AULA 05 Continência e IU fisio na iu

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FISIOTERAPIA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
FACULDADE ESTÁCIO DE ALAGOAS – CURSO DE FISIOTERAPIA – CAMPUS JATIÚCA 
PROFESSORA: BÁRBARA ROSE BEZERRA ALVES FERREIRA 
CONTINÊNCIA 
• Capacidade de perceber, reter e eliminar urina em 
momento e local apropriado. 
 
• Condições para a continência: 
 
• Pressão de fechamento uretral adequada; 
• Contração reflexa da musculatura estriada do assoalho pélvico 
(espirro); 
• Estruturas anatômicas intactas; 
• Controle neurológico normal. 
 
BEXIGA / MICÇÃO 
• Armazenamento e esvaziamento. 
– Controle adequado. 
• O armazenamento de urina e a micção ocorrem através de uma 
atividade coordenada envolvendo: 
–Bexiga (músculo liso) 
–Uretra (músculo liso e estriado) 
–Assoalho pélvico (músculo estriado) 
 
Fase de 
Enchimento 
Micção 
P
re
ss
ã
o
 
V
e
si
c
a
l 
CICLO NORMAL DE MICÇÃO 
Detrusor 
Relaxa 
+ 
Uretra 
Contraí 
+ 
Assoalho 
Pélvico 
Contraí 
Enchimento 
 Vesical 
Desejo Normal 
e Micção 
Detrusor Contrai 
+ 
Uretra Relaxa 
+ 
Assoalho Pélvico 
Relaxa 
MICÇÃO 
1o Desejo 
Miccional 
Detrusor 
Relaxado 
+ 
Uretra 
Aumenta 
Contração 
+ 
Assoalho 
Pélvico 
Contraído 
1o Desejo 
Miccional 
Detrusor 
Relaxado 
+ 
Uretra 
Aumenta 
Contração 
+ 
Assoalho 
Pélvico 
Contraído 
Enchimento 
Vesical 
Detrusor 
Relaxa 
+ 
Uretra 
Contraí 
+ 
Assoalho 
Pélvico 
Contraí 
Enchimento 
 
Detrusor 
Relaxa 
+ 
Uretra 
Contraí 
+ 
Assoalho 
Pélvico 
Contraí 
Desejo Normal 
 
Detrusor Contrai 
+ 
Uretra Relaxa 
+ 
Assoalho Pélvico 
Relaxa 
MICÇÃO 
Fase de 
Enchimento 
INERVAÇÃO 
Nervo Sist. Nervoso Nível 
Medular 
Neurotransmissor Ação 
Hipogástrico Simpático T10 – L2 Norepinefrina Relaxa o detrusor e 
contrai a uretra 
Pélvico Parassimpático S2 – S4 Acetilcolina Contrai detrusor 
Pudendo Somático S2 – S4 Acetilcolina Contrai MAPS 
• N. Hipogástrico – Enchimento da bexiga 
• N. Pélvico (“fofoqueiro”) 
– Aferente: Consciência miccional 
– Eferente: contrair o detrusor 
• N. pudendo – contração dos MAPS para manter a continência. 
– Contração voluntária dos MAPS inibe o Pudendo, quanto maior a 
contração, maior a inibição. 
NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO 
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA (IU) 
• Incontinência urinária é toda 
perda involuntária de urina. 
 
(ICS - International Continence Society) 
IMPACTOS DA IU 
• Redução da qualidade de vida 
– Vergonha, isolamento social e depressão 
– Restrição no contato sexual e intimidades 
– Limitação ou parada nas atividades físicas 
• Pobreza na higiene, ITU, fraturas, etc. 
• $ 1.1 BILHÕES/ano SÃO GASTOS COM PROTETORES 
NOS EUA 
• O custo anual nos EUA são > $ 26 bilhões 
• Maioria dos pacientes em home care 
Wagner. Urology, 1998 
 
CLASSIFICAÇÃO DA IU 
• De acordo com a International Continence Society 
– Incontinência Urinária de Esforço 
• Há perda de urina quando se realiza esforço. Está geralmente 
associada a problemas nos elementos do assoalho pélvico 
(músculos ou tecido de sustentação) ou nos músculos internos da 
uretra que não resistem a pressão gerada pelo esforço sobre a 
bexiga. 
– Incontinência Urinária de Urgência 
• A perda urinária vem associada a um forte desejo de ir ao 
banheiro. As causas podem ser infecções ou contrações 
involuntárias causadas por descargas nervosas no músculo da 
bexiga (bexiga hiperativa) quando esta está enchendo. 
 
