Higienização de mãos e antisepsia

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Introdução à Técnica Cirúrgica
Professor Francisco Barros
Aluna Isabel Amaral Narciso
4º período de medicina FIP-MOC
2º semestre de 2015
Agentes Infecciosos
Estão mais concentrados em unidades de saúde como hospitais, inclusive em formais mais resistentes.
Podem contaminar artigos hospitalares, profissionais de saúde e pacientes por meio do contato direto ou indireto (produtos e objetos contaminados próximos ao paciente).
Podem persistentemente colonizar as mãos dos profissionais de saúde que, em áreas críticas como unidades com pacientes imunocomprometidos e pacientes cirúrgicos, podem desencadear infecções iatrogênicas (exemplos: Staphylococcus aureus, bacilos Gram-negativos ou leveduras).
Microrganismos na Pele
Microbiota transitória: “coloniza a camada superficial da pele, sobrevive por curto período de tempo e é adquirida por profissionais de saúde durante contato direto com o paciente, ambiente, superfícies próximas ao paciente, produtos e equipamentos contaminados .”
Microbiota residente: “está aderida às camadas mais profundas da pele, é mais resistente à remoção apenas com água e sabonete”
Geralmente, ambas são constates para uma determinada pessoa.
Microbiota infecciosa: “microrganismos de patogenicidade comprovada, que causam infecções específicas como abscessos, paroníquia ou eczema infectado das mãos (exemplos: Staphylococcus aureus e estreptococos beta-hemolíticos).”
Esses microrganismos podem ser transmitidos de pessoa para pessoa pelo contato direto ou indireto.
Para prevenir a transmissão de microrganismos pela pele
“três elementos são essenciais para essa prática: agente tópico com eficácia antimicrobiana; procedimento adequado ao utilizá-lo, com técnica adequada e no tempo preconizado; e adesão regular ao seu uso, nos momentos indicados.”
Assepsia
“É o conjunto de medidas que utilizamos para impedir a penetração de microrganismos num ambiente que logicamente não os tem, logo um ambiente asséptico é aquele que está livre de infecção.”
Antissepsia
“É o conjunto de medidas propostas para inibir o crescimento de microrganismos ou removê-los de um determinado ambiente, podendo ou não destruí-los e para tal fim utilizamos antissépticos (em tecidos VIVOS) ou desinfetantes (em objetos INANIMADOS).”
Antissepsia = Degermação + Antissepsia
Degermação: remove mecanicamente a maior parte dos microrganismos das camadas superficiais da pele (microbiota transitória) por meio de sabões e detergentes sintéticos (DEGERMANTES).
Antissepsia: aplicação de um agente germicida de baixa causticidade e hipoalergênico próprio para tecidos vivos (ANTISSÉPTICO), que destrói os microrganismos presentes nas camadas superficiais e mais internas da pele (microbiota transitória que não foi removida + parte da microbiota residente).
Antisséptico
Para que seja adequado, deve ser germicida imediato sobre os microrganismos cutaneomucosos em presença de sangue, pus, soro ou muco sem que irrite os tecidos, além de ter efeito residual ou persistente (quando há necessidade de redução prolongada da microbiota, como em cirurgias e procedimentos invasivos) sobre a pele.
Há controvérsias sobre qual é o melhor: depende de vários fatores, tais como indicação, eficácia antimicrobiana, técnica utilizada, preferência e recursos disponíveis, entre outros.
A aceitabilidade de produtos e de técnicas é um critério essencial para a seleção de produtos para a prática de higienização das mãos.
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Alcoóis
Alcoóis etílico (usado na composição de outros antissépticos) e isopropílico, em concentrações de 70 a 92 % em peso (80 a 95% em volume a 25°C).
Bactericidas, fungicidas e virucidas seletivos, sem ação residual e sem eficácia contra esporos.
Ressecam a pele em repetidas aplicações, o que pode ser evitado adicionando-se glicerina a 2%. 
As preparações alcoólicas não são apropriadas quando as mãos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com material proteico.
Produtos alcoólicos são mais efetivos quando comparados à outros sabonetes, principalmente na redução de microrganismos multirresistentes.
Também são efetivos na antissepsia cirúrgica ou no preparo pré-operatório da equipe cirúrgica.
Iodóforos
Iodo dissolvido em polivinilpirrolidona. Conserva inalteradas as propriedades antimicrobianas do Iodo, que é liberado lentamente.
