Diabetes Gestacional

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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA DIABETES GESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL
Diabetes, indiferente da forma, que se apresenta é maléfica em todos os momentos da vida.
Durante a gestação, um momento ímpar, o seu aparecimento pode levar a conseqüências desastrosas. Perdas incalculáveis que poderão se perpetuar pelo resto da vida da mulher.
O cuidado e acompanhamento são fatores indispensáveis em todo momento dessa doença, em particular, nesse período de formação de um novo ser!
Chirlei
Chirlei A Ferreira
DIABETES GESTACIONAL
CONCEITO
A OMS em 1999 e ADA em 2000 conceituaram diabetes gestacional como a intolerância a carboidratos, em qualquer grau, identificado durante o período gestacional, podendo ou não persistir depois do parto.
Diabetes “gestacional” implica em uma doença induzida pela gestação, provavelmente, devido as grandes mudanças fisiológicas ocorridas nesse período .
Chirlei A Ferreira
DIABETES GESTACIONAL
DEFINIÇÃO
Diabetes gestacional é formalmente definido como “qualquer grau de intolerância a carboidratos, de grau variados de intensidade, com início ou reconhecimento durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto.”
Essa definição permite afirmar que pacientes poderiam ter diabetes mellitus não diagnosticada prévia a gestação, ou que desenvolveu durante esse período. Mas isso é irrelevante para o diagnóstico.
Chirlei A Ferreira
DIABETES GESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL
Diabetes diagnosticada durante a gestação, podendo se dividir em:
Diabetes Mellitus Precoce: identificado na primeira metade da gestação
Diabetes Mellitus Gestacional: identificado durante a fase tardia da gestação.
DIABETES CLÍNICO
Pacientes que tinham conhecimento da doença antes da gravidez.
Chirlei A Ferreira
DIABETES GETACIONAL
PERSPECTIVA HISTÓRICA
Antes do século vinte era raro o diabetes gestacional,
40% das diabetes que engravidavam morriam durante o período gestacional ou dentre os dois próximos anos,
A morbidade fetal excedia a 50%,
1921
Descoberta da INSULINA
Mudança radical do cenário
Retorno a fertilidade
Redução dramática da mortalidade materna em 2.3%
Diminuição da mortalidade perinatal.
1930
Parto eletivo diminuindo a mortalidade perinatal
1949
Individualização da gestação determinando o controle materno e determinando o momento do parto, diminuindo a mortalidade perinatal.
1950 & 1960
Redução de até 20% da mortalidade perinatal
APÓS 1960
Melhorias no acompanhamento e tratamento das diabéticas, permitindo a evolução da gestação dentro da normalidade em 2-4%.
Chirlei A Ferreira
EPIDEMIOLOGIA
Ocorre em todas as raças, mas comum em negros, hispânicos e asiáticos, 
O Diabetes Gestacional apresenta complicações em aproximadamente 0.75 a 5% das gestações,
Estudos brasileiros, realizado em Pernambuco repetiu essa prevalência de aproximadamente 4%.
Chirlei A Ferreira
CLASSIFICAÇÃO
Chirlei A Ferreira
CLASSIFICAÇÃODE PRISCILA 
WHITE MODIFICADA
Chirlei A Ferreira
CLASSIFICAÇÃO
CARACTERÍSTICAS
Classe A
Diabetes Gestacional (DMG)
Classe B
Surgido após os 20 anos de idade com menos de 20 anos de duração
Classe C1
Surgido entre 10 e 19 anos de idade
Classe C2
Com 10 a 19 anos de duração
Classe D1
Surgido antes do dos 10 anos de idade
Classe D2
Com mais de 20 anos de duração
Classe D3
Com retinopatia benigna
Classe D4
Com calcificação dos vasos dos membros inferiores
Classe D5
Com hipertensão
Classe E
Com calcificação dos vasos pélvicos (artérias ilíacas ou uterinas)
Classe F
Com nefropatia
Classe G
Com comprometimento de vários órgãos
Classe H
Com cardiopatia
Classe T
Com retinopatia maligna
Classe R
Com transplante renal
CLASSIFICAÇÃO 
 DE PETERSEN
DOENÇA
CARACTERÍSTICA
Pielonefrite Clínica
Infecção urinária com temperatura superior a 39°C, confirmada com urocultura
Pré- coma
Cetoacidose diabética com bicarbonato < 10 mEq/l
Acidose grave
Bicarbonato entre 10 e 17 mEq/l
Pré-eclampsia Grave
Dois dos três sinais presentes:
PA > 150/110 mmHg pelo menos cinco dias antes do parto;
Albuminúria superior a 2g pelo menos 24 horas antes do parto
Edema grave ou ganho de mais de 15 Kg
Pré-eclâmpsia Leve
Dois dos três sinais presentes:
PA > 140/90 mmHg pelo menos três dias antes do parto;
Albuminúria superior a 300 mg pelo menos 24 horas antes do parto
Edema grave ou ganho de mais de 10 Kg
Negligência
Falha em seguir as orientações dadas, independentes da causa
Chirlei A Ferreira
FISIOPATOLOGIA
Chirlei A Ferreira
FISIOPATOLOGIA
Chirlei A Ferreira
Quase todas as mulheres têm um certo grau de intolerância a glicose durante o período gestacional resultado das intensas trocas hormonais.
