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Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Departamento de Enfermagem Enfermagem Ginecológica e Obstétrica MATERIAL DIDÁTICO-INSTRUCIONAL SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PRÉ-NATAL Profª Msc Sandra L. Felix de Freitas Profª Dra Maria Auxiliadora Gerk Profª Dra Sandra Lucia Arantes Profª Dra Cristina Brandt Nunes Profª Mestre Marisa Rufino Ferreira Luizari Campo Grande, 2010 “Não basta ensinar ao homem uma especialidade, porque se tornará assim uma máquina utilizável e não uma personalidade. É necessário que adquira um sentimento, um senso prático daquilo que vale a pena ser empreendido, daquilo que é belo, do que é moralmente correto.” Albert Einstein Objetivos do capítulo: Que o(a) aluno(a) ao final da leitura seja capaz de: • Conhecer as adaptações do organismo materno a gestação; • Identificar as principais queixas que ocorrem na gravidez; • Descrever o protocolo de assistência à gestante de baixo risco, segundo preconizado pelo MS; • Identificar os diagnósticos de enfermagem mais comumentente encontrados na consulta de pré-natal; • Sistematizar a assistência de enfermagem à gestante de baixo risco. Sumário SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PRÉ-NATAL......1 As Primeiras Alterações Maternas ...............................................................................6 Adaptações do aparelho reprodutor feminino...............................................................7 Útero.........................................................................................................................7 Ovários e Trompas de Falópio................................................................................. 9 Vagina e Períneo ..................................................................................................... 9 Mamas...................................................................................................................... 9 Sistema Cardiovascular.................................................................................................9 Coração:................................................................................................................... 9 Vasos sangüíneos................................................................................................... 10 Volume sanguíneo..................................................................................................10 Pressão arterial....................................................................................................... 11 Hipotensão ortostática ...........................................................................................12 Débito cardíaco...................................................................................................... 12 Metabolismo do Ferro............................................................................................ 12 Sistema Respiratório................................................................................................... 13 Alterações anatômicas............................................................................................13 Sistema Urinário......................................................................................................... 13 Alterações morfológicas ........................................................................................13 Alterações funcionais............................................................................................. 13 Sistema Gastrointestinal..............................................................................................14 Sistema Endócrino...................................................................................................... 14 Hormônios da gravidez.......................................................................................... 14 Outras alterações hormonais da gravidez...............................................................16 Alterações metabólicas............................................................................................... 16 Metabolismo da água.................................................................................................. 16 Aumento ponderal.......................................................................................................16 Metabolismo glicídico................................................................................................ 17 Sistema Tegumentar....................................................................................................17 Sistema Musculo-esquelético......................................................................................18 Queixas Mais Frequentes na Gestação ........................................................................... 19 PRÉ-NATAL................................................................................................................... 20 Assistência Pré-natal...................................................................................................20 A Participação da(o) Enfermeira(o) na Assistência Pré-natal.................................... 21 A Consulta no Pré-Natal............................................................................................. 21 Objetivos da Primeira Consulta de Enfermagem no Pré-Natal..............................22 Primeira Consulta...................................................................................................22 Exames Solicitados................................................................................................ 23 Encaminhamentos.................................................................................................. 23 Orientações.............................................................................................................24 Prescrição de Medicamentos Padronizados no Pré Natal ..................................... 25 Cronograma das Consultas.....................................................................................25 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) A GESTANTE DE BAIXO RISCO......................................................................................................... 27 Histórico de enfermagem...........................................................................................27 Exame Físico..............................................................................................................28 Diagnósticos de Enfermagem.................................................................................... 28 Prescrição de Enfermagem........................................................................................ 28 Evolução de Enfermagem.......................................................................................... 28 EXAME FÍSICO DA GESTANTE.................................................................................29 Exame físico geral.......................................................................................................29 Diagnóstico nutricional.......................................................................................... 30 Verificando a pressão arterial................................................................................31 Importância da verificação de edemas na gestante................................................ 33 Exame físico específico (gineco-obstétrico)...............................................................34 Exame clínico de mamas........................................................................................34 Palpação obstétrica.................................................................................................34 Ausculta dos batimentos cardíacos fetais...............................................................37 Mensuração da altura uterina.................................................................................38 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM........................................................................ 40 Diagnósticos de enfermagem segundo a NANDA (2010) e prescrições de enfermagem utilizando-se o eixo ação da CIPE - versão 1.0 (2007)..........................40 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................ 51 Apêndice..........................................................................................................................53 6 ADAPTAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO À GESTAÇÃO Com a nidificação do ovo é preciso que o organismo da grávida se altere, adaptando-se para permitir sua vivência e nutrição adequadas. Modificações locais, imediatas, permitindo seu desenvolvimento, proteção e oportuna expulsão, quando maduro. Ocorrem também modificações gerais, gradativas, que lhe proporcionem o indispensável às solicitações metabólicas, à formação dos tecidos e à constituição das reservas para a vida neonatal. As exigências da prenhez atingem os limites da capacidade funcional de muitos órgãos maternos, podendo fazer despontar, ou agravar, quadros patológicos preexistentes. As Primeiras Alterações Maternas O organismo materno sofre modificações para receber, nutrir, proteger, assim auxiliando no desenvolvimento e a oportuna expulsão do concepto. • Amenorréia secundária • Náuseas e vômitos (que ocorrem mais freqüentemente pela manhã) - acometem 1/3 das grávidas, cessando no final da 12ª semana; • Polaciúria (que se deve a compressão do útero sobre a bexiga ) - tende a desaparecer por volta da 12ª semana de gravidez e retorna novamente próximo ao parto, quando ocorre a insinuação fetal; • Outros sintomas iniciais podem ocorrer como tonturas, sonolência, alterações do apetite - como as conhecidas perversões - e constipação intestinal; • O útero tem sua consistência diminuída e sua forma é alterada pela presença do feto e pelo seu conseqüente crescimento. 