MONITORIZACAO HEMODINÂMICA BÁSICA E AVANCADA
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MONITORIZACAO HEMODINÂMICA BÁSICA E AVANCADA


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tecidual em tempo ideal 
guiado por metas a fim de diminuir disfunção orgânica, reverter danos iniciais e 
melhorar prognóstico. 
- Tratamento da causa de base. 
- Prevenção e/ou tratamento das disfunções orgânicas secundárias. 
 
 
Estabilização dos parâmetros hemodinâmicos e de oxigenação tecidual 
 
Volemia \u2013 infusão de líquidos 
Independente do tipo de choque, a intervenção inicial a ser considerada deve ser a 
reposição volêmica, devendo-se sempre interpretar a condição de volemia atual, à luz dos 
dados clínicos e hemodinâmicos disponíveis. Quanto maior o aparato tecnológico e mais 
adequada sua interpretação, mais correta será a determinação da condição volêmica e mais 
precisa será sua reposição. 
Antes de discutirmos reposição volêmica propriamente, cabem algumas observações sobre 
as opções de fluidos a serem utilizados: 
1. A preocupação inicial não deve se voltar ao tipo de solução a ser infundida, mas sim à 
quantidade de líquido que o paciente necessita. 
2. Metanálises recentes contrariam algumas expectativas em relação ao uso de albumina. A 
utilização desta em pacientes graves pode estar relacionada a aumento de mortalidade 
e, em pacientes sépticos, a aumento da pressão oncótica intersticial. 
3. A infusão de cristalóides, apesar de acarretar deslocamento de parte importante do líquido 
administrado para o espaço intersticial, permanece como a opção mais barata, de mais 
fácil acesso, com menos contra-indicações e resultados semelhantes aos colóides. 
 
A reposição de fluidos deve obedecer aos seguintes princípios: 
1. Tipo de fluido: Cristalóide 
2. Tempo de infusão: curto 
3. Definição de meta: mensurável e a curto prazo \u2013 6horas 
4. Protocolo de segurança: Definição de limites 
Alguns parâmetros clínicos e hemodinâmicos podem auxiliar no cálculo do volume 
adequado, a fim de garantir que a reposição seja feita da forma mais próxima do ideal e menos 
iatrogênica. Aliteratura mostra queé possível atingir metas de perfusão tecidual de o paciente 
estiver monitorizado apenas com um cateter venoso central (PVC e ScO2) e lactato arterial, 
entretanto, quanto melhor monitorizado o paciente estiver, mais dados poderão ser levados em 
consideração, são eles: 
 
1. PA, FC, diurese \u2013 Monitorização multiparamétrica 
2. PVC e deltaPVC - CVC 
3. POAP x DC \u2013 Cateter de Arteria pulmonar 
4. deltaPP \u2013 PA invasiva 
5. Colapsabilidade VCS / distensibilidade VCI \u2013 Eco hemodinâmico 
6. VO2, ScO2 e lactato \u2013 gasometria arterial e venosa 
6. pCO2-gap - gasometria arterial e venosa 
 
 
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Tabela 2 \u2013 Parâmetros indicadores de restauração adequada de volemia durante ressuscitação 
hídrica 
\uf061 Diminuição da FC, aumento da PAM e da diurese 
\uf061 Aumento da PVC e da PAPO 
\uf061 Aumento concomitante da PAPO e do DC. Quando o aumento da PAPO não proporciona 
aumento adicional do DC, deve-se interromper a infusão de líquidos 
\uf061 Aumento do VO2. Quando este não aumenta mais, temos um bom indicador para interromper 
a infusão de líquidos 
\uf061 Manter SvO2 acima de 65% 
\uf061 Manter ScO2 acima de 70% nas fases precoces 
\uf061 Diminuição dos níveis séricos de lactato 
\uf061 Queda do gradiente entre PvCO2 e PaCO2 
 
 
 
Uso de drogas vasoativas 
Quando a reposição volêmica, isoladamente, não é capaz de restaurar a pressão arterial 
e/ou débito cardíaco, está indicado o uso de drogas vasoativas, a fim de manter PAM acima de 
65 mmHg (vasopressores) e débito cardíaco suficiente para SvO2 acima de 65%, considerando-
se hemoglobina acima de 10 g/dl (inotrópicos). 
Embora existam várias controvérsias sobre o uso de drogas vasoativas, algumas evidências 
indicam o uso racional desses compostos, de acordo com a indicação: 
 