PVPI a 10% é o mais utilizado.
Em solução etérica, é bactericida, tuberculicida, fungicida, virucida e tricomonicida.
O degermante não queima, não mancha tecidos, raramente provoca reações alérgicas e não interfere no metabolismo, diferentemente das soluções aquosas e alcoólicas do Iodo.
É rapidamente inativado em presença de matéria orgânica, como sangue e escarro, e sua atividade antimicrobiana também pode ser afetada pelo pH, temperatura, tempo de exposição, concentração e quantidade/tipo de matéria orgânica e compostos inorgânicos presentes.
Clorexidina (l, 6 di 4-clorofenil-di- guanidohexano)
Germicida, age melhor contra bactérias Gram-positivas do que Gram-negativas e fungos; tem ação imediata e tem efeito residual, entretanto, não é esporicida.
Para casos de alergia ao iodo, pode-se fazer a degermação prévia com solução detergente de cloroexidina a 4%.
É pouco afetada na presença de matéria orgânica como o sangue.
Derivados fenólicos
O fenol, em soluções diluídas, age como antisséptico e desinfetante, com espectro antibacteriano que varia com a espécie do micróbio, não sendo esporocida. 
Éter 2,4,4’-tri-cloro-2’-hidroxidifenil é o Triclosan, pouco solúvel em água, mas solúvel em álcool e em detergentes aniônicos. Tem efeito residual na pele, é minimamente afetado pela matéria orgânica, entretanto, sua velocidade de ação antimicrobiana é intermediária.
A maioria dos derivados fenólicos são usados principalmente para desinfetar objetos porque são cáusticos e tóxicos para os tecidos vivos.
Higienização das Mãos
Processo que pode reduzir o cenário de infecção iatrogênica.
Evita surtos de infecção relacionada à assistência à saúde.
Devem higienizar as mãos todos os profissionais que trabalham em serviços de saúde, que mantêm contato direto ou indireto com os pacientes e que manipulam medicamentos, alimentos e material estéril ou contaminado.
Questão global: tema reconhecido e tratado como prioridade pela OMS (Organização Mundial de Saúde) para a melhor atenção e segurança do paciente.
Portaria do Ministério da Saúde (MS) n° 2.616, de 12 de maio de 1998: destaca a higienização de mãos como uma das ações mínimas para reduzir as infecções ligadas aos serviços de saúde.
Ainda não é um hábito que ocorre de forma satisfatória (estudos indicam que quanto maior a demanda, menor é a adesão).
Breve História da higienização de mãos
Semmelweis (1846/7): obteve queda da mortalidade de parturientes por sepse de 11,4 para 1,33% com a lavagem de mãos com solução clorada.
Nightingale (1854): introduziu série de medidas básicas como a higienização de mãos e utensílios da enfermaria na Guerra da Crimeia, reduzindo a taxa de mortalidade.
Lister (1827-1912): originou as técnicas de antissepsia ao borrifar a sala de operações banhar os instrumentos cirúrgicos em uma solução.
Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC; 1975, 1985): publicaram guias acerca da lavagem de mãos em hospitais.
Associação de Profissionais em Controle de Infecções e Epidemiologia (APIC; 1988, 1995): publicaram guias para a lavagem e antissepsia de mãos.
OMS (2006): Aliança Mundial para a Segurança do Paciente passou a elaborar diretrizes e estratégias para a implantação de medidas visando a adesão dos profissionais de saúde às práticas de higienização das mãos.
Ministério da Saúde (2007): “Higienização das mãos em serviços de saúde” guia técnico atualizado sobre a higienização das mãos.
“A higienização das mãos apresenta as seguintes finalidades: remoção de sujidade, suor, oleosidade, pelos, células descamativas e microbiota da pele, interrompendo a transmissão de infecções veiculadas ao contato; prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas”
Quando
devem ser higienizadas com água e sabonete?
Quando estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluidos corporais.
Ao iniciar e terminar o turno de trabalho.
Antes e após ir ao banheiro.
Antes e depois das refeições. 
Antes de preparar alimentos.
Antes de preparar e manipular medicamentos.
Antes e após contato com paciente colonizado ou infectado por Clostridium difficile. 
Após várias aplicações consecutivas de produto alcoólico.
Nas situações indicadas para o uso de preparações alcoólicas.
Quando deve ser feita com preparação alcoólica?
Quando estas não estiverem visivelmente sujas.
Antes de ter contato com o paciente. 
