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30/04/2015 1 GESTAÇÃO PATOLÓGICA E ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA NO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO PROFESSORA: BÁRBARA ROSE BEZERRA ALVES FERREIRA FACULDADE ESTÁCIO DE ALAGOAS – CURSO DE FISIOTERAPIA – CAMPUS JATIÚCA DEFINIÇÃO • É a gestação que ocorre quando existe qualquer doença materna ou condição sócio- biológica que pode prejudicar a sua boa evolução. • Causa mortis das gestantes – HAS – Infecção – Hemorragia GRAVIDEZ DE RISCO • Fatores individuais e sócio econômicos: – Idade materna menor do que 17 anos ou maior do que 35 anos – Altura materna menor do que 1,45m – Exposição a agentes físico-químicos nocivos e estresse – Má aceitação da gestação – Situação conjugal insegura – Baixa escolaridade – Baixa renda – Peso materno inadequado – Dependência de drogas lícitas ou ilícitas GRAVIDEZ DE RISCO • História ginecológica e obstétrica anterior: – Gestação ectópica; – Abortamento habitual; – Infertilidade; – Anormalidades uterinas; – Hemorragia ou pressão alta em gestação anterior; – Feto morto ou morte neonatal não explicada; – Trabalho de parto prematuro; – Recém-nascido de baixo peso; – Neoplasia ginecológica; – Cirurgia uterina anterior. GRAVIDEZ DE RISCO • Doenças maternas prévias ou concomitantes: – Cardiopatia – Pneumopatia crônica – Doenças da tireóide – Retardo mental – Doenças sexualmente transmissíveis – Tumores – Doenças psiquiátricas – Epilepsia – Doenças hematológicas – Infecções GRAVIDEZ DE RISCO • Doenças da gestação atual: – Crescimento uterino maior ou menor do que o esperado – Gestação gemelar ou múltipla – Não realização de pré-natal ou pré-natal insuficiente – Hipertensão associada a gestação – Diabetes associada a gestação – Ruptura prematura de membranas (ruptura da bolsa antes de 37 semanas) – Isoimunização (doença do RH) – Ganho de peso excessivo 30/04/2015 2 SÍNDROMES HEMORRÁGICAS CLASSIFICAÇÃO • Entre 10% a 15% das gestações apresentam hemorragias. • As mais importantes situações hemorrágicas gestacionais são: • Primeira metade: – Abortamento – Gravidez ectópica – Neoplasia trofoblástica gestacional benigna • Segunda metade: – Placenta prévia – Descolamento prematuro da placenta – Rotura uterina PATOLOGIAS OBSTÉTRICAS HEMORRÁGICAS ABORTAMENTO CONCEITO • Interrupção da gravidez antes de 20 semanas ou concepto menor que 500g. • Cólicas no início da gestação são normais, devido à implantação do óvulo no útero. Contudo cólicas com sangramento pode ser aborto! • Aborto legal – Estupro; – Risco de vida materno (ABORTO NECESSÁRIO); – Feto anencéfalo. CLASSIFICAÇÃO – IDADE GESTACIONAL • PRECOCE – Antes da 12ª semana de gestação (80% dos casos) • TARDIO – Após a 12ª semana de gestação (20% dos casos) • DIAGNÓSTICO – Atraso menstrual, sangramento, cólicas. – Beta-HCG – Exame especular – US 30/04/2015 3 CLASSIFICAÇÃO - FORMA • ESPONTÂNEO • INDUZIDO – Terapêutico é a interrupção deliberada e legal com a intenção de proteger a vida materna. Ex: patologias maternas graves. – Criminoso é a interrupção ilegal da gestação. – Eletivo é a interrupção legal da gestação, quando não existe indicação médica. Ex: estupro. ETIOLOGIA • Desconhecida em 1/3 dos casos. • Alterações cromossômicas e gênicas (8 a 64%): – Maior causa de abortamento precoce – Tardio: 6 a 8% – Trissomias (50%), triploidias, tetraploidias, translocações, etc. – Principal causa alterações ovulares • Ovopatias - malformações do ovo: – Determinismo genético – Fatores ambientais: radiações ETIOLOGIA • Placentopatias: – Vilosidades avasculares/Enfartes/Placentites. – Hematomas intervilosos, marginais e na superfície materna. – Formas anômalas (circunvalada). • Ginecopatias: – Endométrio atrófico insuficiência estrogênica/curetagens rudes/seqüelas de endometrite. • Miomas uterinos: – Deformam a cavidade uterina. ETIOLOGIA • Malformações