7 Adaptações do aparelho reprodutor feminino Útero Ocorre hipertrofia e dilatação, aumento do tamanho e número de vasos sanguíneos e linfáticos. Alterações de tamanho, forma e posição – piriforme inicialmente, depois o corpo e fundo assumem uma configuração globular no fim do terceiro mês de gestação. Por volta da 12ª semana, o útero torna-se demasiado grande para ficar contido na cavidade pélvica. Circulação uteroplacentária - O aporte da maioria das substâncias essenciais ao crescimento e metabolismo fetais e placentários, bem como a remoção da maioria dos metabólicos, depende de uma perfusão adequada do espaço interviloso placentário. 8 Alterações da contratilidade - Do primeiro trimestre em diante, o útero sofre comtrações irregulares, geralmente indolores – Braxton Hicks - esporádicas e imprevisíveis, geralmente arrítmicas Sinais relacionados as alterações uterinas: Sinal de Hegar, Sinal de Holzapfel, Sinal de Goodel, Sinal de Piskacek ou Braum-Fernwald, Sinal de Mac Donald e Sinal de Nobile-Budin. Logo após a concepção, forma-se um tampão de muco muito espesso (rolha de Schroeder) que leva à obstrução do canal cervical. No início do trabalho de parto, este tampão mucoso é expulso. Surgem frequentemente as eversões do colo uterino- ectrópio ou ectopia. Por estímulo hormonal, várias modificações no trato genital inferior feminino ocorrem na gestação, tais como: hipertrofia das paredes vaginais, aumento do fluxo sangüíneo e da temperatura, bem como uma maior exposição do epitélio colunar do colo por causa da hiperplasia glandular, com formação da ectopia característica da gestação (TEDESCO; BRITTO; RODRIGUES, 2006; GIRALDO et al., 2006 apud FREITAS, 2008). O ectrópio ou ectopia caracteriza-se pela eversão do epitélio colunar sobre a ectocérvice, apresentando-se como uma extensa área avermelhada na ectocérvix ao redor do orifício cervical externo. Acontece quando o colo do útero sofre um aumento brusco no tamanho sob a influência hormonal (estrógeno) e o epitélio glandular fica exposto ao ambiente vaginal em casos de alterações inflamatórias e metaplásicas, mas que aparece também, com muita freqüência, no período gestacional (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003 apud FREITAS, 2008, p43). A redução de consistência do muco cervical e aumento do conteúdo vaginal devem-se à estimulação cervical pelo estrogênio e progesterona. 9 Ovários e Trompas de Falópio A ovulação cessa durante a gravidez e o recrutamento e maturação de novos folículos são suspensos. Vagina e Períneo • Sinal de Jacquemier ou de Chadwiick, Sinal de Osiander, Sinal de Kluge e Sinal de Puzos. As secreções cervicais e vaginais estão consideravelmente aumentadas na gravidez e consistem num muco espesso, de coloração branca, com pH ácido resultante do aumento da produção de ácido láctico a partir do glicogênio do epitélio vaginal por ação do Lactobacillus acidophilus. Mamas • Congestão mamária (com 5 semanas) • Hiperpigmentação da aréola primária (por volta da 8ª semana) • Sinal de Hunter – aparecimento da aréola secundária (20ª semana) • Rede de Haller – aumento da circulação venosa da mama (16ª semana) • Colostro (16ª semana) • Tubérculos de Montgomery – glândulas sebáceas hipertróficas Sistema Cardiovascular Coração: – eleva-se e roda anteriormente para a esquerda (devido o aumento uterino que faz com que o diafragma se desloque para cima); − hipertrofia leve, secundária ao aumento do volume sanguíneo circulante e ao débito cardíaco aumentado – volta ao normal após o parto; − a freqüência cardíaca aumenta de 10 a 15 bpm entre a 14ª a 20ª semana, persistindo elevada até o termo. Podem ocorrer palpitações. 10 Anatomia da gravidez Vasos sangüíneos Ocorre uma importante redução da resistência vascular periférica. Volume sanguíneo Aumenta consideravelmente durante a gravidez (cerca de 20%). • A hipervolemia inicia-se no primeiro trimestre, a partir da 6º a 8º semana, aumenta rapidamente no segundo, diminui a velocidade de aumento no terceiro trimestre e estabiliza em torno das 32-34 semanas O aumento do volume sanguíneo resulta do aumento de: plasma (40 a 50%) e da massa eritrocitária (30 a 33%). • A hemodiluição (anemia fisiológica) ocorre porque o aumento da massa eritrocitária é menor que a expansão plasmática. • A contagem de leucócitos aumenta durante o 2º trimestre e atinge seu pico no 3º. 11 • A contagem de plaquetas diminui ligeiramente, provavelmente devido à hemodiluição e aumento de consumo. • Aumento de vários fatores da coagulação: fibrinogênio (fator I) e, em menor grau, os fatores II (protrombina), VII (pro-convertina), fator VIII (fator anti- hemofílico), IX (fator de Christmas) e X (fator de Stuart) – diminuindo a chance de sangramento e aumentando a sua vulnerabilidade à trombose. Pressão arterial A pressão arterial sistémica diminui ligeiramente durante a gravidez, logo desde as primeiras semanas. A pressão arterial sistólica varia pouco, mas a diastólica reduz-se 5 a 10mmHg entre as 12 e 26 semanas. Ao aproximar-se o termo, é habitual os valores de pressão arterial regressarem aos níveis observados antes da gravidez. Obs.: verificar sempre no mesmo braço e com a mulher na mesma posição pois ocorrem variações: -sentada – mais alta -DL – mais baixa Pressão venosa- A pressão venosa da metade superior do corpo não sofre alterações significativas durante a gravidez, mas, nas extremidades inferiores, aumenta significativamente, sobretudo na posição supina, ortostática e sentada. 12 Hipotensão ortostática Ocorre redução excessiva dapressão arterial ao adotar-se a posição vertical, o que provoca uma diminuição do fluxo sanguíneo ao cérebro podendo levar ao desmaio. Síndrome da Hipotensão Supina: na posição supina (decúbito dorsal), a veia cava inferior e aorta abdominal ficam comprimidas pelo útero gravídico, ocorrendo redução do retorno venoso, do débito cardíaco, acarretando hipotensão acompanhada por tonteira (lipotimia ou lipotímia), desfalecimeto, palidez, taquicardia, sudorese e náusea. Orientação – manter gestante em decúbito lateral, preferencialmente esquerdo. Débito cardíaco É o produto do volume de ejeção pela freqüência cardíaca. Ele aumenta cerca de 40% durante a gravidez, atingindo um valor máximo às 20-24 semanas e torna-se muito sensível a alterações posturais. Esta sensibilidade aumenta ao longo da gravidez visto que o útero comprime a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso. Metabolismo do Ferro Apesar da absorção do ferro estar elevada durante a gestação, a quantidade de ferro absorvido pela dieta, junto com a mobilização do ferro estocado, seria insuficiente em geral para suprir a demanda imposta pelo processo gravídico. Anemia Ferropriva em gestantes Ocorre devido ao aumento das necessidades do mineral decorrente da rápida expansão da massa celular vermelha e pelo crescimento acentuado dos tecidos. Conseqüências: > risco de morbidade e mortalidade fetal e materna; > risco ao parto prematuro e baixo peso ao nascer, (infecções e mortalidade infantil). Efeitos mais Para refletir: Se DC = Vm x FC e a PA = DC x RP porque a pressão arterial da gestante cai? 13 pronunciados nas gestante adolescente – associada ao expressivo aumento da demanda do ferro (crescimento físico, desenvolvimento do feto e lactação). Sistema Respiratório Alterações anatômicas • No início da gravidez, ocorre dilatação capilar ao longo da árvore respiratória, levando a edema da nasofaringe, laringe, traquéia e brônquios. Por esta razão, a voz modifica-se e a respiração pelo nariz torna-se mais difícil. • O útero aumenta de volume, o diafragma desloca-se cerca de 4 cm superiormente e a grade torácica é deslocada superior e lateralmente e a medida que a gestação avança a respiração torácica substitui a abdominal. • A gestante respira mais profundamente – aumentando o volume corrente • Freqüência respiratória ligeiramente maior. Sistema Urinário Alterações morfológicas As mudanças na estrutura renal são resultantes da atividade hormonal (estrogênio e progesterona), da pressão exercida pelo útero aumentando e do aumento do volume de sangue. • Pelve renal e ureteres – dilatação a partir da 10ª semana – levando a estase urinária – aumentando a suscetibilidade à ITU. • Polaciúria – início e final da gestação Alterações funcionais • O tempo de filtração glomerular e o fluxo de plasma renal aumentam no início da gravidez. 