MONITORIZACAO HEMODINÂMICA BÁSICA E AVANCADA
220 pág.

MONITORIZACAO HEMODINÂMICA BÁSICA E AVANCADA


DisciplinaMedicina Intensiva209 materiais2.287 seguidores
Pré-visualização50 páginas
que é constituído predominantemente por água. 
 A Tomografia de Impedância Elétrica usa uma técnica em que a imagem da 
condutividade ou permissividade de parte do corpo é inferida através de medidas 
elétricas da superfície. Os eletrodos são colados na pele (cobrindo a superfície em 
disposição circular) e pequenas correntes alternadas são aplicadas a alguns ou 
todos os eletrodos. Os potencias elétricos resultantes são medidos e o processo é 
repetido em inúmeras configurações diferentes de corrente aplicada. 
Algumas aplicações propostas incluem a monitorização da função pulmonar, 
(área estudada em diversos centros no mundo, inclusive Brasil); detecção de 
tumores de mama e foco epiléptico. 
Recentemente foi publicado um artigo de renomado estudioso de hemodinâmica sobre a 
aplicação prática da bioimpedância. Shoemaker e col. (2007) comparararam dados do CAP 
(invasivo) com monitorização não-invasiva contínua (débito cardíaco) através da bioimpedância, 
a fim de avaliar capacidade de predizer prognóstico e guiar a terapêutica em pacientes graves 
logo após a admissão no departamento de emergência e/ou centro cirúrgico. A função 
respiratória também foi monitorada por saturação arterial de oxigenação e perfusão/oxigenação 
tecidual através das tensões transcutâneas de CO2 e O2 indexadas para a fração inspirada de 
oxigênio. 
Os resultados mostraram que os sobreviventes tinham pressão arterial média, índice cardíaco e 
saturação arterial de oxigênio superiores aos não-sobreviventes e na avaliação final dos 
autores, a monitorização não-invasiva foi considerada mais segura, mais simples, mais fácil, 
mais rápida e mais barata do que o CAP e os dados comparados mostraram acurácia aceitável e 
facilmente disponível em qualquer cenário do hospital. Uma vez que débito cardíaco é derivado 
de fórmulas e utiliza os achados da bioimpedância, costuma-se empregar, nesses casos, o 
termo ecocardiografia de impedância. 
 
 
165 
 
 Algumas limitações do método incluem colocação inadequada dos eletrodos, artefatos de 
movimentação, edema pulmonar e derrame pleural, doenças valvares cardíacas, arritmias e 
interferências elétricas de outros instrumentos. 
 
Monitorização em larga escala 
Monitorização hemodinâmica avançada é indicada em um grupo seleto de pacientes. No 
entanto, a severidade da doença não é o parâmetro ideal para a decisão de monitorizar um 
paciente grave. O momento desta decisão é importante, uma vez que pacientes muito graves 
monitorados tardiamente podem não se beneficiar, ao passo que pacientes menos graves, com 
comorbidades que os classificam como alto risco de complicações, quando monitorados 
precocemente podem apresentar evolução melhor. 
Em uma avaliação puramente clínica, podemos hiperestimar o risco de alguns pacientes ou 
ainda subestimar a incidência de complicações - a ponto de questionar a internação dos 
mesmos na UTI, o que pode resultar em \u201csubmonitorização\u201d desses pacientes. Ou seja, 
acabamos por admitir pacientes com alto risco de complicações e muitas vezes manter apenas 
monitorização eletrocardiográfica, coleta de exames periódica e controle de diurese (nem 
sempre com sonda vesical); muitas vezes esses pacientes não possuem sequer cateter venoso 
central. 
A introdução de técnicas de monitorização não-invasiva de débito cardíaco abre a perspectiva 
de ampliar o alcance da monitorização adequada - o grupo de pacientes que anteriormente não 
era \u201delegível\u201d à monitorização invasiva (\u201cmenos grave\u201d) certamente se beneficiará de técnicas 
mais rápidas, seguras e confiáveis em fornecer dados como variáveis de fluxo e responsividade 
a fluidos, propiciando um \u2018painel de informações\u2019 mais completo e ideal para a tomada de 
decisões, assegurando, por exemplo, oportunidade de ressuscitação perioperatória mais 
segura. 
A natureza minimamente invasiva dessas técnicas pode proporcionar ainda a introdução de 
\u2018protocolos guiados por objetivos\u2019, desde a admissão dos pacientes nos departamentos de 
emergência ou no centro cirurgico, não se limitando apenas à UTI. Além disso, tais protocolos 
podem ser facilmente compreendidos e guiados pela equipe de enfermagem. 
 
