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Aula de Periodontia Bibliografia: Tratado de Periodontia Clinica e Implante Oral – Jan Lindhe, 4ª e 5ª ed. Periodontia Clinica – Carranza Lista de Material – Perio 1 Espelho Clinico Manequim para Periodontia Sonda WHO 621 Sonda Carolina do Norte (15mm) Sonda Nabers Foice Goldman Fox nº1 Cureta McCall 17-18 Cureta Gracey 3-4 Cureta Gracey 9-10 Cureta Gracey 11-12 Cureta Gracey13-14 Pedra de Afiar Anatomia e Histologia dos Tecidos Periodontais Periodonto Peri = Em torno de Odonto = Dente Periodonto de Proteção: Gengiva Periodontia de Sustentação: Ligamento Periodontal, Cemento Radicular, Osso Alveolar. Funçao dos Tecidos Periodontais. Periodonto de Proteção (Gengiva): Manutenção de Proteção Periodonto de Sustentação: Função de inserção do dente no alvéolo. Gengiva Saudavel. Cor Rosa Clara Aspecto de casca de Laranja Margem Gengival Regular Papila preenchendo o espaço interdental Ausência de sangramento Ausência de suporação Ausência profundidade de sondagem (até 3 mm) Mucosa Oral. Os tecidos da cavidade Oral são continuidade da pele. Chamamos de mucosa Oral o tecido que constitui toda a cavidade oral. Ele pode ser dividida em 3 tipo de mucosa: Mastigatoria: Impermeavel; Imovel; Gengiva; Palato Duro. Revestimento: Permeavel; Movel; Palato Mole; Mucosa Jugal; Mucosa Labial; Mucosa Alveolar. Especializada: Papila Gustativas; Dorso da Lingua. Linha Muco Gengival/Linha da Junçao Muco-Gengival que separa Mucosa alveolar da Gengiva. Aspecto Macroscopico da Gengiva. Podemos dividir a Gengiva em três tipos: Gengiva Livre: Margem gengival até ranhura Gengival (ao nível da Junçao esmalte cemento(JET), circulando o dente. Cor rósea, superfície opaca, textura firme, contorno parabólico. Ranhura Gengival: é a linha que divide a gengiva livre da gengiva inserida. Gengiva Inserida: Da gengiva livre até a linha muco-gengival. Cor rósea, textura firme, superfície com aspecto casca de laranja. Inserida – fibras colágenas Gengiva inserida no cemento radicular e osso alveolar subjacente. Gengiva Interdental: Espaço proximal sob área de contato interdental Formato piramidal em dentes anteriores. Formato de trapézio achatado em dentes posteriores. Sulco Gengival: Espaço formado pela superfície dental e tecido gengival. Formato de letra “V”. Até 3 mm quando Saudavel. Histologia do Periodonto de Proteçao. Epitelio Gengival: Epitelio Oral (Oral Esterno) Avascular (Interdigitação) Voltado para a cavidade Oral Queratinizado Principais Componentes do Epitelio Oral: Queratinocitos (Maior Quantidade no epitélio oral) Melanocitos Cels. Langerhans Cels. Merkel. A queratina presente no epitélio oral faz com que este tecido se torne impermeável. Celulas de Langerhans: Detectar os antígenos e os apresenta ao sistema imunológico. Celulas de Merkel: Importantes células sensoriais São Mecanoreceptores Melanocitos: Sintetizam Melanina e são responsáveis pela pigmentação Apresenta Interdigitaçoes na região de união com o tecido conjuntivo para aumentar a nutrição. Epitelio Sulcular Vai da margem gengival até a porção mais coronária do epitélio juncional. Sulco Gengival. Dimensões: Histológica – 0,5 mm Clinica – 2,0 a 3,0 mm Não queratinizada ou Paraqueratinizado. Mais delgado que o Epitélio Oral. Nutrição – Difusão do tecido conjuntivo. Epitélio Juncional União Dentogengival Epitelio aderido organicamente a superfície dentaria por meio de Hemidesmossomo. Epitélio não estratificado – DELGADO Não queratinizado Nutrição – difusão do tecido conjuntivo subjacente Ausencia de intergitação do conjuntivo. Tecido Conjuntico