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DP Periodontia (Do de ferias)

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Aula de Periodontia
Bibliografia:
Tratado de Periodontia Clinica e Implante Oral – Jan Lindhe, 4ª e 5ª ed.
Periodontia Clinica – Carranza
Lista de Material – Perio 1
Espelho Clinico
Manequim para Periodontia
Sonda WHO 621
Sonda Carolina do Norte (15mm)
Sonda Nabers
Foice Goldman Fox nº1
Cureta McCall 17-18
Cureta Gracey 3-4
Cureta Gracey 9-10
Cureta Gracey 11-12
Cureta Gracey13-14
Pedra de Afiar 
Anatomia e Histologia dos Tecidos Periodontais
Periodonto
Peri = Em torno de 
Odonto = Dente
Periodonto de Proteção: Gengiva 
Periodontia de Sustentação: Ligamento Periodontal, Cemento Radicular, Osso Alveolar.
Funçao dos Tecidos Periodontais.
Periodonto de Proteção (Gengiva): Manutenção de Proteção
Periodonto de Sustentação: Função de inserção do dente no alvéolo.
Gengiva Saudavel.
Cor Rosa Clara
Aspecto de casca de Laranja
Margem Gengival Regular 
Papila preenchendo o espaço interdental
Ausência de sangramento
Ausência de suporação
Ausência profundidade de sondagem (até 3 mm)
Mucosa Oral.
Os tecidos da cavidade Oral são continuidade da pele.
Chamamos de mucosa Oral o tecido que constitui toda a cavidade oral. Ele pode ser dividida em 3 tipo de mucosa:
Mastigatoria:
Impermeavel;
Imovel;
Gengiva;
Palato Duro.
Revestimento:
Permeavel;
Movel;
Palato Mole;
Mucosa Jugal;
Mucosa Labial;
Mucosa Alveolar.
Especializada:
Papila Gustativas;
Dorso da Lingua.
Linha Muco Gengival/Linha da Junçao Muco-Gengival que separa Mucosa alveolar da Gengiva.
Aspecto Macroscopico da Gengiva.
Podemos dividir a Gengiva em três tipos:
Gengiva Livre: 
Margem gengival até ranhura Gengival (ao nível da Junçao esmalte cemento(JET), circulando o dente.
Cor rósea, superfície opaca, textura firme, contorno parabólico.
Ranhura Gengival: é a linha que divide a gengiva livre da gengiva inserida.
Gengiva Inserida:
Da gengiva livre até a linha muco-gengival.
Cor rósea, textura firme, superfície com aspecto casca de laranja.
Inserida – fibras colágenas
Gengiva inserida no cemento radicular e osso alveolar subjacente.
Gengiva Interdental:
Espaço proximal sob área de contato interdental
Formato piramidal em dentes anteriores.
Formato de trapézio achatado em dentes posteriores.
Sulco Gengival:
Espaço formado pela superfície dental e tecido gengival.
Formato de letra “V”.
Até 3 mm quando Saudavel.
Histologia do Periodonto de Proteçao.
Epitelio Gengival: 
Epitelio Oral (Oral Esterno)
Avascular (Interdigitação)
Voltado para a cavidade Oral
Queratinizado 
Principais Componentes do Epitelio Oral:
Queratinocitos (Maior Quantidade no epitélio oral)
Melanocitos
Cels. Langerhans
Cels. Merkel.
A queratina presente no epitélio oral faz com que este tecido se torne impermeável.
Celulas de Langerhans:
Detectar os antígenos e os apresenta ao sistema imunológico.
Celulas de Merkel:
Importantes células sensoriais
São Mecanoreceptores
Melanocitos:
Sintetizam Melanina e são responsáveis pela pigmentação
Apresenta Interdigitaçoes na região de união com o tecido conjuntivo para aumentar a nutrição.
Epitelio Sulcular
Vai da margem gengival até a porção mais coronária do epitélio juncional.
Sulco Gengival. Dimensões: 
Histológica – 0,5 mm
Clinica – 2,0 a 3,0 mm
Não queratinizada ou Paraqueratinizado.
Mais delgado que o Epitélio Oral.
Nutrição – Difusão do tecido conjuntivo.
Epitélio Juncional
União Dentogengival
Epitelio aderido organicamente a superfície dentaria por meio de Hemidesmossomo.