14 • A função renal é mais eficiente na posição de decúbito lateral e menos da supina – o DL amplia a perfusão renal, aumenta a eliminação urinária e diminui edema. • Reabsorção tubular prejudicada – podendo ocorrer glicosúria – aumenta risco para ITU. Sistema Gastrointestinal • Apetite – oscila • Náuseas com ou sem vômitos – qualquer hora do dia, mais freqüentes no período matutino – desaparece no final do primeiro trimestre. • Perversões do apetite – pica ou malácia (gelo, argila ou goma) • Boca – epúlide – gengivas hiperêmicas, esponjosas e edemaciadas, com tendência a sangramento (ação estrogênica) • Ptialismo • Deslocamento do estômago para cima alargando o hiato do diafragma – • Pela ação da progesterona a atividade peristáltica e o tono diminuem, provocando a regurgitação esofágica, esvaziamento gástrico lento, podendo levar à indigestão ácida ou azia (pirose) e a constipação intestinal. • Desconforto abdominal: pressão ou peso pélvico, tensão dos ligamentos redondos, flatulência, distensão, cólicas intestinais ou contrações uterinas. • Aumento do fluxo sanguíneo na pelve, aumentando pressão venosa, contribuindo para o aparecimento de hemorróidas. Sistema Endócrino Hormônios da gravidez Gonadotrofina coriónica humana (hCG) - Secretada pelo sinciciotrofoblasto e pode ser detectada no sangue ou urina 9 dias após a concepção. Funções: manter o corpo lúteo além da sua duração habitual, estimular a síntese de relaxina e inibe a secreção hipofisária de LH. Progesterona - É o hormônio mais diretamente responsável pela instalação e manutenção do feto na cavidade uterina. 15 Funções: estimular a secreção de nutrientes pela trompa de Falópio e glândulas endometriais por forma a manter o zigoto; manter a decídua uterina, inibir as contrações uterinas, estimular o desenvolvimento dos sacos alveolares mamários, inibir respostas imunológicas maternas a antígenos fetais e estimular o centro respiratório da grávida, aumentando a ventilação. A placenta começa a sintetizar progesterona por volta 6ª semana e na 12ª semana segrega quantidades suficientes para substituir o corpo lúteo. Estrogênios - A produção de estrógenos (estradiol, estrona e estriol) aumenta na gravidez. Funções: estimular o crescimento contínuo do miométrio uterino e o desenvolvimento do sistema ductal mamário, do qual se desenvolverão os alvéolos, aumentar a síntese de progesterona. Inicialmente são sintetizados pelo corpo lúteo sob a ação da hCG, papel que mais tarde é assumido pela placenta. Lactogénio placentário humano (hPL) ou somatomamotrofina coriónica humana (hCS) É sintetizado pelo sinciciotrofoblasto e pode ser detectado logo na 4ª semana. Funções: atividade lactogênica, estimula a lipólise materna e antagoniza as ações da insulina no metabolismo glicídico. Prolactina - A principal função deste hormônio na gestante é assegurar a lactação. Relaxina - É segregada pelo corpo lúteo da gravidez e possivelmente pela decídua uterina. Função: é um importante relaxante miometrial. Foram ainda descritos outros efeitos tais como: • o amolecimento e apagamento do colo uterino, • alterações na pressão arterial, • alterações na mobilidade da sínfise púbica, • regulação da lactação e • remodelagem dos tecidos conjuntivos. 16 Assim, numa primeira fase, funcionará como relaxante uterino para impedir o abortamento espontâneo, mas em fases mais tardias pode facilitar a passagem do feto pelo canal do parto. Outras alterações hormonais da gravidez - A secreção de insulina aumenta até um pico no 3º trimestre. Há ainda uma resistência periférica à ação da insulina. - A hipófise aumenta cerca de 135% durante a gravidez; - O volume aumentado da tireóide: hiperplasia e vascularização. Alterações metabólicas Ocorrem em resposta ao rápido crescimento do feto e placenta são numerosas e profundas. Deste ponto de vista, a gravidez pode ser dividida em duas fases: Durante a primeira metade da gravidez, a mulher encontra-se num estado anabólico e o produto de concepção não representa uma sobrecarga nutricional grave; Na segunda metade da gravidez, especialmente no terço final, os pesos fetal e placentário aumentam aceleradamente elevando as necessidades calóricas à custa do metabolismo materno. Metabolismo da água O aumento de retenção hídrica é uma alteração fisiológica normal da gravidez. Aumento ponderal A maior parte do aumento ponderal é atribuível ao útero e seus conteúdos, mamas e aumento do volume plasmático e fluido intersticial. Em média, a grávida aumenta cerca de 12.5K, dando-se a maior parte deste aumentonos dois últimos trimestres. 17 Metabolismo glicídico A gravidez é um estado potencialmente diabetogênico, o que significa que a diabetes mellitus pode agravar neste período ou surgir apenas neste contexto o diabetes gestacional. Durante a 1ª metade da gestação, a necessidade fetal de glicose para crescer e se desenvolver. Para preencher sua necessidade de “combustível” o feto não apenas exaure o estoque de glicose materna, como também diminui a capacidade da gestante de sintetizar a glicose ao seqüestrar seus aminoácidos – levando-a a valores de glicemia baixos – FASE HIPOGLICÊMICA. Na 2ª metade – placenta cresce e produz quantidades progressivamente maiores de hormônios (hPL, estrogênio e progesterona), associada a maior produção de cortisol pelas adrenais – antagonismo à insulina – aumentam nos níveis de glicemia (ficando estes a disposição do feto) – estímulo para o pâncreas aumentar produção de insulina – caso não seja capaz – DG – FASE DIABETOGÊNICA. Sistema Tegumentar A maioria das grávidas apresenta um aumento de pigmentação cutânea, mais evidente em determinadas regiões corporais: a face e pescoço (manchas hiperpigmentares que se designam por cloasma gravídico e que regridem, pelo menos parcialmente, após o parto), aréolas mamárias, linea nigra (escurecimento da linha alba) e vulva. A hiperpigmentação é estimulada pelo hormônio melanotropina da hipófise anterior. 18 Estrias - resultam de alterações do tecido conjuntivo, designadamente maior retenção hídrica, por ação estrogênica. Angiomas do tipo aranhas vasculares – estrogênio. Representam soluções de continuidade da derme, de cor avermelhada ou arroxeada no início (estrias violáceas) e depois esbranquiçadas (estrias nacaradas) Sistema Musculo-esquelético Todos os ligamentos se tornam mais relaxados durante a gravidez, particularmente os relacionados com a bacia. Tal deve-se à ação do hormônio relaxina. A diminuição da rigidez das articulações sacro-ilíacas, sacrococcígeas e sínfise púbica permite movimentos de báscula durante o parto. A sínfise púbica alarga-se 3 a 4 mm. À medida que o volume uterino aumenta, acentua-se a lordose lombar. O centro de gravidade é deslocado para os membros inferiores, o que a grávida tenta compensar com a flexão anterior do pescoço e inclinando anteriormente a cintura escapular, o que resulta numa tração dos nervos cubital e mediano. A queixa mais freqüente associada a estas alterações é a lombalgia que poderá ser minimizada numa grávida com melhor condicionamento físico. 19 Queixas Mais Frequentes na Gestação • Náuseas e vômitos • Pirose • Fraquezas e desmaios • Cólicas, flatulencia e obstipação intestinal • Hemorróidas • Corrimento vaginal • Queixas urinárias • Dificuldade para respirar, falta de ar • Mastalgia • Lombalgia • Cefaléia • Epúlide (sangramento nas gengivas) • Varizes • Câimbras • Cloasma gravídico • Estrias 20 PRÉ-NATAL Cerca de 600 mil mulheres morrem no mundo por complicações da gravidez, parto e puerpério. Quase todas estas mortes ocorrem nos países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, entre estes o Brasil (LACAVA e BARROS, 2002 apud ALVIM et al., 2007). Muitas destas mortes são preveníveis com uma adequada assistência ao pré-natal e ao parto. No Brasil, a causa mais freqüente de mortalidade materna incide sobre as complicações da doença hipertensiva específica da gravidez. Este fato aponta para a baixa cobertura, ou baixa qualidade da assistência pré-natal (ALVIM et al., 2007). O Ministério da Saúde (MS), com o objetivo de melhorar e humanizar a assistência no período gravídico-puerperal tem responsabilizado os serviços de saúde por: • Prestar acompanhamento adequado do parto e puerpério, • Receber a mulher e o recém-nascido com dignidade e, • Adotar práticas humanizadas e seguras. Atendendo a estes pressupostos, a assistência pré-natal deve ser organizada para atender às reais necessidades da população de gestantes, utilizando conhecimentos técnico-científicos, com meios e recursos adequados e disponíveis. Assistência Pré-natal É o conjunto de ações realizado durante o período gravídico, com vistas a um atendimento global da sua saúde, de maneira individualizada, procurando sempre a qualidade e resolutividade. A gravidez gera uma série de alterações anatômicas, fisiológicas e bioquímicas no organismo materno, que resultam em sinais e sintomas próprios. Alguns despertam apenas curiosidade, outros podem causar sintomas desagradáveis. Cabe ao pré-natalista dar orientações, encaminhamentos, apoiando-a e tranqüilizando-a quando necessário, para que a gravidez transcorra de maneira agradável. O período da gestação é uma fase em que a mulher não só aprende sobre si mesma, mas também vivencia ansiedade, desamparo e expectativa, pois, nessa ocasião, 21 ela passa por um período de adaptação física e psicológica a uma