Antibioticoprofilaxia em cirurgia

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Uso de
Antibióticos
em Cirurgia
Julhode 2002
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- -
em cirurgia
Ano I · NS!2 · Vol I
ousodeantibióticosemcirurgiavemsofrendo
grandesmodificaçõesdesdeadécadade1960.O
adventoeo conhecimentodaaçãoprofilática
desenvolveram-senesteperíodo,emquetambém
tivemosumgrandeaprendizadocomacapacidadeda
bactériadedesenvolvere transmitirresistênciaa novos
fármacos.O efeitoindesejáveldosantimicrobianos,a
possibilidadedeaaçãobactericidaliberarendotoxinas
devidoàdestruiçãodaparedebacterianaeo conheci-
mentodequenãoadiantaestenderaprofilaxiacomo
objetivodepreveniro aparecimentodeinfecção,
particularmentenosprocedimentosinvasivos,
tornaramracionalo usodaantibioticoprofilaxia.O
crivodo tempoeasevidênciasestabelecidasna
literaturaconsolidarama maioriadosprincípiosque
sãodiscutidosnesteprograma.
I
I
L
TCBC/PEEdmundoMachadoFerraz
...
o
Antibioticoprofilaxia
em.cirurgia
A infecçãopós-operatóriacontinuaarepresentarumgrandedesafiopara
cirurgiõeseprofissionaisdesaúde,Suaincidênciavariadecirurgiãopara
cirurgião,dehospitalparahospital,deumadeterminadacirurgiaparaoutrae,
principalmente,depacienteparapaciente(!),
Introdução
No arsenaldemedidaspararedução
dastaxasde infecçãocirúrgica,a
utilizaçãoapropriadado antibiótico
exercepapeldedestaque.Visaprevenir
o desenvolvimentodeumainfecção,
que,nocaso,ocorrenosítio
operatório.
Osantibióticossãoprescritoscom
finalidadeprofiláticaoucurativadeum
processoinfeccioso.
Usoprofilático- Quandosedeseja
prevenirinfecçãoporumagente
conhecidooufortementesuspeito,emum
pacientequeseencontreem riscode
contraí-Ia.Podeserfeitoemdoseúnica,ter
curtaduração(menosde24h)ou se
estenderporaté24h-48h.
Uso curativo - Quandoo antibiótico
for prescritoparaumasituaçãoemque
o processoinfecciosoestiver
estabelecido.Podeserempíricoou
baseadonoantibiograma.Podeserde
curtaou longaduração.
O usodeagenteantibióticodemodo
profiláticosistêmicoconstituiumaquestão
controvertidaentreoscirurgiões,
essencialmenteporcausadeumafaltade
compreensãodosprincípiosbásicos
envolvidos.A decisãodeusar
antibioticoterapiaprofilática,no entanto,
deveserbaseadano pesodaevidênciade
possívelbenefícioemrelaçãoao pesoda
evidênciade possíveiseventosadversos.A
utilizaçãoinadequadado antibiótico
profiláticoelevao índicede infecçãoe
implicaumcustodesnecessárid2-5).O uso
inadequadode umantimicrobiano
determina,alémdasconseqüências
imediatasda máutilizaçãono paciente
específico,umcomprometimento
importanteparatodaa comunidade
hospitalar,poispodeproduzirou pioraros
efeitosdaresistênciabacter~na.
De maneirageralpodemosenumerar
algumasevidênciasque devemser
seguidasquandoda utilizaçãoda
antibioticoterapiaprofilática:
1) utilizá-Iaapenasemcirurgiasque
comprovadamentetenhamsuastaxasde
infecçãoreduzidaspelaadministraçãodo
antibiótico;
2)utilizaragentesdeprimeiralinha;
3)obterníveisséricosmáximosde
antibióticosnomomentodeexposiçãodo
agenteinfectante(momentocirúrgico);
4) limitarautilizaçãodoantibiótico
profiláticoàduraçãodacirurgia.Nãohá
evidência,nagrandemaioriadas
cirurgias,dequeautilizaçãopós-
operatóriareduzaastaxasdeinfecção;
5)selecionarumantimicrobianoqueseja
ativocontraamaioriadosagentes
infectantesdeumadeterminadacirurgia.
Indicações
A utilizaçãodeantibióticoprofiláticonas
cirurgiaslimpasounaquelas
potencialmentecontaminadasnãodiminui
ataxadeinfecçãodaferidacirúrgica(2'5).
Nestestiposdecirurgia,osbenefíciosda
antibioticoprofilaxianãosesobrepõemaos
riscos,nãosendo,portanto,recomendada
asuautilizaçãd6.10).
