Dor do Membro Fantasma - Causas e Tratamentos

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Revisão de Artigos
Dor do membro fantasma: causas e tratamentos
Flávia D. A. Marques, Giovanna Medina, Alice Fernandes e Andréa Lisboa.
Trabalho de Fisiologia, Universidade de Itaúna, 2015
RESUMO
A dor no membro fantasma é uma dor que acomete pessoas que sofreram aputação de algum 
membro. A percepção do membro fantasma no amputado pode não ser acompanhada de dor. Temos 
como objetivo explicar o porquê da dor no membro fantasma e falar sobre cinco tratamentos que 
foram retirados de outros artigos. 
Palavras chave: Membro Fantasma, Tratamento, Dor, Bloqueio, Apuntação 
INTRODUÇÃO
	
 A dor no membro fantasma é uma dor que acomete pessoas que sofreram aputação de algum 
membro. A percepção do membro fantasma no amputado pode não ser acompanhada de dor. 
Acredita-se que 80% dos pacientes amputados sofrem de dor do membro fantasma amputado, e essa 
dor é muitas vezes incapacitante e gera dor nos músculos próximos ao local da amputação assim 
como pode gerar distúrbios psicológicos. Alguns tratamentos são baseados em bloqueios de nervos 
associados ao membro amputado, podendo serem necessárias intervenções cireurgicas em casos 
mais graves. O tratamento farmacológico (geralmente com analgésicos) é o primeiro a ser feito, 
além do tratamento e acompanhamento psicológico. A metodologia usada para a realização deste 
artigo foi uma revisão de artigos retirados dos sites Scielo e Google Acadêmico escritos entre os 
anos de 2002 e 2014 relacionados ao funcionamento e a dor do membro frantas, e tem como 
obejtivo elucidar a dor do membro fantasma e citar alguns métodos que são utilizados para tratá-la.
A DOR DO MEMBRO FANTASMA
	
 As dores do membro fantasma já foram relacionadas a fatores psíquicos, mas já foi 
observado uma razão fisiológica em pacientes que sofreram amputação de algum membro ou até 
mesmo em pacientes tetraplégicos que diziam sentir sensações da presença do membro perdido ou 
inativo, as quais muitas vezes eram dolorosas devido a reorganização cortical, que consiste em 
alterações estruturais na representação topográfica dos mapas corticais. A sensação fantasma pode 
ser compreendida como uma superposição cortical de áreas vizinhas, que pode ocorrer, por 
1
exemplo, pela invasão do território representativo da face sobre o território da mão, ou até mesmo 
pelo desmascarar de sinapses silenciosas.
	
   Quando ocorre a desaferenciação (perda da inervação sensorial de uma região) ou a 
amputação de um membro as informações sensoriais periféricas se tornam inteiramente ausentes, 
fazendo com que neurônios no sistema nervoso central que até então recebiam informações daquela 
parte do corpo se tornem anormalmente hiperativos. Na dor do membro fantasma, a ausência dessas 
informações sensoriais faz com que neurônios nas vias nociceptivas se tornem excessivamente 
ativos. A superposição extensa de representações corticais que, normalmente estão separadas se 
relacionam com a intensidade da dor do membro, ou seja, a reorganização cortical maciça pode 
aumentar esse fator. Brugger e colaboradores (2000) apresentaram importantes evidências de que o 
crescimento pós-lesão e o novo padrão de conexões estabelecidas por neurônios no cérebro de 
amputados podem ser possível causa do problema.
 	
 Grande parte de nossas informações sensoriais está relacionada com áreas específicas do 
córtex pós-central, de modo que permitem a construção de mapas sensorial, destacando-se aqui o 
mapa somato-sensorial presente no giro pós-central (Schilder, 1989). Como resultado, cada 
indivíduo tem uma imagem interna que é representativa do próprio ser físico, sendo esta conhecida 
como "imagem corporal".
	
 A imagem corporal é construída de acordo com as percepções, idéias e emoções sobre o 
corpo e suas experiências, podendo ser, constantemente, mudada. Sendo assim, o fantasma de uma 
pessoa amputada seria a reativação de um padrão perceptivo dado pelas forças emocionais. Está 
claro que o quadro final de um fantasma depende grandemente de fatores emocionais e da situação 
de vida do indivíduo. Depois da amputação, o indivíduo sofre um grande impacto psicológico e 
vários distúrbios emocionais surgem na adaptação física e social, o que lhe faz enfrentar uma nova 
situação, mas como reluta em aceitá-la, acaba tentando, inconscientemente, manter a integridade de 
seu corpo (Schilder, 1989).
	
