emergencias psiquiatricas

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Emergências Psiquiátricas
CAMILA CRISTINA ABREU
ENF.ª PROF. MESTRE. CRISTIANA CONTIERI SILVA
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Definição
Qualquer situação na qual exista risco significativo e iminente de morte ou de lesão grave provocado por sentimentos, pensamentos, obsessões e ações que colocam em risco a integridade da própria pessoa, de outras, do ambiente e da sociedade. 
Exige intervenção terapêutica iminente – minutos ou horas.
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Epidemiologia
Índice de mulheres é pouco maior que o dos homens
Em geral são adultos jovens, solteiros, separados ou viúvos
20% são suicidas
10% são violentos
40% necessitam de hospitalização
5% representados por idosos
Entre crianças e adolescentes, a maioria tem 13 anos ou mais e é predominantemente do sexo feminino
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Causas das Emergências Psiquiátricas
Elas são causadas por vários fatores associados como:
Fatores biológicos: onde estão envolvidas várias estruturas do sistema nervoso central, como o próprio sistema nervoso autônomo e neurotransmissores (serotoninérgicos, gabaminérgicos e noradrenérgicos).
Fatores genéticos: herança de nossos parentes.
Fatores psicológicos: perdas pessoais, financeiras, morte de familiar, acidentes, etc...
Fatores sociais: isolamento social, mudança de cidade ou país, onde deixam os amigos, interação social prejudicada com falta de comunicação, etc...
Fatores espirituais: onde a busca do ``EU`` fica afetada, onde o indivíduo não tem nenhuma perspectiva na vida e nem acredita que vai conseguir algo bom.
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Objetivos do atendimento 
Intervir de imediato nas situações de crise em que a pessoa põe em risco sua integridade física ou de qualquer outra pessoa ao seu redor
Estabilização do quadro onde sintomas devem ser abordados e controlados.
Estabelecimento de uma hipótese diagnostica que é um referencial para a avaliação da evolução do paciente
Exclusão de uma causa orgânica.
Encaminhamento
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Estabilização do quadro
Abordagem + Controle:
Em primeiro momento utilizamos a contenção verbal.
Em seguida a contenção física simultaneamente com a contenção química (medicamentosa).
Os demais processos de atendimento da enfermagem vão se desenvolvendo a seguir (história, exame físico do paciente, etc)
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Hipóteses diagnósticas
É considerada como a idéia do que está acontecendo: é uma hipótese provisória, na verdade sem muita importância, pois o enfermeiro vai cuidar do paciente e não da doença. 
É realizado para uma referência da condução do atendimento, onde vamos excluir um quadro orgânico ou vamos verificar a presença de uma doença psiquiátrica como um surto psicótico de um esquizofrenico, um transtorno de humor, ou de ansiedade, ou de personalidade.
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Exclusão de causas orgânicas
Para excluirmos as causas orgânicas são realizados:
Exames laboratoriais e exames de imagem.
E após:
 -História do paciente;
 -Exame físico;
 -Exame Psíquico: (consciência, atenção, sensopercepção, orientação e memória).
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Encaminhamento
Raramente o atendimento de emergência se encerra em si mesmo.
Estabilização do Quadro + Controle de risco – Sequência do tratamento com o encaminhamento para tratamento psicosocial e espiritual. Ex: CAPS – Centro de Atenção Psicossocial ou internação do paciente, cajo haja risco de vida para si ou para outros.
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Equipe e local de atendimento
A equipe precisa ter conhecimento cientifico para o atendimento de pacientes em crise, conhecimentos psicofarmacológicos, de transtornos mentais, técnicas de comunicação e abordagem terapêutica e técnicas de contenção.
O local deve ser reservado, adequado, seguro e deve facilitar o acesso de outros profissionais de saúde e de seguranças ao local de atendimento.
Evitar exposição física e moral.
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Situações de Emergências Psiquiátricas
Comportamento suicida ( Tentativas de suicídio, risco de suicídio, etc...)
Agitação e agressividade ( psicoses, delirium,etc... )
Transtorno de ansiedade.
Transtornos do humor.
Emergências associadas ao álcool ou drogas (etilismo, síndromes de abstinência, etc...)
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O Comportamento suicida:
É considerada uma das mais graves emergências psiquiátricas.
OMS define comportamento suicida quando o individuo tem pensamentos de se matar e realiza tentativas de suicídio ou o suicídio já foi efetivado.
Etiologia : interação entre fatores biológicos, genéticos, psicológicos, sociais, culturais, espirituais e do meio ambiente.