Epitélio não estratificado – DELGADO
Não queratinizado
Nutrição – difusão do tecido conjuntivo subjacente
Ausencia de intergitação do conjuntivo.
Tecido Conjuntico Gengival:
Celulas;
Fibras;
Matriz;
Vasos;
Nervos.
Celulas: 
Fibroblastos – 65%
Cels. Defesa: Matocitos, Macrófagos, Leucocitos, Linfocitos.
Fibras: São produzidas pelos fibroblastos
Colagenos: 60%
Reticulares;
Oxitalanicas;
Elasticas.
Fibras Gengivais
Manter a gengiva ao redor do dente;
Dar rigidez a gengiva para resistir aos impactos dos alimentos;
União do cemento à gengiva marginal livre e gengiva inserida.
Grupos de Fibras Gengivais
Fibras Dentogengivais: Estão inseridas no cemento e projetam-se na direção da gengiva livre.
Fibras Dentoperiostais: Estão inseridas no cemento e projetam-se na direção apical, passando pela crista óssea para atingir a gengiva inserida.
Fibras Transeptais: Estão inseridas no cemento e projetam-se até o cemento do dente vizinho.
Fibras Circulares: Circundam o dente como um anel.
Periodonto de Sustentaçao.
Osso Alveolar
Processo Alveolar: Parte da maxila e mandíbula que formam e dão suporte aos alvéolos dos dentes.
Funçao: Distribuir e absorver as forças geradas pela mastigação e outros contatos dentários.
Osso Alveolar propriamente dito: Osso que forma os nossos alvéolos
Osso Compacto (Cortical): Osso denso
Osso Medular: Osso esponjoso 
Lamina dura (osso cribiforme): Resistente o alvéolo e é perfurado por números canais de Volkmann por onde passam vasos sanguíneos, linfáticos, e fibras nervosas.
Deiscencia: Quando existe perda de osso no sentido apical da raiz (e pode haver reabsorção gengival)
Fenestraçao: Perda óssea, mas é uma perda que começa no meio do osso.
Remodelação Óssea: Celulas Osseas
Osteoblasto: Forma osso;
Osteoclasto: Reabsorve Osso.
Pressão: Reabsorve osso. Tração: Neoformação óssea.
Nutrição Óssea: É menor no osso compacto, mas é também vascularizado.
Cemento Radicular: Estrutura mineralizada que recobre a raiz do dente.
Caracteristcas:
Tecido mineralizado que reveste a superfície radicular e ocasionalmente pequena porções da coroa do dente;
Sem inervação;
Sem vaso sanguíneo;
Não sofre remodelação;
Formação continua ao longo da vida
Contem fibras colágenas embutidas numa matriz mineralizada (porção orgânica);
Porção mineralizada: Hidroxiapatita (55%)
Cemento
Cemento Acelular de Fibras Extrinsecas(CAFÉ)
Localizada na porção coronária e media da raiz;
Produzido concomitantemente com formação da dentina radicular;
Contem feixes de fibras colágenas do ligamento periodontal (extrínsecas);
É mais mineralizado que os demais.
Fibras de Sharpey 
Constituem o sistema de fibras extrínsecas do cemento;
Representam uma continuação direta das fibras do ligamento periodontal;
São produzidas pelos fibroblastos no ligamento periodontal.
Cemento Celular Estratificado Misto (CCEM)
Localizado no terço apical das raízes e nas áreas de furca;
Contem fibras extrínsecas e intrínsecas;
Presença de cementos;
Formado durante todo o período funcional do dente.
Fibras Intrinsecas
Produzidas pelos cementoblastos;
Orientação paralela ao longo eixo do dente.
Cemento Celular de Fibras Intrinsecas (CCFI)
Encontrado nas lacunas de reabsorção;
Contem fibras intrínsecas e cementoblastos;
Fibras produzidas pelos cementoblastos.
Cemento Acelular Afibrilar (CAA)
Matriz mineralizada acelular e afibrilar;
Textura similar ao CAFE;
Depositado sobre o esmalte;
Não representa papel na inserção do dente.