situação que altera profundamente todo o seu esquema corporal (VIÇOSA, 1997). O principal objetivo da atenção pré-natal e puerperal é acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, no fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal (BRASIL, 2005, p.10). A Participação da(o) Enfermeira(o) na Assistência Pré-natal Com a implantação do PAISM na década de 80, houve um grande estímulo à participação da(o) enfermeira(o) nas ações de saúde da mulher, especialmente na assistência pré-natal (ALVIM et al., 2007). De acordo com o Decreto número 94.406/87 e o MS, o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pela(o) enfermeira(o). Está na Lei número 7.498 de 25 de julho de 1986 (que dispõe sobre a regulamentação do exercício de enfermagem): compete ao(à) enfermeiro(a) a realização de consulta de enfermagem e a prescrição da assistência de enfermagem e, enquanto integrante da equipe de saúde está capacitado legalmente para desenvolver as ações de: Prescrever medicamentos, desde que estabelecidos em Programas de Saúde Pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde; Oferecer assistência de enfermagem à gestante, parturiente e puérpera e realizar atividades de educação em saúde. A Consulta no Pré-Natal O MS propõe ao Enfermeiro os seguintes tópicos: • Orientar as mulheres e família sobre a importância do pré-natal, amamentação, vacinação, preparo para o parto, etc. • Realizar consulta de pré-natal de gestação de baixo risco. • Solicitar exames de rotina e orientar tratamento, conforme protocolo do serviço. • Encaminhar gestantes identificadas como de risco para o médico. • Realizar atividades com grupos de gestantes, grupos de sala de espera. • Fornecer o cartão de gestante, devidamente atualizado a cada consulta. 22 • Realizar a coleta de exame citopatológico (preventivo). Objetivos da Primeira Consulta de Enfermagem no Pré-Natal •Acolher a gestante respeitando sua condição emocional em relação à atual gestação, •Esclarecer suas dúvidas, medos, angústias ou simplesmente curiosidade em relação a este novo momento em sua vida; •Identificar e classificar os riscos; •Confirmar o diagnóstico de gravidez; •Estimular a gestante a aderir ao pré natal; •Promover a educação para saúde estimulando o auto cuidado. Primeira Consulta •Para o histórico de enfermagem utilizar instrumento próprio (Apêndice A); •Levantamento de prontuário antes de a gestante entrar no consultório – avaliar: realidade socioeconômica, condições de moradia,composição familiar e antecedentes; •Esclarecer a gestante que seu acompanhante poderá participar de seu atendimento, se o desejar; •Calcular idade gestacional (em semanas) - A idade gestacional é calculada pelos obstetras, baseada no primeiro dia da última menstruação (DUM), ou seja, cerca de duas semanas antes da ovulação e fecundação ou quase três semanas antes da nidação de ovo. Para os embriologistas, o cálculo da idade gestacional baseia-se no momento da ovulação ou fecundação, realizando a contagem da idade gestacional em dias ou semanas, como os obstetras. Na obstetrícia fazemos a conta a partir da DUM. Soma-se os dias, divide-se por 7 (Nº de dias na semana) e obtém-se a idade gestacional em semanas. •Calcular-se a data provável do parto (DPP) através da regra de Naegele, adicionando-se sete dias a data do primeiro dia da última menstruação e somando nove aos meses (ou subtraindo-se três meses se o mês da última menstruação for maior que três). •Exemplo:13/02/2010 – DPP é 20/11/2010. 23 •Outro exemplo: 28/10/2009 – DDP = 04/08/2010. •Levantar as expectativas da gestante com relação ao atendimento; •Identificar as experiências anteriores; •Utilização da Sistematização de Assistência de Enfermagem (SAE): entrevista com preenchimento da ficha obstétrica; Realização do exame físico geral e específico; Registro dos achados, diagnósticos ou levantamento de enfermagem; Prescrição de enfermagem ou plano de cuidado •Preencher o cartão da gestante. Exames Solicitados Solicitar: •Hemograma, •Tipagem sangüínea (ABO/RH) - semRh negativo - solicitar Coombs Indireto, se negativo - repeti-lo a cada 4 semanas a partir da 24ª semana. Se positivo – referir ao pré natal de alto risco , •Teste de triagem pré-natal - sorologias (Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus, Chagas, Sífilis, HIV, HTLV, Hepatite B e C, Herpes e Chlamydia) dosagem de PKU materno (fenilcetonúria) e TSH •Protoparasitológico •Urina I •Glicemia de jejum ou TOTG (na 2ª metade da gestação) •USG (1º e 3º trimestre ou quando se fizer necessário) Translucência nucal. •Agendamento da coleta do preventivo Encaminhamentos Encaminhar para vacinação (anti-tetânica) segundo a necessidade Encaminhamento ao serviço odontológico s/n 24 Encaminhar as situações de urgência e emergência (sangramento, rotura de bolsa amniótica, trabalho de parto prematuro, hipertensão grave, etc) diretamente ao hospital de referência. Orientações Orientar sobre os métodos contraceptivos Orientar sobre: alimentação; mudanças do corpo; higiene Agendamento do retorno conforme o fluxograma ou com a necessidade. Abordagens a serem feitas •Dinâmica familiar • Mudanças fisiológicas do corpo • Evolução do feto • Sexualidade • Aspectos emocionais • Atividade física • Alimentação • Auto cuidado e auto estima • Direitos trabalhistas • Imunização • Amamentação • Cuidados com o RN • Sinais do parto • Tipos de parto • Puerpério • Planejamento Familiar 25 Prescrição de Medicamentos Padronizados no Pré Natal Segundo o Ministério da Saúde(2000) Ácido fólico 5 mg 1 comprimido ao dia até a 14ª semana Sulfato ferroso de acordo com resultado de Hb: o Hb ≥ 11g/dl: ausência de anemia - manter a suplementação de 40mg/dia de ferro elementar, a partir da 20ª semana (devido à maior intolerância digestiva no início da gravidez) (BRASIL, 2005). Recomenda-se ingestão uma hora antes das refeições com suco cítrico preferencialmente o Hb < 11g/dl e > 8g/dl: anemia leve a moderada - Solicitar parasitológico de fezes e tratar parasitoses, se presentes. Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva (120 a 240mg de ferro elementar/dia), de 3 a 6 drágeas de sulfato ferroso, via oral/dia. Repetir o exame em 60 dias. Se os níveis estiverem subindo, manter o tratamento até a hemoglobina atingir 11g/dl, quando deverá ser mantida a dose de suplementação (1 drágea ao dia), e repetir o exame em torno da 30ª semana. Se os níveis de hemoglobina permanecerem estacionários ou em queda, referir a gestante ao pré-natal de alto risco. o Hb < 8g/dl: anemia grave. A gestante deve ser referida imediatamente ao pré-natal de alto risco. o Antieméticos: Dimenitrato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10 mg – 1 comprimido de 6/6 horas. Cronograma das Consultas Em cada consulta deverá ser feito o levantamento do risco obstétrico da gestante. SULFATO FERROSO: 1 comprimido = 200mg, o que corresponde a 40mg de ferro elementar. 26 “O intervalo entre as consultas deve ser de quatro semanas; Após a 36º semana, a gestante deverá ser acompanhada à cada 15 dias, visando a avaliação da pressão arterial, da presença de edemas, da altura uterina, movimentos do feto e dos batimentos cardiofetais. Frente a qualquer alteração, ou se o parto não ocorrer até sete dias após a data provável, a gestante deverá ter consulta médica assegurada, ou ser referida para serviço de maior complexidade”. 27 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) A GESTANTE DE BAIXO RISCO É o protocolo de procedimentos técnicos para o Pré-Natal de baixo risco, assistido por Enfermeira(o), fundamentado em Leis, Portarias do MS, Resoluções do COFEN, visando a prestar uma assistência com qualidade à gestante, promover a maternidade sem riscos, nascimentos saudáveis e humanizados. “a organização da assistência de enfermagem que será oferecida a gestante de baixo risco, durante o período do seu pré-natal, bem como as consultas de enfermagem, as reuniões do grupo de gestantes, as ações educativas, os exames laboratoriais, assim como quaisquer informações que a gestante queira, ou deva saber a respeito de sua saúde e a do seu filho” (ALVIM et al., 2007, p.269). A SAE, segundo o COFEN, é atividade privativa do enfermeiro que utiliza-se de método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando ações de assistência de enfermagem que possam contribuir efetivamente para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e/ou comunidade (ALVIM et al., 2007). Para a implantação da assistência de enfermagem devem ser considerados os seguintes passos: Histórico de enfermagem finalidade: conhecer hábitos individuais da mulher que possam facilitar a adaptação do mesmo a unidade e ao tratamento, além de identificar os problemas passíveis de serem abordados nas intervenções de enfermagem. Ver instrumento (Apêndice) O histórico ou levantamento sistemático de dados da cliente constitui-se de: entrevista, exame físico e, observação dos registros e relatórios contidos no prontuário da mesma (SUMITA, 2002 apud LACAVA; BARROS, 2004). 