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Cirurgia (Antissepsia, Avaliação Pré-Operatória e Dor)

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ANTISSEPSIA EM CIRURGIA BUCAL
- Infecção cruzada em consultório: paciente profissional paciente
 Paciente paciente
- A ameaça das hepatites virais: A, B, C, D, E, F
B: mais perigosa
 Vírus transmitido por contato direto com fluidos infectados ou por fomites
 Podem sobreviver em objetos inanimados por até 7 dias
 Lavagem das mãos – importante para remoção de sangue
 Exposição acidental ao HVB – administrar o quanto antes imunoglobulina para hepatite B (Ig HBIG), na dosagem de 0,005 – 0,007ml/kg repetida após 25 a 30 dias
C: fortes evidências demonstram o caráter ocupacional, embora cerca de 80 – 90% estejam relacionadas a transfusão sanguínea
 Anti-HVC – 4 de 43 (9,3%) em especialistas em cirurgia bucal; 4 de 47 (0,97%) em CD
 Soroprevalência após experiência acidental:
	GRUPO DE RISCO
	HVB
	HVC
	CD
	14,3 – 26,5
	1,7 – 6,2
	POPULAÇÃO
	1,8 – 5,0
	0,7 – 1,2
 
 
- AIDS:
Há afirmações de que o HIV não é contraído por contato casual, pois mesmo o sangue de indivíduos contaminados tem menor concentração de partículas infectantes
HIV - 10⁶ part/ml
HVB - 10³ part/ml
*O HVB é 100x mais infectante que o HIV, assim 0,004ml de sangue pode transmitir a hepatite B, enquanto é necessário 0,1ml de sangue para a transmissão da Aids
- Formas de proteção:
Barreiras protetoras
Sugador de alta potência
Métodos corretos de antissepsia
Esterilização
Desinfecção
- Antissepsia pré-operatória:
Intra oral: clorexidina – água oxigenada – clorexidina
Extra oral: pintar o paciente na região peribucal (envolvendo bochecha e todo queixo) com PVPI (iodo)
 Os cabelos do paciente devem estar fora do campo cirúrgico
 O efeito do PVPI tem duração de 3hr
 Alérgicos a PVPI, usar álcool 70% e sabão
Escovação de mãos e antebraços – PVPI com 10% de iodo ativo
*Não há diferença nos resultados obtidos com a escovação das mãos por 3,5min ou 10min, considerando o número de bactérias isoladas
*PVPI: polivinil pirrolidona iodo
*PVPI (iodóforo) é efetivo contra: vírus, esporos, fungos (maioria), microorganismos gram +/-
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
- Visa verificar a capacidade física e emocional do paciente de tolerar o tratamento odontológico proposto
- Previne 90% das situações de emergências médicas em consultório odontológico 
- Avaliar:
Avaliação médica (hipertensão; diabetes...)
Escolher com segurança as drogas a serem utilizadas nos três tempos cirúrgicos (alergias; interação medicamentosa...)
Pré-medicação
Seleção do agente anestésico
Seleção, limitação ou eliminação dos vasoconstritores
Indicação de analgesia inalatória ou anestesia geral
Condições Sistêmicas:
Insuficiência renal
Gravidez
Febre Reumática
Distúrbios hematológicos
Diabetes Mellitus
Epilepsia
Hipertensão 
Angina de peito
Infarto do miocárdio
AIDS
Hepatite
GRAVIDEZ:
Condição temporária que exige cuidados especiais
Alterações fisiológicas:
Aumento da frequência respiratória (compressão do diafragma)
Aumento do volume sanguíneo (maioria apresenta quadro de anemia – aumento da retenção de líquidos) 
Aumento do ritmo cardíaco (aumento do débito cardíaco)
Aumento do volume urinário (aumento do volume sanguíneo; compressão da bexiga)
Aumento do filtrado glomerular 
Aumento do fluxo plasmático renal
Aumento de 25% a 52% do volume sanguíneo no corpo materno, com somente 20% de aumento de hemácias, por isso no 2º e 3º trimestre é comum o quadro de anemia
Anemia fisiológica máxima por volta da 30ª a 32ª semana
Aumento da frequência cardíaca na ordem de 10bpm a partir da 14ª a 30ª semana
Variação da pressão arterial (aumento ou diminuição) – volta ao normal após o parto