97% dos que cometeram suicídio são portadores de transtornos mentais que poderiam ser diagnosticados precocemente onde poderiam receber intervenções para evitar o ato suicida
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Fatores de risco
Transtornos mentais
Sexo masculino
Idoso
Solteiro e divorciado
Antecedente de abuso sexual, maus-tratos e traumas físicos
Desesperança
Doenças crônicas
História de tentativa e suicídio em familiares
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Avaliação do 
Comportamento Suicida
História relatada pelo paciente e por acompanhantes.
Nunca minimize a tentativa, por mais que a atitude pareça menos lesiva, não a considere de menor risco.
Assistir o paciente e seus familiares, oferecendo-lhes apoio e oportunidade para expressarem seus sentimentos e pensamentos sobre a experiência vivenciada.
Auxiliar o paciente a normalizar seu estado emocional (situação induzida por estresse) através da escuta terapêutica, isso reduz a ideação suicida.
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Durante a Avaliação do 
Comportamento suicida observar:
O paciente continua com ideação suicida após a tentativa?
Quais são os problemas atuais do paciente que poderiam ter desencadeado a tentativa?
Identificar fatores de risco e de proteção.
Existe algum diagnóstico psiquiátrico associado?
Obs: Prestar atenção no relato de como ele lidou com outras situações de crise em sua vida e ao apoio recebido.
Nunca deixar o paciente sozinho.
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Agitação e agressividade
É um estado de tensão, inquietação e hiperatividade manifestado por um estado psicomotor, onde ocorrem sintomas de agressividade que podem variar desde um comportamento ameaçador até uma agitação psíquica e motora.
O Comportamento violento é um dos fatores que mais contribuem para o estigma da doença mental.
A Avaliação do risco e o tratamento são partes fundamentais do plano terapêutico, onde o enfermeiro deve ter postura profissional, fazer um rápido reconhecimento da situação, fazer um manejo do ambiente e entrar com a contenção verbal.
O diagnóstico diferencial e a intervenção de forma adequada são cruciais para a reversão desses estados.
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Sinais e Fatores de risco de agitação e agressividade
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Manejo da Agitação e agressividade
Deve-se manter integridade física da equipe assistencial, do paciente e de terceiros e atentar-se ao ambiente.
A Abordagem do profissional durante a contenção verbal (manter-se calmo, não elevar tom de voz., não dar as costas para o paciente, ficar sempre de frente mantendo as mãos na frente).
Apesar da Abordagem Verbal nesse momento ser quase sempre ineficaz, ela nunca deve deixar de ser tentada.
Simultaneamente fazer a Contenção física e a Contenção química: tranquilização rápida – haloperidol Ev ou diazepam Ev dependendo do caso.
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Transtornos de Ansiedade
Estado emocional que se apresenta com sintomas físicos, emocionais e comportamentais.
Passa a ser patológica quando a reação é desproporcional à situação que a desencadeia ou quando não existe um objeto que a direcione.
Transtorno de ansiedade são os transtornos mentais mais prevalentes na psiquiatria.
Mais comum em mulheres.
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Transtorno de ansiedade Quadro clínico
Os Sintomas são divididos em físico e psíquicos:
Sintomas Físicos: taquicardia, sudorese fria, taquipneia, piloereção, midríase, náusea, desconforto abdominal, contratura muscular, formigamento, hiperventilação, sensação de sufocamento
Sintomas Psíquicos: tensão, nervosismo, apreensão, mal-estar definido, sensação de estranheza, dificuldade
de concentração, insegurança, despersonalização e desrealização
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Tipos de transtorno de ansiedade
Transtorno de pânico: ataques de ansiedade espontâneos e inesperados associados a vários sintomas, como falta de ar, taquicardia e medo intenso de morrer
Transtorno de ansiedade generalizada: preocupação excessiva e persistente, acompanhada de vários sintomas físicos que causam comprometimento significativo do funcionamento social e ocupacional
Transtorno de estresse pós-traumático: ansiedade decorrente de situação ou evento estressante de natureza catastrófica com grande impacto e sofrimento psíquico
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Tipos de transtorno de ansiedade
Transtorno dissociativo ou conversivo: perda parcial ou total das funções normais de integração das lembranças, da consciência, da identidade e das sensações corporais. 