- Vasopressores: utilizados para aumentar PAM através da elevação da resistência 
vascular periférica, quando a meta de PAM acima de 65mmHg não for 
estabelecida com reposição volêmica, mesmo após PVC acima de 12mmHg e 
ScO2 acima de 70%. Os principais vasopressores utilizador na prática clínica 
são: dopamina, noradrenalina, adrenalina e fenilefrina. A diferença entre eles 
está no perfil de interação com receptores alfa e beta. 
- A bibliografia médica é pouco esclarecedora em relação à droga ideal. No entanto, 
algumas evidências indicam que dopamina e noradrenalina são as mais seguras 
e eficazes no tratamento da hipotensão arterial em pacientes com choque que 
não responderam à restauração da volemia. Poucas diferenças podem nortear 
a utilização de uma ou outra, de acordo com a situação clínica. 
- A necessidade de associação de vasopressores à dobutamina, pode determinar a 
escolha de um agente diferente para um determinado paciente, uma vez que 
dopamina aumenta, de forma mais importante, a FC e pode induzir mais 
arritmias e noradrenalina pode ocasionar diminuição do DC (efeito inotrópico 
negativo). 
- Dois dogmas devem ser esquecidos: dopamina em dose dopaminérgica não melhora 
a função renal especialmente em pacientes sépticos e noradrenalina, 
principalmente no choque séptico, não deteriora a perfusão esplâncnica e 
renal, podendo até otimizá-las. 
- Todo o paciente com choque deve ter adequadamente restaurada sua volemia. 
Admite-se como tal a elevação da PAPO até se atingir um plateau em relação 
ao débito cardíaco. Consider a pressão oncótica do paciente e a possibilidade 
de lesão pulmonar na determinação da PAPO. 
- Com a volemia adequada, avaliar débito cardíaco, pressão arterial, saturação venosa 
mista de oxigênio e lactato. Classificar, então, o paciente como hiperdinâmico 
 
 
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ou hipodinâmico, e com pressão de perfusão normal ou baixa. 
 
- Dobutamina: agente de escolha para aumentar o DC, especialmente em pacientes 
com má perfusão periférica, que mantém ScO2 abaixo de 70% após a volemia 
restabelecida e Hb> 10mg/dL. A dose habitual efetiva é de 5 mcg/kg/min. 
Deve-se titular a dose de acordo com o objetivo a ser atingido. 
 
Variáveis que devem ser monitoradas 
durante a infusão de dobutamina 
\uf061 FC e ECG contínuo 
\uf061 PAM e diurese 
\uf061 DC e SvO2 
\uf061 Lactato arterial 
\uf061 Gradiente PvCO2-PaCO2 
 
 
Dessa forma, uma vez otimizada a volemia e na presença de disfunção orgânica, 
podemos abordar a indicação de droga vasoativa de acordo com as seguintes recomendações 
(Figura 1): 
 
 
 
 Figura 1 \u2013 Uso racional de drogas vasoativas nas síndromes do choque. 
 
 
Desta forma podemos estabelecer as seguintes condutas: 
- Paciente hiperdinâmico (DC e SvO2 altos) e com pressão arterial normal (pressão de 
perfusão): avaliar a evolução do lactato ao longo do tempo. Lactato com 
tendência a queda ou normal, manter reposição de líquidos, sem uso de drogas 
vasoativas (alternativamente verificar PgCO2). 
- Paciente hiperdinâmico (DC e SvO2 altos) e com pressão arterial média baixa, inferior 
a 65 mmHg (baixa pressão de perfusão): iniciar vasopressor. A escolha da NA 
como vasopressor nesses casos baseia-se em estudos sobre perfusão renal e 
esplâncnica. 
- Paciente hipodinâmico (DC e SvO2 baixos) e com pressão arterial normal: iniciar 
dobutamina. Doses crescentes de 2,5, 5 e 10 mcg/kg/min até atingir um DC 
adequado, com SvO2 e lactato normais (alternativamente verificar PgCO2). 
- Paciente hipodinâmico (DC e SvO2 baixos) e com pressão arterial baixa: iniciar 
dobutamina associada à noradrenalina. São os casos de pior prognóstico. 
- Em todos os casos em que o débito cardíaco (fluxo) foi restaurado e os índices de 
perfusão orgânica estão dentro do limite da normalidade, porém há evidências 
de hipóxia tecidual, considerar drogas que melhorem a captação de oxigênio 
pelos tecidos, como a prostaciclina e N-acetilcisteína. Ainda sem recomendação 
classe I pela literatura. 
 
 
Clearance de Lactato 
O Clearance de lactato é um parâmetro
Fernanda
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Em cima dos textos aparecem um monte de XXX nao da para ler
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