CLASSIFICAÇÃO DA IU 
– Incontinência Urinária Mista – IUE + IUU 
– Incontinência Urinária por Transbordamento / Paradoxal 
• A perda urinária é decorrente de uma hiperdistensão da bexiga. A 
perda urinária é em grande volume e acontece sem o controle do 
indivíduo. Ocorre frequentemente nos casos de diabetes, 
problemas neurológicos ou qualquer fator obstrutivo para a uretra 
(retenção). Comum em homens – próstata. 
– Incontinência Urinária Reflexa 
• Um estímulo direto da medula elimina a urina. Ocorre em lesões 
da medula. 
– Incontinência Coital 
– Incontinência Postural 
Bexiga 
saudável 
AP Integra 
Controle 
neurológico 
Esfincter 
interno 
saudavel 
Dinamica 
miccional 
Bexiga 
hiperativa 
 
IUE 
ITU 
Disfunções sexuais 
Bexiga 
neurogenica 
Pseudo dissinergia do detrusor 
IUE 
Alteração renal 
Bexiga hiperativa 
Alteração ureteres 
IUE 
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE 
ESFORÇO (IUE) 
• Toda perda de urina pelo meato externo da uretra, 
quando a pressão vesical excede a pressão máxima 
de fechamento uretral na ausência de contração do 
músculo detrusor (ICS). 
 
SINAIS E SINTOMAS 
• Perda de urina sincrônica a 
fatores que produzem súbito 
aumento da pressão intra-
abdominal tais como 
tossir,espirrar, gargalhar, 
correr, pular, levantar pesos 
etc. 
• Os sintomas pioram 
progressivamente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (Girão et al,1997) 
EPIDEMIOLOGIA 
• A prevalência é variável de acordo com os estudos mais 
atuais; 
• Apesar de freqüente é substimada; 
• Mais frequente nos idosos e nas mulheres; 
• Cerca de 5% da população brasileira sofre de perda de urina. 
• Nos EUA mais de 10 milhões de adultos, cerca de 15%-30 
sofre de IUE (Iosif et al., 1981) 
• No Japão cerca de 40% das mulheres acima dos 40 anos 
refere perdas de urina associadas a tarefa da vida quotidiana 
(Nishimura, 2002). 
INCIDÊNCIA 
• 26% IDADE FERTIL E 42% PÓS-MENOPAUSADAS 
• 40% > 40 ANOS, SÓ 15% QUEIXAM 
• < 30 ANOS: 5 – 16% 
• 30-60 ANOS: 24,5% 
• > 60 ANOS: 23,5% 
• INSTITUCIONALIZADAS: 55,7% 
FATORES DE RISCO 
• Gravidez 
• Parto 
• Paridade 
• Cirurgia pélvica 
• Anormalidades anatômicas 
• Anormalidades musculares 
• Obesidade 
• Constipação 
• Doença pulmonar 
• Tabagismo 
• Atividades ocupacionais 
• Atividades esportivas 
Bump RC, Norton PA. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998;25(4):723-746. 
Respiração 
diafragmática Fraqueza 
 dos abdominais 
Fraqueza 
dos MAP´s 
Deficiência 
da atividade 
 tônica dos 
MAP´s 
Retardo no 
recrutamento 
 dos MAP´s 
Contração 
assimétrica 
 dos MAP´s 
Deficiência 
no suporte 
 uretral 
e vesical 
Pressão 
uretral 
 baixa 
ao repouso 
IUE 
MECANISMO PATOFISIOLÓGICO 
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PAPEL DA MUSCULATURA PÉLVICA 
E ABDOMINAL 
FISIOPATOLOGIA DA IUE 
• TEORIA DA TRANSMISSÃO DE PRESSÃO - ENHORNING,1961 
– Transmissão passiva de pressão aos esforços. 
– A continência uretral passiva não estaria sob ação da musculatura 
pélvica. 
 
• TEORIA INTEGRAL - PETROS & ULMSTEN,1990 
– A perda urinária aos esforços ocorre devido ao relaxamento da parede 
vaginal anterior e dos ligamentos de suspensão dos órgão pélvicos, que 
por estarem relaxados não fechariam mais o colo vesical. 
 
