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ANTISSEPSIA EM CIRURGIA BUCAL - Infecção cruzada em consultório: paciente profissional paciente Paciente paciente - A ameaça das hepatites virais: A, B, C, D, E, F B: mais perigosa Vírus transmitido por contato direto com fluidos infectados ou por fomites Podem sobreviver em objetos inanimados por até 7 dias Lavagem das mãos – importante para remoção de sangue Exposição acidental ao HVB – administrar o quanto antes imunoglobulina para hepatite B (Ig HBIG), na dosagem de 0,005 – 0,007ml/kg repetida após 25 a 30 dias C: fortes evidências demonstram o caráter ocupacional, embora cerca de 80 – 90% estejam relacionadas a transfusão sanguínea Anti-HVC – 4 de 43 (9,3%) em especialistas em cirurgia bucal; 4 de 47 (0,97%) em CD Soroprevalência após experiência acidental: GRUPO DE RISCO HVB HVC CD 14,3 – 26,5 1,7 – 6,2 POPULAÇÃO 1,8 – 5,0 0,7 – 1,2 - AIDS: Há afirmações de que o HIV não é contraído por contato casual, pois mesmo o sangue de indivíduos contaminados tem menor concentração de partículas infectantes HIV - 10⁶ part/ml HVB - 10³ part/ml *O HVB é 100x mais infectante que o HIV, assim 0,004ml de sangue pode transmitir a hepatite B, enquanto é necessário 0,1ml de sangue para a transmissão da Aids - Formas de proteção: Barreiras protetoras Sugador de alta potência Métodos corretos de antissepsia Esterilização Desinfecção - Antissepsia pré-operatória: Intra oral: clorexidina – água oxigenada – clorexidina Extra oral: pintar o paciente na região peribucal (envolvendo bochecha e todo queixo) com PVPI (iodo) Os cabelos do paciente devem estar fora do campo cirúrgico O efeito do PVPI tem duração de 3hr Alérgicos a PVPI, usar álcool 70% e sabão Escovação de mãos e antebraços – PVPI com 10% de iodo ativo *Não há diferença nos resultados obtidos com a escovação das mãos por 3,5min ou 10min, considerando o número de bactérias isoladas *PVPI: polivinil pirrolidona iodo *PVPI (iodóforo) é efetivo contra: vírus, esporos, fungos (maioria), microorganismos gram +/- AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA - Visa verificar a capacidade física e emocional do paciente de tolerar o tratamento odontológico proposto - Previne 90% das situações de emergências médicas em consultório odontológico - Avaliar: Avaliação médica (hipertensão; diabetes...) Escolher com segurança as drogas a serem utilizadas nos três tempos cirúrgicos (alergias; interação medicamentosa...) Pré-medicação Seleção do agente anestésico Seleção, limitação ou eliminação dos vasoconstritores Indicação de analgesia inalatória ou anestesia geral Condições Sistêmicas: Insuficiência renal Gravidez Febre Reumática Distúrbios hematológicos Diabetes Mellitus Epilepsia Hipertensão Angina de peito Infarto do miocárdio AIDS Hepatite GRAVIDEZ: Condição temporária que exige cuidados especiais Alterações fisiológicas: Aumento da frequência respiratória (compressão do diafragma) Aumento do volume sanguíneo (maioria apresenta quadro de anemia – aumento da retenção de líquidos) Aumento do ritmo cardíaco (aumento do débito cardíaco) Aumento do volume urinário (aumento do volume sanguíneo; compressão da bexiga) Aumento do filtrado glomerular Aumento do fluxo plasmático renal Aumento de 25% a 52% do volume sanguíneo no corpo materno, com somente 20% de aumento de hemácias, por isso no 2º e 3º trimestre é comum o quadro de anemia Anemia fisiológica máxima por volta da 30ª a 32ª semana Aumento da frequência cardíaca na ordem de 10bpm a partir da 14ª a 30ª semana Variação da pressão arterial (aumento ou diminuição) – volta ao normal após o parto Diminuição no metabolismo de carboidratos Aumento da necessidade de insulina: Diabetes subclínica (maioria normaliza após parto) Diabetes gestacional (7% a 