Manual de Reumatologia (USP)
208 pág.

Manual de Reumatologia (USP)


DisciplinaReumatologia978 materiais2.153 seguidores
Pré-visualização50 páginas
anti-inflamatórios 
não hormonais como naproxeno, indometacina e inibidores seletivos da ciclo-
oxigenase 2, além de drogas de ação lenta como a sulfassalasina. Mais recentemente, 
agentes biológicos como os inibidores de fator de necrose tumoral têm mostrado boa 
eficácia clínica. 
ARTRITE REATIVA (ARe) 
Associação entre artrite pós-quadro infeccioso de uretrite foi descrita já em 1818. 
Um século depois, foi relatado paciente com a tríade conjuntivite, uretrite e artrite após 
um surto de disenteria. A presença de uretrite não gonocócica, artrite e conjuntivite foi 
denominada Síndrome de Reiter (SR). Em 1963 esta entidade foi classificada como 
uma forma de espondiloartropatia devido a seus aspectos clínicos, epidemiológicos e 
imunogenéticos peculiares e atualmente, a terminologia SR tem sido substituída por 
artrite reativa (ARe), por envolver um conceito mais genérico. De fato, os critérios 
diagnósticos da tríade clássica (uretrite, conjuntivite e artrite) sofreram modificações no 
decorrer dos anos devido à identificação de formas completas e incompletas da 
doença. Assim, Arnett, em 1979, descreveu a forma incompleta da doença, em que 
Debora
Line
artrite periférica assimétrica oligoarticular isolada ou associada a doença inflamatória 
ocular (conjuntivite e/ou uveíte anterior aguda) e/ou doença mucocutânea 
(queratodermia blenorrágica, balanite circinada, distrofia ungueal e ulceração oral), 
preenchia os requisitos necessários para o diagnóstico. Mais tarde, em 1981, a 
Associação Americana de Reumatologia, estabeleceu como critério diagnóstico para a 
forma definida da síndrome, a presença de artrite periférica com mais de um mês de 
duração em associação com uretrite e/ ou cervicite, excluindo-se Espondilite 
Anquilosante (EA), Artrite Psoriática ou Psoriásica) (APs), Síndrome de Behçet (BÇ) e 
outras doenças reumáticas. 
Em 1977, Svejgaard demostrou que 70 a 80% dos pacientes apresentavam o 
HLA B27 e estudos imunogenéticos apontam para a interação entre este antígeno e o 
agente infeccioso como etiopatogenia provável da ARe. Em surtos epidêmicos de 
bactérias relacionadas, 2 a 3% dos pacientes desenvolverão artrite reativa, cuja 
incidência é cinco vezes maior no sexo masculino. 
Classicamente são conhecidos 2 formas de início da doença. A primeira, pós-
surto disentérico, ocorre uma a três semanas após a infecção, geralmente causada 
por Shigella, Salmonella, Campylobacter ou Yersinia enterocolítica. A segunda é a 
pós-venérea que aparece duas semanas após episódio de uretrite inespecífica. A 
doença pós-venérea acomete o sexo masculino numa freqüência aproximadamente 15 
vezes maior que no sexo feminino, entre a 2ª e 3ª décadas de vida com predomínio 
em caucasianos, ressaltando-se que, a dificuldade de diagnóstico de cervicite e 
uretrite no sexo feminino pode colaborar para essa diferente distribuição entre os 
sexos. Os agentes implicados no desencadeamento desta doença pós-venéra são as 
formas T do Mycoplasma ou da Chlamydia trachomatis. 
 A artrite ocorre geralmente 2 a 6 semanas após o estimulo infeccioso e 
manifesta-se por ínicio abrupto de oligoartrite ou poliartrite assimétrica, predominante 
de membros inferiores joelhos e tornozelos. O achado de "dedos em salsicha" 
(dactilite), inchaço ou hipersensibilidade dolorosa da região da inserção do tendão do 
calcâneo ou da fáscia plantar e dor lombar caracterizada por sacro-iliíte são 
manifestações articulares consideradas típicas de ARe. 