Gengival: Celulas; Fibras; Matriz; Vasos; Nervos. Celulas: Fibroblastos – 65% Cels. Defesa: Matocitos, Macrófagos, Leucocitos, Linfocitos. Fibras: São produzidas pelos fibroblastos Colagenos: 60% Reticulares; Oxitalanicas; Elasticas. Fibras Gengivais Manter a gengiva ao redor do dente; Dar rigidez a gengiva para resistir aos impactos dos alimentos; União do cemento à gengiva marginal livre e gengiva inserida. Grupos de Fibras Gengivais Fibras Dentogengivais: Estão inseridas no cemento e projetam-se na direção da gengiva livre. Fibras Dentoperiostais: Estão inseridas no cemento e projetam-se na direção apical, passando pela crista óssea para atingir a gengiva inserida. Fibras Transeptais: Estão inseridas no cemento e projetam-se até o cemento do dente vizinho. Fibras Circulares: Circundam o dente como um anel. Periodonto de Sustentaçao. Osso Alveolar Processo Alveolar: Parte da maxila e mandíbula que formam e dão suporte aos alvéolos dos dentes. Funçao: Distribuir e absorver as forças geradas pela mastigação e outros contatos dentários. Osso Alveolar propriamente dito: Osso que forma os nossos alvéolos Osso Compacto (Cortical): Osso denso Osso Medular: Osso esponjoso Lamina dura (osso cribiforme): Resistente o alvéolo e é perfurado por números canais de Volkmann por onde passam vasos sanguíneos, linfáticos, e fibras nervosas. Deiscencia: Quando existe perda de osso no sentido apical da raiz (e pode haver reabsorção gengival) Fenestraçao: Perda óssea, mas é uma perda que começa no meio do osso. Remodelação Óssea: Celulas Osseas Osteoblasto: Forma osso; Osteoclasto: Reabsorve Osso. Pressão: Reabsorve osso. Tração: Neoformação óssea. Nutrição Óssea: É menor no osso compacto, mas é também vascularizado. Cemento Radicular: Estrutura mineralizada que recobre a raiz do dente. Caracteristcas: Tecido mineralizado que reveste a superfície radicular e ocasionalmente pequena porções da coroa do dente; Sem inervação; Sem vaso sanguíneo; Não sofre remodelação; Formação continua ao longo da vida Contem fibras colágenas embutidas numa matriz mineralizada (porção orgânica); Porção mineralizada: Hidroxiapatita (55%) Cemento Cemento Acelular de Fibras Extrinsecas(CAFÉ) Localizada na porção coronária e media da raiz; Produzido concomitantemente com formação da dentina radicular; Contem feixes de fibras colágenas do ligamento periodontal (extrínsecas); É mais mineralizado que os demais. Fibras de Sharpey Constituem o sistema de fibras extrínsecas do cemento; Representam uma continuação direta das fibras do ligamento periodontal; São produzidas pelos fibroblastos no ligamento periodontal. Cemento Celular Estratificado Misto (CCEM) Localizado no terço apical das raízes e nas áreas de furca; Contem fibras extrínsecas e intrínsecas; Presença de cementos; Formado durante todo o período funcional do dente. Fibras Intrinsecas Produzidas pelos cementoblastos; Orientação paralela ao longo eixo do dente. Cemento Celular de Fibras Intrinsecas (CCFI) Encontrado nas lacunas de reabsorção; Contem fibras intrínsecas e cementoblastos; Fibras produzidas pelos cementoblastos. Cemento Acelular Afibrilar (CAA) Matriz mineralizada acelular e afibrilar; Textura similar ao CAFE; Depositado sobre o esmalte; Não representa papel na inserção do dente. Ligamento Periodontal Tecido conjuntivo frouxo; Vascularizado e celular; Circunda as raízes dos dentes Une o cemento a lamina dura (0,25mm) Função: Ancoragem do dente; Permite que forças produzidas durante a função mastigatória e outros contatos dentários sejam distribuídas e absorvidas pelo processo alveolar; Acomodação dos arcos