Med Interna Diag y Tto. Matarama
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Med Interna Diag y Tto. Matarama


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Criterio I Proteínas en líquido pleural 3 g/100 mL o más
Densidad específica del líquido más de 1 016 g/mL
Criterio II Relación proteínas del líquido-proteínas totales > 0,5 mg/100 mL
DHL del líquido > 200 U
Relación DHL del líquido-DHL sérica > 0,6 U
Criterio III DHL del líquido pleural > 2/3 del límite superior normal en el suero. En
caso de exudado, determinar si es complicado o no.
MEDICINA INTERNA 27DERRAME PLEURAL 27
Tabla 4.2. Criterios de derrame pleural complicado y no complicado tipo
serofibrinoso
 Complicado No complicado
Proteínas > 7,30 g/100 mL < 7,10 g/100 mL
Glucosa > 60 mg/100 mL < 40 mg/100 mL
DHL < 500 U/L > 1 000 U/L
Conducta Drenaje con tubo Observación
Tabla 4.3. Criterios diagnósticos del derrame pleural
Hepático (hemotórax) Lechoso (quilotórax)
Hematócrito del líquido > 0,5 g/L Presencia de ácidos grasos y
Hematócrito del suero triglicéridos al centrifugar el líquido
TRATAMIENTO
El tratamiento del derrame pleural depende por completo de la naturaleza
de la enfermedad subyacente y, por lo general, se dirige más a esta que al propio
28 MEDICINA INTERNA28 MEDICINA INTERNA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
derrame como tal. Esto se complementa con la evacuación de dicho derrame
cuando los síntomas que presenta el paciente y la causa así lo recomiendan.
Capítulo 5
HEMOPTISIS
CONCEPTO
Se denomina hemoptisis a la expulsión de sangre, de procedencia subglótica,
con la tos. Su intensidad es muy variable; oscila desde el esputo teñido en san-
gre (esputo hemoptoico) a la emisión de sangre prácticamente pura (hemoptisis
franca), cuya expresión más grave la constituye la hemoptisis masiva que se pre-
senta entre 1-4 % del total de las hemoptisis y que tiene una mortalidad de 80 %.
Ante una hemoptisis se tiene que hacer el diagnóstico diferencial con la
hematemesis (tabla 5.1).
Tabla 5.1. Diagnóstico diferencial de la hemoptisis con la hematemesis
Anamnesis Hemoptisis Hematemesis
Forma en que se expulsó la sangre Con la tos Con el vómito
Color de la sangre Roja y espumosa Roja oscura o negra; nunca
espumosa
Definir si se acompaña de Puede estar mezclada Puede acompañarse de res-
saliva o restos de alimentos con saliva tos de alimentos
Síntomas acompañantes Irritación faríngea,
 gorgoteo, dolor costal,
expectoración Malestar abdominal, pirosis,
purulenta, fiebre, etc. náuseas, vómitos, etc.
Antecedentes personales Bronquiectasias, Úlceras, gastritis, ingestión
bronquitis crónica, de sustancias tóxicas,
tuberculosis pulmonar, hepatopatías crónicas
neoplasias, etc.
Compromiso respiratorio Posible asfixia Raro
Coexistencia de anemia Rara (excepto Casi constante
hemoptisis masiva)
Existencia de melena No Habitualmente existe melena
Reacción de Labstix Alcalina Ácida
Si persiste duda Confirmar con Confirmar con endoscopia
broncoscopia digestiva alta
ETIOLOGÍA
Las causas de la hemoptisis son múltiples, y en la mayoría de las series
estudiadas las más frecuentes resultan: bronquitis crónica, carcinoma
broncogénico, bronquiectasias y tuberculosis. Sin embargo, en un porcentaje
variable de casos no se obtiene el diagnóstico etiológico.
Cuando hay una radiografía anormal de tórax, es el carcinoma la causa más
común, y si el resultado de rayos X es normal, entonces la bronquitis es la causa
principal. Entre las más conocidas causas de hemoptisis tenemos:
1. Infecciones:
30 MEDICINA INTERNA30 MEDICINA INTERNA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
a) Bronquitis aguda y crónica.
b) Bronquiectasias.
c) Neumonías (bacterianas, micóticas y virales).
d) Absceso.
e) Tuberculosis y otras micobacterias.
2. Neoplasias:
a) Carcinoma broncogénico.
b) Adenoma bronquial (tumor carcinoide).
c) Metástasis.
