APOSTILA DE ENDODONTIA - abertura coronária e anatomia dental

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MANUAL DE ENDODONTIA
TERESINA – PI
2016
 ABERTURA CORONÁRIA
Definição: É a fase do tratamento endodôntico em que se expõe a câmara pulpar, desgastando o dente de modo a permitir a ampla visulalização da embocadura do sistema de canais radiculares.
Objetivo: Permitir um acesso mais retilíneo e facilitado aos canais radiculares. 
PONTO DE ELEIÇÃO: É um ponto eleito pelo profissional na superfície dos dentes, baseado na configuração anatômica do elemento dental. 
DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO: É a direção que se impõe a broca desde o ponto de eleição visando alcançar a polpa em sua porção mais volumosa. 
FORMA DE CONTORNO: É a forma obtida após a remoção do teto da câmara pulpar.
FORMA DE CONVENIÊNCIA: É a adaptação da forma de contorno ás necessidades relacionadas ao preparo cirúrgico dando uma forma divergente ás paredes da câmara pulpar permitindo um acesso direto ao canal radicular.
PRINCÍPIOS DA ABERTURA CORONÁRIA
Tamanho e forma: é a projeção mecânica da anatomia interna da câmara pulpar sobre a superfície do dente;
A abertura coronária deve ser feita pelas faces linguais ou palatinas dos dentes anteriores e pelas faces oclusais dos dentes posteriores;
Toda abertura deverá ser feita de tal maneira que nos ofereça acesso o mais direto possível ao canal radicular;
O limite de abertura deverá incluir no seu interior todos os cornos pulpares;
Todas as saliências do teto, parede oclusal ou parede incisal da câmara pulpar deverão ser eliminadas, para prevenir o escurecimento do dente;
Em dentes multi-radiculares, o assoalho da câmara pulpar não deverá ser deformado durante os procedimentos para não criar dificuldades durante a localização dos canais radiculares. 
DENTES ANTERIORES SUPERIORES
Ponto de eleição
Divida a face lingual do dente em questão em terços, tanto no sentido mesio-distal como inciso-cervical. No centro desta face, um pouco acima do cíngulo em direção incisal, será definido o ponto de eleição.
 
INCISIVO CENTRAL
INCISIVO LATERAL
CANINO
Direção de trepanação
A escolha da broca para iniciar a abertura será feita em função do terço médio, a qual deverá ser ligeiramente menor do que o mesmo (ponta diamantada esférica). Inicie a perfuração do esmalte fazendo a broca incidir perpendicularmente à face lingual.
 
Após ter ultrapassado o esmalte, com uma broca ou ponta diamantada de tamanho adequado a anatomia do dente, continuar perfurando a dentina, procurando seguir o longo eixo do dente, ou seja, mais paralelo ao longo eixo do dente (em direção radicular), até atingir a câmara pulpar. A penetração da broca na câmara pulpar, em casos de dentes com cavidade pulpar mais volumosa, poderá provocar a impressão de "cair no vazio". Esta sensação obviamente não ocorrerá em casos de câmaras pulpares baixas ou atrésicas. Nestes casos, cuidados maiores devem ser tomados para evitar acidentes como desvios e perfurações. É conveniente lembrar que a incorreta direção imprimida à broca pode causar a formação de degraus e em casos mais graves perfurações. Além disso, estar sempre utilizando a sonda clínica e/ou modificada para endodontia com o objetivo de checar os passos da cirurgia de acesso.
 
Forma de contorno
Introduzir a broca ou ponta diamantada com ponta inativa (3082) cuidadosamente na câmara pulpar, com o motor acionado. Com movimentos de dentro para fora, remover todo o teto da câmara pulpar. Iniciar o desgaste pela face palatina no terço cervical (movimento 1), seguindo posteriormente para o corno pulpar distal (movimento 2) e, finalmente, para o corno pulpar mesial (movimento 3). Regularizar as paredes, deixando-as retas e sem retenções nas áreas dos cornos pulpares. Para detectar essas retenções, usar sonda clínica e/ou modificada. 
 
Forma de conveniência ou desgaste compensatório
Os dentes anteriores costumam apresentar, na região do terço cervical, uma projeção de dentina, que pode dificultar a livre penetração do instrumento endodôntico. Para eliminar essa projeção, deve se realizar um desgaste compensatório com pontas diamantadas (ponta inativa – 3082, 4083 ou Endo-Z). A forma de conveniência será obtida automaticamente após a remoção de qualquer interferência existente na abertura coronária.
 