14%) Considerações Clínicas: Aborto espontâneo: - Antes da 20ª semana - 15% a 20% das gestações - Possíveis causas: má formação fetal; Doença materna (rubéola; doença renal grave; diabetes descompensada...) Doença cardíaca grave; doença da tireóide Uso de drogas (lícitas ou ilícitas) Doença febril ou infecção – pode levar ao aborto ou parto prematuro (deve ser tratada independente do trimestre, principalmente se a mãe tiver alguma doença sistêmica – drenagem/abscessos) Hipotensão Postural: - Desordem do SNA (síncope ocorre quando o paciente assume postura vertical, por diminuição da pressão arterial sistólica de 20mmHg ou mais) - No 1º trimestre – ao levantar da cama (diminuição da pressão arterial; bradicardia; sudorese; náusea; fraqueza; falta de ar; pode ocorrer desmaio); Aumento da freqüência cardíaca (30bpm); Diminuição da pressão sistólica (25mmHg); Diminuição da pressão diastólica (10mmHg) – perigoso, pois o intercâmbio entre mãe/filho através da placenta não é mantido e pode ocorrer descolamento da placenta - No 3º trimestre – se ficar deitada por 3min ou mais (o ideal é sentar em 45%) Compressão da veia cava (retorno do sangue para coração); no útero diminui o retorno venoso; Diminui a pressão arterial e o rendimento cardíaco *Posicionar gestante de lado (descompressão); no consultório posicionar a cadeira em 45% - 90% Hipertensão Arterial: - Pré-Eclâmpsia: aumento gradual da pressão arterial após a 20ª semana, podendo atingir 140 /90mmHg Proteinúria; cefaléia; aumento de peso (retenção de líquidos); edema nos pés; visão embaralhada; dor abdominal - Eclâmpsia: crises convulsivas geralmente associadas à pré-eclâmpsia Atendimento odontológico: Dor; infecção (tratamento de urgência) – TRATAR Tratamento necessário, mas não urgente – ESPERAR PÓS-PARTO Tratamento eletivo – ESPERAR PÓS-PARTO, AMAMENTAÇÃO... PRECAUÇÕES: avaliação médica Tranquilização verbal Utilização criteriosa dos medicamentos Evitar analgesia inalatória Evitar uso de adrenalina/octapressina (contração uterina) Realizar sessões curtas *1º TRIMESTRE: organogênese; maior parte de abortos espontâneos - PIOR ÉPOCA PARA O TRATAMENTO ODONTOLÓGICO *2º TRIMESTRE: complicações menos frequentes – MELHOR ÉPOCA PARA O TRATAMENTO ODONTOLÓGICO *3º TRIMESTRE: últimos estágios de formação – ÉPOCA RUIM PARA O TRATAMENTO ODONTOLÓGICO USO DE MEDICAMENTOS: Antibióticos: utilizar quando necessário Penicilina e eritromicina são praticamente inócuos para mãe/filho Macrolídeos (eritromicina, clindamicina, azitromicina), usados em pacientes alérgicos à penicilina NÃO PRESCREVER – TETRACICLINA, CLORANFENICOL, ESTREPTOMICINA Antiinflamatório e Analgésico: o aumento da descarga adrenérgica endógena, stress e outras alterações fisiológicas, decorrentes da dor não controlada – mais prejudiciais que os antiinflamatórios e analgésicos AAS e Paracetamol – não provocam problemas no feto *AAS: administração segura até o 2º trimestre; evitar no 3º trimestre, pois pode retardar o nascimento – ação anti-agregante com uso crônico (pouco risco no tratamento odontológico, pois é usado por poucos dias) DIABETES: Enfermidade crônica que se caracteriza por distúrbios mo metabolismo de carboidratos, da insulina, das proteínas, dos lipídeos e por alterações na estrutura e função vascular Incidência: 11% dos brasileiros (21 milhões) Acomete igualmente homens e mulheresAumenta com a idade (41 – 81) Etiologia: desordens genéticas Destruição primária das células das ilhotas de Langerhans devido à inflamação, câncer ou cirurgia Condição endócrina Doença iatrogênica após administração de esteróides Tipos: Tipo I ou insulinopenia: severa ou absoluta falta de insulina devido à redução na massa de células beta das ilhotas Patologia essencial é a redução de células beta das ilhotas