28 Exame Físico finalidade: levantar dados sobre o estado de saúde da gestante e anotar as anormalidades encontradas para ter subsídios para o diagnóstico e posterior prescrição e evolução da assistência de enfermagem. O enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa. Diagnósticos de Enfermagem Ver próximo capítulo. Prescrição de Enfermagem é a determinação da assistência de enfermagem que a gestante deve receber diante do diagnóstico estabelecido. A prescrição resulta da análise do diagnóstico de enfermagem, dos problemas de enfermagem, das necessidades básicas afetadas e do grau de dependência da cliente para a resolução dos problemas. A prescrição de enfermagem é o conjuntode ações decididas pela(o) enfermeira(o), que direciona e coordena a assistência de enfermagem à gestante de forma sistemática e individualizada. Evolução de Enfermagem É o registro feito pela(o) enfermeira(o) após a avaliação do estado geral da gestante. Nele deve constar: os problemas novos identificados, a prescrição de enfermagem e, um resumo sucinto em relação aos resultados dos cuidados prescritos. 29 EXAME FÍSICO DA GESTANTE O histórico de enfermagem é a coleta de dados e dele fazem parte a entrevista e o exame físico. Após a entrevista, explicar à gestante como será realizado o exame físico e sua importância, tranquilizando a gestante quanto ao procedimento, que se divide em exame físico geral e exame obstétrico. A gestante deve ser orientada para retirar sua vestimenta, colocar avental próprio para o exame físico e esvaziar a bexiga. Na primeira consulta de pré-natal o exame físico deverá ser completo, constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de pele e mucosas, seguido por exame ginecológico e obstétrico (BRASIL, 2005). A entrevista das consultas subsequentes deverá ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal, queixas e dúvidas e ansiedades da gestante. O pré- natalista deve também questionar a gestante quanto os hábitos hábito intestinal e urinário, alimentação, percepção dos movimentos fetais, presença de corrimentos ou outras perdas vaginais (Ibdem). Exame físico geral O roteiro para o exame físico geral sugerido pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2005) é: Inspeção geral; determinação do peso e da altura; medida da pressão arterial (técnica abaixo); inspeção da pele e das mucosas; palpação da tireóide e de todo o pescoço, região cervical e axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades); ausculta cardiopulmonar; exame do abdômen; exame dos membros inferiores; pesquisa de edema (face, tronco, membros). 30 Diagnóstico nutricional Após a determinação de peso e altura deve-se calcular o índice de massa corporal (IMC) da seguinte maneira: Índice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg)/Altura2 (m). Após o cálculo, realize o diagnóstico nutricional, utilizando o Quadro 1 que se encontra no manual técnico do Ministério da Saúde: Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada (BRASIL, 2005, p.45), da seguinte maneira: localize, na primeira coluna do Quadro 1, a semana gestacional calculada e identifique, nas colunas seguintes, em que faixa está situado o IMC da gestante, calculado conforme descrito acima; Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo o IMC por semana gestacional, da seguinte forma: Baixo peso: quando o valor do IMC for igual ou menor que os valores apresentados na coluna correspondente a baixo peso; Adequado: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a adequado; Sobrepeso: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a sobrepeso; Obesidade: quando o valor do IMC for igual ou maior que os valores apresentados na coluna correspondente a obesidade. Na avaliação do peso da gestante, devemos: 1. pesar a gestante em cada consulta em balança pesa-adulto tarada; 2. anotar no cartão da gestante os dados obtidos; 31 3. avaliar o peso anterior, observando que o peso a ser ganho durante toda a gestação não deve ultrapassar a faixa de 7,5 -11 Kg; Lembre-se sempre de que gestantes adolescentes (menores de 19 anos), salvo as obesas, devem ganhar 1 Kg a mais do que o estabelecido pelo MS. E gestantes com altura inferior a 1,40 m devem chegar ao final da gestação com um ganho de peso de no máximo 9,5 Kg. Considera-se ganho de peso súbito um aumento superior a 500 g em uma semana. Essa ocorrência deve ser considerada como sinal de edema patológico e a gestante deve ser encaminhada para o pré-natal de alto risco. Verificando a pressão arterial O objetivo de verificar a pressão arterial em todas as consultas é detectar precocemente estados hipertensivos. A técnica de medida da pressão arterial segundo o manual técnico do Ministério da Saúde (Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada) (BRASIL, 2005) é a sequinte: Explicar o procedimento à mulher; Certificar-se de que a gestante: a) não está com a bexiga cheia; b) não praticou exercícios físicos; c) não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30 minutos antes da medida; Com a gestante sentada, após um período de repouso de, no mínimo, cinco minutos, apoiar-lhe o antebraço numa superfície, com a palma da mão voltada para cima, à altura do coração, desnudando-lhe o braço; Localizar a artéria braquial por palpação; Colocar o manguito ao redor do braço da gestante, ajustando-o acima da dobra do cotovelo; Palpar a artéria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar a campânula do estetoscópio, com leve pressão local. Nunca prendê-la sob o manguito; 32 A mensuração da altura uterina tem a finalidade de identificar o crescimento normal do feto, detectar seus desvios e diagnosticar as causas do desvio de crescimento fetal encontrado. Colocar as olivas do estetoscópio nos ouvidos; Solicitar à mulher que não fale durante o procedimento da medida; Inflar o manguito rapidamente, até mais de 30 mmHg após o desaparecimento dos ruídos; Desinflar lentamente o manguito; Proceder à leitura: o ponto do manômetro que corresponder ao aparecimento do primeiro ruído será a pressão sistólica (máxima); a pressão diastólica (mínima) será lida no momento em que os ruídos desaparecerem completamente. Nos casos em que o desaparecimento completo dos ruídos não ocorrer, proceder à leitura da pressão diastólica no ponto onde se perceba marcado abafamento. Esperar um a dois minutos antes de realizar novas medidas; Anotar o resultado na ficha e no cartão da gestante. A pressão arterial também poderá ser medida com a mulher em decúbito lateral esquerdo, no braço direito, mas NUNCA EM POSIÇÃO SUPINA (deitada de costas). Ainda segundo Brasil (2005, p.50), conceitua-se hipertensão arterial na gestação: 1. A observação de níveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg de pressão sistólica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de pressão diastólica, mantidos em duas ocasiões e resguardado intervalo de quatro horas entre as medidas. Esse conceito é mais simples e preciso; 2. O aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica (máxima) e/ou de 15 mmHg ou mais na pressão diastólica (mínima), em relação aos níveis tensionais pré- gestacionais e/ou conhecidos até a 16ª semana de gestação. É um conceito que 33 foi muito utilizado no passado e ainda é utilizado por alguns, entretanto apresenta alto índice de falso positivo, sendo melhor utilizado como sinal de alerta e para agendamento de controles mais próximos; 3. A presença de pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg em uma única oportunidade ou aferição. Importância da verificação de edemas na gestante Essa verificação tem por finalidade detectar a ocorrência de edemas patológicos. Técnica: ● Orientar a gestante a permanecer em decúbito dorsal ou sentada, sem meias; ● pressionar a pele na altura do tornozelo (região perimaleolar) e na perna no nível do terço médio, face anterior (região pré-tibial); ● para avaliar a região sacra, posicionar a gestante em decúbito lateral ou sentada; ● pressionar a pele, por algunssegundos, na região sacra com o dedo polegar. Ao constatar edema de tornozelo, sem hipertensão ou aumento súbito associado, devemos verificar se este edema não está relacionado à postura, final do dia, temperatura ou ao tipo de calçado utilizado pela gestante. Cabe lembrar que, edema limitado aos membros inferiores com hipertensão ou aumento de peso requer encaminhamento dessa gestante para avaliação médica, sempre com a orientação de que ela faça repouso em decúbito lateral esquerdo, que promove a descompressão da veia cava. 34 Ao concluir o exame físico geral, proceder o exame físico obstétrico. Explicando para a gestante e acompanhante a finalidade de cada procedimento. Exame físico específico (gineco-obstétrico) O Manual técnico Pré-natal e puerpério: assistência qualificada e humanizada (BRASIL, 2005) sugere o seguinte roteiro: exame clínico das mamas (ECM); palpação obstétrica; medida da altura uterina; ausculta dos batimentos cardíacos fetais (com sonar, após 12 semanas, e com estetoscópio de Pinard, após 20 semanas); inspeção dos genitais externos; exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade, orientados pela história e queixas da paciente, e quando for realizada coleta de material para exame colpocitológico; o exame físico das adolescentes deverá seguir as orientações do Manual de Organização de Serviços para a Saúde dos Adolescentes. Exame clínico de mamas Durante a gestação e amamentação, também podem ser identificadas alterações, que devem seguir conduta específica, segundo as recomendações do INCA. Enquanto realiza o exame clinico de mamas a(o) enfermeira(o) deve aproveitar o momento para realizar atividade de educação em saúde, abordando orientações sobre o preparo das mamas para a amamentação, a importância do o aleitamento materno, principalmente se for adolescente. Nos casos em que a amamentação estiver contra-indicada – portadoras de HIV/HTLV –, orientar a mulher quanto à inibição da lactação (mecânica e/ou química) e para a aquisição de fórmula infantil. Palpação obstétrica A palpação obstétrica, feita principalmente no terceiro trimestre, tem por finalidade identificar a situação e apresentação fetal. 