dentários durante movimentos mastigatórios (receptores sensoriais proprioceptivos) (Proprioceptação). Componentes: Fibras Colagenas; Elementos Celulares; Substancia Fundamental (preenche os espaços entre as fibras e células): Proteína e agua; Vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. Grupos de Fibras Colágenas Fibras da crista Alveolar; Horizontais; Obliquas; Apicais; Inter radiculares. As fibras embutidas no cemento tem um diâmetro menor, porem, são mais numerosas que as que se inserem no osso. Celulas: Fibroblastos; Osteoblastos; Osteoclasto; Cementoblastos; Celulas epiteliais (restosepiteliais de malassez) Microbiologia das Doenças Periodontais Biofilme Dental. Comunidade microbiana diversificada, incorporada a uma matriz (PEC) e aderida a uma superfície. Substancia estruturada, amarelo – acinzentada que se adere firmemente às superfícies dentarias. Estruturas e composições do Biofilme dental. Os biofilmes são compostos por uma comunidade complexa de bactérias, micro-orgânicos (M.O.S) não bacterianos, matriz de glicoproteínas e polissacarídeos extracelulares (PECs); Na cavidade bucal, o biofilme bacteriano é encontrado em dentes e tecidos moles e esta associado a mais de 700 espécies de bactérias; Hipóteses: transição saúde-doença. “Hipótese da placa não-especifica”. Quantidade de placa e doença x doença periapical. (1965) “Hipótese da placa especifica”. Somente determinadas placas são patogênicas. A patogenicidade depende da presença ou aumento de M.O.s especifica. (1976) “Hipotese da Placa ecologica”. União das duas teorias descritas (não-especifica e escifica) + Resposta Imune do hospedeiro e Fatores Ambientais. (1994) Formação do Biofilme. Formaçao da Pelicula adquirida; Adesao inicial e fixação; Colonização e maturação do biofilme. Pelicula Adquirida: Formada por cálcio(+) e a saliva(-), que com isso se adere as proteínas. “Depois que formol a película adquirida vem as bactérias com seu devido receptor, se ligagando na película”. Colonização e maturação. Bacterias fixas em crescimento; Formação de microcolonias; Interaçoes intercelulares: Co-agregaçao. Principais Bacterias do Biofilme Subgengival. Complexo Vermelho: Porphyromonas Gingivalis (P. gingivalis); Tannerella forsythia (T. forsythia); Treponema denticola (T. denticola). Biofilme Supragegival e Subgengival. Biofilme Supragengival: encontrado coronalmente a margem gengival; Biofilme Subgengival: encontrado apicalmente a margem gengival. Calculo Dental. Biofilme dental Mineralizado; Supra (coronalmente a margem gengival) ou sub (apicalmente a margem gengival); Calculo Supragengival. Coloração branca ou amarelada-esbranquiçada/Amarelo acastanhado; Consistencia regida como argila, facilmente descolado do dente; Origena-se no biofilme supragengival; Torna-se calcificada a partir de componentes da saliva. Calculo Subgengival. Coloração marrom ou preto-esverdiado; Firmemente aderida a superfície dentaria; Origina-se no biofilme subgengival; Formação calcificada a partir de componentes do exsudato inflamatório. Fluido crevicular gengival. (fluido que impulsiona os macrófagos e os neotrofagos). Adesão à superfície dentaria. Adesão ao esmalte por meio de uma película organica; Imbricação mecânica em irregularidades de superfície dental, como lacunas de reabsorção; Adesão ao cemneto ou irregularidades radiculares; Penetração de bactérias do cálcio em cemento. Etiopatogenia das doenças Periodontais. Etiologia: Causa; Patagenese: Mecanismo pelo qual a doença se Desenvolve; Para o desenvolvimento das doenças periodontais é necessário o biofilme dental; Fator