uterinas (30% dos casos). • Incompetência istmocervical. • Patologias gerais: – Neoplasias, anemia e desnutrição, infecções crônicas, obesidade acentuada, hipertensão grave, cardiopatia descompensada, etc. • Infecções: – Sífilis, toxoplasmose, rubéola, listeriose, brucelose, clamídia, etc. • Exercícios / viagens / trabalho: – Quando moderados, não ocasionam danos. FORMAS CLÍNICAS • Ameaça de abortamento – Existe em quase todas as gestações. • Abortamento Inevitável – A. Completo • Sai todo o feto. – A. Incompleto • O feto não é eliminado por completo. – A. Retido • Feto que permanece mais de três semanas morto no útero. FORMAS CLÍNICAS • Abortamento Inevitável – A. Infectado • Geralmente é decorrente de um abortamento provocado. – A. Molar • O óvulo fertilizado não possui cromossomos da mãe, e os do espermatozóide do pai são duplicados. Nesse caso, não há embrião, membrana amniótica nem qualquer tecido placentário. No lugar deles, a placenta forma uma massa de cistos que se assemelha a um cacho de uvas e pode ser vista em uma US. • Pode gerar um CA – Coriocarcionoma – MALÍGNO – Corioadenoma – INTERMEDIÁRIO – Mola – Benígno. 30/04/2015 4 TRATAMENTO • Não pode haver resto embrionários no útero! • Repouso – Não deixar a paciente em repouso absoluto pelo risco do TVP. • Progesterona – Supositórios via vaginal. • Indução • AMIU – Aspiração manual intra uterina. • Curetagem – Relações sexuais após 20 dias PATOLOGIAS OBSTÉTRICAS HEMORRÁGICAS PLACENTA PRÉVIA (PP) PLACENTA PRÉVIA (PP) • Conceito – Implantação da placenta no segmento inferior do útero. – Localiza-se antes do bebê (parte baixa e não alta) PLACENTA PRÉVIA (PP) • Diagnóstico – US • Classificação – Marginal – ultrapassa. – Centro total – Obstruída. – Centro parcial – ultrapassa, mas não obstrui totalmente. PLACENTA PRÉVIA (PP) • Etiopatogenia – Multíparas • Quadro clínico. – Hemorragia insidiosa (devagar), indolor, e rutilante (sangue vermelho brilhante). – Assintomática - A pcte pode não apresentar nenhum sintoma. • Tratamento – Repouso – Término da gestação – depende da intensidade da hemorragia. – PN – só placenta marginal – PC – as outras. 30/04/2015 5 PATOLOGIAS OBSTÉTRICAS HEMORRÁGICAS DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA (DPP) DPP • Conceito – DPPNI – Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida. – Descolamento que ocorre antes da saída do bebê. – MUITO GRAVE – pode ter morte tanto da mãe quanto do bebê. – A principal causa é a HA associada a dislipidemia. • Pequeno hematoma placentário por causa da HA DPP DPP • Quadro Clínico – Hemorragia súbita com dor (descola de vez causando dor). – Sangue está escuro. • Tratamento – Retirada do coágulo e da placenta, o bebê pode nascer vivo ou morto. PATOLOGIAS OBSTÉTRICAS MATABÓLICAS DIABETES DIABETES • Conceito – Prévia – grávida diabética. • Requer tratamento especializado por equipe multiprofissional, visando prevenir as malformações fetais associadas à hiperglicemia. – Adquirida na gravidez – diabetes gestacional. • “Intolerância aos carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto". – Acúmulo de gordura nas vísceras abdominais. – 150 mil gestações complicadas por diabetes/ano nos EUA. • Etiopatogenia – O crescimentofetal requer energia, que é fornecida pela mãe o pâncreas torna-se insuficiente para liberar insulina. 