35 A palpação obstétrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve iniciar-se pela delimitação do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfície uterina (esse procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identificação da situação e da apresentação fetal é feita por meio da palpação obstétrica, procurando identificar os pólos cefálico e pélvico e o dorso fetal, facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. Pode-se, ainda, estimar a quantidade de líquido amniótico. Manobra de Leopold A técnica de palpação da Escola Alemã, sistematizada por Leopold-Selheim , tem por finalidade a identificação da situação e a apresentação fetal por meio de palpação obstétrica e, é realizada em quatro tempos consecutivos, procurando localizar os pólos cefálico, pélvico e o dorso fetal. Durante este procedimento a(o) enfermeira (o) deve estar atento em não expor a gestante desnecessariamente. O instrumento para a realização dessa manobra é a mão do examinador. Ela deverá estar aquecida, relaxada e sensível ao tocar o abdome da gestante. 1. A primeira manobra determina a altura do útero e a sua relação com os pontos de referência no abdome materno: sínfise púbica, cicatriz umbilical e rebordos costais. 36 2. A segunda manobra realiza o diagnóstico da posição fetal em: longitudinal (a mais comum), oblíqua e transversa. 3. A terceira manobra realiza o diagnóstico da apresentação fetal que é o pólo fetal (cefálico ou pélvico). Atenção: a situação transversa e a apresentação pélvica em final de gestação podem significar risco no parto. Nesses casos devemos referir a gestante para parto hospitalar. 37 4. A quarta manobra determina a altura do pólo cefálico e o seu grau de flexão e deflexão. Após a realização da Manobra de Leopold, verificamos os Batimentos Cárdio-Fetais (BCF). O momento da palpação deverá ser dividido com a gestante e acompanhante, promovendo a interação da família com o filho. Ausculta dos batimentos cardíacos fetais É feita com o objetivo de constatar a cada consulta a presença, o ritmo, a freqüência e a normalidade dos batimentos cardíacos fetais (BCF). A frequencia cardíaca fetal é considerada normal quando oscila entre entre 120 e 160 batimentos por minuto. A ausculta pode ser feita com estetoscópio de Pinard ou com detector fetal Sonar- Doppler. Técnica de ausculta com estetoscópio de Pinard: 38 ● Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto; ● Identificar o dorso fetal. Além de realizar a palpação, deve-se perguntar à gestante em qual lado ela sente mais os movimentos fetais; o dorso estará no lado oposto; ● Segurar o estetoscópio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal. Quando disponível, utilizar o sonnardopler; ● Encostar o pavilhão da orelha na outra extremidade do estetoscópio; ● Fazer, com a cabeça, leve pressão sobre o estetoscópio e só então retirar a mão que segura o tubo; ● Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF na região do dorso fetal; ● Controlar o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos são os do feto, já que as freqüências são diferentes; ● Contar os batimentos cardíacos fetais por um minuto, observando sua frequência e ritmo; ● Registrar os BCF na ficha perinatal e no cartão da gestante; ● Avaliar resultados da ausculta dos BCF (Quadro 4 do manual técnico: Pré-natal e puerpério: assistência qualificada e humanizada, p.60). A percepção materna e a constatação objetiva de movimentos fetais, além do crescimento uterino, são sinais de boa vitalidade fetal. Após contração uterina, movimentação fetal ou estímulo mecânico sobre o útero, aumento transitório na freqüência cardíaca fetal é sinal de boa vitalidade (BRASIL, 2005). Mensuração da altura uterina Técnica: ● Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto. ● Delimitar o bordo superior da sínfise púbica e o fundo uterino. ● Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita métrica bordo superior da sínfise púbica e deslizar a mesma entre os dedos indicador e médio do examinador. ● Proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino. 39 ● Verificar a circunferência uterina com a fita ao redor do abdome da gestante, na altura da cicatriz umbilical. ● Anotar a medida em centímetros, na ficha perinatal e no cartão da gestante. Devemos estar atentos à compatibilidade dos valores obtidos, determinação do tamanho do feto e da quantidade de líquido amniótico. Fundo uterino maior do que a IG: polidrâmnio, gemelaridade, multípara, macrossômica, erro de data. Fundo uterino menor do que a IG: oligodramnio, crescimento restrito, infecções, obito fetal, etc. 40 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM Após a análise dos dados colhidos no histórico, identificar os problemas de enfermagem, identificar as necessidades básicas afetadas e do grau de dependência da gestante em relação a enfermagem, para o seu atendimento. Em 1990, durante a 9ª Conferência da North American Nursing Diagnosis Association, foi aprovada uma definição de diagnóstico de enfermagem que consiste em um: julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da famíliaou da comunidade a problemas de saúde/processos vitais reais ou potenciais. O diagnóstico de enfermagem constitui a base para a seleção das intervenções de enfermagem para o alcance dos resultados pelos quais a enfermeira é responsável (NANDA, 2008, p.377). “Nesse sentido, na consulta de pré-natal de baixo risco, a utilização do diagnóstico de enfermagem envolve um processo de análise e interpretação das informações obtidas, visando à tomada de decisões sobre a situação da saúde da gestante, em termos de normalidade e anormalidade. É a identificação e definição de problemas” (FREITAS, 2008, p.18). Diagnósticos de enfermagem segundo a NANDA (2010) e prescrições de enfermagem utilizando-se o eixo ação da CIPE - versão 1.0 (2007) 1. Conhecimento deficiente sobre a importância do pré-natal Características definidoras: verbalização do problema e seguimento inadequado de instruções. Fatores relacionados: falta de exposição, falta de familiaridade com os recursos de informações e interpretação errônea de informações. Prescrição de enfermagem: • Orientar a gestante sobre a importância das consultas regulares no pré-natal durante toda a gravidez; • Estimular a participação do cônjuge ou outra pessoa significativa nas consultas do pré-natal; 41 • Ensinar a gestante sobre as alterações/adaptações fisiológicas e psicológicas que ocorrem na gravidez; • Monitorar o aumento de peso durante toda a gestação; • Orientar a gestante qual deverá ser o seu ganho de peso ideal, com base em sua altura e peso pré-gestacional; • Explicar para a gestante sobre os exercícios e repousos adequados durante a gestação - Uma boa preparação corporal e emocional capacita a mulher a vivenciar a gravidez com prazer, permitindo-lhe desfrutar plenamente seu parto (BRASIL, 2005); • Observar a adaptação psicossocial da gestante e família à gestação; • Monitorar a pressão arterial, a glicemia, a presença de proteína na urina e o nível de hemoglobina; • Observar a maneira como a gestante lida com as mudanças desencadeadas pela gestação; • Orientar a gestante quanto ao crescimento e desenvolvimento fetal; • Incentivar a gestante a comparecer em, no mínimo, seis consultas de pré-natal, conforme preconiza o Ministério da Saúde (BRASIL, 2005); • Explicar para a gestante que os intervalos entre as consultas de pré-natal para a gestante saudável deverão ser de até quatro semanas até a 28ª semana de gestação; a cada duas semanas da 29ª até a 36ª semana e, semanalmente até o parto (RICCI, 2008); • Empregar padrão de comunicação compatível com escolaridade da cliente. O aconselhamento e orientação da gestante e de seu parceiro são fundamentais para a obtenção de bons resultados tanto para a mãe quanto para o feto, pois, frequentemente os pais possuem dúvidas, informações errôneas ou mesmo conceitos inadequados sobre diversos assuntos, tais como: o que comer; o ganho de peso; desconfortos físicos; consumo de substâncias psicoativas, tabagismo e álcool e, quanto à prática de intercursos sexuais durante a gestação (RICCI, 2008). 2. Conhecimento deficiente sobre o preparo das mamas para o aleitamento Características definidoras: verbalização do problema. Fatores relacionados: falta de exposição, falta de familiaridade com os recursos de informações. 