de 16 Hz, e frequência de ondas de 3 MHz, com intensidade abaixo de 0,5 W/cm2. Estimula a produção de fibroblastos, produção de colágeno para o meio extracelular e organização da matriz de tecido conjuntivo, e as células endoteliais estimulam a angiogênese. 5) Reflexo[11, 56] 6) Relaxamento muscular[3, 56] 7) Regeneração óssea[3, 12, 53, 56] Algumas pesquisas mostraram que o ultra-som pode produzir um efeito piezoeléctrico no osso (na molécula de colágeno) que, por sua vez, pode produzir osteogênese; outras mostraram melhora significativa no retardo de consolidação de fratura. A fase proliferativa do reparo é subdividida na formação do calo mole e do calo duro. TECNICA DE APLICAÇÃO Intensidade[56]: Para a determinação da intensidade correta, em cada caso, devemos tem em mente a dose ideal que deverá chegar no lugar dos tecidos afetados, levando-se em consideração a atenuação das ondas sonoras nos tecidos superficiais à área da lesão. Em qualquer caso, o paciente não pode sentir sensações desagradáveis ou dolorosas. È permitida uma leve excitação. Se por consequência do tratamento aparecer dor de cabeça, desmaios, fadiga e/ou outras reações do Sistema Nervoso Autônomo a terapia posterior deve ser administrada numa intensidade mais baixa. Quando se usam ultra som pulsado ou contínuo com alta intensidade pode sentir-se uma reação de calor. Só é permitida uma leve sensação de calor. - TABELA DE REDUÇÃO DE 50% DA POTÊNCIA (D/2) (Hoogland, 1986) 1 MHz 3 MHz - Osso 2,1 mm ........ - Pele (1 mm = 4%) 11,1 mm 4,0 mm - Cartilagem 6,0 mm 2,0 mm - Ar 2,5 mm 0,8 mm - Tendão 6,2 mm 2,0 mm - Músculo 9,0 mm 3,0 mm (Tec. Perpendic.) 24,6 mm 8,0 mm (Tec. Paralelo)(labor.) - Gordura 50,0 mm 16,5 mm - Água 11500,0 mm 3833,3 mm ____________________________________________________________ 17 17 - EXEMPLOS DE TRATAMENTO: - Exemplo 1: Se um feixe ultra-sônico de 1 w/cm2 passar por 50 mm (5 cm) de gordura sua intensidade cai na metade, ou seja, cai para 0,5 w/cm2 (de acordo com a tabela acima). - Exemplo 2: Obs.: Ao passar por 20 mm de gordura a intensidade cairá de 2 w/cm2 para 1,6 w/cm2 (atenuação de 20% = 0,4 w/cm2); ao passar por 9 mm de músculo sua intensidade cairá de 1,6 w/cm2 para 0,8 w/cm2 (atenuação de 50% = 0,8 w/cm2); ao passar por 3,1 mm de tendão sua intensidade cairá de 0,8 w/cm2 para 0,6 w/cm2 (atenuação de 25% = 0,2 w/cm2). Neste exemplo estaria chegando na bursa, 0,6 w/cm2 de dose de US, após acontecerem as atenuações nos tecidos localizados a cima da área lesionada. -Exemplo 3: Obs.: Ao passar por 5,5 mm de pele a intensidade cairá de 3 W/cm2 para 2,25 W/cm2 (atenuação de 25%); ao passar por 20 mm de gordura a intensidade cairá de 2,25 w/cm2 para 1,8 w/cm2 (atenuação de 20%); ao passar por 9 mm de músculo sua intensidade cairá de 1,8 w/cm2 para 0,9 w/cm2 (atenuação de 50%); ao passar por 6,2 mm de tendão sua intensidade cairá de 0,9 w/cm2 para aproximadamente 0,45 w/cm2 (atenuação de 50%) Tempo de aplicação terapêutica - A duração do tratamento depende do tamanho da área corporal. O tempo máximo de aplicação que deve ser realizado com o ultra som, deve ser de 15 minutos por área de tratamento, e este tempo se refere a uma área tratada de 75 – 100 cm2, que é considerda uma superfície máxima que se pode tratar razoavelmente, e deve estar relacionada (para efeito de estipulação do tempo de tratamento) com o tamanho da ERA[56]. Caso uma determinada área tenha seu tempo de aplicação calculado para mais de 15 minutos deve-se dividir esta área em quadrantes e realizar mais de uma aplicação. - Hoogland (1986) orienta que na prática