Após ter contato com o paciente.
Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos. 
Antes de calçar luvas para inserção de dispositivos invasivos que não requeiram preparo cirúrgico.
Após risco de exposição a fluidos corporais.
Ao mudar de um sítio corporal contaminado para outro, limpo, durante o cuidado ao paciente.
Após ter contato com objetos inanimados e superfícies imediatamente próximas ao paciente. 
Antes e após a remoção das luvas.
Quando deve ser feita a higienização antisséptica?
Nos casos de precaução de contato recomendada para pacientes portadores de microrganismos multirresistentes. 
Nos casos de surtos.
No pré-operatório, antes de qualquer procedimento cirúrgico (indicado para toda a equipe cirúrgica). 
Antes da realização de procedimentos invasivos.
Técnicas para a higienização das mãos
Higienização simples: remove parte da microbiota transitória da pele e retira a sujidade propícia à permanência e à proliferação de microrganismos.
Higienização antisséptica: promove a remoção de sujidades e de microrganismos, reduzindo a carga microbiana das mãos, com auxílio de um antisséptico.
Fricção de antisséptico: reduz a carga microbiana das mãos, não remove sujidades. 
Antissepsia cirúrgica ou preparo pré-operatório: elimina a microbiota transitória da pele e reduz a microbiota residente, além de proporcionar efeito residual na pele do profissional.
(Anéis, pulseiras e relógios devem ser retirados antes de utilizar qualquer uma das técnicas, pois esses objetos podem acumular microrganismos).
Higienização simples (40 a 60 s)
Higienização Antisséptica (40 a 60 s)
É igual à utilizada para a higienização simples das mãos, exceto que no lugar do sabonete comum, usa-se um associado a antisséptico.
Fricção das mãos com antisséptico 
(20 a 30 s)
Anti-sepsia cirúrgica ou preparo pré-operatório das mãos (3 a 5 min para a 1ª cirurgia e 2 a 3 min para as subsequentes)
“As escovas utilizadas no preparo cirúrgico das mãos devem ser descartáveis e de cerdas macias, impregnadas ou não com antisséptico e de uso exclusivo em leito ungueal, subungueal e espaços interdigitais.”
Por que não é feita sempre a higienização de mãos?
Entre outros problemas, por causa da falta de equipamentos necessários para a higienização das mãos, como lavatórios/pias, ou sua localização não acessível e a não disponibilização, pelos serviços de saúde, de produtos e suprimentos para a higienização das mãos, abrangendo sabonetes, preparações alcoólicas e papel toalha. 
“73% das pessoas saem do banheiro com as mãos contaminadas (90% por Escherichia coli) e, após duas horas, 77% exibem o mesmo germe na boca”
“50% das pessoas saem do banheiro sem lavar as mãos quando sozinhas, entretanto, se houver outra pessoa no banheiro só 9 % saem sem lavar as mãos”
A prática de higienização de mãos é conhecida, porém é negligenciada por parte dos profissionais.
impacto da higienização das mãos = eficácia x adesão. 
Se o profissional de saúde não realiza a higienização das mãos por falta de tempo, indisponibilidade de pia ou produto ou o faz de forma inadequada, mesmo que o antisséptico seja eficaz para a redução microbiana, o resultado deixa a desejar.
O Preparo da Equipe Cirúrgica
Além da antissepsia cirúrgica ou preparo pré-operatório das mãos, é necessário que toda a equipe cirúrgica utilize paramentação adequada durante os procedimentos, pois os profissionais são importante fonte de patógenos e interferem no controle da contaminação ambiental do centro cirúrgico.
Paramentação Cirúrgica
 “O uso da paramentação é uma forma coerente de prevenção de transmissão de contaminação e de infecção, tanto para o profissional como para o paciente, e o uso adequado está relacionado, também, com a garantia da manutenção da assepsia”
Ordem de colocação da paramentação
Coloca-se touca, jaleco e calça comprida no vestiário;
Calça-se o propé ao sair do vestiário;
A máscara deve ser transportada no bolso do uniforme até a área restrita de cirurgia, onde deve ser colocada;
Outros componentes são colocados quando se inicia a cirurgia, conforme a função de cada categoria e o momento do ato operatório.
Óculos são usados em toda a cirurgia por cirurgiões e instrumentadores, além de anestesistas e circulantes em procedimentos de risco.
 O avental é vestido pelos cirurgiões e instrumentadores dentro da sala de operações.