Diminuição no metabolismo de carboidratos
Aumento da necessidade de insulina:
Diabetes subclínica (maioria normaliza após parto)
Diabetes gestacional (7% a 14%)
Considerações Clínicas:
Aborto espontâneo:
- Antes da 20ª semana
- 15% a 20% das gestações
- Possíveis causas: má formação fetal; 
 Doença materna (rubéola; doença renal grave; diabetes descompensada...)
 Doença cardíaca grave; doença da tireóide
 Uso de drogas (lícitas ou ilícitas)
 Doença febril ou infecção – pode levar ao aborto ou parto prematuro (deve ser tratada independente do trimestre, principalmente se a mãe tiver alguma doença sistêmica – drenagem/abscessos)
Hipotensão Postural:
- Desordem do SNA (síncope ocorre quando o paciente assume postura vertical, por diminuição da pressão arterial sistólica de 20mmHg ou mais)
- No 1º trimestre – ao levantar da cama (diminuição da pressão arterial; bradicardia; sudorese; náusea; fraqueza; falta de ar; pode ocorrer desmaio);
 Aumento da freqüência cardíaca (30bpm);
 Diminuição da pressão sistólica (25mmHg);
 Diminuição da pressão diastólica (10mmHg) – perigoso, pois o intercâmbio entre mãe/filho através da placenta não é mantido e pode ocorrer descolamento da placenta
- No 3º trimestre – se ficar deitada por 3min ou mais (o ideal é sentar em 45%)
 Compressão da veia cava (retorno do sangue para coração); no útero diminui o retorno venoso;
 Diminui a pressão arterial e o rendimento cardíaco
 *Posicionar gestante de lado (descompressão); no consultório posicionar a cadeira em 45% - 90% 
Hipertensão Arterial:
- Pré-Eclâmpsia: aumento gradual da pressão arterial após a 20ª semana, podendo atingir 140 /90mmHg
 Proteinúria; cefaléia; aumento de peso (retenção de líquidos); edema nos pés; visão embaralhada; dor abdominal
- Eclâmpsia: crises convulsivas geralmente associadas à pré-eclâmpsia 
Atendimento odontológico:
Dor; infecção (tratamento de urgência) – TRATAR
Tratamento necessário, mas não urgente – ESPERAR PÓS-PARTO
Tratamento eletivo – ESPERAR PÓS-PARTO, AMAMENTAÇÃO...
PRECAUÇÕES: avaliação médica
 Tranquilização verbal
 Utilização criteriosa dos medicamentos
 Evitar analgesia inalatória
 Evitar uso de adrenalina/octapressina (contração uterina)
 Realizar sessões curtas 
*1º TRIMESTRE: organogênese; maior parte de abortos espontâneos - PIOR ÉPOCA PARA O TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
*2º TRIMESTRE: complicações menos frequentes – MELHOR ÉPOCA PARA O TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
*3º TRIMESTRE: últimos estágios de formação – ÉPOCA RUIM PARA O TRATAMENTO ODONTOLÓGICO 
 USO DE MEDICAMENTOS:
Antibióticos: utilizar quando necessário
 Penicilina e eritromicina são praticamente inócuos para mãe/filho
 Macrolídeos (eritromicina, clindamicina, azitromicina), usados em pacientes alérgicos à penicilina 
 NÃO PRESCREVER – TETRACICLINA, CLORANFENICOL, ESTREPTOMICINA
Antiinflamatório e Analgésico: o aumento da descarga adrenérgica endógena, stress e outras alterações fisiológicas, decorrentes da dor não controlada – mais prejudiciais que os antiinflamatórios e analgésicos 
 AAS e Paracetamol – não provocam problemas no feto
*AAS: administração segura até o 2º trimestre; evitar no 3º trimestre, pois pode retardar o nascimento – ação anti-agregante com uso crônico (pouco risco no tratamento odontológico, pois é usado por poucos dias)
DIABETES:
Enfermidade crônica que se caracteriza por distúrbios mo metabolismo de carboidratos, da insulina, das proteínas, dos lipídeos e por alterações na estrutura e função vascular
Incidência: 11% dos brasileiros (21 milhões)
 Acomete igualmente homens e mulheresAumenta com a idade (41 – 81)
Etiologia: desordens genéticas