clínica o tempo de aplicação do ultra-som pode ser calculado da seguinte maneira: pega-se a área a ser tratada e divide-se pela ERA do ultra-som. Ex: Numa região que tenha as medidas de 10 cm de comprimento por 4 cm de largura, e realiza-se uma aplicação com um Ultra som - 2 Wcm2 Gordura (20 mm) Músculo (9 mm) Tendão (3,1 mm) Bursa Ultra som - 3 W/cm2 Gordura (20 mm) Músculo (9 mm) Tendão (6,2mm) Cartilagem Pele (5,5 mm) 18 18 cabeçote de 5 cm2 de ERA, o tempo de aplicação deverá ser calculado da seguinte forma: Área ÷ ERA = 40/5 = 8 min. de aplicação - As áreas menores que o cabeçote se tratam, em geral, por poucos minutos (3 a 5 min) usando o método semiestático. Obs.1: No tocante à utilização prática do tempo de aplicação calculado, deve-se levar em conta também algumas peculiaridades relacionadas à patologia como a fase da doença (aguda/crônica), profundidade da lesão, características físicas (mais ou menos efeito tixotropo), etc. Por isso, em alguns casos, podemos adotar um tempo máximo terapêutico em 40% a 60% do tempo calculado inicialmente, ou quem sabe até adotarmos em tempo maior que este. Hecox et al. (1994), orientam multiplicar o valor da ERA por valores relacionados á fase da doença: - Fase subaguda: Tempo = Área 1,5 x ERA - Fase crônica: Tempo = Área 1 x ERA - Máximo efeito térmico: Tempo = Área 0,8 x ERA AS TÉCNICAS DE APLICAÇÃO MAIS UTILIZADAS SÃO: a) CONTATO DIRETO[3, 7, 11, 12, 49, 54, 56, 87, 94] - A substância de acoplamento deve ter uma impedância acústica próxima à da pele. Normalmente é utilizado gel comum industrializado (mais eficaz). - Para assegurar o tratamento mais uniforme possível de uma área, é necessário manter o cabeçote de tratamento em movimento contínuo e uniforme. Desta forma haverá uma mudança contínua da posição das “variações de intensidade”. Este movimento também é necessário para evitar mudanças na circulação sanguínea, pois o ultra som pode causar estase das células sanguíneas nos vasos paralelos ao feixe ultra sônico. - Com o cabeçote em contato com a pele, a técnica de contato direto pode ser realizada de duas formas: 1) Semiestacionária - onde o cabeçote realiza movimentos de mínima amplitude (movimento menor que os da técnica dinâmica) sobre a região a ser tratada. Normalmente é utilizado para regiões pequenas (tendinites, lesões ligamentares, etc). - É realizada quando a superfície a ser tratada é razoavelmente plana, sem muitas irregularidades, permitindo um perfeito contato de toda a área do transdutor com a pele. - Nesta técnica o cabeçote fica em contato direto com a pele do paciente, entretanto se faz necessário a utilização de uma substância de acoplamento visando minimizar a presença de ar entre a pele e o cabeçote. 2) Dinâmica - onde o cabeçote é deslizado sobre a região a ser tratada com movimentos amplitude que podem ser circulares, longitudinais ou transversais, curtos, de poucos centímetros, que se superpõem para assegurar o tratamento u devem ser realizados de forma homogênea e com ritmo muito lento. Salgado (1999) diz que os movimentos devem ser lentos e uniformes. Winter (2001) menciona que deve lentos (em câmera lenta). Michlovitz (1996) relata que muitos profissionais tendem a mover o transdutor muito rapidamente, podendo assim diminuir a quantia de energia absorvida pelo tecido, e que o propósito do movimento é distribuir a energia tão un longitudinalmente ou sobrepondo movimentos circulares. Kramer (1984) propõe que o transdutor deve ser movido lentamente, com uma velocidade de aproximadamente 4 cm/seg. Na prática clínica, a velocid movimentação