30/04/2015 6 DIABETES • Diagnóstico – Fatores de risco • Antecedentes de pais diabéticos • História de aborto • Candidíase – mais freqüente nas diabéticas • Ganho ponderal excessivo na gestação • Feto macrossômico – Glicemia de jejum – Curva glicêmica simplificada – TTOG – teste de tolerância oral à glicose DIABETES • Tratamento – Dieta – Exercícios – Hipoglicemiantes orais – Insulina – Via de parto • Decisão obstétrica PATOLOGIAS OBSTÉTRICAS HIPERTENSIVAS HIPERTENSÃO CRÔNICA HIPERTENSÃO • Hipertensão crônica – Mulher que já era hipertensa e engravida. • Diagnóstico – Conhecimento prévio da hipertensão • Relata que já é hipertensa. – Níveis tensionais elevados no 1º trimestre • Paciente que não tinha HA, mas aparece no 1º trimestre. – ECG – Fundo de olho – Alterações da uréia e creatinina • Altera nas HA crônicas HIPERTENSÃO • Cuidados – Não se deve tentar baixar demais a PA da mãe, pois pode levar a morte fetal por hipotensão materna. • Tratamento – Dieta – Hipotensor – Interrupção da gestação – Planejamento familiar PATOLOGIAS OBSTÉTRICAS HIPERTENSIVAS PRÉ-ECLÂMPSIA 30/04/2015 7 PRÉ-ECLÂMPSIA • Conceito – Após a 20ª semana de gestação em mulheres previamente normotensas e sem proteinúria – HA + proteinúria (albumina na urina) – Albumina • Fundamental para conservar o estado nutricional e manter os líquidos circulando dentro dos vasos. • A excreção de albumina na urina (proteinúria) é uma importante alteração pela qual as doenças renais se manifestam. • Sem a albumina, a água que circula nos vasos se infiltra pelos tecidos formando o edema. • O edema é uma complicação da queda da albumina perdida pelo rim doente. PRÉ-ECLÂMPSIA • Tríade – HAS – Proteinúria – Edema • Etiologia – Não muito definida sabe-se que começa com a HA, geralmente é mais freqüente no primeiro filho. – Antecedente pessoal de pré-eclâmpsia/eclâmpsia – Gestação gemelar – HAS – Nefropatia, lupus, diabetes – Mudança de parceiro • Diagnóstico – Pré-natal completo – Uréia, creatinina, ácido úrico – Fundo de olho PRÉ-ECLÂMPSIA • Cuidados – Pode haver comprometimento hepático – Pesquisar Hellp Síndrome • Pode ser considerada uma variação da pré-eclampsia. • Pode ser confundida com pré-eclampsia grave. • Diagnóstico feito com síndrome já avançada. – H – Hemolytic anemia – E L – Elevated Liver enzymes – L P – Low Plaquets • Aura de escotomas – pontos brilhantes nos olhos. PRÉ-ECLÂMPSIA • Cuidados – Pesquisar Hellp Síndrome • Hemograma • TGO e TGP – São indicadores sensíveis de dano hepático. • Contagem das plaquetas • Tratamento – Profilaxia de convulsões – Interrupção da gravidez ECLÂMPSIA • É a presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas em mulher com quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou qualquer outra patologia convulsiva, e que pode ocorrer na gravidez, parto ou até dez dias de puerpério. PRINCIPAIS INFECÇÕES DURANTE A GESTAÇÃO 30/04/2015 8 INFECÇÃO URINÁRIA • Este é o problema urinário mais comum durante a gestação. • A Escherichia coli é o agente etiológico identificado. DIAGNÓSTICO • Os casos mais leves caracterizam-se por disúria, polaciúria e urgência miccional. • Nas infecções mais graves aparecem sintomas como: – febre, calafrios, cafaléia, náuseas, vômitos... • O diagnóstico laboratorial é dado pelo exame do sedimento urinário e pela cultura. CONDUTA • Nos casos leves, o tratamento é ambulatorial e a antibioticoterapia é feita por via oral durante 7 a 10 dias. • Os casos graves requerem internação com controle dos sinais vitais, hidratação e antibioticoterapia. SÍFILIS • A sífilis congênita é considerada verdadeiro evento marcador da qualidade de assistência à saúde materno-fetal, pela simplicidade diagnóstica e fácil manejo clínico/terapêutico. • Sífilis adquirida recente – Menos de um ano de evolução • Sífilis adquirida tardia – Mais de um ano de evolução • Diagnóstico – VDRL • Na paciente e no parceiro HIV • Estima-se que sem qualquer intervenção 15% a 30% das crianças nascidas de mães soropositivas para o HIV adquirem o vírus na gestação ou durante o trabalho de parto ou parto, ou através da amamentação. • Há evidências de que a maioria dos casos de transmissão vertical do HIV ocorre mais tardiamente na gestação, durante o trabalho de parto e no parto. • Uso de AZT reduziu aproximadamente 70% da transmissão do vírus para o feto. • Diagnóstico – ELISA • Acompanhamento pré-natal rigoroso • Via de parto – Abdominal - CESÁREA FISIOTERAPIA