Nos caninos superiores, o acesso cirúrgico é semelhante aos incisivos, embora maiores cuidados devam ser observados na eliminação da porção da câmara pulpar correspondente a cúspide perfurante destes dentes que, principalmente nos jovens, apresenta-se bastante pronunciada. Devido às suas características anatômicas, a forma da abertura coronária dos caninos será elíptica.
 
DENTES ANTERIORES INFERIORES
Ponto de eleição
Divida a face lingual do dente em questão em terços, tanto no sentido mesio-distal como inciso-cervical. No centro desta face, um pouco acima do cíngulo em direção incisal, será definido o ponto de eleição.
INCISIVOS
CANINO
Direção de trepanação
A escolha da broca para iniciar a abertura será feita em função do terço médio, a qual deverá ser ligeiramente menor do que o mesmo (ponta diamantada esférica). Inicie a perfuração do esmalte fazendo a broca incidir perpendicularmente à face lingual.
 
 
Forma de contornoINCISIVOS
CANINOS
Introduzir a broca ou ponta diamantada com ponta inativa (3082) cuidadosamente na câmara pulpar, com o motor acionado. Com movimentos de dentro para fora, remover todo o teto da câmara pulpar.
ERROS MAIS FREQÜENTES COMETIDOS DURANTE
A ABERTURA CORONÁRIA DOS DENTES ANTERIORES
1 - Área de eleição tomada erroneamente;
2 - Perfuração vestibular ou cervical;
3 - Formação de degrau ou perfuração de uma face proximal;
4 – Acesso cirúrgico insuficiente ou inadequado.
 
PRÉ-MOLARES SUPERIORES
Ponto de eleição
Divida a face oclusal em terços, tanto no sentido mésio-distal, como vestíbulo-lingual e defina o ponto no centro desta. A escolha da broca será feita com base no terço médio. Com a ponta diamantada esférica perpendicular à face oclusal, inicie a abertura, até atingir a dentina.
 PRÉ-MOLAR SUPERIOR
 
Direção de trepanação
Após ter ultrapassado o esmalte, com uma broca ou ponta diamantada de tamanho adequado a anatomia do dente, continuar perfurando a dentina. A posição da broca deve ser paralela ao longo eixo do dente. Observar que, nos prémolares, pode haver uma divergência da coroa em relação ao longo eixo da raiz ou, também, um estrangulamento na cervical. Continuar perfurando a dentina, procurando seguir o longo eixo do dente, ou seja, mais paralelo ao longo eixo do dente (em direção radicular), até atingir a câmara pulpar. A penetração da broca na câmara pulpar, em casos de dentes com cavidade pulpar mais volumosa, poderá provocar a impressão de "cair no vazio". Esta sensação obviamente não ocorrerá em casos de câmaras pulpares baixas ou atrésicas. Nestes casos, cuidados maiores devem ser tomados para evitar acidentes como desvios e perfurações.
 
Forma de contorno
É obtida com a eliminação do teto da câmara pulpar. Introduzir a broca ou ponta diamantada com ponta inativa (3082) cuidadosamente na câmara pulpar, com o motor acionado. Com movimentos de dentro para fora, no sentido de vestibular a palatino remover todo o teto da câmara pulpar. Preservar as fossetas mesiais e distais, assim como evitar desgastes exagerados das vertentes de cúspides vestibulares e palatinas.
 
 
 
Forma de conveniência ou desgaste compensatório
Com uma broca ou ponta diamantada com ponta inativa (4083) alisar as paredes, visandoeliminar qualquer resto de dentina ou esmalte que venha dificultar o livre acesso do instrumento aos canais radiculares. A forma final para os pré-molares é elíptica.
 
Obs.: O assoalho da câmara pulpar encontra-se em nível da linha cervical e apresenta uma convexidade do canal palatino para o vestibular. Para que a sonda exploradora modificada passe livre de um canal para outro, não devem existir remanescentes de teto de câmara pulpar. Casos existam remanescentes, é possível que se tenha exposto apenas os cornos pulpares vestibular e palatino, sendo necessária a correção do acesso.
PRÉ-MOLARES INFERIORES
A cirurgia de acesso nos pré-molares inferiores é semelhante a dos pré molares superiores, porém cuidado especial deve ser tomado, pois, diferentemente do acesso nos dentes superiores, a projeção da câmara pulpar dos dentes inferiores leva a uma conformação final com uma maior projeção para a face vestibular.
 