Ligamento Periodontal
Tecido conjuntivo frouxo;
Vascularizado e celular;
Circunda as raízes dos dentes
Une o cemento a lamina dura (0,25mm)
Função:
Ancoragem do dente;
Permite que forças produzidas durante a função mastigatória e outros contatos dentários sejam distribuídas e absorvidas pelo processo alveolar;
Acomodação dos arcos dentários durante movimentos mastigatórios (receptores sensoriais proprioceptivos) (Proprioceptação).
Componentes:
Fibras Colagenas;
Elementos Celulares;
Substancia Fundamental (preenche os espaços entre as fibras e células): Proteína e agua;
Vasos sanguíneos, linfáticos e nervos.
Grupos de Fibras Colágenas
Fibras da crista Alveolar;
Horizontais;
Obliquas;
Apicais;
Inter radiculares.
As fibras embutidas no cemento tem um diâmetro menor, porem, são mais numerosas que as que se inserem no osso.
Celulas: 
Fibroblastos;
Osteoblastos;
Osteoclasto;
Cementoblastos;
Celulas epiteliais (restosepiteliais de malassez)
Microbiologia das Doenças Periodontais
Biofilme Dental.
Comunidade microbiana diversificada, incorporada a uma matriz (PEC) e aderida a uma superfície.
Substancia estruturada, amarelo – acinzentada que se adere firmemente às superfícies dentarias.
Estruturas e composições do Biofilme dental.
Os biofilmes são compostos por uma comunidade complexa de bactérias, micro-orgânicos (M.O.S) não bacterianos, matriz de glicoproteínas e polissacarídeos extracelulares (PECs);
Na cavidade bucal, o biofilme bacteriano é encontrado em dentes e tecidos moles e esta associado a mais de 700 espécies de bactérias;
Hipóteses: transição saúde-doença.
“Hipótese da placa não-especifica”.
Quantidade de placa e doença x doença periapical. (1965)
“Hipótese da placa especifica”.
Somente determinadas placas são patogênicas. A patogenicidade depende da presença ou aumento de M.O.s especifica. (1976)
“Hipotese da Placa ecologica”.
União das duas teorias descritas (não-especifica e escifica) + Resposta Imune do hospedeiro e Fatores Ambientais. (1994)
Formação do Biofilme.
Formaçao da Pelicula adquirida;
Adesao inicial e fixação; 
Colonização e maturação do biofilme.
Pelicula Adquirida: Formada por cálcio(+) e a saliva(-), que com isso se adere as proteínas.
“Depois que formol a película adquirida vem as bactérias com seu devido receptor, se ligagando na película”.
Colonização e maturação.
Bacterias fixas em crescimento;
Formação de microcolonias;
Interaçoes intercelulares: Co-agregaçao.
Principais Bacterias do Biofilme Subgengival.
Complexo Vermelho:
Porphyromonas Gingivalis (P. gingivalis);
Tannerella forsythia (T. forsythia);
Treponema denticola (T. denticola).
Biofilme Supragegival e Subgengival.
Biofilme Supragengival: encontrado coronalmente a margem gengival;
Biofilme Subgengival: encontrado apicalmente a margem gengival.
Calculo Dental.
Biofilme dental Mineralizado;
Supra (coronalmente a margem gengival) ou sub (apicalmente a margem gengival);
Calculo Supragengival.
Coloração branca ou amarelada-esbranquiçada/Amarelo acastanhado;
Consistencia regida como argila, facilmente descolado do dente;
Origena-se no biofilme supragengival;
Torna-se calcificada a partir de componentes da saliva.
Calculo Subgengival.
Coloração marrom ou preto-esverdiado;
Firmemente aderida a superfície dentaria;
Origina-se no biofilme subgengival;
Formação calcificada a partir de componentes do exsudato inflamatório.
Fluido crevicular gengival. (fluido que impulsiona os macrófagos e os neotrofagos).
Adesão à superfície dentaria.
Adesão ao esmalte por meio de uma película organica;
Imbricação mecânica em irregularidades de superfície dental, como lacunas de reabsorção;
Adesão ao cemneto ou irregularidades radiculares;
Penetração de bactérias do cálcio em cemento.
Etiopatogenia das doenças Periodontais.
Etiologia: Causa;
Patagenese: Mecanismo pelo qual a doença se Desenvolve; 
Para o desenvolvimento das doenças periodontais é necessário o biofilme dental;
Fator etiológico Principal: Biofilme;
Patogenese: resposta inflamatória e imunológica do hospedeiro;
Doença periodontal: Destruição do periodonto de proteção/sustentação.