3. Cardiovasculares:
a) Tromboembolismo pulmonar e infarto pulmonar.
b) Hipertensión pulmonar venosa.
c) Insuficiencia cardiaca congestiva.
d) Estenosis mitral.
e) Enfermedad pulmonar venooclusiva.
f) Cardiopatía con cortocircuito izquierda-derecha.
g) Vasculares.
h) Hipertensión pulmonar primaria.
i) Aneurismas.
j) Fístulas arteriovenosas.
k) Telangiectasia.
4. Congénitas:
a) Quistes bronquiales.
b) Secuestros.
c) Síndrome cimitarra.
5. Iatrogénicas:
a) Posbiopsias.
b) Pospunciones.
c) Poscatéter.
d) Posláser.
6. Otras:
a) Vasculitis y enfermedades sistémicas.
b) Hemorragias alveolares.
c) Cuerpos extraños y broncolitiasis.
d) Diátesis hemorrágicas.
e) Traumáticas:
f) Endometriosis pulmonar.
g) Sarcoidosis.
h) Neumoconiosis.
CLASIFICACIÓN
MEDICINA INTERNA 31HEMOPTISIS 31
Coincidimos en clasificar la hemoptisis de forma práctica de acuerdo con
su gravedad, ya que es más fácil para el tratamiento. Por tanto, se clasifica en
hemoptisis masiva y hemoptisis no masiva. Hay que tener en cuenta que una
hemoptisis no masiva se convierte en masiva.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
En la tabla 5.2 se resume el diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis en
sus dos formas. La figura 5.1 contiene la valoración y conducta que se debe
seguir ante esta entidad.
Tabla 5.2. Diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis masiva y no masiva
Diagnóstico Hemoptisis masiva
Signo y síntomas Hipovolemia
Compromiso respiratorio grave (asfixia)
Pérdida de más de 600 cm3 de sangre en 24-48 h
Rapidez del sangrado entre 150-200 cm3/h
Exploración complementaria Rayos X de tórax posteroanterior y lateral
Hemograma y eritrosedimentación
Coagulograma
Gasometría
Bioquímica sanguínea
Gammagrafía de perfusión pulmonar
Electrocardiograma
Broncoscopia diagnóstica y terapéutica, a todo paciente con
hemoptisis
Angiografía, útil en estenosis mitral, aneurisma aórtico, TEP
(también puede ser terapéutica con la aplicación de sustan-
cias fibronolíticas)
Tratamiento Hemoptisis no masiva
 Criterio de ingreso Todo paciente con hemoptisis no ocasional cuantificada en
centimetros cúbicos, se ingresa para hacer broncoscopia pre-
coz en 24-48 h y ante sospecha de carcinoma broncogénico
 Criterio de alta Hemoptisis aislada
No cuantificable
No sospecha de carcinoma broncogénico
 Tratamiento ambulatorio Tranquilizar al paciente
Si se sospecha infección, aplicar tratamiento empírico con
antibiótico de amplio espectro
Seguimiento ambulatorio por el médico de familia
 Ingreso Suspender vía oral (para realizar broncoscopia)
Reposo en posición de Trendelenburg y si se sospecha o se
conoce el lugar de sangramiento, se coloca sobre ese lado
Control de TA, temperatura, frecuencia cardiaca y respira-
toria, así como diuresis
Canalizar vena periférica
Cuantificar sangramiento mediante la recogida en copa gra-
duada
Pedir dos unidades de glóbulos de reserva
Tranquilizar al paciente, no está indicado uso de sedantes,
antitusivos, antibióticos de amplio espectro o sustancias
(continuaciòn)
Tratamiento Hemoptisis no masiva
32 MEDICINA INTERNA32 MEDICINA INTERNA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
coagulantes
Tratamiento Hemoptisis masiva
Objetivos Mantener vía aérea abierta para evitar asfixia
Mantenimiento de las funciones vitales del paciente
Localizar por broncoscopia el lugar del sangramiento y dete-
ner la hemorragia si es posible
Decisión del momento preciso de la cirugía
Medidas adicionales Oxigenoterapia
Tratamiento del shock hipovolémico
Si presenta hematócrito < 27 %, transfundir hematíes
Realizar broncoscopia una vez localizado el sitio de
sangramiento lo antes posible, con posibilidades siguientes:
. Adrenalina tópica en solución 1/2 000
. Suero salino helado
. Intubación endotraqueal selectiva
. Taponamiento endotraqueal (Fagart y Swan-Ganz)
. Embolización de arteria bronquial
. Laserterapia
Indicaciones quirúrgicas Fracaso de las medidas anteriores en hemoptisis