Éimportanteconsiderar,noentanto,que
algumascirurgiaslimpasnãosecomportam
comotalecursamcomumaaltataxade
infecçãodeferida.Entreestascirurgias
destacam-seashernioplastiasincisionaiseas
esplenectomiasdepacientesesquistos-
somóticos(2,11).Nestestiposdecirurgia
passamosautilizarantibioticoprofilaxia,de
preferênciacomcefazolina,apenasdurante
o procedimento.
Keighley<12),em1977,postulouqueo
antibióticoprofiláticodeveserprescrito
emtrêsocasiões:
1)quandoo riscodecontaminação
bacterianaéalto(cirurgiasnostratos
gastrintestinal,geniturinárioe
respiratório,entreoutras);
2)quandoacontaminaçãonãoéfreqüente
masosriscosdeinfecçãosãoaltos
(amputaçãoporenfermidadevascular,
utilizaçãodepróteseseválvulas,enxertos);
3)quandoacontaminaçãonãoé
freqüentemaso hospedeiroestá
imunocomprometido(transplantes,
quimioe radioterapia).
Oscritériosdeindicaçãodeantibióticosão:
1. Nascirurgiaslimpasepotencialmente
contaminadasemqueo riscodeinfecção
dosítiocirúrgicoédeaté5%nãohá
indicaçãodousodeantibiótico.Contudo,
nasseguintessituaçõesrecomenda-sea
profilaxia(doseúnica,depreferência):
- pacientesacimade70anos;
- desnutridos;
- imunodeprimidos;
- urgências;
- implantedeprótesesetelas;
- cirurgiasdemama(7);
- esplenectomia(hipertensãoportal
esquistossomóticaY2,11);
- hernioplastiaincisional{2,11);
- pacientesportadoresdedoença
reumática,diabetesdescompensado,
obesidademórbida,hérnias
multirrecidivadas,imunossupressão,
radioterapiaprévia,uremia,
hepatopatiasepneumopatias;
- cirurgiacardíaca(13);
- cirurgiadaaortaedegrandesvasos(13).
2. O usoprofiláticodoantimicrobiano
ficaria,então,reservadoparaascirurgias
contaminadas,cujoriscodeinfecçãoé
de10%.Algunsautoresnão
recomendamo usodeantibióticosem
cirurgiasproctológicasorificiais(15).
3. Outraexceçãoéacirurgiaeletiva
conservadoradoestômago(vagotomia
comousemdrenagem)empacientes
comúlceraduodenal.Nestescasos,a
hiperacidezgástrica,quenormalmente
acompanhaestetipodepaciente,diminui
demaneirasignificativaadensidade
bacteriana,resultandoemmenores
índicesdeinfecçãopós-operatória{l1).
I
L
Princípios da
antibioticoprofilaxia
A escolhadoantibióticoprofilático
geralmenteécausadediscussão,pois
inúmerassãoaspublicaçõesqueatestama
eficiênciadosmaisdiversosprocedimentos.
É importantequeo antibiótico,quando
administradodemaneiraprofilática,
obedeçaaosprincípiosbásicosda
profilaxia(2,4):
1.Espectro- Escolherumantibiótico
queserelacionecomaflorabacterianaa
serencontradaequenãovádeencontro
aoperfildesensibilidadebacteriológica
identificadonohospital.Éessencial
conheceramicrofloraprocedentedos
isolamentosnainfecçãodosítiocirúrgico
emcadahospital,assimcomoo perfilde
sensibilidadedestasbactérias.A microflora
dosítiocirúrgicoévariáveldehospitalpara
hospital.Hospitaisdealtacomplexidade
tendemaapresentarumperfil
microbiológicomaisagressivoe resistente
quandocomparadoscomoshospitaisde
primeiraIinha(14).Conhecerasensibilidade
destesgermesfacilitaaescolha
antimicrobiana.Emmuitoscasos,porém,
hánecessidadedeassociar
antimicrobianos,Nestasocasiõesdeve-se
teremmenteafarmacocinéticadas
drogas,paraqueefeitosantagônicossejam
evitados.Sinergismoocorrequandoa
fusãodeduasoumaisdrogasapresenta
efeitosuperioraodecadauma
isoladamente.Aassociaçãodepenicilinas
oucefalosporinascomumaminoglicosídeo
éumexemplodesinergismo.Nãose
devemassociar,portanto,antibióticos
bactericidascombacteriostáticos.Estaé
umaassociaçãoantagônica(p.ex.:
cefalosporinas+cloranfenicol).Noentanto
estesprincípiossãocontestadosna
prática(15).