Natureza Multifatorial. 
Fumo, doença sistêmica e genético;
Biofilme;
Defesa do Hospedeiro.
Tudo isso resulta na doença periodontal.
Celulas de defesa do Hospedeiro.
Neutrofilos;
Macrofagos;
Celulas dentriticas;
Linfocitos T e B;
Plasmocitos.
Barreira Epitelial.
Epitelio Juncional e Sulcular;
Celulas epiteliais e células dentriticas (Langerhans)
Produção de defensinas e mediadores químicos pró-inflamatório.
Inicio da inflamação no tecido conjuntivo.
Imunidade Inata.
Neutrofilos e Macrofagos.
Idientificam microrganismos; 
Ingerem Microrganismos;
Destroem Microrganismos;
Liberam Enzimas.
Primeira resposta de defesa contra agentes agressores.
Imunidade Adaptativa.
Linfocitos T, B e Plasmocitos.
Resposta especifica;
Linfocitos T – produção de citocinas;
Linfocitos B – produção de Imunoglobulinas (anticorpos);
Plasmocitos – células B expostas a antígenos. Secretam grandes quantidades de anticorpos.
Fluido Crevicular Gengival.
Veiculo (exsudato) que facilita a atividade das células de defesa;
Mecanismo de proteção do periodontal;
Possui anticorpos, neutrófilos, componentes do sistema complemento e citocinas;
“Lavagem mecânica” Fluxo positivo do tecido para o sulco.
Resposta Imune.
Inata.
Inespecifica;
Celular;
Neutrofilos e Macrofagos;
Liberação de Enzimas;
Degradação Tecidual.
Adaptativa.
Especifica;
Linfocitos T, B e Plasmocitos;
Mediada pela produção de anticorpos;
Mais efetiva.
Lesão Histologica.
Gengivite -> Periodontite ( Formação de bolsa periodontal ).
Inicial ->
Precoce -> Gengivite
Estabelecida ->
Avançada -> Periodontite
Lesão inicial: Tecido periodontal clinicamente Saudavel. (1-4 dias)
Migração de Neutrofilos, monócitos/Macrofagos.
Lesão Estabelecida: Gengivite estabelecida. ( 2-3 semanas)
Maior quantidade de plasmocitos no tecido no tecido conjuntivo;
No epitélio e sulco: aumento de exsudato e leucócitos;
Proteinas de sistema complemento;
Vasos sanguíneos dilatados;
Maior proliferação lateral do epitélio jncional;
Sulco gengival torna-se uma bolsa ou pseudobolsa.
Lesão Avançada: Periodotite (Maior quantidade de plasmocitos no tecido conjuntivo)
Neutrofilos produzem colagenase (Metaloproteinase da matriz – MMPs): Degrada Colagena;
Macrófagos estimulados por mediadores inflamatórios: Produzem prostaglandinas (PGE2)
PGE2 -> induz reabsorção óssea
Mediadores inflamatórios: estimulam reabsorção óssea, inibem formação óssea, ativam MMPs.
Linfócitos B ativos:
Produzem Anticorpos;
Linfocinas -> Destruição Periodonto;
Ativam Osteoclastos;
Estimulam Macrofago.
Maior numero de plasmócitos no tecido conjuntivo.
Saude x Doença.
Alteraçoes da microbiota Susceptibilidade de Hospedeiro.
Tem que manter o equilíbrio.
Etiopatologenia da Doença Periodontal
Ciência e o estudo das causas das doenças e seu mecanismo de ação;
Patogenia: Mecanismo patológico, fisiológico ou bioquímico que resulta em desenvolvimento de uma doença ou processo mórbido.
O que é necessário para perda do periodonto?
Condiçoes que favoreçam a colonização;
Viabilidade para M.O, localizados na bolsa
Ausencia de M.O inibitório ou diluentes;
Tempo de haver ciclo patológico;
Susceptibilidade do hospedeiro = Resposta Imune.
Plano de Tratamento Periodontal.
Exame e avaliação Fatores Etiologicos Diagnostico e prognostico Procedimentos Basicos Reavaliação Complementação cirurgia Manutenção e controle. .
Doença Periodontal
Etiologia:
Fator Determinante;
Fatores Predisponentes;
Fatores Modificadores.