de Langerhans devido a degeneração ou fibrose 10 a 20% dos casos Tipo II ou resistência a insulina: pâncreas em funcionamento normal Há insulina em nível adequado Ineficácia da insulina 80 a 90% dos casos Gestacional: acomete 7 a 14% das mulheres durante a gestação Sintomas: podem ser evidentes, ocultos ou ausentes Os sintomas do tipo I podem ser mais evidentes que do tipo II Sintomas do tipo II podem não aparecer logo no inicio (retardamento do diagnóstico; favorece agravamento da doença) Polifagia; polidipsia; poliúria; perda de peso Boca seca; náuseas e vômitos ocasionais Fadiga (fraqueza; cansaço); visão embaçada Alterações neurossensoriais nas mãos e pés Infecções frequentes de pele e trato urinário Suspeita: HM+ para diabetes na família Infarto do miocárdio em jovens (o infarto em homens com menos de 40 anos esta quase sempre associado ao diabetes ou distúrbio lipídico familiar) Insuficiência vascular periférica em jovens Indivíduos obesos com mais de 40 anos Mulheres que tiveram filhos com mais de 4kg ao nascer Mulheres com histórico de abortos espontâneos Condições clínicas: há relação entre obesidade e diabetes Aproximadamente 90% dos casos surgem após os 35 anos Tendência de aterosclerose precoce Controlam mal a tensão emocional Baixa resistência a infecção Retardo no processo de reparação tecidual Tendência de necrose em margens de ferida Periodontopatias precoces Possibilidade de interação medicamentosa (AINES como o AAS podem intensificar o efeito de hipoglicemiantes orais) Complicações da doença: 7.1- Agudas: - Crise hiperglicêmica: pouco provável de ocorrer no consultório; manifesta-se após horas e dias; sinais clínicos (face avermelhada e brilhante; pele seca e quente – pode indicar desidratação; respiração frequentemente rápida e profunda; odor de acetona ao respirar; freqüência cardíaca aumentada; pressão arterial normal ou diminuída - Crise hipoglicêmica: mais provável de ocorrer no consultório; manifesta-se rápido; suspeita confirmada pela imediata recuperação após a administração de glicose; ocorre geralmente em pacientes diabéticos que fazem uso de insulina ou hipoglicemiantes orais; desequilíbrio entre alimentação, atividade física e terapêutica (omissão ou atraso das refeições; exercícios físicos excessivos antes das refeições; doses excessivas de insulina; ingestão de álcool); sinais clínicos (diminuição da função cerebral; diminuição da espontaneidade de conversação; alteração de humor; letargia; pele fria e úmida; relacionados ao SNC – fome; náusea; aumento de motilidade gástrica; Como proceder: - Paciente consciente: reconhecer a crise; suspender o procedimento; posicionar o paciente confortavelmente na cadeira; administrar carboidratos, água com açúcar; monitorar o paciente - Paciente inconsciente: reconhecer a crise; suspender o procedimento; suporte básico de vida se necessário – desobstruir vias aéreas; socorro médico; administração de carboidratos; monitorar paciente 7.2- Crônicas: - Microangiopatias: retinopatia diabética; glomeruloesclerose; gangrena nas extremidades inferiores; diminuição ou obstrução do fluxo sanguíneo capilar; alterações neurossensoriais - Macroangiopatias: Doença cardíaca isquêmica: o risco de doença coronariana é 2 a 4x maior em diabéticos do que em não diabéticos AVC isquêmico: o risco é 2x maior em diabéticos do que em não diabéticos FEBRE REUMÁTICA: Doença auto-imune, inflamatória não supurativa Manifesta-se após uma faringo-amidalite causada pelo streptoccoco beta hemolítico do grupo A Doença muito variável na sua gravidade, extensão e aparecimento de seqüelas Considerada doença da infância, pois 75% dos casos ocorrem em indivíduos com menos de 20 anos, sendo rara sua ocorrência em crianças com menos de 3 anos Afeta principalmente