Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
13/01/2015 1 FISIOTERAPIA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA FACULDADE ESTÁCIO DE ALAGOAS – CURSO DE FISIOTERAPIA – CAMPUS JATIÚCA PROFESSORA: BÁRBARA ROSE BEZERRA ALVES FERREIRA CONTINÊNCIA • Capacidade de perceber, reter e eliminar urina em momento e local apropriado. • Condições para a continência: • Pressão de fechamento uretral adequada; • Contração reflexa da musculatura estriada do assoalho pélvico (espirro); • Estruturas anatômicas intactas; • Controle neurológico normal. BEXIGA / MICÇÃO • Armazenamento e esvaziamento. – Controle adequado. • O armazenamento de urina e a micção ocorrem através de uma atividade coordenada envolvendo: –Bexiga (músculo liso) –Uretra (músculo liso e estriado) –Assoalho pélvico (músculo estriado) Fase de Enchimento Micção P re ss ã o V e si c a l CICLO NORMAL DE MICÇÃO Detrusor Relaxa + Uretra Contraí + Assoalho Pélvico Contraí Enchimento Vesical Desejo Normal e Micção Detrusor Contrai + Uretra Relaxa + Assoalho Pélvico Relaxa MICÇÃO 1o Desejo Miccional Detrusor Relaxado + Uretra Aumenta Contração + Assoalho Pélvico Contraído 1o Desejo Miccional Detrusor Relaxado + Uretra Aumenta Contração + Assoalho Pélvico Contraído Enchimento Vesical Detrusor Relaxa + Uretra Contraí + Assoalho Pélvico Contraí Enchimento Detrusor Relaxa + Uretra Contraí + Assoalho Pélvico Contraí Desejo Normal Detrusor Contrai + Uretra Relaxa + Assoalho Pélvico Relaxa MICÇÃO Fase de Enchimento INERVAÇÃO Nervo Sist. Nervoso Nível Medular Neurotransmissor Ação Hipogástrico Simpático T10 – L2 Norepinefrina Relaxa o detrusor e contrai a uretra Pélvico Parassimpático S2 – S4 Acetilcolina Contrai detrusor Pudendo Somático S2 – S4 Acetilcolina Contrai MAPS • N. Hipogástrico – Enchimento da bexiga • N. Pélvico (“fofoqueiro”) – Aferente: Consciência miccional – Eferente: contrair o detrusor • N. pudendo – contração dos MAPS para manter a continência. – Contração voluntária dos MAPS inibe o Pudendo, quanto maior a contração, maior a inibição. NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO 13/01/2015 2 INCONTINÊNCIA URINÁRIA (IU) • Incontinência urinária é toda perda involuntária de urina. (ICS - International Continence Society) IMPACTOS DA IU • Redução da qualidade de vida – Vergonha, isolamento social e depressão – Restrição no contato sexual e intimidades – Limitação ou parada nas atividades físicas • Pobreza na higiene, ITU, fraturas, etc. • $ 1.1 BILHÕES/ano SÃO GASTOS COM PROTETORES NOS EUA • O custo anual nos EUA são > $ 26 bilhões • Maioria dos pacientes em home care Wagner. Urology, 1998 CLASSIFICAÇÃO DA IU • De acordo com a International Continence Society – Incontinência Urinária de Esforço • Há perda de urina quando se realiza esforço. Está geralmente associada a problemas nos elementos do assoalho pélvico (músculos ou tecido de sustentação) ou nos músculos internos da uretra que não resistem a pressão gerada pelo esforço sobre a bexiga. – Incontinência Urinária de Urgência • A perda urinária vem associada a um forte desejo de ir ao banheiro. As causas podem ser infecções ou contrações involuntárias causadas por descargas nervosas no músculo da bexiga (bexiga hiperativa) quando esta está enchendo. CLASSIFICAÇÃO DA IU – Incontinência Urinária Mista – IUE + IUU – Incontinência Urinária por Transbordamento / Paradoxal • A perda urinária é decorrente de uma hiperdistensão da bexiga. A perda urinária é em grande volume e acontece sem o controle do indivíduo. Ocorre frequentemente nos casos de diabetes, problemas neurológicos ou qualquer fator obstrutivo para a uretra (retenção). Comum em homens – próstata. – Incontinência Urinária Reflexa • Um estímulo direto da medula elimina a urina. Ocorre em lesões da medula. – Incontinência Coital – Incontinência Postural Bexiga saudável AP Integra Controle neurológico Esfincter interno saudavel Dinamica miccional Bexiga hiperativa IUE ITU Disfunções sexuais Bexiga neurogenica Pseudo dissinergia do detrusor IUE Alteração renal Bexiga hiperativa Alteração ureteres IUE 13/01/2015 3 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO (IUE) • Toda perda de urina pelo meato externo da uretra, quando a pressão vesical excede a pressão máxima de fechamento uretral na ausência de contração do músculo detrusor (ICS). SINAIS E SINTOMAS • Perda de urina