42 Prescrição de enfermagem: • Instruir a gestante quanto à necessidade do uso de sutiã de sustentação firme, com alças largas para equilibrar o peso das mamas (RICCI, 2008); • Esclarecer que o uso de sabonete, creme ou pomadas no mamilo deve ser evitado (BRASIL, 2005); • Estimular a cliente a enxaguar a área mamilar com água pura durante o banho, para mante-la limpa (RICCI, 2008); • Recomendar banhos de sol nas mamas por 15 minutos, até 10 horas da manhã ou após as 16 horas, ou banhos de luz com lâmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distância (BRASIL, 2005); • Orientar que a expressão do peito (ou ordenha) durante a gestação para a retirada do colostro está contra-indicada (Ibdem); • Identificar os conhecimentos, experiências prévias, as crenças e as atitudes que a gestante possui em relação à amamentação (Ibdem); • Oferecer às gestantes reuniões de grupo onde seja possível a troca de experiências, com o objetivo de informar as vantagens e o manejo para facilitar a amamentação (Ibdem); • Orientar a gestante sobre: vantagens do aleitamento materno; técnica de amamentação; como lidar com as possíveis complicações do aleitamento materno; como armazenar o leite materno na perspectiva da volta ao trabalho (MOURA; LINARD; ARAÚJO, 2004). 3. Conhecimento deficiente sobre os sinais de trabalho de parto Características definidoras: verbalização do problema. Fatores relacionados: falta de exposição, falta de familiaridade com os recursos de informações. Prescrição de enfermagem: • Orientar a cliente e parceiro sobre os sinais de trabalho de parto, as fases do parto e sua participação em cada uma delas (MOURA; LINARD; ARAÚJO, 2004). • Encaminhar a gestante para as aulas de preparação para o parto no grupo de pré- natal (DOCHTERMAN, 2008); 43 • Encorajar o parceiro a frequentar as aulas do grupo junto com a gestante (Ibdem). 4. Dor aguda Características definidoras: relato verbal de dorsalgia (dor nas costas) e câimbras nas pernas. Fatores relacionados: à medida que o volume uterino aumenta, acentua-se a lordose lombar. O centro de gravidade é deslocado para os membros inferiores, o que a grávida tenta compensar com a flexão anterior do pescoço e inclinando anteriormente a cintura escapular, o que resulta numa tração dos nervos cubital e mediano. Além disso, o alto nível de progesterona circulante favorece o relaxamento de ligamentos e articulações, aumentando desse modo o desconforto (RICCI, 2008). As câimbras são contrações tetânicas, dolorosas que podem durar de segundos a minutos, relativamente comuns a partir da segunda metade da gestação. Geralmente ocorrem durante o sono e levam ao despertar por dor. A etiologia é desconhecida, mas são sugeridos como causas prováveis: o balanço negativo de cálcio na gestante (LIMA; ANTONIO, 2009), diminuição do retorno venoso e deficiências nutricionais que levam ao acúmulo de ácido láctico no músculo (WURCEL, 2007). Prescrição de enfermagem: Para a dorsalgia: • Explicar para a gestante que a causa da dor é, na maioria das vezes, originada de alterações posturais decorrentes da gravidez; • Incentivar a gestante a manter uma postura correta, a cabeça elevada e os ombros para trás (RICCI, 2008); • Orientar a gestante para usar boa mecânica corporal ao levantar objetos (Ibdem); • Ensinar a gestante a usar manter os pés ligeiramente elevados e usar travesseiros nas costas quando sentar-se (Ibdem); • Estimular a gestante a praticar exercícios físicos com supervisão de profissional capacitado. Um ensaio clínico, prospectivo, controlado e randomizado, realizado em unidades básicas de saúde (UBS) da cidade de Paulínia, demonstrou que as gestantes que foram acompanhadas durante a gravidez, na assistência pré-natal, e que referiram dores 44 posturais (lombar e pélvica posterior) tiveram benefícios ao realizar os exercícios físicos pelo método do SGA (exercícios de alongamento pelo método de stretching global ativo), devidamente orientados por profissionais fisioterapeutas. A maioria das participantes relatou diminuição ou cessação da dor diminuiu após os exercícios (Martins;Silva, 2005). Para as câimbras: • Excluir presença de tromboflebites pesquisando o sinal de Homans (CARPENITO- MOYET, 2009); • Ensinar a gestante a alongar os músculos da panturrilha antes de ir para a cama (Ibdem); • Instruir a cliente a flexionar o pé durante a câimbra (ibdem) • Recomendar a gestante a realizar massagem no músculo contraído e dolorido e aplicar calor local (BRASIL, 2005; SANTOS, 2007); • Orientar a cliente para aumentar o consumo de alimentos ricos em potássio, cálcio e vitamina B1 (BRASIL, 2005); • Explicar que a prática de exercícios físicos, sem excessos, e sob supervisão profissional pode atuar como agente profilático das câimbras (BRASIL, 2005). 5. Mucosa oral prejudicada Características definidoras: edema, hiperemia, hiperplasia e sangramento da gengiva sangramento ao simples toque ou durante a escovação (RIOS et al., 2007). Fatores relacionados: alteração nos níveis hormonais (PEREIRA; BACHION, 2005) que levam a um aumento da vascularização causando a epúlide gravídica (PILLTTERI, 2003 apud CARPENITO-MOYET, 2009). Prescrição de enfermagem: • Orientar a gestante sobre a importância da boa higiene oral, pois a mesma remove a placa que causa a cárie e a doença periodontal (WONG, 2003 apud CARPENITO-MOYET, 2009); • Explicar que a escovação deve ser feita nos dentes e na linha da gengiva, preferencialmente, com escova de cerdas macias para evitar sangramentos, pois estas dificilmente causam trauma nos tecidos gengivais e possuem melhor 45 capacidade de limpeza interproximal (SANTOS; RODRIGUES; GARCIA, 2003; BRASIL, 2005; RICCI, 2008); • Encorajar o uso de fio dental, duas vezes ao dia, se houver presença de placa (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008); • Orientar o enxágue frequente da boca com solução de bicarbonato de sódio, soro fisiológico morno ou solução de peróxido de hidrogênio (Ibdem); • Encaminhar, por escrito, a cliente para o serviço odontológico (POZO, 2001 apud RIOS et al., 2007); • Recomendar a ingestão de alimentos ricos em vitamina C (CARPENITO-MOYET, 2009); • Informar à gestante que estas alterações na gengiva são normais na gestação (CARPENITO-MOYET, 2009); • Monitorar sinais e sintomas de glossite e estomatite (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008); • Encaminhar a gestante ao médico se houver sinais de infecção (Ibdem). 6. Náusea Características definidoras: relato de náusea, sialorréia e sensação de vômito. Fatores relacionados: distúrbios bioquímicos (gravidez). O aumento da progesterona leva a diminuição da motilidade do trato digestivo, ocasionando o relaxamento do tônus e aumento do tempo de esvaziamento gástrico que, associado ao relaxamento do cárdia favorece o aparecimento de náuseas e refluxo gastresofágico (PEREIRA, BACHION, 2005). Prescrição de enfermagem: • Explicar para a gestante que a náusea é uma queixa comum na gestação e que normalmente desaparece após a 12ª semana de gestação • Ensinar a gestante as intervenções não farmacológicas para o controle da náusea, tais como: o Identificar e controlar fatores ambientais capazes de evocar a náusea, tais como odores que causam aversão e a estimulação visual desagradável (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008); o Reduzir ou eliminar fatores pessoais que precipitem ou aumentem a náusea, tais como a ansiedade, fadiga e falta de conhecimento (Ibdem); 46 o Ingerir alimentos assim que tiver fome (RICCI, 2008); o Evitar alimentos gordurosos (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008) fritos ou com odores fortes (RICCI, 2008); o Ingerir biscoitos de água e sal, cream-crackers ou torradas na cama, antes de se levantar (Ibdem); o Fracionar a dieta – fazer diversas refeições pequenas (seis refeições leves) ao longo do dia (BRASIL, 2005); • Agendar consulta médica para avaliar a necessidade de usar medicamentos ou referir ao pré-natal de alto risco, em caso de vômitos freqüentes (Ibdem). 7. Eliminação urinária prejudicada Características definidoras: frequência urinária aumentada, incontinência e urgência urinária. Fatores relacionados: Obstrução anatômica (útero em crescimento comprime a bexiga); infecção de trato urinário (ITU) e diabetes gestacional (RICCI, 2008). A discreta hidronefrose (causada pela hipervolemia materna) e a diminuição da resistência vascular e do tônus muscular liso que ocasiona dilatação nos ureteres levam à estase urinária, o que predispõe a grávida às infecções urinárias. Outro elemento que predispõem à infecção de trato urinário é a instalação da glicosúria devido ao aumento da taxa de filtração glomerular (NEME, 2005). Prescrição de enfermagem: • Em caso de queixas de disúria e urgência miccional presentes: o Solicitar exame de Urina Tipo I e Urocultura para avaliar ocorrência de ITU; o Orientar segundo resultado de exames (BRASIL, 2005); • Em caso de queixa de polaciúria: o Explicar que, geralmente, o aumento da freqüência de micções é comum no início e no fim da gestação (aumento do útero e compressão da bexiga) (BRASIL, 2005); o Orientar a gestante para evitar bebidas cafeinadas, que estimulam a micção e reduzir a ingestão de líquidos após o jantar para evitar a micção noturna (RICCI, 2008); • Diante da queixa de incontinência: 47 o Ensinar os exercícios de Kegel para aumentar o controle do esfíncter (RICCI, 2008); o Orientar a cliente a urinar sempre que tiver a sensação de bexiga cheia (Ibdem). 