crianças de baixo nível sócio-econômico entre 5 e 15 anos Ocorre mais durante o inverno Há tendência hereditária Manifestações clínicas: febre Poliartrite migratória aguda (surge de 2 a 3 semanas após a infecção inicial; afeta grandes articulações – joelho, cotovelo, punho, tornozelo; danos as articulações são temporários Coréia (movimento involuntário do corpo) Torna o indivíduo mais susceptível a novos ataques Um único ataque resulta em doença cardíaca reumática residual em cerca de 66% dos casos Em um novo ataque a probabilidade pode chegar a 100% É a principal causa de dano cardíaco antes dos 50 anos Lesão cardíaca irreversível pode ser encontrada entre 30% a 80% das pessoas acometidas pela doença Doença Cardíaca Reumática: Alteração estrutural e funcional das válvulas cardíacas e miocárdio, que ocorre no paciente acometido pela doença A lesão primária é a deformidade valvular com mudanças compensatórias no tamanho das câmaras cardíacas e na espessura de suas paredes *O conhecimento de HMP para febre reumática é importante para a prevenção da ocorrência de endocardite infecciosa Endocardite Infecciosa: Causada por infecção das válvulas cardíacas ou do endocárdio Frequentemente relacionada a um defeito cardíaco congênito ou adquirido Individuo com doença cardíaca reumática tem maior risco de contrair endocardite infecciosa Acomete indivíduos com defeitos cardíacos estruturais que apresentam bacteremia Ocorre – 30% em paciente com doença cardíaca reumática; 10 a 20% em paciente com doença cardíaca congênita; 10 a 33% em pacientes com prolapso de válvula mitral Manipulações odontológicas constituem a maior fonte de bacteremia implicada na etiologia da endocardite; a bacteremia não tem significado clínico em pacientes sadios, mas são potencialmente perigosas em pacientes com doença cardíaca reumática e portadores de próteses cardíacas – o risco em pacientes que recebem tratamento odontológico varia de 0 a 1 em 533 Em 50% dos casos foi isolado o S. viridans, 41,6% o S. sanguis e em 7% o S. mutans, sugerindo que esses microorganismos eram provenientes da cavidade oral – produzem dextram que é fator de virulência na patogênese da doença Cuidados no atendimento odontológico: - Antissepsia pré-operatória: reduzir ao mínimo os microorganismos da cavidade oral, principalmente os do sulco gengival Não evita bacteremia, reduz o volume de inóculo e espécies no sangue – reduz freqüência de bacteremia potencialmente perigosa Necessidade de associar antissepsia e profilaxia antibiótica empacientes com risco de endocardite infecciosa *Redução de streptoccocos: Ccp + limpeza + Ccp > Chx + limpeza > Chx Ccp = cloreto de cetilpiridínio a 50% Limpeza = peróxido de hidrogênio a 3% - Antibioticoterapia profilática: reduz a intensidade da bacteremia Ajuda matar bactérias e diminuir a aderência bacteriana as válvulas lesadas Indicada para pacientes com doença cardíaca reumática Dirigida especificamente para o S. viridans Se o tratamento for realizado em várias consultas com intervalos de dias entre elas pode-se empregar sequencialmente (VO): Amoxicilina; Azitromicina; Clindamicina – intervalo de 2 semanas antes de readministrar determinado antibiótico DROGA DOSAGEM Amoxicilina Adulto (2g VO) Criança (50mg/kg de peso corporal VO) Clindamicina Adulto (600mg VO) Criança (20mg/kg de peso corporal VO) *1hr antes do procedimento *Endocardite Infecciosa: rara, porém grave; algumas vezes fatal apesar dos modernos tratamentos clínicos ou cirúrgicos EPILEPSIA: 50% dos casos começam na infância 70 a 80% das pessoas epiléticas podem ter vida normal se receberem tratamento adequado 80% dos pacientes apresentarão prolongada remissão com a terapêutica; tratamento dura de 2 a 3 anos Etiologia: 65% - Epilepsia Idiopática ou Genética (não é possível identificar a causa) 35% - Epilepsia Secundária (é possível identificar a causa) Classificação Clínica e Encefalográfica de Crises Epiléticas: Ataque parcial – focal; local Ataque generalizado – convulsivo; não convulsivo Ausência Manifestação Tônico-clônica: Grande Mal – cirurgião dentista deve estar preparado para reconhecer Forma mais comum – 90% dos casos Conseqüências perigosas se ocorrer no consultório Atinge igualmente os sexos e em qualquer idade, embora 2/3 dos casos ocorram quando o indivíduo atinge a puberdade Inicio da crise é brusco; pode haver presença de aura (crise parcial simples – aviso) Perda de consciência; contração muscular que se torna intermitente (2 a 5min) Incontinência esfincteriana; após a crise observa-se sono profundo Ficar atento a crises que durem mais de 5min Diagnóstico diferencial: Convulsão; Síncope vasodepressiva; AVC FATOR DESENCADEADOR SINAIS DURAÇÃO CONVULSÃO -Comprometimento alimentar -Álcool -Fadiga -Estresse físico e emocional -Aura -Perda de consciência -Sono profundo Geralmente curta SINCOPE VASODEPRESSIVA -Medo -Náusea e/ou vômito antes da perda de consciência Curta AVC -Rompimento ou obliteração do vaso sanguíneo -Cefaléia intensa antes da perda de consciência -Disfunção neurológica como paralisia e fraqueza muscular Longa Atendimento odontológico: considerar risco cirúrgico; estado atual de saúde do paciente Paciente tratado com alta sem crises; paciente em tratamento, porém sem crise aguda nos últimos 3 meses – PODE SER TRATADO Paciente em tratamento, porém sem controle das crises; paciente epiléptico sem tratamento – CUIDADO; ATENÇÃO ESPECIAL Avaliação médica sempre que necessário Verificar medicação Analgesia inalatória é recomendada para pacientes epilépticos apreensivos Nenhuma modificação é indicada no tratamento Realizar sessões curtas no período da manhã DOR PÓS-OPERATÓRIA DOR “NORMAL” X DOR DEVIDO A COMPLICAÇÕES ↓ ↓ Previsível ou esperada Não é esperada ou previsível ↓ ↓ Trauma cirúrgico Alveolite; alveoloplastia - Complicações: dor não previsível que indica a ocorrência de alguma complicação Alveolite: seca ou dolorosa Granulomatosa Alveoloplastia: (inadequada) - pontas ósseas traumatizando tecidos moles Alveolite granulomatosa: Causa: presença de corpo estranho no interior do alvéolo (espículas ósseas; pedaços de restauração; gaze...) Sintomatologia: Dor – aparece de 4 a 7 dias após a exodontia; fraca; controlada por analgésicos; pulsátil; localizada – suportável Alvéolo – preenchido por tecido de granulação (mais vascularizado que o de reparo) às vezes extravasando do alvéolo; coloração vermelho-violeta; presença ocasional de pus Tratamento: cirúrgico com curetagem do alvéolo para remoção do corpo estranho e do tecido de granulação (não adianta procurar o corpo estranho) Alveolite seca: Causa: quebra parcial ou total do coágulo sanguíneo Redução do fluxo sanguíneo: uso abusivo de vasoconstritor; fluxo diminuído em áreas de cortical óssea densa... Infecção: cirurgia traumática Atividade fibrinolítica aumentada: saliva; microorganismos... Trauma cirúrgico: manobras eficazes/efetivas não são feitas Sintomatologia: Dor – aparece de 2 a 4 dias após a exodontia; severa; mal controlada por analgésicos; contínua e irradiada (para face, cabeça, pescoço); aumento da intensidade Odor fétido Alvéolo – vazio (total ou parcial) com as paredes nuas ou recobertas por membrana acinzentada (necrose superficial) Tratamento: medicamentos visando controlar a dor Não anestesiar (se possível) Remover a sutura; irrigar o alvéolo com soro fisiológico (em temperatura ambiente ou levemente aquecido) Colocação de pasta medicamentosa no interior do alvéolo (alveoliten; alveosan; ZOE + anestésico tópico); paciente de aguardar na sala de espera por 