Transtorno fóbico: medos irracionais ou excessivos em relação a objeto, situação ou atividade específicos, que geram perturbação na vida do paciente causada pela esquiva consciente
Transtorno obsessivo-compulsivo: caracterizado essencialmente por ideias obsessivas ou por comportamento compulsivos recorrentes. Obsessões: contaminação, dúvida, simetria, compulsões, lavagem, verificação, contagem
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Tratamento 
Na anamnese e exame físico avaliar:
Sintomas, sinais , curso e intensidade e Fatores desencadeantes
Causas clinicas de ansiedade ( febre, desidratação, hipóxia, etc...)
Avaliação de fatores de melhora e/ou piora.
Uso de substâncias.
Considerar genética familiar.
Exames laboratoriais (confirmar ou excluir doenças clínicas): 
Hemograma, eletrólitos, glicemia, uremia, creatinina, ECG, entre outros.
Tratamento medicamentoso – Benzodiazepínicos
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Emergências associadas ao álcool e drogas
Mudança de comportamento devido à ingestão recente de considerável quantidade de álcool
Tais quadros podem precipitar sintomas psiquiátricos como tentativa de suicídio e homicídio, agitação psicomotora, síndromes psicóticas, maníacas, depressivas, entre outras
Situações no serviço de emergência: 
 - intoxicação aguda pelo álcool ou drogas 
 - síndrome da abstinência do álcool ou drogas.
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Intoxicação aguda
O paciente apresenta marcha instável, fala pastosa, diminuição da atenção, labilidade emocional, faces avermelhadas, agressividade, incapacidade de julgamento, euforia, depressão, até outras manifestações de comprometimento social e ocupacional.
Sinais físicos: tremores leves, halitose, irritação nasal, irritação na conjuntiva, taquicardia ou arritmias, agitação psicomotora, inquietação e agressividade.
Intoxicação autolimitada – taxa de eliminação do álcool no organismo é de aproximadamente 10 a 30 mg%/h
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Tratamento			
Objetivo do tratamento é a preservação das funções vitais até os níveis de álcool no sangue diminuírem
Exame físico completo e exames complementares
Na anamnese: obter informações sobre ingesta de álcool, tipo de bebida ingerida, quantidade e período de ingesta.
A maioria dos casos não querer tratamento medicamentoso
Manutenção do paciente em ambiente calmo, com monitoramento dos SSVV
Administração de soro fisiológico ou de glicose hipertônica > Paciente desidratado ou hiperglicêmico, respectivamente.
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Fenomenologia relacionada aos níveis plasmáticos de álcool
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Síndrome de Abstinência do Álcool
Sinais e sintomas aparecem após algumas horas do último consumo e geralmente atingem o seu pico entre 24 e 36 horas.
Inicio pode ser com sintomas psíquicos de insônia, irritabilidade e piora das funções cognitivas
90% dos casos apresentam quadros de tremores, insônia, agitação e inquietação motora
Parâmetros clínicos mais comuns: tremores de língua e extremidades taquicardia, náusea, vômitos, sudorese, alteração de humor agitação psicomotora, cefaleia, insônia, fraqueza, alucinações e convulsões.
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Síndrome de abstinência do álcool
SAA classificada em
Leve: pico de sintomas no primeiro dia
- Moderada: pico no terceiro dia
Grave: Pico no sexto dia, podendo evoluir com delirium tremens e convulsões 
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SAA leve - tratamento
Esclarecimento sobre a SAA para o paciente e família
Repouso relativo
Dieta leve ou restrita e hidratação adequada
Observar alteração da orientação temporoespacial e/ou nível da consciência 
Farmacoterapia: Tiamina 300 mg/dia; diazepam 20 a 40 mg/dia
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SAA moderada e grave - tratamento
Diazepam 10 a 20 mg/h ou clordiazepóxido 50 a 100 mg/h
Repouso absoluto
Redução do estímulo audiovisual
Monitorização da glicemia, eletrólitos e hidratação
 Dieta leve ou jejum
Monitorização da evolução sintomatológica
Administrar tiamina (aumentar dose em caso de confusão mental, ataxia , nistagmo;
Convulsões tratadas com benzodiazepinicos
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Delirium tremens
Alteração do nível de consciência, despersonalização, humor disfórico, oscilando entre apatia e agitação intensa.
Ocorre após 72 h da última ingestão de álcool em cerca de 3% dos pacientes com SAA grave 
Pode durar de 2 a 10 dias
Além dos sedativos, associar haloperidol.
Evitar hidratação indiscriminada, administração de glicose e clorpromazina
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Contenção física
Envolve a técnica usada de forma adequada, para segurar, conduzir e restringir os movimentos físicos do paciente devido ao grau de risco que apresenta para si e os demais que convivem com ele, em consequência das suas alterações psíquicas e comportamentais.