etiológico Principal: Biofilme; Patogenese: resposta inflamatória e imunológica do hospedeiro; Doença periodontal: Destruição do periodonto de proteção/sustentação. Natureza Multifatorial. Fumo, doença sistêmica e genético; Biofilme; Defesa do Hospedeiro. Tudo isso resulta na doença periodontal. Celulas de defesa do Hospedeiro. Neutrofilos; Macrofagos; Celulas dentriticas; Linfocitos T e B; Plasmocitos. Barreira Epitelial. Epitelio Juncional e Sulcular; Celulas epiteliais e células dentriticas (Langerhans) Produção de defensinas e mediadores químicos pró-inflamatório. Inicio da inflamação no tecido conjuntivo. Imunidade Inata. Neutrofilos e Macrofagos. Idientificam microrganismos; Ingerem Microrganismos; Destroem Microrganismos; Liberam Enzimas. Primeira resposta de defesa contra agentes agressores. Imunidade Adaptativa. Linfocitos T, B e Plasmocitos. Resposta especifica; Linfocitos T – produção de citocinas; Linfocitos B – produção de Imunoglobulinas (anticorpos); Plasmocitos – células B expostas a antígenos. Secretam grandes quantidades de anticorpos. Fluido Crevicular Gengival. Veiculo (exsudato) que facilita a atividade das células de defesa; Mecanismo de proteção do periodontal; Possui anticorpos, neutrófilos, componentes do sistema complemento e citocinas; “Lavagem mecânica” Fluxo positivo do tecido para o sulco. Resposta Imune. Inata. Inespecifica; Celular; Neutrofilos e Macrofagos; Liberação de Enzimas; Degradação Tecidual. Adaptativa. Especifica; Linfocitos T, B e Plasmocitos; Mediada pela produção de anticorpos; Mais efetiva. Lesão Histologica. Gengivite -> Periodontite ( Formação de bolsa periodontal ). Inicial -> Precoce -> Gengivite Estabelecida -> Avançada -> Periodontite Lesão inicial: Tecido periodontal clinicamente Saudavel. (1-4 dias) Migração de Neutrofilos, monócitos/Macrofagos. Lesão Estabelecida: Gengivite estabelecida. ( 2-3 semanas) Maior quantidade de plasmocitos no tecido no tecido conjuntivo; No epitélio e sulco: aumento de exsudato e leucócitos; Proteinas de sistema complemento; Vasos sanguíneos dilatados; Maior proliferação lateral do epitélio jncional; Sulco gengival torna-se uma bolsa ou pseudobolsa. Lesão Avançada: Periodotite (Maior quantidade de plasmocitos no tecido conjuntivo) Neutrofilos produzem colagenase (Metaloproteinase da matriz – MMPs): Degrada Colagena; Macrófagos estimulados por mediadores inflamatórios: Produzem prostaglandinas (PGE2) PGE2 -> induz reabsorção óssea Mediadores inflamatórios: estimulam reabsorção óssea, inibem formação óssea, ativam MMPs. Linfócitos B ativos: Produzem Anticorpos; Linfocinas -> Destruição Periodonto; Ativam Osteoclastos; Estimulam Macrofago. Maior numero de plasmócitos no tecido conjuntivo. Saude x Doença. Alteraçoes da microbiota Susceptibilidade de Hospedeiro. Tem que manter o equilíbrio. Etiopatologenia da Doença Periodontal Ciência e o estudo das causas das doenças e seu mecanismo de ação; Patogenia: Mecanismo patológico, fisiológico ou bioquímico que resulta em desenvolvimento de uma doença ou processo mórbido. O que é necessário para perda do periodonto? Condiçoes que favoreçam a colonização; Viabilidade para M.O, localizados na bolsa Ausencia de M.O inibitório ou diluentes; Tempo de haver ciclo patológico; Susceptibilidade do hospedeiro = Resposta Imune. Plano de Tratamento Periodontal. Exame e avaliação Fatores Etiologicos Diagnostico e prognostico Procedimentos Basicos Reavaliação Complementação cirurgia Manutenção e controle. . Doença Periodontal Etiologia: Fator Determinante; Fatores Predisponentes; Fatores Modificadores. Fator Determinante. Placa