 Destruição primária das células das ilhotas de Langerhans devido à inflamação, câncer ou cirurgia 
 Condição endócrina
 Doença iatrogênica após administração de esteróides 
Tipos: 
Tipo I ou insulinopenia: severa ou absoluta falta de insulina devido à redução na massa de células beta das ilhotas
 Patologia essencial é a redução de células beta das ilhotas de Langerhans devido a degeneração ou fibrose
 10 a 20% dos casos
 Tipo II ou resistência a insulina: pâncreas em funcionamento normal
 Há insulina em nível adequado
 Ineficácia da insulina
 80 a 90% dos casos
 Gestacional: acomete 7 a 14% das mulheres durante a gestação
Sintomas: podem ser evidentes, ocultos ou ausentes
 Os sintomas do tipo I podem ser mais evidentes que do tipo II
 Sintomas do tipo II podem não aparecer logo no inicio (retardamento do diagnóstico; favorece agravamento da doença)
 Polifagia; polidipsia; poliúria; perda de peso
 Boca seca; náuseas e vômitos ocasionais
 Fadiga (fraqueza; cansaço); visão embaçada
 Alterações neurossensoriais nas mãos e pés 
 Infecções frequentes de pele e trato urinário
Suspeita: HM+ para diabetes na família
 Infarto do miocárdio em jovens (o infarto em homens com menos de 40 anos esta quase sempre associado ao diabetes ou distúrbio lipídico familiar)
 Insuficiência vascular periférica em jovens
 Indivíduos obesos com mais de 40 anos
 Mulheres que tiveram filhos com mais de 4kg ao nascer
 Mulheres com histórico de abortos espontâneos 
Condições clínicas: há relação entre obesidade e diabetes
 Aproximadamente 90% dos casos surgem após os 35 anos
 Tendência de aterosclerose precoce
 Controlam mal a tensão emocional
 Baixa resistência a infecção
 Retardo no processo de reparação tecidual 
 Tendência de necrose em margens de ferida
 Periodontopatias precoces
 Possibilidade de interação medicamentosa (AINES como o AAS podem intensificar o efeito de hipoglicemiantes orais)
Complicações da doença:
7.1- Agudas:
- Crise hiperglicêmica: pouco provável de ocorrer no consultório; manifesta-se após horas e dias; sinais clínicos (face avermelhada e brilhante; pele seca e quente – pode indicar desidratação; respiração frequentemente rápida e profunda; odor de acetona ao respirar; freqüência cardíaca aumentada; pressão arterial normal ou diminuída
 - Crise hipoglicêmica: mais provável de ocorrer no consultório; manifesta-se rápido; suspeita confirmada pela imediata recuperação após a administração de glicose; ocorre geralmente em pacientes diabéticos que fazem uso de insulina ou hipoglicemiantes orais; desequilíbrio entre alimentação, atividade física e terapêutica (omissão ou atraso das refeições; exercícios físicos excessivos antes das refeições; doses excessivas de insulina; ingestão de álcool); sinais clínicos (diminuição da função cerebral; diminuição da espontaneidade de conversação; alteração de humor; letargia; pele fria e úmida; relacionados ao SNC – fome; náusea; aumento de motilidade gástrica;
Como proceder:
- Paciente consciente: reconhecer a crise; suspender o procedimento; posicionar o paciente confortavelmente na cadeira; administrar carboidratos, água com açúcar; monitorar o paciente
- Paciente inconsciente: reconhecer a crise; suspender o procedimento; suporte básico de vida se necessário – desobstruir vias aéreas; socorro médico; administração de carboidratos; monitorar paciente 
7.2- Crônicas:
- Microangiopatias: retinopatia diabética; glomeruloesclerose; gangrena nas extremidades inferiores; diminuição ou obstrução do fluxo sanguíneo capilar; alterações neurossensoriais
- Macroangiopatias: 
 Doença cardíaca isquêmica: o risco de doença coronariana é 2 a 4x maior em diabéticos do que em não diabéticos 
 AVC isquêmico: o risco é 2x maior em diabéticos do que em não diabéticos 
 
