Semiologia neonatal

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SEMIOLOGIA NEONATAL
(Profª Thereza Neuma de Tostes Freitas)
Avaliação Física do Recém-nato
 
A pele do RN
Os recém-nascidos de cor branca são rosados e os de cor preta tendem para o avermelhado. 
Palidez - Sugere geralmente a existência de anemia e/ou vasoconstrição periférica. 
Os recém nascidos (RN) apresentam certa instabilidade vasomotora e lentidão circulatória periférica
Estas alterações produzem uma cor vermelho-escura ou até mesmo violácea durante o choro 
Pode ocorrer cianose de extremidades quando há exposição ao frio.
As manchas mongólicas, representadas por pigmentação cinza-azulada no dorso e nas nádegas, não possuem nenhuma importância clínica
O vérnix caseoso e hemangiomas capilares maculares transitórios comuns em pálpebras e pescoço, também são achados físicos normais em recém-nascidos.
Tufos de pelos na coluna lombossacra sugerem uma anomalia subjacente como espinha bífida oculta, fístula ou tumor.
A lanugem, que são pelos finos, macios e imaturos, são encontrados nos prematuros, nos lactentes a termo ela é substituída por pelos. 
 Edema - Descrever a intensidade e a localização. 
Geralmente desaparece em 24 a 48 horas, podendo ser moderado, mole, localizado em face ao nível dos olhos e no dorso de mãos e membros inferiores. 
RN perde até 10% do peso de nascimento.
É comum no RN o aparecimento de um eritema, denominado de Eritema tóxico.
O eritema tóxico é descrito como pápulas ou lesões vesicopustulosas que surgem de 1 a 3 dias após o nascimento, sendo localizado na face, tronco e membros. É classificado como um exantema benigno, desaparecendo em poucos dias. 
Etiologia desconhecida - Postula-se que a causa seja uma reação ao ambiente extra-uterino.
A pele do RN é mais fina e lisa quanto mais prematura for a criança. A maior proporção de água em sua constituição contribui para consistência quase gelatinosa nos prematuros extremos.
Icterícia - a cor amarelada da pele e mucosas pode ser considerada anormal e deverá ser esclarecida a sua causa.
 
Milium sebáceo - consiste em pequenos pontos branco-amarelados localizados principalmente em asas de nariz. 
 
Cabeça
Perímetro cefálico: deve ser tomado por fita métrica inelástica passando pela protuberância occipital e pela região mais proeminente da fronte. 
É 1 a 2 cm maior que o perímetro torácico
Investigar a presença de macro ou microcefalia. 
Fontanelas: de dimensões variáveis: anterior em formato de losango, com variações de 1 a 5 cm. A posterior tem formato triangular e é do tamanho de uma polpa digital. 
Áreas amolecidas nos ossos parietais no vértice próximo à sutura sagital são chamadas de craniotabes (zona de tábua óssea depressível), sendo comuns em prematuros e neonatos que foram expostos à compressão uterina.
Suturas: Após o parto, o afastamento das suturas pode estar diminuído devido ao cavalgamento dos ossos do crânio, sem significado patológico, e deve ser diferenciado da cranioestenose que é a soldadura precoce de uma ou mais suturas cranianas provocando deformações do crânio com hipertensão intracraniana. 
Morfologia: pode apresentar deformidades transitórias dependentes da apresentação cefálica e do próprio parto: 
Bossa serossanguínea: é uma tumefação difusa, edematosa (massa mole, mal delimitada, edemaciada e equimótica), localizando-se ao nível da apresentação.
Céfalo-hematoma: É um hematoma (hemorragia) no subperióstico que se distingue da bossa pelo seu rebordo periférico palpável, e pelo fato de não ultrapassar a sutura. 
A regressão espontânea com calcificação ocorre em algumas semanas a meses. 
Pode ser bilateral ou volumoso e apresentar icterícia. 
 