NO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO • Na gestação de alto risco existe risco tanto para a saúde da mãe como para o feto. • OBSTETRA – Indica as restrições impostas a gestantes de alto risco, para que possa ser montado um protocolo próprio de atendimento. – Repouso no leito • Por causa do risco de parto prematuro, ruptura precoce das membranas, hipertensão gestacional, eclampsia, edema pulmonar etc. INDICAÇÃO 30/04/2015 9 • Avaliar a paciente de acordo com suas restrições, para que os objetivos, de acordo com o planejamento, sejam alcançados. • Garantir que a gestante complete sua rotina sem perigo para si mesma e o feto. • Orientar para que a mesma possa lidar com esta etapa de forma satisfatória, favorecendo a redução do estresse. • Favorecer a dinâmica familiar em razão das suas restrições, desenvolvendo estratégias criativas para lidar com a situação. • Prescrição de produtos de suporte e de assistência. PAPEL DO FISIOTERAPEUTA METAS DA FISIOTERAPIA • Diminuir o risco de trombose; • Aliviar os efeitos fisiológicos do repouso; • Manter o fluxo sanguíneo uterino; • Melhorar a postura; • Orientar a mecânica corporal adequada; • Ensinar técnicas de redução do estresse – conservar energia; • Evitar o aumento da pressão intra-abdominal; • Avaliar necessidade de apoios; • Melhorar tônus muscular; • Aumentar sensação de bem-estar; • Estimular a recuperação pós-parto. CUIDADOS ESPECIAIS COM A GESTANTE DE RISCO • REPOUSO ABSOLUTO • Nenhuma atividade em pé • Paciente em DLE – Utilizar apoios para suporte e conforto da mãe • Duas almofadas entre os joelhos; • Manutenção do quadril e joelhos alinhados; • Alinhamento da coluna • Apoio na cabeça que permita a execução de atividades como: ler, conversar, ver tv (sem sobrecarga). CUIDADOS ESPECIAIS COMA GESTANTE DE RISCO • Alongamento passivo • Massoterapia • Mobilização passiva das articulações (MMSS e MMII); • Termoterapia superficial para diminuição de contraturas, caso haja. • Orientações para mudanças de decúbito MOBILIDADES NO LEITO • Para sentar – Rolar o tronco, apoiando-se nos braços para levantar as costas e colocar as pernas sobre a borda da cama. • Para utilizar a comadre – Manter a cabeça no travesseiro, flexionar os joelhos apoiando os pés sobre a cama, levantar o quadril – deslizar a comadre até a pelve – inverter o processo para removê-la. CUIDADOS ESPECIAIS COM A GESTANTE DE RISCO • Repouso absoluto, podendo levantar-se eventualmente. – Todas as orientações dadas anteriormente; – Ênfase nas mudanças de posturas, principalmente ao levantar-se do leito; – Indicação de suportes como cinta pélvica – diminuição da carga; – Prescrição de exercícios específicos 30/04/2015 10 EXERCÍCIOSPARA CIRCULAÇÃO • Deitada de lado e ou com uma inclinação de 30 a 45 graus – Respirar com o abdome relaxado – Movimentar os tornozelos – Fazer círculos com os pés – Tensionar e relaxar os joelhos – Rodar as pernas para dentro e para fora EXERCÍCIOS PARA O TRONCO E MMSS • Levantar o queixo e empurrar a cabeça contra o travesseiro – sem sustentação; • Mobilização da cervical – olhar para cima e para baixo; girar a cabeça para esquerda e para direita; • Mobilização dos MMSS – fazer círculos com os ombros e punhos, abrir e fechar cotovelos e mãos; • Desenhar letras no ar EXERCÍCIOS PARA MMII • Alongar (“esticar”) as pontas dos dedos dos pés; • Mobilização da articulação tibio-társica – Dorsiflexão / Flexão plantar / Circundação • Mobilização do quadril e joelho – Extensão de uma perna sobre a outra – Flexo-extensão dos joelhos (arrastando sobre a cama) CONSCIENTIZAÇÃO PERINEAL EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS • Melhora capacidade respiratória – Inspiração lenta e profunda com freno labial – respiração DIAFRAGMÁTICA; – Inspiração lenta e profunda com freno labial – respiração TORÁCICA. – PACIENTE DEITADA!!!!
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