Ficha de avaliação em fisioterapia dermato-funcional e estética

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IDENTIFICAÇÃO 
Nome: Idade: 
Profissão: 
Endereço: Fone: 
Cidade: 
 
 
 Faz uso de medicamentos a base de: 
( ) corticóides, ( ) antihistamínico, 
 ( ) anti-inflamatório, ( ) esteróides, ( ) outros 
 
 Faz uso de filtro solar: 
 
 Faz uso de produtos cosmecêuticos: 
 
 Apresenta algum tipo de disfunção hormonal: 
 
 Menarca: 
 
 Menopausa: ( ) sim, ( ) não 
 
 Transtorno circulatório e/ou de cicatrização: 
 
 Crescimento: 
 
 Propensão a quelóides: 
 
 Patologias dérmicas: ( ) lesão, ( ) manchas, ( ) acne, ( ) tumor 
 
 Tratamentos anteriores: 
 
 Funcionamento intestinal: 
 
 Tipo de Alimentação: 
 
 
 
 Alteração endócrino-metabólica: 
 
 
 Alteração emocional: 
 
 Qualidade do sono e horários de acordar e dormir: 
 
 
 Alterações Posturais: 
 
 
 
EXAME FÍSICO E FUNCIONAL 
 
Inspeção: 
 
 
 
Cor e Tipo de Pele: 
( ) branca, ( ) parda, ( ) negra, ( ) amarela. 
( ) oleosa, ( ) seca, ( ) mista, ( ) normal 
 
 
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE GLOGAU 
a) Tipo I: sem rugas, efélides (sardas), 20 anos 
b) Tipo II: rugas ao movimento, pequenas pigmentações, 30 anos 
c) Tipo III: rugas ao repouso, melasma (zigomático), 40 anos 
d) Tipo IV: muitas rugas ao repouso, hiperpigmentação, telangiectasias, 
hirsutismo/hipertricose 
 
 
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE FITZPATRICK 
a) Tipo I: muito sensível, queima facilmente, nunca pigmenta 
b) Tipo II: sensível, queima, pigmentação muito leve 
c) Tipo III: moderadamente sensível, queima levemente, pigmenta 
d) Tipo IV: pouco sensível, nunca queima, sempre pigmentada 
e) Tipo V: resistente, nunca queima e pigmenta muito 
f) Tipo VI: pele negra 
 
 
 
 
 
 
Teste de Força Muscular 
 
 
Franzir a testa 
 
Franzir a sobrancelha 
 
 
Fechar os olhos 
 
 
Elevar o ângulo da boca 
 
 
Fazer o bico 
 
 
Franzir o queixo 
 
 
Franzir o pescoço 
 
 
 
0 Ausência 
1 Esboço 
2 Início 
3 Sem resistência 
4 Com resistência 
5 Máxima resistencia 
IMC: Massa corporal/estatura²: 
• ICQ: cintura/quadril: 
 
 Pregas cutâneas 
 
Triciptal 
Medida 1 
Medida 2 
Medida3 
 
Torácica 
Medida 1 
Medida 2 
Medida3 
 
Subescapular 
Medida 1 
Medida 2 
Medida3 
 
Supra-ilíaca 
Medida 1 
Medida 2 
Medida3 
 
 
Abdomên 
Medida 1 
Medida 2 
Medida3 
 
Biciptal 
Medida 1 
Medida 2 
Medida 3 
 
Coxa 
Medida 1 
Medida 2 
Medida3