• TEORIA DE DeLANCEY - DELANCEY, 1994 
– “Alicate” formado pelos músculo Pubovesical, 
Esfincter uretral e Fascia endopélvica 
CLASSIFICAÇÃO DA IUE 
 
• De acordo com os sintomas da paciente 
 
– GRAU O - Continente 
– GRAU I - Incontinência só após esforços rigorosos e em pé. 
– GRAU II – Incontinência com esforço relativo 
– GRAU III - Incontinência relacionada ao esforço mínimo, 
posição ou atividade. 
IUU 
INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA 
• Perdas de urina por contrações não inibidas do 
músculo vesical (detrusor). 
• Frequentemente associada a queixas de urgência 
miccional, mesmo que sem incontinência. 
• Bexiga Hiperativa (Diagnóstico Clínico) 
– Síndrome caracterizada por urgência e aumento da 
freqüência urinária, com ou sem incontinência. 
– Na fase de enchimento o detrusorcontrai 
• Aumento da frequência urinária diurna 
• Nocturia 
• Urgência Miccional 
• Enurese noturna 
• Urgeincontinência 
• Associada a IUE 
• Incontinência urinária por hiperatividade detrusora 
– Diagnóstico urodinâmico 
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AVALIAÇÃO 
• QP 
• HDA 
• ANAMNESE 
– Perda de urinária aos pequenos, moderados ou grandes 
esforços. 
– Investigar histórias de cirurgias para correção de prolapso, 
status hormonal, obesidade, paridade e tipos de parto. 
– Medicamentos 
• Anti-hipertensivos – podem provocar tosse crônica, predispondo IUE. 
 
 
 
 
 
 
 
Contração ñ inibida do detrusor 
HIPERATIVIDADE 
 
 Perdas urinárias 
FRAQUEZA DE MAPS 
Capacidade cistométrica 
ENCHIMENTO / ESVAZIAMENTO 
AVALIANDO O CICLO MICCIONAL? 
Sensação miccional 
SENSIBILIDADE 
AVALIAÇÃO 
• Exame Físico 
– Inspeção – condições da 
pele 
– Reflexos 
Reflexo anocutâneo Reflexo clitoridiano 
AVALIAÇÃO 
• Exame Físico 
– Palpação abdominal: excluir tumores abdominais, hérnias e 
fatores de aumento da pressão abdominal 
– Toque vaginal 
• Consciência dos MAPS 
– Avaliação Funcional do AP 
– Avaliação física postural 
• Avaliação da qualidade de vida do paciente 
– Muito importantes na avaliação pré e pós terapêutica. 
– King’s Health, ICIQ-SF, I-QoL 
• Exames Complementares 
EXAME FÍSICO 
• Posição da Paciente – ginecológica ou litotomia 
EXAME FÍSICO 
• Luvas; 
• Lubrificante / gel condutor 
• Toque bidigital; 
• Deve ser observado: 
– Tônus em repouso e contração; 
– Prolapsos 
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CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL DOS MAPS 
ATRAVÉS DO TOQUE BIDIGITAL 
Escore 
OXFORD 
Observação clínica 
0 Nenhuma: ausência de resposta muscular dos músculos perivaginais 
1 Esboço de contração muscular não sustentada 
2 Presença de contração de pequena intensidade, mas que se sustenta 
3 Contração moderada, sentida como um aumento de pressão intravaginal, 
que comprime os dedos do examinador com pequena elevação cranial da 
parede vaginal 
4 Contração satisfatória, aquela que aperta os dedos do examinador com 
elevação da parede vaginal em direção à sínfise púbica 
5 Contração forte, compressão firme dos dedos do examinador com 
movimento positivo em direção à sínfise púbica 
Índice Observação clínica 
0 O peso no 1 (25g) cai 
1 O peso no 1 é mantido e o no 2 (35g) cai 
2 O peso no 2 é mantido e o no 3 (45g) cai 
3 O peso no 3 é mantido e o no 4 (55g) cai 
4 O peso no 4 é mantido e o no 5 (65g) cai 
5 O peso no 5 é mantido 
TESTE DA MUSCULATURA DO ASSOALHO 
PÉLVICO DE FORMA PASSIVA ATRAVÉS 
DOS CONES VAGINAIS 
TESTE DO COTONETE 
• Hipermobilidade uretral 
• Swab – com lidocaína 
– Introduz na uretra até a bexiga 
– Vasalva 
– > 30º + para hipermobilidade 
PAD-TEST (TESTE DO ABSORVENTE) 
• Importante na avaliação objetiva da perda urinária 
• Padronização da ICS: 24 a 48 horas ou 2 horas 
– Absorvente sem gel 
– > 2g - incontinente 
– Protocolo ambulatorial 
• Ingerir 500 mL de água em 15 minutos 
• Andar e subir escadas durante 30 minutos 
• Sentar e levantar - 10x 
• Tossir – 10x 
• Corrida estacionária – 1 minuto 
• Apanhar objetos no chão – 5x 
• Lavar as mãos por 1 minuto 
DIÁRIO MICCIONAL 
• Número de dias para realizá-lo: 1, 3 ou 7 dias 
• É uma ferramenta da propedêutica clínica que tenta caracterizar 
de modo objetivo a queixa da paciente 
• Importância 
– Comparativo 
• Limitações 
– Grau de instrução 
DIÁRIO MICCIONAL 
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EXAMES COMPLEMENTARES 
• Uretrocistografia 
– Examina a uretra e a bexiga durante seu 
enchimento e esvaziamento. 
 