2.Toxicidade- Atoxicidadedadroga
deveserconsideradanomomentoda
profilaxia.Éporestemotivoque,assim
comoaOrganizaçãoMundialdeSaúde
(OMS)(5),CondoneWittmann(2)ea
SurgicallnfectionSociety(4)não
recomendamo usodeaminoglicosídeos
comoagentesprofiláticos.Nospacientes
alérgicosàscefalosporinasdeve-seoptar
poroutrasdrogas.A vancomicinasó
deveráserutilizadanaprofilaxiaquando
dapresençadereaçõesde
hipersensibilidadeàspenicilinasealergias
àscefalosporinas(19).
3. Risco de alterar a flora
bacteriana- Estaéaprincipalcondição
quefavorecearesistênciabacteriana.
Nesteponto,o papeldeumCCIHé
primordialparaestimularousode
antibióticosdeprimeiralinha.A utilização
demultidosesdeantibióticosnaprofilaxia
cirúrgicapodedeterminaro
desenvolvimentodecepasresistentesdeS.epidermidi14).Adoseúnicaétão
eficientenaprofilaxiaquantoregimesde
váriasdosesdeantibióticos.
4.Farmacocinétka-Conhecera
farmacocinéticadadrogaéessencialparaa
corretaprofilaxia.Dadoscomo
concentraçãoinibitóriamínima,meia-vida,
metabolização,viadeexcreçãoedose
inicialdevemserlevadosemconsideração.
Deve-seadministraroantibióticoo mais
próximopossíveldomomentodaincisãd2-5).
Paraasoperaçõescesarianas,aprofilaxia
deveserpostergadaatéoclampeamento
docordão(8).Porcausadacurtaduraçãoda
administraçãodadrogaprofilática,
recomenda-seautilizaçãodedoses
máximas,dentrodoperfildesegurançade
cadaantibiótico.O intervalopararepetição
dedosesduranteo procedimentocirúrgico
deveserdeduasvezesameia-vidada
droga,deformaaseremmantidosníveis
sistêmicosmáximosdeantimicrobianos
duranteo traumacirúrgicd2-5,13).
5.Duração- Aantibioticoprofilaxia
deveserfeitaemdoseúnicaou
enquantodurara cirurgia.A duraçãoda
antibioticoprofilaxianão deveexceder
24h-48h,devendo,preferencialmente,
cobrirapenaso períododo
procedimentocirúrgico(2.5,13),Estudos
têm demonstradoque a profilaxia
antimicrobianaem doseúnicaé tão
eficazquantoa administraçãopor tempo
prolongado,sendoevidentesas
desvantagensda maiorexposiçãoà
toxicidadedasdrogase os efeitossobrea
microfloranormal,que favorecemo
crescimentode microrganismosde maior
resistência(2),O antibióticoé ineficaz
quando iniciadotrêshorasapóso início
da cirurgia(16).A antibioticoprofilaxia
peroperatórianãofaz prevençãode
infecçãorespiratóriaou urinária.
6. Custo - O custoda profilaxianão
devesero fator primordiala ditara
escolhado antibiótico.No entanto,na
opçãoentreesquemascom eficácia
similar,o custodeveserconsiderado,
7.Consideraçõescirúrgicas-
Determinadascirurgiastêm maior
potencialde desenvolvimentode
infecçãodo queoutras,assimcomo
fatoresrelacionadosà técnicacirúrgica
podeminfluenciarde maneira
significativa.Segundoo Centerfor
DiseaseControl (CDC), dos Estados
Unidos,umavezquea maiorpartedas
infecçõespós-cirúrgicaséadquiridana
salade operações,umaboa técnicaé
crucialparaa suaprevenção,e a maioria
dasmedidasdeveserdirigidapara
influenciaradequadamenteasequipes
cirúrgicas(17).Conteet01.(18)consideram
que cirurgiascomduraçãoacimade três
horasaumentamo riscode infecçãoem
trêsa quatrovezesequeo usoexcessivo
do bisturielétricoe a utilizaçãode drenos
laminaresaumentamo riscoem duas
vezes.Alémdisso,manusearostecidos
delicadamente,evitarsangramentose
formaçãode hematomase erradicar
espaçomorto, tecidodesvitalizadoe
corpo estranhosãoprocedimentos
essenciaisna prevençãoda infecçãode
ferida(ll,13,19).Dadoscomo tempode
internaçãopré-operatóriae cuidados
com a tricotomia,a anti-sepsiado campo
cirúrgicoe o controlede doenças
associadasapresentamimpactoimpor-
tantenaprofilaxiadasinfecçõescirúrgicas.