FEBRE REUMÁTICA:
Doença auto-imune, inflamatória não supurativa
Manifesta-se após uma faringo-amidalite causada pelo streptoccoco beta hemolítico do grupo A
Doença muito variável na sua gravidade, extensão e aparecimento de seqüelas 
Considerada doença da infância, pois 75% dos casos ocorrem em indivíduos com menos de 20 anos, sendo rara sua ocorrência em crianças com menos de 3 anos
Afeta principalmente crianças de baixo nível sócio-econômico entre 5 e 15 anos
Ocorre mais durante o inverno
Há tendência hereditária
Manifestações clínicas: febre
 Poliartrite migratória aguda (surge de 2 a 3 semanas após a infecção inicial; afeta grandes articulações – joelho, cotovelo, punho, tornozelo; danos as articulações são temporários
 Coréia (movimento involuntário do corpo)
Torna o indivíduo mais susceptível a novos ataques
Um único ataque resulta em doença cardíaca reumática residual em cerca de 66% dos casos
Em um novo ataque a probabilidade pode chegar a 100%
É a principal causa de dano cardíaco antes dos 50 anos
Lesão cardíaca irreversível pode ser encontrada entre 30% a 80% das pessoas acometidas pela doença
Doença Cardíaca Reumática:
Alteração estrutural e funcional das válvulas cardíacas e miocárdio, que ocorre no paciente acometido pela doença
A lesão primária é a deformidade valvular com mudanças compensatórias no tamanho das câmaras cardíacas e na espessura de suas paredes
*O conhecimento de HMP para febre reumática é importante para a prevenção da ocorrência de endocardite infecciosa
Endocardite Infecciosa:
Causada por infecção das válvulas cardíacas ou do endocárdio
Frequentemente relacionada a um defeito cardíaco congênito ou adquirido
Individuo com doença cardíaca reumática tem maior risco de contrair endocardite infecciosa
Acomete indivíduos com defeitos cardíacos estruturais que apresentam bacteremia
Ocorre – 30% em paciente com doença cardíaca reumática; 10 a 20% em paciente com doença cardíaca congênita; 10 a 33% em pacientes com prolapso de válvula mitral
Manipulações odontológicas constituem a maior fonte de bacteremia implicada na etiologia da endocardite; a bacteremia não tem significado clínico em pacientes sadios, mas são potencialmente perigosas em pacientes com doença cardíaca reumática e portadores de próteses cardíacas – o risco em pacientes que recebem tratamento odontológico varia de 0 a 1 em 533
Em 50% dos casos foi isolado o S. viridans, 41,6% o S. sanguis e em 7% o S. mutans, sugerindo que esses microorganismos eram provenientes da cavidade oral – produzem dextram que é fator de virulência na patogênese da doença
Cuidados no atendimento odontológico: 
- Antissepsia pré-operatória: reduzir ao mínimo os microorganismos da cavidade oral, principalmente os do sulco gengival
 Não evita bacteremia, reduz o volume de inóculo e espécies no sangue – reduz freqüência de bacteremia potencialmente perigosa
 Necessidade de associar antissepsia e profilaxia antibiótica empacientes com risco de endocardite infecciosa 
*Redução de streptoccocos: Ccp + limpeza + Ccp > Chx + limpeza > Chx
 Ccp = cloreto de cetilpiridínio a 50%
 Limpeza = peróxido de hidrogênio a 3%
- Antibioticoterapia profilática: reduz a intensidade da bacteremia
 Ajuda matar bactérias e diminuir a aderência bacteriana as válvulas lesadas
 Indicada para pacientes com doença cardíaca reumática
 Dirigida especificamente para o S. viridans
 Se o tratamento for realizado em várias consultas com intervalos de dias entre elas pode-se empregar sequencialmente (VO): Amoxicilina; Azitromicina; Clindamicina – intervalo de 2 semanas antes de readministrar determinado antibiótico
	DROGA
	DOSAGEM
	Amoxicilina
	Adulto (2g VO)
Criança (50mg/kg de peso corporal VO)
	Clindamicina
	Adulto (600mg VO)
Criança (20mg/kg de peso corporal VO)
 