Bacteriana. Placa Bacteriana. Agregados bacterianos que ocorrem sobre os dentes ou estruturas bucais mineralizados e desmineralizados, porem com consistência instável. Etiologia - Microbiana. “A presença de espécies patogênicas é necessária, mas não é o suficiente para que ocorra a doença.” Fatores Predisponentes. São as condições que favorecem a instalação de uma doença. Locais: Nichos de retenção de placa. Naturais; Decorrentes de patogenia; Decorrentes de Iatrogenia. Naturais: União cemento-esmalte; Ranhuras palato-gengivas; Concavidades radiculares. Decorrentes de patogenia: Lesoes de carie; Bolsa Periodontal; Posição dos dentes nos arcos. Fator predisponente e um alto de fator de risco para problemas sistêmicos, tais como complicações coronárias e respiratórias. Concavidades radiculares: Desadaptaçao marginal de restaurações; Restaurações protéticas com sobrecontorno Marginal; Termino de restaurações invadindo o sulco gengival; Polimento inadequado de matérias restauradores. Fatores Modificadores. Alteram ou modificam o curso da doença, acelerando o processo destrutivo. Locais; Sistêmicos. Locais: Fator Oclusal; Hábitos Parafuncionais.Medicina Periodontal. Fator predisponentes locais Fator Desencadeantes Fator predisponentes Sistemicos Doença Fatores Modificantes Severidade da Doença. Introduçao: Condiçoes Sistemicas Doença Periodontal. Medicina Periodontal: Possível associação entre a doença periodontal e as Condições Sistêmicas. Mediadores inflamatórios da Doença Periodontal. São Moleculas ou substancias derivadas das células do hospedeiro que servem para regular aspectos da inflamação. Tipos de Mediadores: Vasoativos (vasodilatadores ou vasoconstritores); Quimiotáticos (atrai células de defesa); Enzimaticos (ex. Colagenase). Interlrucina 1β (IL-1β), irnterleucina 6 (IL-6), Fator de necrose tumoral α (TBF-α) (produzidas por macrófagos, neutrófilos). Prostaglandina E2 (PGE2) ativa osteoclastos (Produzinda por fibroblastos, macrófagos, mastócitos). Doença Periodontal Possivel Fator de Risco Para: Controle metabólico de Diabetes; Nascimento de prematuros de baixo peso; Doença cardiovascular; Endocardite infecciosa; Doença respiratória. Diabetes Mellitus. Diabetes Mellitus Tipo 1 (Insulino dependente) Diabetes Mellitus Tipo 2 (não insulino dependente) – 90% dos Diabeticos. Diabetes Mellitus Severa ⇆ Doença Periodontal Severa. Doença periodontal esta associada com aumento da resistência á insulina. Motivo: Infecção periodontal promove aumento da TNF-α (supressão Receptor Insulina). Tratamento Periodontal melhora o controle metabólico do portador de Diabetes? Doença periodontal: Resiste a insulina aumentada → Controle da Glicose Piorada. Tratamento Periodontal: Inflamação diminuída Sensibilidade aumentada a insulina → Controlo glicêmico melhorado. Há evidencias de que o tratamento periodontal influencia o controle metabólico do paciente portador de diabetes. Nascimento prematuro com baixo peso. Definição internacional: Bebês nascidos com até 2500 gramas e com menos de 37 semanas de gestação. 