 Olhos
Observar sobrancelhas, cílios, movimentos palpebrais, edema, direção da comissura palpebral (transversal e oblíqua), afastamento de pálpebras e epicanto. 
Hemorragias conjuntivais são comuns, mas são reabsorvidas sem qualquer procedimento. 
Secreções purulentas (conjuntivite ou oftalmia neonatal) devem ser investigadas as causas. 
A presença de estrabismo é comum e pode persistir por cerca de 3 a 6 meses, quando se desenvolve a coordenação dos movimentos oculares.
Orelhas
Os pavilhões, nos RN, são muito moles e moldáveis. No prematuro, frequentemente permanece dobrado. 
Observar forma, tamanho, simetria, implantação.
Uma anomalia do pavilhão pode estar associada à malformação do trato urinário e anormalidades cromossômicas. 
A acuidade auditiva pode ser pesquisada através da emissão de ruído próximo ao ouvido e observar a resposta do reflexo cócleo-palpebral, que é o piscar dos olhos. (Teste da orelhinha).
 
Nariz
Observar a forma, permeabilidade das coanas, mediante a oclusão da boca e de cada narina separadamente e/ou à passagem de uma sonda pelas narinas e a presença de secreção serosanguinolenta. 
Boca e garganta
Cistos de retenção mucosa na linha média do palato - pérolas de Epstein –, na gengiva – cistos de Bohn – e no assoalho da boca – rânulas - são comuns, desaparecendo espontaneamente algumas semanas após o nascimento.
Presença de dentes; Conformação do palato (ogival); a presença de fenda palatina; da fissura labial (lábio leporino); O desvio da comissura labial; Posição da mandíbula (retrognatia); Visualizar a úvula; Avaliar tamanho da língua (glossoptose representar risco de vida) e freio lingual.
Pescoço
O pescoço do RN é grosso, curto e com pregas.
Palpar a parte mediana para detectar a presença de bócio, fístulas e cistos;
Explorar a mobilidade e tônus. 
Tórax
O tórax do recém-nascido é cilíndrico e o ângulo costal é de 90º. 
Uma assimetria pode ser determinada por malformações de coração, coluna ou arcabouço costal. 
O tipo respiratório é caracteristicamente abdominal.
Palpar ambas as clavículas para detectar a presença de fraturas. 
Observar o ingurgitamento das mamas e/ou presença de leite que pode ocorrer em ambos os sexos, bem como a presença de glândula supranumerária. A hipertrofia de glândulas mamárias é comum em ambos os sexos.
Pulmões
A respiração é abdominal, silenciosa e não utiliza musculatura acessória. 
A frequência respiratória é de 40 a 60 movimentos, com incursões intercaladas por pequenas pausas. 
Estertores bolhosos logo após o nascimento normalmente são transitórios e desaparecem nas primeiras horas de vida. Sua persistência obrigará a verificar a ausência de patologias pulmonares, bem como diminuição global e assimetria do murmúrio vesicular. 
Cardiovascular
A frequência cardíaca do RN é de 100 a 180 bpm. A PA sistólica ao nascer é de 70mmHg, sendo um pouco menor nos RN pequenos para idade gestacional (PIG <= 2,5 kg). A saturação arterial de O2 situa-se em torno de 90% entre 30 e 180 min.
Podemos auscultar sopros transitórios que, na maioria dos casos, não representam cardiopatias congênitas.
A palpação dos pulsos femorais é obrigatória. Sua ausência indica coarctação aórtica.
Abdômen
Contorno normal do abdômen é cilíndrico, geralmente proeminente e com veias visíveis.
Observar ruídos abdominais.
O fígado costuma ser palpável até 2 cm abaixo do rebordo costal.
O cordão umbilical é normalmente branco-gelatinoso. Inspecionar cordão umbilical: 2 artérias e 1 veia.
A presença de secreção fétida na base do coto umbilical, edema e hiperemia de parede abdominal indica onfalite. 
Uma ponta de baço pode ser palpável na primeira semana. 
Os rins podem ser palpados principalmente o esquerdo. 
Detectar a presença de massas abdominais. 
A musculatura lisa do tubo digestivo possui tônus diminuído, facilitando a distensão abdominal.
No entanto, a distensão quando significativa logo ao nascimento, nos faz pensar em obstrução ou perfuração do trato gastrointestinal (TGI), geralmente por íleo meconial.
Uma distensão abdominal que se inicia mais tardiamente pode representar obstrução intestinal, sepse ou peritonite.
O aratinge o cólon no primeiro dia de vida. Uma radiografia abdominal deve revelar gás no reto em 24h.
Visualizar sistematicamente o orifício anal, em caso de dúvida quanto à permeabilidade usar uma pequena sonda.
O mecônio pode ser eliminado logo após o nascimento, mas o faz geralmente entre 10 e 12 horas:
Deve ser eliminado de 24 a 48 horas de vida
Aparelho urinário
A taxa de filtração glomerular, que encontra-se baixa no período fetal, aumenta com a idade gestacional, assim como no período pós-natal
A função renal tem início no período fetal. Ao nascer o RN apresenta a bexiga contendo certa quantidade de urina, que é eliminada nas primeiras horas de vida.
Genitálias
Observar a integridade e definição, isto é, se há ambiguidade ou não.
Genitália feminina
Os pequenos lábios e clitoris estão proeminentes e os pequenos lábios podem apresentar pequenas aderências (sinéquias).
Pode-se perceber saída de secreção catarral, às vezes sanguinolenta, pela vagina – estrógenos maternos. 
Genitália masculina
A aderência do prepúcio à glande é comum, raramente necessitando de tratamento.
Observar meato urinário.
Palpação do escroto, observar presença de testículos. (Criptorquidia)
Pode ocorrer hidrocele não-comunicante que desaparece após o 4° mês.
A hiperreflexia cremastérica pode elevar os testículos durante o choro ou no frio.
Coluna vertebral
A coluna será examinada, especialmente na área sacrolombar, percorrendo com os dedos a linha média em busca de espinha bífida, mielomeningocele e outros defeitos. 
Extremidades
Os dedos devem ser examinados (polidactilia, sindactilia, malformações ungueais). 
A presença de fraturas ou lesão nervosa (paralisias) será avaliada pela atividade espontânea ou provocada dos membros.
Paralisia braquial e facial (assimetria facial durante o choro).
O bom estado das articulações coxo-femurais deve ser pesquisado sistematicamente pela abdução das coxas, tendo as pernas fletidas (manobra de Ortolani), e pela pesquisa de assimetria de pregas da face posterior das coxas e subglúteas. 
Uma moderada adução da parte anterior do pé, de fácil redução, deve ser diferenciada do pé torto congênito, onde a redução não ocorre. 
 