 Desse modo, o membro-fantasma pode ser entendido como a interação entre o que se detecta 
ao nível periférico (corpo) e o que se integra ao nível central (mente), sendo criada então, a 
aparência final do corpo no sistema nervoso. Como o ser humano está acostumado a ter um corpo 
por completo, o fantasma acaba sendo a expressão de uma dificuldade de adaptação a um defeito 
súbito de uma parte periférica importante do corpo. Além desse fator, o córtex cerebral, que possui 
um mapa sensorial das partes do corpo, ainda possui uma área de representação da região amputada, 
o que dificulta o cessar das sensações corporais. Assim, as sensações de membro fantasma são 
caracterizadas por fatores psíquicos e fisiológicos, que agem, conjuntamente para expressar tal fator.
2
TEORIA DA NEUROMATRIX	
	
 Melzack apresentou uma nova teoria na qual afirma que o cérebro apresenta uma rede de 
neurônios denominada de neuromatrix, e esta rede continuamente gera um padrão característico.
	
 O cérebro é formado por uma rede difundida de neurônios consistido de voltas para o tálamo 
e o córtex, assim como o córtex e o sistema límbico, inicialmente determinada geneticamente e 
mais tarde alterada pelos estímulos sensoriais. Estas redes de neurônios permite um processamento 
paralelo em diferentes componentes da neuromatrix e convergem repetidamente para permitir a 
interação entre os produtos da produção de processamento.
	
 A repetição deste processamento entre todas as áreas de ligação e a origem de impulsos 
específicos nesta rede ou neuromatrix, determina o aparecimento de uma característica única e 
individual denominada de neuroassinatura. 
	
 Salim e Angrilli e Kõster, embasados na neuromatrix, afirmam que três circuitos são as 
fontes da dor fantasma: as áreas somatosensorais e o córtex parietal adjacente o qual processam 
informações do corpo; o sistema límbico que se ocupa da emoção e motivação; e a rede cortical que 
envolve as atividades cognitivas, associadas às memórias das experiências passadas e a evolução 
dos estímulos sensorials. 
	
 Wall e Heyneman também sugerem que a interrupção dos caminhos sensoriais causado pela 
amputação dispara um estado de dor que é reverberado através de voltas centrais entre o hipotálamo 
e o córtex.
	
 A Neuromatrix apresenta uma nova visão ao entendimento da dor fantasma, pois descreve 
um cérebro ativo, que responde através de alterações em suas representações neurais, quando 
estimulados durante um determinado período de tempo. Em uma amputação, a desaferentação altera 
de alguma forma os estímulos enviados para o córtex e conseqüentemente exigem um novo padrão 
de neuromatrix, ou seja, uma nova neuroassinatura.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
	
 Os aspectos psicológicos referem-se a imagem corporal construída pelo indivíduo através 
das suas experiências, com a amputação surge a dificuldade de adaptar-se e aceitar a nova imagem 
corporal, relutando em manter o corpo integro (Demidoff & cols., 2007). 
	
 Os aspectos psicológicos, como ansiedade e estresse, antes da amputação podem ser 
preditivos da dor fantasma posteriores, bem como os casos de pacientes que recebem pouco suporte 
emocional antes da cirurgia que, por sua vez, referem mais dores fantasmas (Flor, 2002). 
3
	
 A dor fantasma pode ser prevenida se os pacientes forem encorajados a expressar os 
sentimentos de perda e sofrimento, visto que esta dor pode ser entendida pelo valor fisiopatológico 
e, também, como uma tentativa de reintegração corporal (De Benetto, Forgione & Alves,
2002).
	