40 xs mais risco de morte no período neonatal; Maior risco de desenvolver anomalias congênitas e doenças respiratórias. Fator de Risco: Nascimento Prematuro: Infeccçoes, fumo, Diabetes, álcool, uso de drogas, idade materna e hipertençao. Prostaglandina E2 – Caso administrado, pode gerar aborto ou de trabalho de parto; Possíveis Mecanismos da associação DP e Prematuros de baixo peso (PBP). Doença Periodontal → Provoca aumento Sistemico nos níveis de IL-1, TNF e PGE2 → Trabalho de pato; Gestantes com doenças periodontal tem 7 vezes mais chances de ter filhos pré maturos de baixo peso. Exame Clinico Periodontal. Exame PSR. Periodontal Screenig Record. Exame Periodontal Simplificado; Avalia necessidade de tratamento; Não fornecer diagnostico. Codigo 0: Ausencia de sangramento; Ausencia de calculo; Faixa da sonda 100% visível. Tratamento preventivo. Codigo 1: Sangramento; Ausencia de calculo ou irregularidades; Faixa da sonda 100% visível. Acumulo de biofilme causa inflamação e sangramento. OHB; Remoção de Placa e Residuos. Codigo 2: Sangramento (Pode ou não ter); Presença de Calculo; Faixa da sonda 100% Visivel. OHB; Remoção de placa subgengival e calculo. Codigo 3: Faixa de sonda parcialmente visível; Profundidade de sondagem (PS) de 3,5 a 5,5mm. OHB; Remoção de placa subgengival e calculo; Exame periodontal completo e radiografias. Codigo 4: Faixa da sonda não visível; Profundidade de bolsa (PS) ≥ 6 mm. OHB; Remoção de placa subgengival e calculo; Exame periodontal completo e radiografia; Continuação do tratamento e em alguns casos, cirurgia. Exame periodontal completo e radiografia tem que ser feito primeiro, antes de fazer o OHB e a remoção de placa subgengival e calculo. Se Tiver código 3 em 1 sextante, fazer o periograma apenas do sextante. Se Tiver Codigo 3 em mais de 1 sextante, fazer periograma da boca toda. Se um sextante tiver código 4, fazer periograma da boca toda. Codigo *(Asterisco): Problemas muco-gengival; Inserção alta de freios ou bridas; Retração gengival e ausência de gengiva inserida; Inserçao alta de Brida; Envolvimento de Furca; Suporação. Divide a arcada dentaria em sextantes (A, B, C, D, E, F); Os dentes de cada sextante tem 6 sitios (Disto-vestibular, vestibular, Mesio-vestibular, Disto-lingual, lingual e mesio-lingual); Cada Sextante recebera o código mais alto encontrado; Cada sextante poderá receber o código asterisco. Codigo *(Asterisco): Problemas muco-gengival; Inserção alta de freios ou bridas (Freios = cordão fibroso, bridas = fica em caninos e pré-molares); Retração gengival e ausência de genviva inserida; Inserção alta de Brida; Envolvimento de Furca ( Onde as raízes de dividem (multi radiculares)); Suporação (Quando tem Pus). Exercicio: Paciente 54 anos, com queixa de dentes moles, saudável sistemicamente, fumante. No exame periodontal índice de sangramento de 98%, presença de calculo supra e subgengival, bolsa de 4 mm nos dentes 17, 15, 24, 26. Bolsa de 5 mm nos dentes 21,22,34,35 e 36. Bolsa de 6 mm no dente 44. E bolsa de 7 mm no dente 47. Ausência dos dentes 18, 28,37,33,32,31,41,42,43,46 e 48. Mobilidade nos dentes 44 e 47, envolvimento de furca no dente 47. Exame Periodontal Completo. Sondagem Periodontal. Exame para avaliar a quantidade de tecido perdido e identificar extensão apical da inflamação. Instrumental: Sonda Carolina do norte – 15mm. Sangramento a Sondagem(SS): Se tiver sangramento ao fazer o PCS colocamos um pontinho vermelho no periograma para indicar. Distancia UEC – MG (União esmalte-cemento e Margem Gengival): Margem Gengival que coincide com União esmalte cemeto. Normal – Distancia = 0 Retração Gengival – Distacia > 0 Hiperplasia Gengival – Distancia < 0 Profundidade Clinica de Sondagem (PCS): “ É a distancia da margem gengival ao fundo da bolsa”. Nivel Clinico de Inserção (NCI): “ É a distancia da união esmalte cemento ao fundo da bolsa”. Envolvimento da Furca. Grau 1 – Sonda penetra 1/3 da furca; Grau 2 – Sonda penetra mais que 1/3 da furca; Grau 3 – Sonda atravessa a furca, saindo do outro lado. Sempre sondar a furca na mesial pela palatina.
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