A média dos níveis glicêmicos podem estar além do normal, mas não o suficiente para ser considerado diabetes.
Durante o terceiro trimestre, as trocas hormonais na gestante favorecem o aparecimento do diabetes gestacional
FISIOPATOLOGIA
A elevação da glicose durante o período gestacional faz com que o pâncreas tente diminuí-la aumentando seus níveis de insulina.
Geralmente o pâncreas materno é capaz de produzir três vezes mais que uma mulher não grávida. No entanto, se esse aumento não for o suficiente para controlar as trocas hormonais, os níveis glicêmicos aumentam resultando no diabetes gestacional.
Chirlei A Ferreira
DIAGNÓSTICO
Chirlei A Ferreira
FATORES DE RISCO
Diagnóstico prévio de diabetes gestacional, intolerância a glicose,
História familiar de diabetes – parente de primeiro grau com diabetes tipo II,
Idade materna acima de 35 anos, 
Sobrepeso, obesidade ou obesidade grave (aumenta o risco em 2.1, 3.6 e 8.6 respectivamente),
Gestação anterior com feto com peso superior a 4.000 gramas,
História obstétrica pobre.
Chirlei A Ferreira
DIAGNÓSTICO
Glicemia de jejum superior a 126 mg/dl em duas ocasiões, 
Glicemia acima de 200 mg/dl,
Curva de tolerância com 75 gramas de glicose com valor da segunda hora acima de 200 mg/dl.
Chirlei A Ferreira
ESQUEMA RECOMENDADO PARA A DETECÇÃO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE
Chirlei A Ferreira
GLICEMIA EM JEJUM (mg/dl)
PRIMEIRA CONSULTA (TODAS)
<90
GLICEMIA JEJUM A
PARTIR DA 20ª.SEMANA
NÃO
RASTREAMENTO POSITIVO
≥90
DOIS OU MAIS FATORES DE RISCO
SIM
RASTREAMENTO NEGATIVO
≥ 110
90 - 109
<90
≥90
TTG- 75g
 2 horas	
 A PARTIR DA 20ª.SEMANA
TTG – 75g
2 horas 
DMG
ENCERRA
<140
≥140
<140
≥140
DMG
ENCAMINHAR PARA PRÉ-NATAL ALTO RISCO
DIAGNÓSTICO
RASTREAMENTO
Teste para rastreamento (24 a 28 semanas ou um pouco mais precoce)
Ingestão de 50 gramas de Glicose Oral
Resposta com valores acima de 140
CURVA TOLERÂNCIA ORAL
TEMPO
NDDG (1979)
CARPENTER &
COUNSTER (1982)
Jejum
105
95
1 hora
190
180
2 horas
165
155
3 horas
145
140
Chirlei A Ferreira
O diagnóstico de Diabetes Gestacional = dois valores acima alterados.
COMPLICAÇÕES
Chirlei A Ferreira
COMPLICAÇÕES
FETAIS
Macrossomia 
Tocotraumatismo
Distocia 
Neonatos: maior risco de hipoglicemia, icterícia, policitemia, hipocalcemia e hipomagnesemia
MATERNAS
Aumento da prevalência de cesariana,
Maior risco de pré-eclampsia,
Cetoacidose diabética,
Doença coronariana, 
Nefropatia, 
Retinopatia.
Chirlei A Ferreira
COMPLICAÇÕES
Diabetes Gestacional também interfere com a maturação pulmonar, podendo ocasionar a síndrome da angústia respiratória.
Chirlei A Ferreira
TRATAMENTO
Chirlei A Ferreira
UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO
TRATAMENTO
A paciente com Diabetes Gestacional possui mais risco para o desenvolvimento da intolerância a glicose em sua vida tardia. 40% delas desenvolvem Diabetes Mellitus tipo II em 15 anos, 
Diabetes gestacional pode ser uma forma “mascarada” do Diabetes Tipo Ii que se torna evidente com as trocas hormonais durante o período gestacional.
 
Chirlei A Ferreira
TRATAMENTO
Pacientes com DG são tratadas como portadoras de DM de base, 
A primeira interferência no tratamento dessa paciente é através da dieta, com monitoramento adequado dos valores da glicemia,nesse caso, a DG se divide em duas categorias:
A1 : Glicose controlada somente com dieta
A2: Glicose controlada com dieta e insulina, embora o início do tratamento foi feito com dieta sem resposta satisfatória.