do cabeçote corresponde a aproximadamente b) SUBAQUÁTICA [11, 12, 54, 56] - Caso haja necessidade da mão do operador ser submersa na água durante o tratamento, poder calçar uma luva cirúrgica de borracha. Esta medida reduz a possibilidade de uma infecção cruzada, no caso de feridas abertas. Obs: Michlovitz (1996) desaconselha a técnica Estática (em que o cabeçote fica parado) tomando base a Zona de Fresnel (Campo próximo). Nesta zona o ultra de maneira desorganizada. Ocorrem picos de intensidade que podem aum potenciômetro, ("pontos quentes") podendo causar lesões tissulares. Por isso deve com que haja uma homogeneização na área a tratar (uniformidade da Zona de Fresnel). menciona a possibilidade da formação de um coágulo sanguíneo, na utilização da técnica estacionária. onde o cabeçote é deslizado sobre a região a ser tratada com movimentos que podem ser circulares, longitudinais ou transversais, curtos, de poucos centímetros, que se superpõem para assegurar o tratamento uniforme da área. Hoogland (1986) afirmou devem ser realizados de forma homogênea e com ritmo muito lento. Salgado (1999) diz que os movimentos devem ser lentos e uniformes. Winter (2001) menciona que deve-se exercer movimentos circulares lentos (em câmera lenta). Michlovitz (1996) relata que muitos profissionais tendem a mover o transdutor muito rapidamente, podendo assim diminuir a quantia de energia absorvida pelo tecido, e que o propósito do movimento é distribuir a energia tão uniformemente quanto possível ao longo do tecido, passando longitudinalmente ou sobrepondo movimentos circulares. Kramer (1984) propõe que o transdutor deve ser movido lentamente, com uma velocidade de aproximadamente 4 cm/seg. Na prática clínica, a velocid corresponde a aproximadamente 1 metro a 0,85 metro por minuto. Caso haja necessidade da mão do operador ser submersa na água durante o tratamento, poder luva cirúrgica de borracha. Esta medida reduz a possibilidade de uma infecção cruzada, no caso desaconselha a técnica Estática (em que o cabeçote fica parado) tomando base a Zona de Fresnel (Campo próximo). Nesta zona o ultra-som não é correto, as ondas sonoras se comportam de maneira desorganizada. Ocorrem picos de intensidade que podem aumentar muito a dose que se colocou no potenciômetro, ("pontos quentes") podendo causar lesões tissulares. Por isso deve- com que haja uma homogeneização na área a tratar (uniformidade da Zona de Fresnel). possibilidade da formação de um coágulo sanguíneo, na utilização da técnica estacionária. - Esta aplicação é indicada para regiões de superfícies irregulares ou quando o paciente refere dor à pressão do cabeçote - Esta é a aplicação mais perfeita por suas propriedades ideais de acoplamento - Utiliza-se um recipiente (plástico ou vidro) de tamanho suficiente para conter a água e o segmento a ser tratado. - Normalmente os cabeçotes são “blindad a aplicação subaquática. - Não há necessidade, nem é importante que o cabeçote toque a pele do paciente, podendo ficar a 1 ou 1,5 cm, mas o ideal é que o cabeçote toque a pele para garantir a perpendicularidade do feixe ultrasônico com a pele. Aplicação de US com método direto em tendinite de ombro 19 19 onde o cabeçote é deslizado sobre a região a ser tratada com movimentos de grande que podem ser circulares, longitudinais ou transversais, curtos, de poucos centímetros, que se da área. Hoogland (1986) afirmou que os movimentos devem ser realizados de forma homogênea e com ritmo muito lento. Salgado (1999) diz que os movimentos se exercer movimentos circulares muito lentos (em câmera lenta). Michlovitz (1996) relata que muitos profissionais tendem a mover o transdutor muito rapidamente, podendo assim diminuir a quantia de energia absorvida pelo tecido, e que o propósito do iformemente quanto possível ao longo do tecido, passando longitudinalmente ou sobrepondo movimentos circulares. Kramer (1984) propõe que o transdutor deve ser movido lentamente, com uma velocidade de aproximadamente 4 cm/seg. Na prática clínica, a velocidade de 1 metro a 0,85 metro por minuto. Caso haja necessidade da mão do operador ser submersa na água durante o tratamento, poder-se-á luva cirúrgica de borracha. Esta medida reduz a possibilidade de uma infecção cruzada,no caso desaconselha a técnica Estática (em que o cabeçote fica parado) tomando-se por som não é correto, as ondas sonoras se comportam entar muito a dose que se colocou no -se mexer o cabeçote, fazendo com que haja uma homogeneização na área a tratar (uniformidade da Zona de Fresnel).Oakley (1978), possibilidade da formação de um coágulo sanguíneo, na utilização da técnica estacionária. Esta aplicação é indicada para regiões de superfícies irregulares ou quando o paciente refere dor à Esta é a aplicação mais perfeita por suas propriedades se um recipiente (plástico ou vidro) de tamanho suficiente para conter a água e o segmento a Normalmente os cabeçotes são “blindados” para Não há necessidade, nem é importante que o cabeçote toque a pele do paciente, podendo ficar a 1 ou 1,5 cm, mas o ideal é que o cabeçote toque a pele para garantir a perpendicularidade do feixe ultrasônico com a Aplicação de US com método direto em tendinite de ombro c) BOLSA DE ÁGUA[11, 56, 89] - Alguns profissionais contra- acoplamento - plástico - água - plastico feixe ultra-sônico (como se quiséssemos introduzir profundamente no corpo). Esta técnica produz intensa atenuação. d) FONOFORESE[11, 12, 49, 54, 56, 71] - Esta técnica consiste no método direto, utilizando como meio de acoplamento, ou seja, é a “introdução” de substâncias medicamentosas no corpo humano mediante a energia ultra sônica. - Há uma potencialização dos efeitos do ultra que é absorvido pela pele - Somente alguns produtos com boas características de transmissão ultra sônica possuem condições físicas ótimas necessárias para a fonofores transmissão podem diminuir a efetividade da terapia ultra sônica. - Outro ponto a ressaltar é a frequência do ultra som utilizado. Pois os que apresentaram, em todas as formulações, um maior índice de transmissão foram os que utilizaram frequências maiores. - Andrews e col. (2000), relatam que em estudos com animais foram registradas penetrações de medicamento com fonoforese detectada nos tecidos a profundidades de 5 a 6 cm. A taxa de transmissão de qualquer agente usado na fonoforese deve ser determinada, antes de ser usado, pois ela deve ser maior que 80% da taxa de transmissão em relação à água. (Michlovitz, 1996) Segundo Guirro & Guirro (1996) na estética a fonoforese é utilizada principalmente difusão. Neste caso a dose deve ser cuidadosamente selecionada uma vez que as enzimas se desnaturam em temperaturas acima do limite suportável. Pode ser realizada de três formas: l Aplicar o US + medicamento l Passar medicamento com a mão l Aplica-se o US + gel comum e) REFLEXO SEGMENTAR -indicam esta técnica porque as interfaces formadas por subst plastico - substância de acoplamento - pele prejudicariam a propagação do sônico (como se quiséssemos introduzir profundamente no corpo). Esta técnica produz intensa 9, 54, 56, 71] no método direto, utilizando medicamento e/ou cosmético como meio de acoplamento, ou