MOLARES SUPERIORES
Ponto de eleição
Superfície oclusal: fosseta central mesial. Com uma ponta diamantada esférica, iniciar a abertura, até ultrapassar o esmalte.
 
Direção de trepanação
Com uma broca ou ponta diamantada adequada ao tamanho da coroa, ligeiramente inclinada para palatino (movimento 1), fazer a penetração na dentina, até atingir o canal palatino, que é mais amplo.
 
Forma de contorno
Com uma broca esférica ou ponta diamantada com ponta inativa (2082 ou 3082) proceder a remoção do teto da câmara pulpar, a partir do canal palatino, em direção à aresta da cúspide mésio-vestibular (movimento 2), onde está localizado o canal mésio-vestibular (MV). Continuar o desgaste de remoção do teto da câmara pulpar, trazendo, agora, a broca no sentido distal e palatino (movimento 3), para encontrar o canal disto-vestibular (DV - localizado aproximadamente de 2 a 3 mm para distal e palatino, em relação ao ponto de acesso do canal MV).
 
Forma de conveniência ou desgaste compensatório
Durante a investigação do assoalho da câmara pulpar, com uma sonda
exploradora modificada, deverão ser localizadas as entradas dos canais radiculares. O desgaste compensatório deve ser realizado utilizando-se de preferência broca Endo-Z ou pontas diamantadas com ponta inativa (3082) para remover qualquer interferência ou projeções de dentina que possam existir. É importante salientar a ocorrência, na grande maioria dos casos, do 4o canal, que está localizado na raiz MV.
 
A configuração final da cavidade intracoronária deve refletir a anatomia da câmara pulpar e do número de canais radiculares. A forma final nos molares superiores é triangular. Os canais MV e DV constituem a base do triângulo e o vértice é representado pelo canal P.
Observações importantes sobre molares superiores
A maior poção da câmara pulpar está localizada no lado mesial do dente, portanto, é importante tentar preservar a crista oblíqua ou ponte de esmalte transversa, da face oclusal. O canal MV está sob o vértice da cúspide MV. A medida em que se caminha para molares mais posteriores (2°s e 3°s molares) o canal DV tende a se “deslocar” mais para o centro fazendo com que o acesso tenha uma forma triangular mais estreita.
Variações anatômicas QUARTO CANAL
MOLARES INFERIORES
Ponto de eleição
Superfície oclusal na intersecção dos sulcos MD e VL.
Com uma ponta diamantada esférica ou tronco-cônica, perpendicular à face oclusal do dente, fazer a penetração inicial, tomando como base o centro da coroa ou o sulco central oclusal.
 
Direção de trepanação
Tendo ultrapassado o esmalte, penetrar a dentina com uma broca ou ponta diamantada de tamanho adequado ao da coroa, dando uma ligeira inclinação para distal, até atingir o canal distal (D) que normalmente é o que apresenta maior volume.
 
Forma de contorno
Com uma broca esférica ou ponta diamantada com ponta inativa (3082) proceder a remoção do teto da câmara pulpar, a partir do canal distal, já localizado (movimento 1). Com movimentos de dentro para fora, proceder a remoção do teto da câmara pulpar, direcionando a broca para vertente distal da cúspide MV (movimento 2), onde está localizado o canal mésio-vestibular (MV).
Após ter localizado o canal MV, direcione a broca para lingual (movimento 3), buscando o canal ML.
 
 
Forma de conveniência ou desgaste compensatório
Durante a investigação do assoalho da câmara pulpar, com uma sonda exploradora modificada, deverão ser localizadas as entradas dos canais radiculares. O desgaste compensatório deve ser realizado utilizando-se de preferência broca Endo-Z ou pontas diamantadas com ponta inativa (2082 ou 3082) para remover qualquer interferência ou projeções de dentina que possam existir. É importante salientar a ocorrência do 3o canal (canal mésio-medial), que está localizado na raiz mesial. A configuração final da cavidade intracoronária deve refletir a anatomia da câmara pulpar e do número de canais radiculares. A forma final nos molares inferiores será triangular (onde os canais MV e ML formam a base do triângulo e o vértice é formado pelo canal D) ou trapezoidal (base maior voltada para mesial e base menor para distal).