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26/02/2015 1 DISFUNÇÕES ANORRETAIS FACULDADE ESTÁCIO DE ALAGOAS – CURSO DE FISIOTERAPIA – CAMPUS JATIÚCA PROFESSORA: BÁRBARA ROSE BEZERRA ALVES FERREIRA “A auto-estima da pessoa e sua integração na sociedade estão intimamente ligadas a sua capacidade de eliminar fezes.” (Definição da OMS) CONTINÊNCIA Capacidade de perceber, reter e eliminar o conteúdo intestinal (gases, líquidos e fezes) em momento e local apropriado. CONDIÇÕES PARA CONTINÊNCIA RETAL • Pressão de fechamento anal adequada; • Contração reflexa da musculatura estriada do EA e do AP (espirro); • Estruturas anatômicas do reto intactas; • Peristaltismo intestinal adequado; • Processo retal de armazenamento normal, com formação de fezes consistentes; • Controle neurológico normal. MECANISMO DE CONTINÊNCIA NA FASE DE ENCHIMENTO DO RETO As fezes se deslocam em sentido caudal Os mm. EAE e PR se contraem CONDIÇÕES PARA EVACUAÇÃO NORMAL • Evacuação Fisiológica: – Freqüência: 3x/semana – 1 a 2x/dia, sem esforço evacuatório, com consistência semi-sólida. • Relaxamento do EA e AP durante evacuação; • Integridade das estruturas neuroanatômicas do trato anorretal e do mecanismo de oclusão. 26/02/2015 2 ÂNGULO ANORRETAL EM REPOUSO, CONTRAÍDO E DURANTE A EVACUAÇÃO Os mm. EAE e PR reduzem voluntariamente o ângulo anorretal, promovendo a continência ativa. Individuo coloca-se em posição para evacuar Peristaltismo intestinal desloca o conteúdo até o reto EAI relaxa ao entrar em contato com o conteúdo intestinal EAE se contrai por atividade reflexa PR e EAE mantém a pressão necessária para o fechamento do ânus até a evacuação Receptores sensíveis à dilatação estimulam a sensação consciente de plenitude Individuo coloca-se em posição para evacuar Individuo coloca-se em posição para evacuar MAPS relaxam O AP desce em conseqüência da pressão intra-abdominal (PIA) Relaxamento do PR e EAE aumenta o ângulo anorretal Assim que a evacuação é iniciada a PIA pressiona o reto com o m. pubococcígeo O reto esvazia totalmente sem muito esforço, por causa do peristaltismo e da prensa abdominal Após a evacuação a pressão normal de fechamento do ânus é restabelecida, começando novamente a função de armazenamento INCONTINÊNCIA FECAL Perda da capacidade voluntária de reter o conteúdo intestinal, flatos ou fezes (líquidas ou sólidas) pelo ânus. Causando problemas sociais e higiênicos. • Neurológicas – Esclerose Múltipla – AVC – TCE – TRM – Alzheimer • Diabetes Melitus • Doença inflamatória intestinal – Colite ulcerativa – Doença de Crohn DOENÇAS PREDISPONENTES PREVALÊNCIA • Idade; • Sexo – mulher; •Raça – asiática; • 51% dos pacientes com diarréia crônica tem IF, mas só a metade referem como queixa. 26/02/2015 3 FATORES DE RISCO • Diarréia; • Constipação Crônica; • Limitação física; • Diminuição cognitiva; • Obesidade; • Lesão Obstétrica; • Anastomose íleo-anal – Retirada do cólon e do reto, com preservação dos esfíncteres. • Colectomia - resecção cirúrgica parcial ou total do intestino grosso; • Esfincterotomia do EAI; • Prostatectomia radical (retropúbica); • Hemorroidectomia; • Radioterapia ETIOPATOGENIA DA IF • Geralmente adquirida pelo enfraquecimento e/ou perda parcial ou total dos MAPS. – Neuropatia do pudendo; – Alteração do ângulo AR que com a idade torna-se mais obtuso; – Implicações de traumas cirúrgicos anteriores; – Implicações de doenças inflamatórias. INCONTINÊNCIA FECAL O MM. PUBORRETAL SÓ RELAXA DURANTE O ATO DA DEFECAÇÃO NORMAL Perda do tônus no mm. puborretal Descenso perineal Perda do Ângulo ano-retal CONSTIPAÇÃO INTESTINAL • Fezes muito duras, muito pequenas, muito difíceis de serem expelidas, muito infrequentes, ou sensação de esvaziamento incompleto. CONSTIPAÇÃO • A defecação deve ocorrer num mesmo horário, em geral após alguma refeição pelo movimento propulsivo do cólon, decorrente do reflexo gastrocólico. • A repressão repetitiva do reflexo de evacuação é acompanhada da perda progressiva da sensibilidade retal, chegando a desaparecer por completo. CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO ROMA III o SINTOMAS EM MAIS DE 25% DAS DEFECAÇÕES oO paciente deve preencher dois desses critérios: −Esforço; −Fezes duras ou síbalos; −Sensação de evacuação incompleta; −Sensação de obstrução anorretal ou bloqueio; −Manobras manuais para facilitar (digitação, suporte do AP), −Menos de 3 defecações por semana. 