 Reflexos
 Caracterizar a maturação neurológica do RN.
Moro: Com ruídos fortes ou movimentos bruscos o RN joga os braços e pernas para a frente. Desaparece no 4° mês.
Garra ou Preensão palmar: 
Flexão dos dedos das mãos e pés quando a palma ou a planta é estimulada com o dedo ou algum objeto.
Preensão plantar: 
Desaparece em torno do 3°mês de vida.
Fuga:
Decúbito ventral, cabeça lateralizada, simulando obstrução de vias aéreas
Tônico Cervical ou curvatura do tronco: 
Extensão do membro homolateral com a rotação lateral da cabeça.
Óculo motor: 
Encontra-se presente. Pode haver dilatação pupilar secundária.
Sucção e Deglutição:
Presente exceto nos prematuros de baixo peso (<35 sem).
Marcha:
Seguro pelas axilas, em posição vertical e colocado sobre uma superfície, o RN desenvolve movimentos de marcha automática
Pontos cardeais:
Estímulos táteis aplicados na região perioral, fazendo com que o RN procure, com movimentos de sucção (lábios e língua a direção dos quatro pontos cardeais, a criança obedece onde há o estímulo.
Voracidade:
Mesma maneira que no reflexo anterior, porém a cabeça do RN deve estar segura. Em resposta ele dirige todo aparelho bucal ao objeto, já que não consegue virar a cabeça.