• US da JUV – Junção uretro vesical 
– Manobras de esforço 
• A elasticidade da fáscia endopélvica 
permite o descenso da JUV. 
• Descenso > 10 mm = HIPERMOBILIDADE 
DO COLO 
• Afunilamento da uretra proximal 
• Frouxidão do Tec. Conectivo – associado à 
IUE. 
• CLASSIFICAÇÃO VÍDEO URODINÂMICA DA IUE. 
 
– Método padrão-ouro para diagnóstico de IUE 
– Objetivo: reproduzir sintomas sob condições mensuráveis e 
controladas 
 
 
 
 
 
 The urol clin north am, vol 23(2), p. 309, 1996 Blaivas, j; chancellor, m. Atlas 
 of urodynamics. Baltimore: willliams & williams, 1997, p. 205. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Blaivas JG, Apell RA, Fantl JÁ et al. Definition and classification of urinary incontinence: 
recommendations of the urodynamic Society. NeuroUrol Urodyn,16:149-51,1997 
TIPO ZERO 
PERDA NÃO 
DEMONSTRADA 
TIPO I 
PPE > 80 cmH2O 
 
TIPO III 
PPE < 60cmH2O 
 
TIPO II 
PPE < 80cmH2O 
PPE > 60cmH2O 
CLASSIFICAÇÃO URODINÂMICA 
PPE – Pressão de perda aos 
esforços 
IUE por hipermobilidade 
do colo – tto 
fisioterapêutico 
IUE por lesão 
esfincteriana – tto 
cirúrgico. 
TRATAMENTO TRATAMENTO 
• Profilático 
– Adolescência 
• Medicamentoso 
– Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina: 
• Provoca maior contração uretral 
• Cirúrgico 
– Estabilização uretral 
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TRATAMENTO 
• Fisioterapêutico 
– Modificação do comportamento 
– Fortalecimento da musculatura perineal 
– Fortalecimento abdominal 
 
TERAPIA COMPORTAMENTAL 
• Diário miccional; 
• Micção de horário / Treinamento vesical 
– Intervalos de 2 – 4 hs 
– Intervalos vão ficando maiores - redução dos episódios de perdas 
urinárias por meio do aumento da capacidade vesical e do 
restabelecimento da função vesical normal 
• Conselhos 
– Perda de peso – obesos 
– Reduzir o consumo de bebidas ácidas, com cafeína e com álcool. 
– Reduzir o tabagismo. 
TREINAMENTO DAS HABILIDADES 
MUSCULARES 
• Exercícios pélvicos 
– Exercícios de fácil aprendizagem 
– Não exigem condições especiais de realização 
– Protocolo de treino – FISIOTERAPEUTA 
• Exercícios abdominais 
– Associado com os Ex. pélvicos 
– Ponte 
• Fortalecimento da mm. abdominal. 
• Fortalecimento da mm. perineal – reflexamente. 
ELETROTERAPIA 
QUAIS PARÂMETROS UTILIZAR? 
TERAPIA MANUAL 
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BIOFEEDBACK MATERIAIS ACESSÓRIOS 
ORIENTAÇÕES DOMICILIARES 
• Meio de tratamento onde o terapeuta explica a 
importância de executar alguns exercícios de 
fortalecimento dos MAPS em sua casa, com a 
finalidade de evitar a regressão dos efeitos positivos 
obtidos pelos exercícios realizados durante as 
sessões 
“A educação é aquilo 
que permanece 
quando alguém 
esquece tudo que 
aprendeu no colégio.” 
 
(Albert Einstein)