MONITORIZACAO HEMODINÂMICA BÁSICA E AVANCADA
220 pág.

MONITORIZACAO HEMODINÂMICA BÁSICA E AVANCADA


DisciplinaMedicina Intensiva209 materiais2.287 seguidores
Pré-visualização50 páginas
B: faixa de complacência intermediária, a infusão de volume 
 
 
 
117 
 
produz aumentos proporcionais de pressão; C: faixa de baixa complacência, a infusão 
de volume produz grandes aumentos de pressão. 
 
Melhor que estimar a volemia pelo valor absoluto das pressões é observar o seu 
comportamento após uma infusão de fluido. Pequenas elevações de pressão após infusão de 
volume mostram que estamos ainda na faixa de variação em que a complacência é baixa. 
Quando pequenas infusões de volume determinam grandes aumentos de pressão, estamos 
diante de uma complacência reduzida, em que a volemia relativa provavelmente já foi 
otimizada. O risco de edema agudo de pulmão é tanto maior quanto mais elevado for o 
gradiente entre a pressão de oclusão da artéria pulmonar e a pressão dentro das pequenas vias 
aéreas. 
 
Bases lógicas da reposição volêmica 
A identificação de hipovolemia em pacientes graves pode ser extremamente confusa e difícil. 
Como a sua repercussão é muito danosa, devemos sempre adotar uma estratégia consistente 
diante de qualquer cenário clínico em que ela possa estar presente. Quando existem sinais 
evidentes de hipovolemia, a reposição volêmica é logicamente indicada. Quando os indícios são 
duvidosos ou mesmo escassos e frágeis, devemos igualmente instituir uma reposição volêmica 
e observarmos a evolução. De forma simples, devemos admitir que tudo que melhora após uma 
oferta de fluido era resultante de hipovolemia. 
Outro aspecto muito importante é o conhecimento de que existem grandes e rápidas variações 
na relação de conteúdo e continente vascular. Isto exige uma constante vigilância 
hemodinâmica e reposições volêmicas freqüentes de modo a ajustar a volemia a cada condição 
diferente de complacência vascular. 
 
Classificação dos índices dinâmicos de responsividade a fluidos 
Obtenção de algumas medidas hemodinâmicas e cálculos determinam os índices de 
responsividade a fluídos e nos permitem melhor adequação da volemia e da resposta volêmica, 
são eles: 
Índices baseados na variação da pré-carga induzida pela ventilação mecânica e parâmetros 
derivados do volume sistólico: variação da pressão sistólica, variação da pressão de pulso, 
variação do volume sistólico e variação da velocidade de pico do fluxo aórtico \u2013 limitados por 
qualidade do dado, ritmo sinusal, ventilação controlada e volume corrente > 8ml/kg. 
Índices baseados na variação da pré-carga induzida pela ventilação mecânica e parâmetros não 
derivados do volume sistólico: variação do período de pré-ejeção do VE, variação da curva de 
pletismografia, índice de colapsabilidade da veia cava superior, índice de distensibilidade da 
veia cava inferior, índice pressórico da colapsibilidade da veia cava \u2013 limitados por por 
qualidade do dado, ritmo sinusal, ventilação controlada; diâmetro da cava pode não ser 
influenciado por arritmias e ciclos espontâneos. 
Índices baseados em diferentes manobras de redistribuição da pré-carga: variação da PVC, 
passive leg raising, teste da variação sistólica respiratória \u2013 limitados por limitados por 
qualidade do dado, ritmo sinusal, ventilação controlada. 
Medidas dinâmicas são mais sensíveis e fidedignas, mas têm limitações. 
 
Que fluido utilizar? 
Existe uma grande diversidade de soluções expansoras de volume. De acordo com sua 
composição, existe uma maior ou menor conveniência de seu emprego em condições clínicas 
específicas. Uma regra geral a ser obedecida é a de utilizar preferencialmente uma solução que 
contenha, sobretudo, os elementos que foram perdidos no mecanismo de instalação da 
hipovolemia. Assim, devemos repor predominantemente água na presença de diabetes insipidus 
e repor soro fisiológico quando a hipovolemia foi resultado de vômitos. 
 