 Conjuntivite não infecciosa unilateral ou bilateral é a manifestação mais 
comumente observada (40%), sendo precoce e transitória. Outras lesões inflamatórias 
oculares menos comuns são uveíte, epiesclerite e ulceração de córnea. A uretrite é a 
manifestação geniturinária mais freqüente seguida da balanite, cistite, prostatite e 
cervicite, sendo a cistite mais freqüente nas mulheres. A balanite circinada é a mais 
freqüente das manifestações mucocutâneas aparecendo em 25 a 50% dos pacientes, 
Debora
Line
seguida das lesões psoriasiformes e da queratodermia (lesões palmoplantares) 
podendo acometer pele e unhas além das úlceras orais (aftas). 
 Febre, perda de peso e linfoadenopatia assim com acometimento sistêmico 
podem ocorrer, seja do coração com alterações do sistema de condução ou aortite 
levando a insuficiência aórtica ou envolvimento neurológico central e periférico. 
 O achado laboratorial mais significativo é a presença do antígeno HLAB27 em
80% dos pacientes, sendo que os indivíduos que possuem este antígeno, apresentam 
20% de chance de desenvolver a doença após estímulo infeccioso. Outros paramêtros 
laboratoriais (provas inflamatórias) podem estar presentes, porém são inespecíficos. 
 Avaliação radiográfica revela periostite comum às entesopatias e ou sacroiliíte 
e sindemósfitos geralmente assimétricos (FIGURA 3). 
FIGURA 3. Tomografia de sacro-ilíacas, mostrando acometimento bilateral e assimétrico 
(esclerose marginal ilíaca e sacral e erosões ósseas). À direita esporão hipertrófico 
plantar.
O curso clínico pode ser de um surto isolado ou vários episódios e tendência à 
cronificação. 
 A terapêutica vai ser orientada conforme a evolução clínica e dependerá do tipo 
de envolvimento seja ele predominante axial ou periférico. Tetraciclina é boa opção 
para tratamento de uretrite. Antiinflamatórios não hormonais são usados para o quadro 
articular; corticoesteróides tópicos podem ser necessários para controlar 
manifestações mucocutâneas e oculares. Sulfassalazina, methotrexate ou azatioprina 
são úteis nos casos de surtos freqüentes ou curso crônico. 
Debora
Line
ARTRITE PSORIÁSICA (APs) 
 A Artrite Psoriásica (APs) afeta mais a caucasianos, com prevalência na 
população geral de 1-2 %. A psoríase cutânea isolada incide em 1 a 3% da população 
mundial, e sua associação com artrite pode ocorrer em até 10 a 42% dos indivíduos. 
Em cerca de 75% dos casos, o quadro cutâneo precede a artrite, em 15% são 
concomitantes e em 10% dos casos, a doença articular precede a psoríase. Em geral 
a psoríase cutânea aparece na segunda ou terceira décadas de vida, e o quadro 
articular duas décadas após. O pico de incidência da artrite ocorre entre 30 e 50 anos, 
com freqüência similar em ambos os sexos, apesar da forma espondilítica afetar 3 a 5 
vezes mais homens do que mulheres.
Sua etiopatogenia parece sofrer influências ambientais, infecciosas e 
imunogenéticas com aumento de incidência do HLA B27, DR4, DR38 e DR7 nas 
formas espondilíticas, erosiva e periférica, respectivamente. Traumas, estresse 
emocional ou psicológico, podem desencadear o inicio da doença. 
Alterações da imunidade celular e níveis elevados de anticorpos circulantes 
dirigidos contra staphilococcus e streptococcus, reforçam a noção de que seja uma 
artrite reativa à flora microbiana presente na placa psoriásica de indivíduos 
geneticamente susceptíveis. Há infiltrado de linfócitos T e outras células inflamatórias 
além de expressão aumentada de citocinas inflamatórias como fator de necrose 
tumoral, IL-1, IL-6 e IL-18 no tecido sinovial, no soro e na placa destes pacientes. 
 Além das lesões eritemato descamativas na pele manifestações inflamatórias 
nas articulações e partes moles adjacentes com rigidez, dor, e edema particularmente 
nas pontas dos dedos das mãos e pés são características. 
Conforme Moll e Wright a artrite psoriásica é classificada em 5 subgrupos. As 
formas clínicas da doença são: 
1. Clássica afetando 5-10% dos pacientes 
2. Mutilante em 5% 
3. Espondilítica em 5-40% 
4. Oligoartrite assimétrica em 70% 
5. Poliartrite simétrica similar a artrite reumatóide em 25% dos casos. 
 Entretanto, estudos subseqüentes revelam uma grande variação nestas 
incidências,