Deve ser o último recurso terapêutico a ser utilizado e quando todos os outros se mostraram ineficazes ou não tiveram chance de serem aplicados.
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Técnica de contenção	
Procedimento deve ser realizado de forma adequada e com segurança, respeitando o cliente, explicando o motivo pelo qual está sendo contigo, independentemente de suas condições, mesmo que aparentemente não esteja compreendendo o que está sendo dito
 Necessário 5 pessoas da equipe de enfermagem, podendo contar com elementos de segurança adequadamente treinados, se houver
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Materiais para contenção
Quarto individual com cama baixa, coberta com lençol. Este deve ser mantido preparado para receber o paciente, quando necessário
Faixas de contenção confeccionadas com tecido de algodão resistente, reforçadas com costura, de forma a não provocarem garroteamento ou lesões no cliente com segurança testada e amarras para fixação na cama
Lençol ou cobertor para cobrir o cliente
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Passos para a contenção física
5 pessoas colocadas em posições estratégicas
Um elemento de frente para o cliente, em geral o enfermeiro, deve abordá-lo na tentativa de acalmá-lo, chamando-o pelo nome e explicando o que está sendo feito
Em momento oportuno, esta pessoa dará um sinal aos demais para segurar o cliente. Cada um é responsável pela imobilização de um dos membros do paciente, evitando que ele faça uso do movimento das pernas e dos braços, o que dificultará a contenção física. 
Em seguida, o enfermeiro também ajudará na contenção, segurando-o por trás, pelo tórax, com cuidado para não machucá-lo
Levar o paciente para o quarto de contenção, contendo, primeiramente o tórax do paciente, depois os pulsos e os tornozelos, ficando as faixas de contenção na cama
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 Contenção física
A contenção física pode desencadear complicações clínicas graves, como desidratação, redução da perfusão em extremidades, fraturas, depressão respiratória e até mesmo morte súbita
A adequação do comportamento da equipe no manejo da situação é um aspecto fundamental para a prevenção de agressão física ou danos materiais
O paciente contido deve ser constantemente observado, tanto em relação à segurança e conforto da contenção quanto a outros parâmetros, como sinais vitais e nível de consciência. 
Em adultos o tempo máximo de contenção é de 4 horas, com supervisão direta e contínua dos dados vitais e conforto do paciente.
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Contenção química
 TRANQUILIZAÇÃO RÁPIDA – Entende-se por tranquilização rápida a obtenção de redução significativa
dos sintomas de agitação e agressividade sem a indução de sedação mais profunda ou prolongada.
O objetivo é tranquilizar o paciente o mais rapidamente possível, reduzindo o risco de auto e heteroagressividade e de ocorrência de efeitos colaterais, mas de maneira a permitir a continuidade da investigação diagnóstica e da abordagem terapêutica. 
Devem ser evitados em pacientes intoxicados por outros depressores como álcool, barbitúricos ou com suspeita de traumatismo craniano.
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Contenção química
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Considerações finais
A estigmatização da pessoa com transtorno mental é o maior obstáculo para assistência apropriada. 
Antes de assistir uma emergência psiquiátrica, é preciso analisar os sentimentos que experimentamos quando estamos frente à pessoa com transtorno mental e buscar em todos os momentos superá-los, visto que eles estão geralmente ligados a estereótipos históricos e que determinam relações arbirtrárias, legais e não profissionais
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Referências Bibliográficas
SALLUM A.M.C , PARANHOS W.Y. O enfermeiro e as situações de emergência. 2ª edição. São Paulo: Ateneu, 2010
GOLIN, V., Sprovieri S.R.S. Condutas em urgências e emergências para o clínico. 2ª edição. São Paulo: Ateneu, 2012
STEFANELLI M.C, FUKUDA I.M.K, ARANTES E.V. Enfermagem psiquiátrica em suas dimensões assistenciais. Barueri SP, 2008
COSTA, N.M, SILVA K.R . Principais desafios vivenciados pela enfermagem na assistência prestada a pacientes em unidades de emergência psiquiátrica. NBC. Belo Horizonte, MG v.04, n.07, ago.de 2014
TEXEIRA A.M.F , Luis M.A.V. Distúrbios psiquiátricos, tentativas de suicídio, lesões e envenenamento em adolescentes atendidos em uma unidade de emergência,. Ribeirão Preto, 1997
SILVA M.G.B, MAXIMINO V.S Resgate em saúde mental.