 
Como interpretar os resultados dos estudos com essas tecnologias: para onde 
estamos caminhando. 
 
Alguns cuidados devem ser tomados na interpretação dos dados apresentados pelos diversos 
estudos que estão surgindo com as tecnologias minimamente invasivas. A leitura minuciosa dos 
artigos e das tabelas de dados deve ser seguida de uma avaliação estatística rigorosa para 
entender se as ferramentas adequadas foram utilizadas para comparará-las com o \u2018standard of 
care\u2019 (técnica de termodiluição, de preferência intermitente, no CAP) e se a mesma mostrou 
eficácia capaz de substituir a primeira. Particularmente, não acreditamos que o CAP seja o gold 
standard, já que os estudos não comprovaram esse status de monitorização de escolha 
superior, mas sim trata-se de \u201ca existente para a época\u201d. 
Dessa forma, a avaliação isolada de coeficientes de correlação torna-se insuficiente e a 
avaliação de bias e limites de concordância (2DPs), conforme a ferramenta de Bland-Altman 
(1986) é mais adequada para esses propósitos de comparação entre duas tecnologias. Mais 
recentemente, o trabalho de Critchley and Critchley (1999) estabeleceu que a porcentagem de 
erro (percentage error) médio não deve ser maior do que ±30% para permitir que uma 
tecnologia substitua a outra. 
 Algumas séries de casos ou estudos de pequeno porte mostraram que a tecnologia de análise 
de contorno de pulso sem calibração (Flotrac/Vigileo, Edwards Lifesciences, Irvine, CA) apesar 
de apresentar resultados (valores de índice cardíaco) aparentemente considerados aceitáveis ou 
confiáveis, quando comparados ao CAP, mostravam pontos dos gráficos fora dos guidelines de 
 
 
166 
 
Critchley and Critchley e portanto essas diferenças de erros poderiam induzir tomada de 
decisões terapêuticas inadequadas. 
O estudo de Sander e cols (2006), por exemplo, comparou medidas de débito cardíaco (em 4 
timepoints \u2013 no pré e pós-operatório) através de 3 métodos em 30 pacientes submetidos a 
cirurgia de revascularização miocárdica: análise do formato da curva arterial (Flotrac), do CAP e 
de termodiluição transpulmonar (PiCCO) e mostrou que os dados obtidos no Vigileo 
subestimaram os dados obtidos pelo CAP, com porcentagens de erro variando de 36 a 70%, e 
sugerindo que novos algoritmos e atualização do software são necessárias. Houve melhor 
correlação do dados obtidos com o CAP e o PiCCO. 
 Outro estudo interessante para se discutir é o multicêntrico publicado por Uchino e cols 
(2006), que reúne dados coletados em UTIs de 10 diferentes hospitais (Austrália, Jap\ufffd\ufffdo, Reino 
Unido e Bélgica),e foi desenhado para comparar características e resultados de pacientes 
monitorizados por CAP ou PiCCO. Um dos objetivos do estudo seria testar a hipótese de 
associação de melhor resultado clínico (por exemplo, menor tempo de internação em UTI) com 
a monitorização minimamente invasiva, no entanto, apresentou problemas já no recrutamento 
e incluiu apenas 300 pacientes em 12 meses ao invés dos 500 planejados. Na análise interina, a 
duração média da internação na UTI foi de 10.5± 10.7 dias para o CAP e 9.8±10.3 dias para os 
pacientes monitorizados com PiCCO. A diferença foi mínima e, para provar uma redução de 
20% no tempo de internação, seriam necessários incluir 3000 pacientes \u2013 o que não aconteceu. 
A análise do estudo mostra que pacientes que foram monitorados com PiCCO apresentaram 
maior mortalidade, maior tempo em ventilação mecânica, maior tempo de internação hospitalar 
e balanço hídrico mais positivo . Contudo, após correção para fatores de confusão, mostrou que 
a escolha da monitorização não influenciou
Fernanda
Fernanda fez um comentário
Em cima dos textos aparecem um monte de XXX nao da para ler
0 aprovações
Carregar mais