8. Fadiga Características definidoras: aumento das queixas físicas, cansaço, falta de energia, libido comprometida, sonolência e verbalização de uma constante falta de energia. Fatores relacionados: gravidez Prescrição de enfermagem: • Explicar para a cliente as causas da fadiga no primeiro e no terceiro trimestre: o Aumento do metabolismo basal; o Alterações nos níveis hormonais; o Aumento do débito cardíaco; o Anemia (CARPENITO-MOYET, 2009); • Monitorar os níveis de hemoglobina para detectar a ocorrência de anemia; • Explicar sobre a importância de um sono adequado durante a gravidez (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008); • Orientar a cliente a repousar quando se sentir cansada (RICCI, 2008) e cochilar durante o dia (CARPENITO-MOYET, 2009); • Adaptar o ambiente para promover um sono sem interrupções (RICCI, 2008, DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008); • Orientar a gestante a evitar ingestão de líquidos próximo da hora de dormir para evitar que a micção noturna interfira no sono (Ibdem). 9. Nutrição desequilibrada: mais que as necessidades corporais Características definidoras: peso 20% acima do ideal para a altura e compleição. Fatores relacionados: ingestão excessiva em relação às necessidades metabólicas. Prescrição de enfermagem: • Explicar para a gestante as necessidades nutricionais durante a gestação (CARPENITO-MOYET, 2009); 48 • Discutir com a cliente os efeitos do exercício sobre o controle do peso corporal (Ibdem); • Fazer lanches de baixas calorias, que necessitem ser mastigados, para satisfazer a necessidade oral (por exemplo: cenoura, aipo, maçã) (Ibdem). 10. Risco de nutrição desequilibrada: mais que as necessidades corporais Fator de risco: Peso básico superior no começo de cada gestação. Prescrição de enfermagem: (ver diagnóstico acima) 11. Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais Características definidoras: falta de interesse na comida, peso corporal 20% ou mais abaixo do ideal, relato de sensação de sabor alterada Fatores relacionados: fatores biológicos (gravidez) Prescrição de enfermagem: • Explicar para a gestante as modificações fisiológicas e as necessidades nutricionais durantea gestação (CARPENITO-MOYET, 2009); • Orientar a cliente que as necessidades nutricionais modificam-se durante a gestação (Ibdem); • Explicar que ela não deve fazer dieta emagrecedora durante a gestação, pois a mesma pode ser insuficiente para proporcionar ao feto energia necessária para o seu crescimento e desenvolvimento (Ibdem). 12. Risco para infecção: vulvovaginites e doenças sexualmente transmissíveis (DST) Fatores de risco: Conhecimento insuficiente para evitar exposição à patógenos (não uso de preservativos) e defesas primárias inadequadas devido a: tecido traumatizado (ectopia), presença de secreção vaginal aumentada e mudança de PH vaginal. Por ação hormonal, várias modificações no trato genital inferior feminino ocorrem na gestação, entre elas uma maior exposição do epitélio colunar do colo por causa da hiperplasia glandular, com formação da ectopia característica da gestação (TEDESCO; BRITTO; RODRIGUES, 2006; GIRALDO et al., 2006). Essas alterações fisiológicas, apesar de terem função protetora ao útero, à gravidez e ao organismo materno, podem tornar a gestante mais suscetível às infecções vaginais. Em pesquisa realizada com gestantes de 49 baixo risco, no Hospital Universitário do município de Campo Grande, quase 40% da população estudada apresentava ectopia. (FREITAS, 2008). Prescrição de enfermagem: • Avaliar os hábitos pessoais de higiene da gestante (CARPENITO-MOYET, 2009); • Explicar para a cliente que a higiene pós-miccional deve ser realizada sempre no sentido períneo-ânus-cóccix e nunca no sentido ânus-períneo (ALMEIDA, 2000); • Orientar quanto à importância do uso do preservativo nas relações sexuais. O intercurso sexual sem proteção constitui um fator de risco para a aquisição de infecções genitais e DST (SIMÕES et al., 2006). • Aconselhar a gestante a manter a região perineal limpa e seca, lavando-a com água e sabão suave durante o banho (RICCI, 2008); • Estimular a gestante a usar calcinhas de algodão, evitando roupas muito justas. De acordo com Patel et al. (2005), o uso freqüente de roupas íntimas justas e/ou sintéticas predispõe à candidíase vulvovaginal, pois dificulta a aeração na genitália e aumenta a umidade. 13. Risco para Infecção (tétano puerperal e neonatal). Fatores de risco: conhecimento insuficiente para evitar a exposição a patógenos. Considera-se que a gestante não havia recebido a dose imunizante contra o tétano devido por desconhecer a importância da vacina dupla tipo adulto (difteria e o tétano) para mãe e filho (PEREIRA, BACHION, 2005). Prescrição de enfermagem: • Orientar a gestante sobre a importância da vacina dT na prevenção do tétano puerperal e neonatal; • Observar história de imunização antitetânica comprovada pelo cartão de vacina. Segundo as recomendações do Ministério da Saúde (BRASIL, 2005) a conduta deverá ser: o Em cartão sem nenhuma dose registrada - iniciar o esquema vacinal o mais precocemente possível, independentemente da idade gestacional, com três doses, com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias; o Menos de três doses - completar as três doses o mais precocemente possível, com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias; 50 o Três doses ou mais, sendo a última dose há mais de cinco anos - administrar uma dose de reforço o Três doses ou mais, sendo a última dose há menos de cinco anos - não é necessário vacinar. 14. Risco para amamentação ineficaz∗ Fatores relacionados: conhecimento insuficiente sobre o preparo das mamas para o aleitamento, história prévia de fracasso na amamentação. Prescrição de enfermagem: • Melhorar o conhecimento da gestante esclarecendo conceitos errôneos (CARPENITO-MOYET, 2009); • Explicar o processo de amamentação, suas vantagens e desvantagens (Ibdem); • Instruir a gestante quanto ao preparo das mamas para a amamentação (BRASIL, 2005). 15. Risco de Constipação Fatores de risco: motilidade diminuída do trato gastrointestinal, atividade física insuficiente, ingestão insuficiente de fibras e líquidos, gravidez. Prescrição de enfermagem: • Identificar padrão normal de eliminação (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008); • Encorajar a gestante a beber 8 a 10 copos de água/dia e escolher dieta rica em fibras (CARPENITO-MOYET, 2009); • Ensinar para a cliente quais são os alimentos ricos em fibras (Ibdem); • Encorajar manutenção do nível de atividade física apropriada para o estágio de gravidez; • Explicar os riscos da constipação na gestação e no pós-parto (CARPENITO-MOYET, 2009); • Orientar a cliente a evitar a ingestão de laxantes e enemas, a menos que especificamente prescrito pelo médico. Apesar de não estar incluído como diagnóstico de risco da NANDA, decidimos utilizá-lo desta forma considerando a frequente identificação de fatores de risco entre as gestantes, em nossa prática profissional. 51 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, AB. Higiene feminina. In: HALBE, H.W. Tratado de ginecologia. 3. ed. São Paulo: Roca, 2000. p. 109. ALVIM, D dos AB; BASSOTO, TR de P e MARQUES, GM. Sistematização da assistência de enfermagem à gestante de baixo risco. Rev. Meio Amb. Saúde 2007; 2(1):258-272. BARROS, SMO; VAZ, MJR; GERK, MA de S. Identificação e classificação das ações de enfermagem para gestantes portadoras do vírus da imunodeficiência humana. Einstein. 2004; 2(1):14-9. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada: manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. CARPENITO-MOYET LJ. Manual de diagnóstico de enfermagem. 11 ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. CARPENITO-MOYET LJ. Diagnósticos de enfermagem: aplicação à prática clínica. 11 ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. CARVALHO, EC de; BACHION, MM. Processo de enfermagem e sistematização da assistência de enfermagem – intenção de uso por profissionais de enfermagem. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2009;11(3):466. Disponível em <http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n3/v11n3a01.htm> Acesso em fev 2010. CIPE Versão 1: Classificação Internacional para a prática de enfermagem. Trad. Heimar de Fátima Marin. São Paulo: Algol, 2008. FREITAS, S.L.F de. Ocorrência das vulvovaginites em gestantes de baixo risco. Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Centro de Ciências Biológicas e da Saúde. Campo Grande, MS, 2008. FREITAS, SLF de, ARANTES, SL, BARROS, SMO. Role of the obstetric nurse in the Anhanguera community, Campo Grande (MS), for the prevention of cervical uterine cancer. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 6, n. 2, p. 57-64, 1998. LOPES, MHB de M. Experiência de implantação do processo de enfermagem utilizando os diagnósticos de enfermagem (taxionomia da NANDA), resultados esperados, intervenções e problemas colaborativos. Rev. Latino-Am. Enfermagem Ribeirão Preto, v. 8, n. 3, p. 115-118, 2000. LOWDERMILK, D. L.; PERRY, S. E.; BOBAK, I.M. 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