Fator Determinante.
Placa Bacteriana.
Placa Bacteriana.
Agregados bacterianos que ocorrem sobre os dentes ou estruturas bucais mineralizados e desmineralizados, porem com consistência instável.
Etiologia - Microbiana.
“A presença de espécies patogênicas é necessária, mas não é o suficiente para que ocorra a doença.”
Fatores Predisponentes.
São as condições que favorecem a instalação de uma doença.
Locais: Nichos de retenção de placa.
Naturais;
Decorrentes de patogenia;
Decorrentes de Iatrogenia.
Naturais: 
União cemento-esmalte;
Ranhuras palato-gengivas;
Concavidades radiculares.
Decorrentes de patogenia:
Lesoes de carie;
Bolsa Periodontal;
Posição dos dentes nos arcos.
Fator predisponente e um alto de fator de risco para problemas sistêmicos, tais como complicações coronárias e respiratórias.
Concavidades radiculares:
Desadaptaçao marginal de restaurações;
Restaurações protéticas com sobrecontorno Marginal;
Termino de restaurações invadindo o sulco gengival;
Polimento inadequado de matérias restauradores.
Fatores Modificadores.
Alteram ou modificam o curso da doença, acelerando o processo destrutivo.
Locais;
Sistêmicos.
Locais:
Fator Oclusal;
Hábitos Parafuncionais.Medicina Periodontal.
Fator predisponentes locais Fator Desencadeantes Fator predisponentes Sistemicos 
Doença
Fatores Modificantes
Severidade da Doença.
Introduçao:
Condiçoes Sistemicas Doença Periodontal.
Medicina Periodontal: Possível associação entre a doença periodontal e as Condições Sistêmicas.
Mediadores inflamatórios da Doença Periodontal.
São Moleculas ou substancias derivadas das células do hospedeiro que servem para regular aspectos da inflamação.
Tipos de Mediadores: 
Vasoativos (vasodilatadores ou vasoconstritores);
Quimiotáticos (atrai células de defesa);
Enzimaticos (ex. Colagenase).
Interlrucina 1β (IL-1β), irnterleucina 6 (IL-6), Fator de necrose tumoral α (TBF-α) (produzidas por macrófagos, neutrófilos).
Prostaglandina E2 (PGE2) ativa osteoclastos (Produzinda por fibroblastos, macrófagos, mastócitos).
Doença Periodontal Possivel Fator de Risco Para:
Controle metabólico de Diabetes;
Nascimento de prematuros de baixo peso;
Doença cardiovascular;
Endocardite infecciosa;
Doença respiratória.
Diabetes Mellitus.
Diabetes Mellitus Tipo 1 (Insulino dependente)
Diabetes Mellitus Tipo 2 (não insulino dependente) – 90% dos Diabeticos.
Diabetes Mellitus Severa ⇆ Doença Periodontal Severa.
Doença periodontal esta associada com aumento da resistência á insulina.
Motivo: Infecção periodontal promove aumento da TNF-α (supressão Receptor Insulina).
Tratamento Periodontal melhora o controle metabólico do portador de Diabetes?
Doença periodontal: Resiste a insulina aumentada → Controle da Glicose Piorada.
Tratamento Periodontal: Inflamação diminuída Sensibilidade aumentada a insulina → Controlo glicêmico melhorado.
Há evidencias de que o tratamento periodontal influencia o controle metabólico do paciente portador de diabetes.
Nascimento prematuro com baixo peso.
Definição internacional: Bebês nascidos com até 2500 gramas e com menos de 37 semanas de gestação.
40 xs mais risco de morte no período neonatal;
Maior risco de desenvolver anomalias congênitas e doenças respiratórias.
Fator de Risco: 
Nascimento Prematuro: Infeccçoes, fumo, Diabetes, álcool, uso de drogas, idade materna e hipertençao.
Prostaglandina E2 – Caso administrado, pode gerar aborto ou de trabalho de parto;
Possíveis Mecanismos da associação DP e Prematuros de baixo peso (PBP).
Doença Periodontal → Provoca aumento Sistemico nos níveis de IL-1, TNF e PGE2 → Trabalho de pato; 
Gestantes com doenças periodontal tem 7 vezes mais chances de ter filhos pré maturos de baixo peso.