 A dor fantasma e a dor no coto podem tornar-se dores crônicas, encadeadas por um ciclo 
vicioso de estresse e sofrimento psicológicos, falta de condição física, restrição de atividades, 
comportamentos disfuncionais, dependência de medicações e serviços de saúde (Wald & Alvaro, 
2004). Ambas as dores podem interferir no processo de reabilitação, no uso de próteses, aumento 
das atividades e retorno ao trabalho (Gallagher & cols., 2001; Horgan & MacLachlan, 2004).
TRATAMENTOS
1. BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO
	
 O bloqueio nervoso é um método muito utilizado para tratamento de dor no membro 
fantasma. Um relato de caso de um paciente portador de carcinoma epidermóide que evoluiu com 
dor do membro fantas após amputação do antebraço esquerdo mostra que o tratamento com 
fármacos analgésicos (morfina, cetoprofeno, dipirona e gabapentina) não obteve sucesso. A dor 
relatada pelo paciente foi contínua, em queimação e choque com sensação de frio. Após o 
tratamento fisioterápico de reabilitação o paciente voltou queinxando-se da dor e foi realizada 
tratamento com fármacos novamente, porém, sem muitos resultados de melhora. O paciente voltou 
a ser acompanhado pela Equipe de Controle da Dor por ocasião de sangramento em lesão axilar de 
origem arterial associada à infecção local, motivando desarticulação de ombro esquerdo e 
reconstrução com retalho. A despeito de desarticulação de ombro, em retorno ambulatorial no 
Grupo da Dor, o coto de amputação persistia com sinais flogísticos exuberantes, e ao exame clínico 
apresentava pontos-gatilho com dor referida no membro fantasma. Nessa avaliação ficou evidente a 
participação importante da dor do coto de amputação e uma possível participação do sistema 
nervoso simpático na perpetuação da dor. Como os tratamentos farmacológicos não obtiveram 
sucesso foi decidida a realização de bloqueio simpático por via venosa semanalmente e bloqueio 
simpático torácico esquerdo. O paciente obeteve melhora da dor durante alguns dias, mas após um 
tempo ela voltou com intensidade menor. Atualmente o paciente segue com tratamentos 
farmacológicos, psicológicos e não-farmacológicos, como acumputura. (MORALES, MARCOS et 
al, 2013).
2. BLOQUEIO CONTÍNUO DO NERVO ISQUIÁTICO COM CARÁTER ESTIMULATÓRIO
	
 O bloqueio do nervo isquiátivo é usado para anestesia a analgesia em cirurgias realizadas no 
membro inferior. Um paciente com antecedentes patológicos identificados como fumante e portador 
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de diabetes mellitus não dependente de insulina foi submetido a uma amputação supra-condilar 
esquerda (acima da parte final do fêmur). Nas primeiras horas de pós-operatório o paciente 
apresentou dor leve em repouso com aumento progressivo da dor. A dor o impedia de dormir e foi 
descrevida por ele como insuportável. Foi tentada uma analgesia epidural associada com uma 
intravenosa, mas as duas foram ineficazes. Com a persistência da dor dita pelo paciente como 100 
em uma escala de 0 a 100, foi realizado um bloqueio ciático contínuo com um catéter estimulados 
guiado pelo ecografia no nível abaixo do glúteo. Foram introduzidas um dose subcutânea de 
lidocaína e aproximadamente três doses de ropivacaína através do catéter, e a dor diminui de 100 
para 20. Após um tempo foi injetado matamizol e tramadol como analgésicos e a dor melhorou 
tanto em repouso como em movimento indo de 20 para 0. O alívio durou 72h e após a retirada do 
catéter, ele não apresentou mais dor do membro fantasma e nenhum efeito adverso (NAVAS, A et 
al, 2009).
3. TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS
3.1 OPIÓIDES
	
 Os opióides se ligam a receptores de opióides centralmente e na periferia também, criando 
analgesia sem perda de sentido tátil, propriocepção ou consciência 
	
 Huse et al. conduziu um estudos duplo-cego em 12 pacientes com DMF (dor do membro 
fantasma) crônica, e aleatoriamente designou morfina oral para alguns e placebo para outros. Os 
resultados mostraram redução significante da dor durante o tratamento com morfina quando 
comparado ao placebo. Em 42% dos pacientes tratados com morfina oralmente, houve mais de 50% 
de redução da dor. Seguindo o mesmo estilo de estudo, Wu et al determinou a efetividade de 
morfina intranervosa testando em 32 pacientes com DMF crônica e dor de coto. Foi mostrada uma 
redução significante da dor 30 minutos após a infusão comparada com o placebo (ANGARITA, 
MAYRA et al 2014).
	