seja, é a “introdução” de substâncias medicamentosas no corpo humano encialização dos efeitos do ultra-som pelo medicamento/cosmético Somente alguns produtos com boas características de transmissão ultra sônica possuem condições físicas ótimas necessárias para a fonoforese, sendo que as preparações tópicas com baixo índice de transmissão podem diminuir a efetividade da terapia ultra sônica. Outro ponto a ressaltar é a frequência do ultra som utilizado. Pois os que apresentaram, em todas as e transmissão foram os que utilizaram frequências maiores. Andrews e col. (2000), relatam que em estudos com animais foram registradas penetrações de medicamento com fonoforese detectada nos tecidos a profundidades de 5 a 6 cm. e qualquer agente usado na fonoforese deve ser determinada, antes de ser usado, pois ela deve ser maior que 80% da taxa de transmissão em relação à água. (Michlovitz, 1996) Segundo Guirro & Guirro (1996) na estética a fonoforese é utilizada principalmente difusão. Neste caso a dose deve ser cuidadosamente selecionada uma vez que as enzimas se desnaturam em eraturas acima do limite suportável. O pulso CONTÍNUO é o mais indicado para celulite. Pode ser realizada de três formas: medicamento --- Após absorção, adicionar mais medicamento ou gel comum Passar medicamento com a mão --- Após absorção, aplica-se US + gel comum US + gel comum --- Após, passar medicamento com a mão REFLEXO SEGMENTAR [11, 56] - Esta técnica é utilizada onde há superfícies irregulares, onde normalmente há a ausência do recipiente para o US subaquático, ou há a impossibilidade de se introduzir o segmento corpóreo tratado num recipiente adequado (tronco, axila, ombro, articulações, etc). - Nesta técnica pode ser utilizado uma bolsa plástica ou de borracha (luva) cheia de água fervida, também um preservativo (“camisinha”), sobre a região a ser tratada, e onde é passado o cabeçote do ultra-som. - Deve-se utilizar uma substância de acoplamento entre a pele e a bolsa, e entre a bolsa e o cabeçote. 20 20 esta técnica porque as interfaces formadas por substância de pele prejudicariam a propagação do sônico (como se quiséssemos introduzir profundamente no corpo). Esta técnica produz intensa e/ou cosmético em forma de gel como meio de acoplamento, ou seja, é a “introdução” de substâncias medicamentosas no corpo humano /cosmético utilizado (vice-versa), Somente alguns produtos com boas características de transmissão ultra sônica possuem condições e, sendo que as preparações tópicas com baixo índice de Outro ponto a ressaltar é a frequência do ultra som utilizado. Pois os que apresentaram, em todas as e transmissão foram os que utilizaram frequências maiores. Andrews e col. (2000), relatam que em estudos com animais foram registradas penetrações de medicamento com fonoforese detectada nos tecidos a profundidades de 5 a 6 cm. e qualquer agente usado na fonoforese deve ser determinada, antes de ser usado, pois ela deve ser maior que 80% da taxa de transmissão em relação à água. (Michlovitz, 1996) Segundo Guirro & Guirro (1996) na estética a fonoforese é utilizada principalmente com enzimas de difusão. Neste caso a dose deve ser cuidadosamente selecionada uma vez que as enzimas se desnaturam em O pulso CONTÍNUO é o mais indicado para celulite. mais medicamento ou gel comum US + gel comum Esta técnica é utilizada onde há superfícies irregulares, onde normalmente há a ausência do recipiente para o US subaquático, ou há a impossibilidade de se introduzir o segmento corpóreo tratado num recipiente adequado (tronco, axila, ombro, Nesta técnica pode ser utilizado uma bolsa plástica ou de borracha (luva) cheia de água fervida, e também um preservativo (“camisinha”), que é colocada sobre a região a ser tratada, e onde é passado o cabeçote ar uma substância de acoplamento entre a pele e a bolsa, e entre a bolsa e o cabeçote. 