 *1hr antes do procedimento
*Endocardite Infecciosa: rara, porém grave; algumas vezes fatal apesar dos modernos tratamentos clínicos ou cirúrgicos
EPILEPSIA:
50% dos casos começam na infância
70 a 80% das pessoas epiléticas podem ter vida normal se receberem tratamento adequado
80% dos pacientes apresentarão prolongada remissão com a terapêutica; tratamento dura de 2 a 3 anos
Etiologia: 65% - Epilepsia Idiopática ou Genética (não é possível identificar a causa)
 35% - Epilepsia Secundária (é possível identificar a causa)
Classificação Clínica e Encefalográfica de Crises Epiléticas:
Ataque parcial – focal; local
Ataque generalizado – convulsivo; não convulsivo
Ausência
Manifestação Tônico-clônica: Grande Mal – cirurgião dentista deve estar preparado para reconhecer
 Forma mais comum – 90% dos casos
 Conseqüências perigosas se ocorrer no consultório
 Atinge igualmente os sexos e em qualquer idade, embora 2/3 dos casos ocorram quando o indivíduo atinge a puberdade
 Inicio da crise é brusco; pode haver presença de aura (crise parcial simples – aviso)
 Perda de consciência; contração muscular que se torna intermitente (2 a 5min)
 Incontinência esfincteriana; após a crise observa-se sono profundo
 Ficar atento a crises que durem mais de 5min
 Diagnóstico diferencial: Convulsão; Síncope vasodepressiva; AVC
	