 Testes mostram que a morfina administrada em via oral ou intravenosa foi efetiva na 
diminuição da intensidade da dor a curto prazo, mas se houve efeitos colaterais: sedação, cansaço, 
enjôos, sudorese, dificuldade para urinar, vertigem, coceira e problemas respiratórios (ESQUERDO, 
MAS et al 2013).
3.2 ANTICONVULSIVOS
	
 A gabapentina exerce seu efeito analgésico quando se liga aos canais de cálcio dependentes de 
voltagem do neurônios do corno posterior. 
	
 Bone et al injetou gabapentina em um estudo randomizado, duplo-cego, cruzado e controlado 
em 19 pacientes com DMF crônica. Uma dose máxima de 2,4 gramas por dia foi administrada por 
5
seis semanas, seguindo por uma semana sem tratamento. Foi descoberto que a diferença na 
intensidade de dor na escala VAS do grupo que recebeu gabapentina foi significante maior do que 
no grupo placebo no final do tratamento. O grupo que recebeu gabapentina houve uma diminuição 
maior de dor (ANGARITA, MAYRA et al 2014).
	
 Os resultados da gabapentina, em termos de alívio da dor, são conflituosos, mas combinando 
os resultados foi mostrada uma tendência ao benefício. A gabapentina, entretanto, na melhorava a 
funcionalidade, a pontuação em depressão ou a qualidade do sono. Os efeitos colaterais 
experimentados foram sonolência, enjôos, dores de cabeça e náuseas (ESQUERDO, MAS et al 
2013).
3.3 ANTIDEPRESSIVOS
	
 Antidepressivos tricíclicos são os mais usados comumente. Eles modulam a dor bloqueando 
canais de sódio e de cálcio e os receptores NMDA.
	
 Robinson et al comparou a aplicação de 125g de amitriptilina diariamente versus mesilato de 
benzotropina em 39 pessoas com DMF crônica, e não encontrou diferenças significantes entre os 
dois grupos após 6 semanas de tratamento. Uma revisão sistemática mostrou que a amitriptilina não 
é efetiva no tratamento da dor do membro fantasma (ANGARITA, MAYRA et al 2014).
3.4 CALCITONINA
	
 O mecanismo de ação da calcitonina na dor de membro fantasma é ainda desconhecida
	
 Jaeger et al comparou calcitonina versus placebo em 21 pacientes com dor severa de membro 
fantasma ocorrida entre 0 e 7 dias após a amputação. A primeira infusão de calcitonina ou placebo 
foi administrada, e se a dor continuasse, a infusão era repetida. Depois de 24h de 200 UI de 
calcitonina, a avaliação da dor abaixou de 7 para 4 nos dois grupos, independentemente da primeira 
infusão ter sido de calcitonina ou placebo (ANGARITA, MAYRA et al 2014).
3.5 ANESTÉSICOS
	
 Cesale et al, em um estudo duplo cego controlado por placebo, acessou injeções miofasciais 
na área dolorida com uma única administração de 2,5 mg de bupivacaína em 8 pacientes com DMF 
crônica e não encontrou diferenças significantes entre os dois grupos. No grupo da bupivacaína 
houve uma redução da dor após uma hora da administração. 
	
 O estudo foi feito também com lidocaína, sendo que ela foi inefetiva depois de uma infusão 
de 4 mg/kg durante meia hora em 31 pessoas com DMF crônica, talvez devido a ação periférica da 
lidocaína e a sua falta de ação central.
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 Lambert et al randomizou 30 pacientes para receber bupivacaína epidural e dimorfina 24h 
antes, durante e 3 dias após a cirurgia (14 pacientes) ou para receber bupivacaína peneural durante e 
depois da cirurgia (16 pacientes). Eles descobriram que após 3 dias houve redução da dor no grupo 
epidural de 29% e no perineural de 44%. Após 6 dias houve reduçnao de 63% e 88% nos 
respectivos grupos, e após um anos a redução
era de 38% e 50%.
	