26/02/2015 4 EPIDEMIOLOGIA 20% da população ocidental; Perde apenas para as lombalgias Segunda queixa gastroenterológica mais freqüente; Grave em 2% dos pacientes; Ocorre mais em mulheres – progesterona (2ª metade do ciclo menstrual) 40% das gestantes ◦ Compressão do útero gravídico sobre as vísceras. ◦ Efeito hormonal da relaxina e da progesterona IMPACTO ECONÔMICO (EUA) • Prevalência de constipação EUA 2% a 27%; • 2,5 milhões de consultas clínicas; • 85% resultam na prescrição de laxativos; • 800 milhões de dólares (Faigel DO. A Clinical approach to constipation. Clin Cornestone, 2002) O risco de AVC aumenta na hora do esforço evacuatório para pessoas que já possuem fatores de risco. IMPORTANTE • Déficit neurológico pode envolver fibras aferentes e/ou eferentes. • Fibras aferentes – Sensação ano-retal ausente ou diminuída com capacidade prejudicada para detectar o enchimento retal, uma evacuação tardia ou ausência de urgência para defecar. • Fibras eferentes – Função deficiente dos MAPS ou EAE ou pode afetar a capacidade retal e complacência. AVALIAÇÃO QP HDA Exame Físico ◦ Inspeção ◦ Toque retal ◦ Avaliação física postural ◦ Consciência dos MAPS ◦ Avaliação Funcional do AP Avaliação da qualidade de vida do paciente (SF-36) EVA Exames Complementares Expectativa quanto ao tratamento CONSISTÊNCIA FECAL 26/02/2015 5 EXAME FÍSICO Posição do Paciente – DLE ◦ O fisioterapeuta separa as nádegas do paciente e solicita que ele faça um movimento como se fosse evacuar, seguido de uma contração. ◦ Esse movimento permite o reconhecimento visual de elevação e descida da musculatura perineal. TOQUE RETAL • Luvas; • Lubrificante – KY • Dedo indicador - segunda falange; • Deve ser observado: – Tônus esfincteriano em repouso e contração; – Presença de fezes na ampola retal; – Estrutura extra-retais; – Prolapso útero-vaginal; – Prolapso retal. M. Puboretal A musculatura perineal cumpre função fundamental na etapa final do mecanismo da evacuação e sua eficácia estará condicionada à sua integridade anatômica. Lesões como rupturas pós parto ou intervenções cirúrgicas, podem modificar seu desempenho causar constipação. TESTE DO BALONETE • Balonete – limiar de sensibilidade • 50mL água / ar • Consegue expulsar o balonete = positivo • 5 tentativas e não consegue = negativo – Patognomônico de anismo. 26/02/2015 6 AVALIAÇÃO Testes Funcionais para CI ◦ TTC – Tempo de trânsito Colônico ◦ Manometria ano-retal; ◦ Eletromiografia; ◦ Videodefecografia INVESTIGAÇÃO FUNCIONAL OBJETIVOS ◦ Inércia Colônica; ◦ Alterações do Assoalho Pélvico; ◦ Constipação com Tempo de Trânsito colônico – 5 marcadores no quinto dia. TTC lento Dismotilidade do cólon Obstrução de saída A fidedignidade do teste depende da contração do grupo muscular correto! MANOMETRIA • Registro da pressãointracavitária gerada pela contração dos músculos do assoalho pélvico. VIDEODEFECOGRAFIA EXAMES COMPLEMENTARES • US endoanal; US endoanal mostrando uma grande lesão na submucosa • Eletromiografia; • RM TRATAMENTO 26/02/2015 7 POSICIONAMENTO NO SANITÁRIO CERTO ERRADO TRATAMENTO - IF • Terapia Comportamental; • Biofeedback EMG ou manométrico; • Eletroestimulação das raízes sacrais; • Eletroterapia; • Cinesioterapia; • Treinamento retal com balonete. TRATAMENTO – CI • Educação do paciente; • Aumento da ingestão de água; • Dieta rica em fibra; • Treinamento do hábito intestinal; • Massoterapia; • Cinesioterapia; • Biofeedback. TERAPIA COMPORTAMENTAL • Modificações dietéticas; • Aumento no consumo de fibras (aumenta a densidade e o volume das fezes); • Conselhos. TREINAMENTO DO HÁBITO INTESTINAL • Horário regular após as refeições; • Sentar 10 minutos sem fazer esforço; • Redução gradual do uso de laxativos - CI; • Uso eficaz dos mm. abdominais; • Nunca ignorar a urgência TREINAMENTO RETAL COM O BALONETE 26/02/2015 8 MASSOTERAPIA - CI Cólon Ascendente Transverso Descendente Cólon sigmóide por baixo da crista ilíaca E Cranial do sigmóide próximo da parede abdominal; Realizar todas as manobras no sentido anal e durante a expiração; Não deixar nenhum ponto doloroso; Cada ponto deve ser tratado de 5 a 7 minutos Realizar varredura de 3 a 5 vezes; Área emocional! O paciente deve estar em jejum por pelo menos uma hora; Pedir ao paciente que esvazie a bexiga antes do tratamento.
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