30-40min Dor controlada – prescrever analgésicos e antiinflamatórios; agendar retorno em 24hr Dor não controlada – repetir procedimento até cessar a dor; agendar retorno em 24hr Retorno – verificar se a dor continua controlada; controlada (retorno em 24hr); não controlada (repetir curativo) *Quando remover o curativo? Paciente sem dor ou dor controlada por pelo menos 48hr *Repetição: atrasa processo de reparo alveolar COMPLICAÇÕES DE EXODONTIA: HEMORRAGIA - Hemorragia: sangramento que não pode ser coibido pelos meios próprios do organismo - Hemostasia espontânea: fenômeno onde o sangramento é coibido por mecanismos do próprio organismo - Cascata de coagulação: FASE FENÔMENO VASCULAR Vasoconstrição reflexa determinada pelas terminações nervosas; liberação de serotonina, prostaglandina, catecolaminas PLAQUETÁRIA Adesão e agregação de plaquetas nas bordas dos vasos lesados formando trombo branco ou botão plaquetário PLASMÁTICA Envolve fatores de coagulação (proteínas inativas) formação de rede de fibrinas TROMBODINÂMICA Contração do coágulo; eliminação da sua fraçãolíquida FIBRINOLÍTICA Ação fibrinolítica da plasmina (desfaz coágulo); novo tecido - Testes ambulatoriais: TESTE DESCRIÇÃO TEMPO DE COAGULAÇÃO Tempo para que o sangue coagule fora do vaso; TC alto pode ser deficiência de fibrinogênio/fatores de coagulação TEMPO DE SANGRAMENTO Tempo para cessar hemorragia de ferida que não tem mais que 4mm – lóbulo da orelha PROVA DO LAÇO OU DE FRAGILIDADE CAPILAR Analisa a resistência dos capilares *Não são seguros, mesmo em condições patológicas graves podem dar resultados normais - Testes laboratoriais: EXAME DESCRIÇÃO HEMOGLOBINA Quantidade de Hb/ml de sangue HEMATÓCRITO Volume de eritrócitos/ml de sangue TEMPO DE PROTROMBINA (PT) Avalia a via extrínseca (protrombina; fator V, VII, X, fibrinogênio); INR = 1 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP) Avalia a via intrínseca PLAQUETOMETRIA Avalia o número de plaquetas/ml de sangue - Como abordar uma hemorragia? 1- É um caso de sangramento urgente? O paciente está anêmico? – face; mucosa bucal; mucosa palpebral Há sinais de hipovolemia? – hipotensão postural; taquicardia; pulso fraco; extremidades frias; oligúria SIM – encaminhar diretamente para o hospital NÃO – pode ser atendido no seu consultório Por que o paciente sangra? É uma resposta anormal a determinado trauma? O paciente tem alguma predisposição? O paciente seguiu as recomendações pós-operatórias? Toma alguma medicação? Tem alguma discrasia sanguínea? Os exames estão dentro da normalidade? - Atendimento que pode ser realizado no seu consultório: 1ª tentativa: posicionar paciente corretamente na cadeira Aspirar saliva, sangue e achar foco da hemorragia Se o foco for um alvéolo/tecido mole – compressão com gaze no mínimo 5min PAROU O SANGRAMENTO? SIM – continuar com a gaze; observar paciente por 30min e liberar NÃO – 2ª tentativa 2ª tentativa: anestesiar por bloqueio Retirar sutura, coágulo e localizar o foco do sangramento Se o foco for tecido duro – esmagamento Se o foco for tecido mole – ligadura; pinçamento; eletrocoagulação Podem ser associados métodos hemostáticos locais e/ou sistêmicos Suturar PAROU O SANGRAMENTO? SIM – observar paciente por 30min e liberar NÃO – encaminhar paciente para hospital - Hemostáticos locais: Esponja de fibrina: absorvível e obtido através do plasma (Interfere no processo de reparo alveolar) Esponja de gelatina (gelfoan; instat): absorvível e de proteína a partir do colágeno (Interfere pouco no reparo alveolar) (Absorve 50x seu volume em água) Celulose oxidada (surgicel): absorvível e de algodão tratado com dióxido de nitrogênio (Interfere no reparo alveolar) (Não recomendado o uso no alvéolo)
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