As luvas são calçadas pelos cirurgiões e instrumentadores, em seguida aos aventais. 
Anestesistas e circulantes também calçam luvas em situações específicas. 
Touca
Barreira de proteção contra microrganismos do cabelo e couro cabeludo.
Deve cobrir todo o cabelo de forma contínua para que a barreira asséptica não seja rompida.
Não pode encostar em superfícies estéreis.
Uniforme privativo
Jaleco + calça comprida.
Evita liberação de microrganismos da pele, tronco e membros.
O jaleco precisa cobrir todo o tronco, do final do pescoço até o início da pélvis e ter mangas relativamente longas.
A calça precisa cobrir totalmente os membros inferiores.
Não pode tocar em superfícies estéreis.
Propé
Há controvérsias em relação ao seu uso por, principalmente, não ser habitual a sua troca mesmo após pisotear secreções orgânicas presentes no chão e pelo ato de caminhar ser a mais importante causa da dispersão bacteriana do chão (o tipo de calçado não influencia muito). Além de que não protege os pés de objetos pérfuro-cortantes.
É justificado na prevenção de contaminação do chão de áreas críticas por microorganismos que são carreados nas solas dos sapatos e podem ser liberados ao ambiente.
Máscara Cirúrgica/Protetor Respiratório
Evita a liberação de microrganismos oriundos do nariz e da boca dos profissionais, protegendo o paciente de contaminação na incisão cirúrgica.
Protege a mucosa dos profissionais de respingos de secreções provenientes dos pacientes durante o procedimento cirúrgico.
Deve apresentar capacidade mínima de filtração por certo período de tempo, há indicações de que devem ser trocadas no máximo de 2 em 2 horas.
Não devem tocar superfícies esterilizadas.
Avental Cirúrgico
Evita a liberação de microrganismos oriundos do corpo dos profissionais e a contaminação dos sítios invadidos dos pacientes.
Procura evitar o contato da pele da equipe com sangue e fluidos corporais que possam contaminar a roupa privativa.
A troca do avental é recomendada quando este estiver visivelmente sujo (sangue, fluidos corporais, substâncias infectantes).
São esterilizados.
Colocação do avental
Segurar o avental pela parte superior, com os dedos indicador e polegar de cada mão;
Balançar suavemente para que se abra;
Vesti-lo cuidadosamente sem tocar na parte externa do mesmo;
Solicitar que a circulante da sala ajuste e amarre o avental;
Protetor ocular
Óculos ou máscara para olhos.
Recomendado especialmente para proteção dos trabalhadores para que se possa evitar a transmissão de doenças orgânicas por contaminação da mucosa ocular por fluidos e por gotículas oriundas do paciente.
Luvas Cirúrgicas
Servem como barreira tanto para proteger o paciente da flora microbiana das mãos da equipe cirúrgica, como para evitar infecção ocupacional pelo contato com sangue do indivíduo.
Não estão livres de sofrerem desgastes, rasgos e furos, portanto,
recomenda-se a sua troca a cada 2 horas de cirurgia, além de sua observação frequente.
O lado externo só pode tocar em superfícies estéreis e no sítio cirúrgico.
Colocação das luvas
Referências
UCHÔA, Cyndhia Rhaylla Alves Cidrão et. al. Assepsia e Antissepsia das Mãos: Um Preparo Pré-operatório. Universidade Federal do Cariri, Barbalha, Ceará.
DOS SANTOS, Leandro Nascimento Rodrigues; MONIZ, Nilesh Joriel; DE FREITAS, Ronaldo Rodrigues. Higienização e antissepsia das mãos para cirurgia. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2010; 55: 82-7.
CATANEO, Caroline et. al. O Preparo da Equipe Cirúrgica: Aspecto Relevante no Controle da Contaminação Ambiental. Rev Latino-am Enfermagem 2004 março-abril; 12(2):283-6.
ANVISA, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente em Serviços de Saúde: Higienização das mãos. 1ª edição.
MORIYA, Takachi; MÓDENA, Jose Luiz Pimenta. Assepsia e antissepsia: técnicas de esterilização. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (3): 265-73. 
PAZ, Marielen Silva de Oliveira et. al. Paramentação Cirúrgica: avaliação de sua adequação para a prevenção de riscos biológicos em cirurgias. Parte 1: a utilização durante as cirurgias. Rev. Esc. Enf. USP, v.34, n.1, p. 108-117, mar. 2000.