21 21 - Na utilização do ultra som nas diversas situações patológicas podemos sonar diretamente as áreas em tratamento (efeito direto), ou sonar outros lugares que tenham uma relação segmentária com a área alvo que se queira tratar (efeito indireto). Esta aplicação também é conhecida como Tratamento Segmentar e está relacionada com a maioria das aplicações paravertebrais, ou seja, utiliza-se a mesma técnica do método direto, porém estimulando-se áreas as raízes nervosas paravertebrais, de acordo com o segmento que queremos estimular, Ex.: Parestesias em MMSS/MMII; ciatalgia; estimulação de órgãos; estimular pontos trigger nas costelas para úlceras gástricas/intestinais; etc. - Alguns autores recomendam a combinação de aplicação local e paravertebral em todos os casos. INDICAÇÕES- O início da terapia ultra-sônica para o traumatismo agudo deve-se iniciar somente após 24 a 36 horas, pois o tratamento direto (local) mediante energia ultra-sônica poderá danificar os vasos sangüíneos em recuperação [56] - O importante para o fisioterapeuta é conhecer o comportamento físico e fisiológico do ultra-som para a prescrição correta nas diversas patologias. As indicações mais comuns são: 1) Fraturas[3, 12, 53, 56] 2) Espondilalgias[56] (lombalgias/lombociatalgias/cervicobraquialgias[11, 56]) 3) Contraturas (Dupuytren[11, 56], De Quervain) 4) Epicondilites/Tendinites/Bursites/Fascites/Artrite /capsulite[56] 5) Neuropatias (Neuralgia/Neurite) [56] 6) Dor fantasma (pós amputação)[56] 7) Processos fibróticos e processos calcificados[89] Andrews e col. (2000) mencionam o aumento do fluxo sanguíneo como útil na resolução dos depósitos de cácio nas bursas e bainhas tendinosas. 8) Distensão muscular 9) Entorse 10) Tecidos em cicatrização (cicatrizes cirúrgicas e traumáticas) / Feridas abertas / úlceras de decúbito)[3,11, 12, 56, 71] 11) Transtornos circulatórios (edema, efermidade de Raynaud, etc)[11, 56] 12) Traumatismos em órgãos internos[11, 56] 13) Celulite[11] 14) Pré cinésioterápico CONTRA INDICAÇÃO Deve-se ter em mente que, como qualquer recurso terapêutico, os ultra-sons também apresentam restrições à sua utilização. O quadro clínico do paciente ou o perfil de sua patologia, aliados ao bom senso do fisioterapeuta, é que decidirão pelo impedimento ao uso. As contra-indicações mais flagrantes são: 1) Áreas com insuficiência vascular[3, 71, 89] 2) Aplicações a nível dos olhos[3,11, 12, 56, 71, 89] 3) Útero grávido[3, 11, 12, 56, 89] 4) Sobre área cardíaca[3, 11, 12, 56, 89] 22 22 5) Espondilartrose lombar[56] Não se pode tratar devido à situação profunda das cartilagens articulares. 6) Tumores malignos[3,11, 12, 56, 71, 89] 7) Epífises férteis[11, 12, 56, 59, 71, 89] 8) Testículos/gônadas[12, 56] 9) “Implante metálico”[3,57, 71] 10) Sobre tromboflebites / varizes (principalmente trombosadas) [3, 11, 56, 71] 11) Diretamente sobre o marcapasso (ou ondas sonoras desviadas)[89] 12) Inflamação séptica[11, 12, 56, 71 ] 13) “Áreas com saliências ósseas subcutâneas”[12] 14) Sequelas pós traumática [56] 15) Gânglio cervical / estrelado[12, 71] 16) Perda de sensibilidade [12, 56] 17) Região da coluna pós laminectomia[3, 12, 56, 71] 18) Diabetes Mellitus[56] BIBLIOGRAFIA CONSULTADA: 2-- Guyton, A. C.-.FISIOLOGIA HUMANA - Ed. 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