 Foi concluído que o bloqueio epidural feito dentro de 24% da amputação não é melhor que 
anestesia local perineural quando se trata de previnir a dor do membro fantasma (ANGARITA, 
MAYRA et al 2014).
4. TRATAMENTOS ALTERNATIVOS E NEUROPSICOLÓGICOS
	
 Existes várias técnicas psicológicas e alternativas que estão sendo descritas com úteis no 
tratamento de pacientes com DMF que não apresentam alterações psiquiátricas relevantes. Entre 
estas técnicas as mais famosas são a hipnose, a terapia do espelho e acumputra. Nesta parte do 
artigo falaremos sobre a terapia do espelho e a acumputura.
4.1 ACUMPUTURA
	
 Bradbrook reportou três casos de pacientes com dor do membro fantasma crônica e aguda 
tratadas com acumputura no membro contralateral com objetivo de estimular impulsos aferentes 
normais no sistema nervoso e produzir analgesia. As mudanças na intensidade da dor foram 
medidas na escala VAS, mostrando redução da dor em dois dos tries casos depois do tratamento 
(ANGARITA, MAYRA et al 2014).
4.2 TERAPIA DO ESPELHO
	
 Esta terapia começou a ser desenvolvida em 1996 e consiste em visualizar o movimento do 
membro amputado enquanto observa o movimento normal do outro membro. Isso aumenta a 
reorganização e integração entre os feedbacks visuais e proprioceptivo. É baseado na teoria do 
neurônio espelho descrita por Rossi et al, na qual ele propõe que um neurônio espelho dispara 
quando o sujeito observa e faz a mesma ação com o membro contralateral (ANGARITA, MAYRA 
et al 2014).
	
 O procedimento em si consiste em colocado um espelho paralelo ao membro contrário ao 
amputado. O membro amputado deve ser “isolado” e o paciente não pode vê-lo, pode apenas ver o 
reflexo do seu membro normal no espelho. Ao observar seu reflexo no espelho, o reflexo de seu 
membro sadio vai ocupar visualmente o lugar da localização do inexistente, de modo que ele terá a 
ilusão óptica de que o membro fantasma se regenerou. Alguns movimentos devem ser realizados 
com o membro sadio, e olhando no espelho, o paciente receberá a retroalimentação visual de que o 
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membro fantasma também está se movimentando. A hipótese é que o cérebro decodifica a nova 
informaçnao de forma automática, sem que o paciente precise acreditar, já que a pessoa sabe que é 
só uma ilusão (ESQUERDO, MAS et al 2013).
	
 Ramachandran sugere que quando o lóbulo parietal contralateral ao membro amputado 
experimenta dados conflitivos o cérebro resolve a incongruência descartando os sinais que vêm do 
membro amputado. Desta maneira, a memória da dor do membro fantasma é barrada pela nova 
informação que entra pela via visual (ESQUERDO, MAS et al 2013).
	
 Chan et al fez um estudo randomizado com 18 paciente com DMF utilizando a terapia do 
espelho. O estudo consistiu em quatro semanas com terapias diárias de 15 minutos e avaliação da 
intensidade da dor. Foi descoberto que a dor diminui em 100% dos pacientes. Apesar de os 
mecanismos não serem muito bem explicados e pesquisados, os resultados de vários testes mostram 
que essa terapia pode ser útil para reduzir a dor de pessoas amputadas (ANGARITA, MAYRA et al 
2014).
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
	
 A dor do membro fantasma tem seu lado fisiológicos mas também há o lado psicológico, e por 
isso, os resultados das pesquisas envolvendo fármacos são mais inconclusivos do que os tratamenro 
neuropsicológicos. 
	
 Os tratamentos cirúrgicos e não-cirúrgicos para bloqueio de nervos geralmente são efetivos, 
mas os resultados variam entre as pessoas, além de seu efeito a longo prazo não ser tão bom. 
	
 Os autores concluem em sua investigação que a efetividade a longo prazo dos opióides, 
antagonistas dos receptores NMDA, anticonvulsivos, antidepressivos, calcitonina e anestésicos para 
resultados relevantes clínicos que incluem redução da dor, funcionalidade, estado de ânimo, sono e 
qualidade de vida não estão muito claros (ESQUERDO, MAS et al 2013). 
	
 Os tratamentos neuropsicológicos se mostram efetivos, principalmente a terapia do espelho, 
que é muito utilizadaa hoje em dia.
	
 Ainda são necessárias muitas pesquisas para explicar melhor o funcionamento da dor do 
membero fantasma tanto em aspectos fisiológicos como em aspectos psicológicos para que novos 
tratamentos possam ser adequados e efetivos. 
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REFERÊNCIAS
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5. Alessandra O. DemidoffI; Fernanda G. PachecoI; Alfred Sholl-FrancoII. Membro-fantasma: o que 
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7. Letícia Macedo Gabarra; Maria Aparecida Crepaldi. Aspectos psicológicos da cirurgia de 
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