sincrônica a fatores que produzem súbito aumento da pressão intra- abdominal tais como tossir,espirrar, gargalhar, correr, pular, levantar pesos etc. • Os sintomas pioram progressivamente (Girão et al,1997) EPIDEMIOLOGIA • A prevalência é variável de acordo com os estudos mais atuais; • Apesar de freqüente é substimada; • Mais frequente nos idosos e nas mulheres; • Cerca de 5% da população brasileira sofre de perda de urina. • Nos EUA mais de 10 milhões de adultos, cerca de 15%-30 sofre de IUE (Iosif et al., 1981) • No Japão cerca de 40% das mulheres acima dos 40 anos refere perdas de urina associadas a tarefa da vida quotidiana (Nishimura, 2002). INCIDÊNCIA • 26% IDADE FERTIL E 42% PÓS-MENOPAUSADAS • 40% > 40 ANOS, SÓ 15% QUEIXAM • < 30 ANOS: 5 – 16% • 30-60 ANOS: 24,5% • > 60 ANOS: 23,5% • INSTITUCIONALIZADAS: 55,7% FATORES DE RISCO • Gravidez • Parto • Paridade • Cirurgia pélvica • Anormalidades anatômicas • Anormalidades musculares • Obesidade • Constipação • Doença pulmonar • Tabagismo • Atividades ocupacionais • Atividades esportivas Bump RC, Norton PA. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998;25(4):723-746. Respiração diafragmática Fraqueza dos abdominais Fraqueza dos MAP´s Deficiência da atividade tônica dos MAP´s Retardo no recrutamento dos MAP´s Contração assimétrica dos MAP´s Deficiência no suporte uretral e vesical Pressão uretral baixa ao repouso IUE MECANISMO PATOFISIOLÓGICO 13/01/2015 4 PAPEL DA MUSCULATURA PÉLVICA E ABDOMINAL FISIOPATOLOGIA DA IUE • TEORIA DA TRANSMISSÃO DE PRESSÃO - ENHORNING,1961 – Transmissão passiva de pressão aos esforços. – A continência uretral passiva não estaria sob ação da musculatura pélvica. • TEORIA INTEGRAL - PETROS & ULMSTEN,1990 – A perda urinária aos esforços ocorre devido ao relaxamento da parede vaginal anterior e dos ligamentos de suspensão dos órgão pélvicos, que por estarem relaxados não fechariam mais o colo vesical. • TEORIA DE DeLANCEY - DELANCEY, 1994 – “Alicate” formado pelos músculo Pubovesical, Esfincter uretral e Fascia endopélvica CLASSIFICAÇÃO DA IUE • De acordo com os sintomas da paciente – GRAU O - Continente – GRAU I - Incontinência só após esforços rigorosos e em pé. – GRAU II – Incontinência com esforço relativo – GRAU III - Incontinência relacionada ao esforço mínimo, posição ou atividade. IUU INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA • Perdas de urina por contrações não inibidas do músculo vesical (detrusor). • Frequentemente associada a queixas de urgência miccional, mesmo que sem incontinência. • Bexiga Hiperativa (Diagnóstico Clínico) – Síndrome caracterizada por urgência e aumento da freqüência urinária, com ou sem incontinência. – Na fase de enchimento o detrusorcontrai • Aumento da frequência urinária diurna • Nocturia • Urgência Miccional • Enurese noturna • Urgeincontinência • Associada a IUE • Incontinência urinária por hiperatividade detrusora – Diagnóstico urodinâmico 13/01/2015 5 AVALIAÇÃO • QP • HDA • ANAMNESE – Perda de urinária aos pequenos, moderados ou grandes esforços. – Investigar histórias de cirurgias para correção de prolapso, status hormonal, obesidade, paridade e tipos de parto. – Medicamentos • Anti-hipertensivos – podem provocar tosse crônica, predispondo IUE. Contração ñ inibida do detrusor HIPERATIVIDADE Perdas urinárias FRAQUEZA DE MAPS Capacidade cistométrica ENCHIMENTO / ESVAZIAMENTO AVALIANDO O CICLO MICCIONAL? Sensação miccional SENSIBILIDADE AVALIAÇÃO • Exame Físico – Inspeção – condições da pele – Reflexos Reflexo anocutâneo Reflexo clitoridiano AVALIAÇÃO • Exame Físico – Palpação abdominal: excluir tumores abdominais, hérnias e fatores de aumento da pressão abdominal – Toque vaginal • Consciência dos MAPS – Avaliação Funcional do AP – Avaliação física postural • Avaliação da qualidade de vida do paciente – Muito importantes na avaliação pré e pós terapêutica. – King’s Health, ICIQ-SF, I-QoL • Exames Complementares EXAME FÍSICO • Posição da Paciente – ginecológica ou litotomia EXAME FÍSICO • Luvas; • Lubrificante / gel condutor • Toque bidigital; • Deve ser observado: – Tônus em repouso e contração; – Prolapsos 13/01/2015 6 CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL DOS MAPS ATRAVÉS DO TOQUE BIDIGITAL Escore OXFORD Observação clínica 0 Nenhuma: ausência de resposta muscular dos músculos perivaginais 1 Esboço de contração