Chirlei A Ferreira
DIETA E GANHO DE PESO PARA PACIENTE COM DIABETES GESTACIONAL
PESO CORPORAL ATUAL EM RELAÇÃO AO PESO IDEAL
INGESTÃO CALÓRICA DIÁRIA
(Kcal/Kg)
GANHO DE PESO RECOMENDADO PARA A GESTANTE
<80-90%
36-40
28-40
80-120% (ideal)
30
25-35
120-150%
24
15-25
>150%
12-18
15-25
Chirlei A Ferreira
TRATAMENTO
DIETA SIMPLES DE 1800-2400 CAL/DIA
60% de Carboidratos: 
TOTAL = cal/dia x 0.60 = 1.200 cal/4 = 300 gramas/carboidratos
20% de Proteinas: 
TOTAL = cal/dia x 0.20 = 400 cal/4 = 100 gramas proteínas
20% de Gorduras
TOTAL = cal/dia x 0.20 = 400 cal/9 = 45 gramas de gordura
GANHO DE PESO
Ganho de peso ideal = [(altura x 2.45) – 100 – 10%]
Em calorias:
Ganho de peso ideal x 35 cal/Kg = TOTAL DE CALORIAS/DIA
Chirlei A Ferreira
TRATAMENTO
MONITORAMENTO FETAL
PRIMEIRO TRIMESTRE
É a monitorização mínima requerida: avaliação do tônus cardíaco pelo Doppler ultrassonográfica durante cada visita.
SEGUNDO TRIMESTRE
Medida dos níveis de alfa-feto proteínas, associado ao estriol não conjugado e a gonadotrofina coriônica humana, representando a tríade de rastreamento para as más-formações típicas visibilizadas entre 16-18 semanas de gestação,.
Anomalias cardíacas podem sem mais comum em pacientes com diabetes pré-gestacional e é recomendado entre 19-22 semanas de gestação.
Chirlei A Ferreira
TRATAMENTO
MONITORAMENTO FETAL
TERCEIRO SEMESTRE
A avaliação deve ser iniciada nas gestantes que iniciam o uso de insulina,
O feto tem risco constante devido a presença da doença vascular, hipertensão, cetoacidose, pielonefrite e pré-eclâmpsia.
A DM bem controlada sem complicações por doenças vasculares ou hipertensão pode levar a um término de gestação sem anormalidades.
Chirlei A Ferreira
TRATAMENTO
INSULINOTERAPIA
O uso de Hipoglicemiantes Orais é contra-indicado na gestação devido ao seu fator teratogênico.
Regime de Insulina:
Insulina Humana (Intermediária) ou Ultra lenta)
Combinação de Insulina Humana Intermediária com regular (ação rápida)
Forma de administração comum:
2/3 da dosagem pela manhã e 1/3 a tarde ( em caso da glicose pós-prandial abaixo de 140 mg/dl)
Aumento da Insulina durante a Gestação
0.7 U/Kg (quilo peso/dia durante 6-18 semanas)
0.8 U/Kg/dia durante 18-26 semanas
0.9 U/Kg/dia durante 26-36 semanas
1.0 U/Kg/dia durante 36-40 semanas.
Chirlei A Ferreira
TRATAMENTO
METAS PARA O CONTROLE
Glicemia de jejum: 60-90 mg/dl
1 hora pós-prandial; <140 mg/dl
2 horas pós-prandial: <120 mg/dl
Glicemia noturna: <120 mg/dl
Chirlei A Ferreira
PROGNÓSTICO
Chirlei A Ferreira
PROGNÓSTICO
Pacientes com DG com mau controle a incidência de morbi mortalidade fetal é maior que quando adequadamente controlado,
Exames ultrassonográficos repetidos para avaliação do crescimento fetal deve ser considerado entre 28-30 semanas e 36-38 semanas, 
Se a paciente apresenta evidência de alterações microvasculares a avaliação ultrassonografica para avaliação de CIUR deverá iniciar entre 24-28 semanas,
O teste mais comum para avaliação do comprometimento fetal é o Perfil Biofísico Fetal.
Chirlei A Ferreira
Controle pós-parto
Chirlei A Ferreira
CONTROLE 
PÓS-PARTO
No pós-parto a paciente com DG(A1 ou A2) deverá realizar curva de tolerância entre 6-12 semanas após o parto para avaliar a possível permanência do Diabetes Mellitus.
A recomendação para as outras avaliações são;
Glicemia de jejum,
CTOG com 75 gramas e avaliação da glicose, com a avaliação de dois valores alterados será tratado como Diabetes Mellitus.
Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
Muito obrigada!
Chirlei/2009