	FATOR DESENCADEADOR
	SINAIS
	DURAÇÃO
	CONVULSÃO
	-Comprometimento alimentar
-Álcool
-Fadiga
-Estresse físico e emocional
	-Aura
-Perda de consciência
-Sono profundo
	
Geralmente curta
	SINCOPE VASODEPRESSIVA
	
-Medo 
	-Náusea e/ou vômito antes da perda de consciência 
	
Curta 
	AVC
	
-Rompimento ou obliteração do vaso sanguíneo
	-Cefaléia intensa antes da perda de consciência
-Disfunção neurológica como paralisia e fraqueza muscular
	
Longa 
Atendimento odontológico: considerar risco cirúrgico; estado atual de saúde do paciente
 Paciente tratado com alta sem crises; paciente em tratamento, porém sem crise aguda nos últimos 3 meses – PODE SER TRATADO
 Paciente em tratamento, porém sem controle das crises; paciente epiléptico sem tratamento – CUIDADO; ATENÇÃO ESPECIAL
 Avaliação médica sempre que necessário
 Verificar medicação
 Analgesia inalatória é recomendada para pacientes epilépticos apreensivos
 Nenhuma modificação é indicada no tratamento
 Realizar sessões curtas no período da manhã 
DOR PÓS-OPERATÓRIA
DOR “NORMAL” X DOR DEVIDO A COMPLICAÇÕES
 ↓ ↓
Previsível ou esperada Não é esperada ou previsível
 ↓ ↓
Trauma cirúrgico Alveolite; alveoloplastia
- Complicações: dor não previsível que indica a ocorrência de alguma complicação
Alveolite: seca ou dolorosa
 Granulomatosa
Alveoloplastia: (inadequada) - pontas ósseas traumatizando tecidos moles
Alveolite granulomatosa:
Causa: presença de corpo estranho no interior do alvéolo (espículas ósseas; pedaços de restauração; gaze...)
Sintomatologia: Dor – aparece de 4 a 7 dias após a exodontia; fraca; controlada por analgésicos; pulsátil; localizada – suportável
 Alvéolo – preenchido por tecido de granulação (mais vascularizado que o de reparo) às vezes extravasando do alvéolo; coloração vermelho-violeta; presença ocasional de pus
Tratamento: cirúrgico com curetagem do alvéolo para remoção do corpo estranho e do tecido de granulação (não adianta procurar o corpo estranho)
Alveolite seca:
Causa: quebra parcial ou total do coágulo sanguíneo
 Redução do fluxo sanguíneo: uso abusivo de vasoconstritor; fluxo diminuído em áreas de cortical óssea densa...
 Infecção: cirurgia traumática
 Atividade fibrinolítica aumentada: saliva; microorganismos...
 Trauma cirúrgico: manobras eficazes/efetivas não são feitas
Sintomatologia: Dor – aparece de 2 a 4 dias após a exodontia; severa; mal controlada por analgésicos; contínua e irradiada (para face, cabeça, pescoço); aumento da intensidade
 Odor fétido
 Alvéolo – vazio (total ou parcial) com as paredes nuas ou recobertas por membrana acinzentada (necrose superficial)
Tratamento: medicamentos visando controlar a dor
 Não anestesiar (se possível)
 Remover a sutura; irrigar o alvéolo com soro fisiológico (em temperatura ambiente ou levemente aquecido)
 Colocação de pasta medicamentosa no interior do alvéolo (alveoliten; alveosan; ZOE + anestésico tópico); paciente de aguardar na sala de espera por 30-40min
 Dor controlada – prescrever analgésicos e antiinflamatórios; agendar retorno em 24hr
 Dor não controlada – repetir procedimento até cessar a dor; agendar retorno em 24hr
 Retorno – verificar se a dor continua controlada; controlada (retorno em 24hr); não controlada (repetir curativo)
*Quando remover o curativo? Paciente sem dor ou dor controlada por pelo menos 48hr
*Repetição: atrasa processo de reparo alveolar
COMPLICAÇÕES DE EXODONTIA: HEMORRAGIA
- Hemorragia: sangramento que não pode ser coibido pelos meios próprios do organismo
- Hemostasia espontânea: fenômeno onde o sangramento é coibido por mecanismos do próprio organismo 
- Cascata de coagulação:
	FASE
	FENÔMENO
	VASCULAR
	Vasoconstrição reflexa determinada pelas terminações nervosas; liberação de serotonina, prostaglandina, catecolaminas
	PLAQUETÁRIA
	Adesão e agregação de plaquetas nas bordas dos vasos lesados formando trombo branco ou botão plaquetário
	PLASMÁTICA
	Envolve fatores de coagulação (proteínas inativas) formação de rede de fibrinas
	TROMBODINÂMICA
	Contração do coágulo; eliminação da sua fraçãolíquida
	FIBRINOLÍTICA
	Ação fibrinolítica da plasmina (desfaz coágulo); novo tecido
- Testes ambulatoriais:
	TESTE
	DESCRIÇÃO
	TEMPO DE COAGULAÇÃO
	Tempo para que o sangue coagule fora do vaso; TC alto pode ser deficiência de fibrinogênio/fatores de coagulação
	TEMPO DE SANGRAMENTO
	Tempo para cessar hemorragia de ferida que não tem mais que 4mm – lóbulo da orelha
	PROVA DO LAÇO OU DE FRAGILIDADE CAPILAR
	Analisa a resistência dos capilares
*Não são seguros, mesmo em condições patológicas graves podem dar resultados normais
- Testes laboratoriais:
	EXAME
	DESCRIÇÃO
	HEMOGLOBINA
	Quantidade de Hb/ml de sangue
	HEMATÓCRITO
	Volume de eritrócitos/ml de sangue
	TEMPO DE PROTROMBINA (PT)
	Avalia a via extrínseca (protrombina; fator V, VII, X, fibrinogênio); INR = 1
	TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)
	Avalia a via intrínseca
	PLAQUETOMETRIA
	Avalia o número de plaquetas/ml de sangue
- Como abordar uma hemorragia?
1- É um caso de sangramento urgente?
 O paciente está anêmico? – face; mucosa bucal; mucosa palpebral 
 Há sinais de hipovolemia? – hipotensão postural; taquicardia; pulso fraco; extremidades frias; oligúria
SIM – encaminhar diretamente para o hospital
NÃO – pode ser atendido no seu consultório
Por que o paciente sangra?
É uma resposta anormal a determinado trauma?
O paciente tem alguma predisposição?
O paciente seguiu as recomendações pós-operatórias?
Toma alguma medicação?
Tem alguma discrasia sanguínea?
Os exames estão dentro da normalidade?
- Atendimento que pode ser realizado no seu consultório:
1ª tentativa: posicionar paciente corretamente na cadeira
 Aspirar saliva, sangue e achar foco da hemorragia
 Se o foco for um alvéolo/tecido mole – compressão com gaze no mínimo 5min
 PAROU O SANGRAMENTO?
 SIM – continuar com a gaze; observar paciente por 30min e liberar
 NÃO – 2ª tentativa
2ª tentativa: anestesiar por bloqueio
 Retirar sutura, coágulo e localizar o foco do sangramento
 Se o foco for tecido duro – esmagamento
 Se o foco for tecido mole – ligadura; pinçamento; eletrocoagulação 
 Podem ser associados métodos hemostáticos locais e/ou sistêmicos 
 Suturar
 PAROU O SANGRAMENTO?
 SIM – observar paciente por 30min e liberar
 NÃO – encaminhar paciente para hospital
- Hemostáticos locais:
Esponja de fibrina: absorvível e obtido através do plasma
 (Interfere no processo de reparo alveolar)
Esponja de gelatina (gelfoan; instat): absorvível e de proteína a partir do colágeno
 (Interfere pouco no reparo alveolar)
 (Absorve 50x seu volume em água)
Celulose oxidada (surgicel): absorvível e de algodão tratado com dióxido de nitrogênio 
 (Interfere no reparo alveolar)
 (Não recomendado o uso no alvéolo)

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