 
118 
 
Outro fato a ser considerado são os mecanismos de doença e a necessidade de correção mais 
rápida da hipovolemia. As soluções colóides conseguem corrigir os parâmetros hemodinâmicos 
mais rapidamente que as cristalóides. Desta forma, quando a hipovolemia necessita ser 
corrigida rapidamente, tal como na presença de isquemia cerebral ou miocárdica, os colóides 
devem ser empregados preferencialmente. Fora das condições de absoluta emergência, os 
cristalóides devem ser empregados por diversos motivos, como menor preço e menor 
interferência com a coagulação. 
Quando estudarmos a distribuição da água nos compartimentos intravascular, intersticial e 
intracelular, veremos diferentes efeitos entre colóides e cristalóides. De uma forma geral, os 
cristalóides têm menor potencial expansor, menor tempo de efeito sobre a volemia e a água 
fica depositada preferencialmente no interstício e no espaço intracelular. Já os colóides têm 
maior impacto como expansores, seus efeitos são mais duradouros e a água tende a ficar 
dentro do espaço intravascular. Colóides têm custo muito superior, apresentam limites na 
quantidade de uso e encontram-se associados a efeitos colaterais mais importantes que os 
cristalóides. 
Mostramos na Tabela 2 a constituição das principais soluções empregadas, o tempo de duração 
de seus efeitos e a distribuição entre os diversos espaços corpóreos. 
 
 
Tabela 2 \u2013 Características físico-químicas dos diferentes líquidos utilizados para reposição volêmica 
Soluções Na 
(mEq/l) 
K 
(mEq/l) 
Cl 
(mEq/l) 
Ca 
(mEq/l) 
Glicose 
(mg/dl) 
Lactato 
(mg/dl) 
Osmol 
(mosml/l) 
T1/2 
(h) 
Ponc 
(mmHg) 
IV IT IC 
Glicose 
5% (g/l) 
50 
g 
\u2013 \u2013 \u2013 \u2013 278 \u2013 278 \u2013 \u2013 + ++ +++ 
NaCl 
0,9% 
\u2013 154 \u2013 154 \u2013 \u2013 \u2013 308 \u2013 \u2013 + ++ ~ 
NaCl 
7,5% 
\u2013 1.283 \u2013 1.283 \u2013 \u2013 \u2013 1.025 \u2013 \u2013 ++ \u2013 \u2013 
Ringer 
Lactato 
\u2013 130 4 110 3 \u2013 27 275 \u2013 \u2013 + ++ ~ 
NaHCO3 
8,4% 
\u2013 1.000 \u2013 \u2013 \u2013 \u2013 \u2013 2.000 \u2013 \u2013 ++ \u2013 \u2013 
Albumina 
5% (g/l) 
50 
g 
130 \u2013 130 \u2013 \u2013 \u2013 308 2,5 20 ++ ~ ~ 
Gelatina 
(g/l) 
30 
g 
152 5 100 \u2013 \u2013 \u2013 320 3,5 30 ++ + ~ 
Dextran 
40 (g/l) 
50 
g 
154 \u2013 154 \u2013 \u2013 \u2013 310 2,5 27 + + ~ 
Dextran 
70 (g/l) 
60 
g 
154 \u2013 154 \u2013 \u2013 \u2013 310 25,5 59 ++ ~ ~ 
Amido 
6% (g/l) 
60 
g 
154 \u2013 154 \u2013 \u2013 \u2013 310 25,5 20 ++ ~ ~ 
T1/2: meia-vida; Ponc: pressão oncótica; IV: intravenosa; IT: intersticial; IC: intracelular. 
 
Soluções glicosadas 
Soluções glicosadas não se constituem propriamente em expansoras de volume. O seu emprego 
só tem justificativa como complementação da recomposição da água intracelular nos casos em 
que a hipovolemia foi resultante da perda predominante de água livre. 
 
 
119 
 
Solução salina isotônica 
A solução de cloreto de sódio a 0,9%, apesar de ser isotônica, contém quantidades 
ligeiramente superiores ao plasma de cloro e sódio. Em quantidades excessivas, podemos 
observar hipercloremia e raramente acidose. 
 
Ringer e Ringer Lactato 
A solução de ringer contém sódio em menor quantidade que a solução salina, mantendo 
isotonicidade às custas da adição de cálcio e potássio em concentrações próximas às do 
plasma. Adicionando-se lactato, foi possível reduzir a quantidade de cloreto propiciando uma 
menor incidência de acidose hiperclorêmica. A capacidade tamponante do lactato da solução 
não tem importância clínica reconhecida. 
Solução salina hipertônica 
A solução salina hipertônica a 7,5% tem a propriedade de mobilizar fluido intracelular e 
intersticial na proporção de 1:4, ou seja, para cada 250 ml infundidos, a expansão volêmica é 
de 1.235 ml. Os efeitos hemodinâmicos das soluções hipertônicas, sobretudo aumento da 
pressão arterial sistêmica, não podem ser explicados apenas pelo incremento induzido da 
volemia, devendo existir mecanismos neuro-humorais associados à hiperosmolaridade súbita. 
A hipernatremia e hiperosmolaridade são ocorrências comuns. O uso dessas soluções ainda 
encontra-se
Fernanda
Fernanda fez um comentário
Em cima dos textos aparecem um monte de XXX nao da para ler
0 aprovações
Carregar mais