Exame Clinico Periodontal.
Exame PSR.
Periodontal Screenig Record.
Exame Periodontal Simplificado;
Avalia necessidade de tratamento;
Não fornecer diagnostico.
Codigo 0: 
Ausencia de sangramento;
Ausencia de calculo;
Faixa da sonda 100% visível.
Tratamento preventivo.
Codigo 1: 
Sangramento;
Ausencia de calculo ou irregularidades;
Faixa da sonda 100% visível.
Acumulo de biofilme causa inflamação e sangramento.
OHB;
Remoção de Placa e Residuos.
Codigo 2: 
Sangramento (Pode ou não ter);
Presença de Calculo;
Faixa da sonda 100% Visivel.
OHB;
Remoção de placa subgengival e calculo.
Codigo 3: 
Faixa de sonda parcialmente visível;
Profundidade de sondagem (PS) de 3,5 a 5,5mm.
OHB;
Remoção de placa subgengival e calculo;
Exame periodontal completo e radiografias.
Codigo 4:
Faixa da sonda não visível;
Profundidade de bolsa (PS) ≥ 6 mm.
OHB;
Remoção de placa subgengival e calculo;
Exame periodontal completo e radiografia;
Continuação do tratamento e em alguns casos, cirurgia.
Exame periodontal completo e radiografia tem que ser feito primeiro, antes de fazer o OHB e a remoção de placa subgengival e calculo.
 Se Tiver código 3 em 1 sextante, fazer o periograma apenas do sextante.
Se Tiver Codigo 3 em mais de 1 sextante, fazer periograma da boca toda.
Se um sextante tiver código 4, fazer periograma da boca toda.
Codigo *(Asterisco): Problemas muco-gengival;
Inserção alta de freios ou bridas;
Retração gengival e ausência de gengiva inserida;
Inserçao alta de Brida;
Envolvimento de Furca;
Suporação.
Divide a arcada dentaria em sextantes (A, B, C, D, E, F);
Os dentes de cada sextante tem 6 sitios (Disto-vestibular, vestibular, Mesio-vestibular, Disto-lingual, lingual e mesio-lingual);
Cada Sextante recebera o código mais alto encontrado;
Cada sextante poderá receber o código asterisco.
Codigo *(Asterisco): Problemas muco-gengival;
Inserção alta de freios ou bridas (Freios = cordão fibroso, bridas = fica em caninos e pré-molares);
Retração gengival e ausência de genviva inserida;
Inserção alta de Brida;
Envolvimento de Furca ( Onde as raízes de dividem (multi radiculares));
Suporação (Quando tem Pus).
Exercicio:
Paciente 54 anos, com queixa de dentes moles, saudável sistemicamente, fumante. No exame periodontal índice de sangramento de 98%, presença de calculo supra e subgengival, bolsa de 4 mm nos dentes 17, 15, 24, 26. Bolsa de 5 mm nos dentes 21,22,34,35 e 36. Bolsa de 6 mm no dente 44. E bolsa de 7 mm no dente 47. Ausência dos dentes 18, 28,37,33,32,31,41,42,43,46 e 48. Mobilidade nos dentes 44 e 47, envolvimento de furca no dente 47.
Exame Periodontal Completo.
Sondagem Periodontal.
Exame para avaliar a quantidade de tecido perdido e identificar extensão apical da inflamação.
Instrumental: Sonda Carolina do norte – 15mm.
Sangramento a Sondagem(SS): Se tiver sangramento ao fazer o PCS colocamos um pontinho vermelho no periograma para indicar.
Distancia UEC – MG (União esmalte-cemento e Margem Gengival): Margem Gengival que coincide com União esmalte cemeto.
Normal – Distancia = 0
Retração Gengival – Distacia > 0
Hiperplasia Gengival – Distancia < 0
Profundidade Clinica de Sondagem (PCS): “ É a distancia da margem gengival ao fundo da bolsa”.
Nivel Clinico de Inserção (NCI): “ É a distancia da união esmalte cemento ao fundo da bolsa”.
Envolvimento da Furca.
Grau 1 – Sonda penetra 1/3 da furca;
Grau 2 – Sonda penetra mais que 1/3 da furca;
Grau 3 – Sonda atravessa a furca, saindo do outro lado.
Sempre sondar a furca na mesial pela palatina.

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