muscular não sustentada 2 Presença de contração de pequena intensidade, mas que se sustenta 3 Contração moderada, sentida como um aumento de pressão intravaginal, que comprime os dedos do examinador com pequena elevação cranial da parede vaginal 4 Contração satisfatória, aquela que aperta os dedos do examinador com elevação da parede vaginal em direção à sínfise púbica 5 Contração forte, compressão firme dos dedos do examinador com movimento positivo em direção à sínfise púbica Índice Observação clínica 0 O peso no 1 (25g) cai 1 O peso no 1 é mantido e o no 2 (35g) cai 2 O peso no 2 é mantido e o no 3 (45g) cai 3 O peso no 3 é mantido e o no 4 (55g) cai 4 O peso no 4 é mantido e o no 5 (65g) cai 5 O peso no 5 é mantido TESTE DA MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO DE FORMA PASSIVA ATRAVÉS DOS CONES VAGINAIS TESTE DO COTONETE • Hipermobilidade uretral • Swab – com lidocaína – Introduz na uretra até a bexiga – Vasalva – > 30º + para hipermobilidade PAD-TEST (TESTE DO ABSORVENTE) • Importante na avaliação objetiva da perda urinária • Padronização da ICS: 24 a 48 horas ou 2 horas – Absorvente sem gel – > 2g - incontinente – Protocolo ambulatorial • Ingerir 500 mL de água em 15 minutos • Andar e subir escadas durante 30 minutos • Sentar e levantar - 10x • Tossir – 10x • Corrida estacionária – 1 minuto • Apanhar objetos no chão – 5x • Lavar as mãos por 1 minuto DIÁRIO MICCIONAL • Número de dias para realizá-lo: 1, 3 ou 7 dias • É uma ferramenta da propedêutica clínica que tenta caracterizar de modo objetivo a queixa da paciente • Importância – Comparativo • Limitações – Grau de instrução DIÁRIO MICCIONAL 13/01/2015 7 EXAMES COMPLEMENTARES • Uretrocistografia – Examina a uretra e a bexiga durante seu enchimento e esvaziamento. • US da JUV – Junção uretro vesical – Manobras de esforço • A elasticidade da fáscia endopélvica permite o descenso da JUV. • Descenso > 10 mm = HIPERMOBILIDADE DO COLO • Afunilamento da uretra proximal • Frouxidão do Tec. Conectivo – associado à IUE. • CLASSIFICAÇÃO VÍDEO URODINÂMICA DA IUE. – Método padrão-ouro para diagnóstico de IUE – Objetivo: reproduzir sintomas sob condições mensuráveis e controladas The urol clin north am, vol 23(2), p. 309, 1996 Blaivas, j; chancellor, m. Atlas of urodynamics. Baltimore: willliams & williams, 1997, p. 205. EXAMES COMPLEMENTARES Blaivas JG, Apell RA, Fantl JÁ et al. Definition and classification of urinary incontinence: recommendations of the urodynamic Society. NeuroUrol Urodyn,16:149-51,1997 TIPO ZERO PERDA NÃO DEMONSTRADA TIPO I PPE > 80 cmH2O TIPO III PPE < 60cmH2O TIPO II PPE < 80cmH2O PPE > 60cmH2O CLASSIFICAÇÃO URODINÂMICA PPE – Pressão de perda aos esforços IUE por hipermobilidade do colo – tto fisioterapêutico IUE por lesão esfincteriana – tto cirúrgico. TRATAMENTO TRATAMENTO • Profilático – Adolescência • Medicamentoso – Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina: • Provoca maior contração uretral • Cirúrgico – Estabilização uretral 13/01/2015 8 TRATAMENTO • Fisioterapêutico – Modificação do comportamento – Fortalecimento da musculatura perineal – Fortalecimento abdominal TERAPIA COMPORTAMENTAL • Diário miccional; • Micção de horário / Treinamento vesical – Intervalos de 2 – 4 hs – Intervalos vão ficando maiores - redução dos episódios de perdas urinárias por meio do aumento da capacidade vesical e do restabelecimento da função vesical normal • Conselhos – Perda de peso – obesos – Reduzir o consumo de bebidas ácidas, com cafeína e com álcool. – Reduzir o tabagismo. TREINAMENTO DAS HABILIDADES MUSCULARES • Exercícios pélvicos – Exercícios de fácil aprendizagem – Não exigem condições especiais de realização – Protocolo de treino – FISIOTERAPEUTA • Exercícios abdominais – Associado com os Ex. pélvicos – Ponte • Fortalecimento da mm. abdominal. • Fortalecimento da mm. perineal – reflexamente. ELETROTERAPIA QUAIS PARÂMETROS UTILIZAR? TERAPIA MANUAL 13/01/2015 9 BIOFEEDBACK MATERIAIS ACESSÓRIOS ORIENTAÇÕES DOMICILIARES • Meio de tratamento onde o terapeuta explica a importância de executar alguns exercícios de fortalecimento dos MAPS em sua casa, com a finalidade de evitar a regressão dos efeitos positivos obtidos pelos exercícios realizados durante as sessões “A educação é aquilo que permanece quando alguém esquece tudo que aprendeu no colégio.” (Albert Einstein)
Compartilhar