Profilaxiaantimicrobiana
Emabrilde 1999,o CDC publicouum
consensoem prevençãode infecçãodo
sítiocirúrgicono qualsãoenfatizadosos
principaispontosda profilaxia(20).Com
relaçãoà utilizaçãode antimicrobianos
foram reforçadosos seguintespontos:
1) utilizarantimicrobianosde maneira
profiláticaapenasquandoindicadoe
com basenosperfisde eficáciados
patógenosque maiscomumentecausam
infecçãodo sítiocirúrgicoparauma
determinadacirurgiae recomendações
(categoriaIA, conformeQuadro 1);
2) fazera administraçãoporvia
intravenosa,de modo queseapresente
em concentraçõesbactericidasno
momentoda incisão.Manterníveis
terapêuticosdo antimicrobianono
sanguee nostecidosenquantbdurara
cirurgia,ou no máximopor mais
algumashorasapóso fechamentoda
pele(categoriaIA);
3) antesde cirurgiascolorretaisrealizaro
preparomecânicodoscólons.
Administrarantimicrobianosorais,não-
absorvíveis,em dosesdivididas,no dia
anteriorà cirurgia(categoriaIA);
4) nasoperaçõescesarianasdealtorisco,
utilizaro agenteantimicrobiano
imediatamenteapóso clampeamentodo
cordãoumbilical(categoriaIA);
5) não utilizarvancomicinade rotinana
profilaxia antimicrobiana (categoria IB).
Combasenestesprindpios,enas
recomendaçõesdaUniversidadede
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Wisconsin(2,21),do CD(2O),do Colégio
AmericanodeCirurgiões(13),da OMS(5),da
FederaçãoLatino-Americanade Cirurgia(14)
e do ServiçodeCirurgiaGeraldo Hospital
Cabeçae pescoço,semincluir
boca e laringe
Cabeçae pescoço,incluindo
bocaelaringe
Ortopédica
Prótesetotaldequadrile
outrasarticulações
Procedimentosurológicos
Histerectomiasvaginale abdominal
dasClínicasdaUniversidadeFederalde
Pernambuco(15),sugerimososesquemas
deantimicrobianosnaprofilaxiacirúrgica
contidosnosQuadros2e3.
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Jua(jm _ _Categorias~ae,yidência
IA Fortementerecomendadaparaimplantaçãocombaseemestudosexperimentais,clínicose
epidemiológicosbemdesenhados
IB Fortementerecomendadaparaimplantaçãocombaseemalgunsestudosexperimentais,clínicos,
epidemiológicose fortesrazõesteóricas
11 Sugestivaparaimplantaçãocombaseemestudosclínicos,epidemiológicose razõesteóricas
- - ----- ___ 011II____- - --
'lu,Clro" - Esquemasdeantibioticoprofilaxiaemci~~a
patógenos
Flora nasal- Staphylococcus, Streptococcus
pyogenes,S.pneumoniae,Moraxellae
Haemophilussp.
Floranormalda boca,estreptococos(aeróbios
e anaeróbios),S. aureus,Peptostreptococcus,
Neisseriae numerososanaeróbiosgram-negativos,
incluindo Porphyromonas(Bacteroides),Prevotella
(Bacteroides)Fusobacteriume Veillonella
Staphylococcusepidermidis,S. aureus,
COT}'nebacterium,bacilosgram-negativos
S. aureus(predominante)e bacilos
gram-negativos;estafilococos
coagulase-negativose enterococos
Estafilococossão responsáveispor 75%-80%das
infecçõesde ferida;bactériasgram-negativas,
por 1%-20%
S. aureuse S. epidermidise váriosestreptococos,
incluindo enterococos,causam>66%dasinfecçõesde
ferida;bactériasaeróbiasgram-negativas
(E. coli eProteusmirabilis),difteróidese anaeróbios
comoPeptostreptococcitambémsão isolados
Estafilococos
Esquemasrecomendados
Cefazolina
Cefuroxima
Sulbactam/ampicilina
Cefazolina+metronidazol
Cefazolina
Cefuroxima
Cefazolina
Cefuroxima
Cefazolina
Cefuroxima
Cefazolina
Cefuroxima
Cefazolina
Cefuroxima
Cefazolina
Ampicilina
Ciprofloxacino
Cefazolina
E. coli, outrasbactériasgram-negativas
e enterococos
Estafilococos,estreptococos,enterococos,
lactobacilos,difteróides,E. coli, Peptostreptococci,
Prevotella (Bacteroides), Porphyromonas
(Bacteroides) e Fusobacterium sp.
Estafilococos, estreptococos, enterococos,
lactobacilos,difteróides,E. coZi, Peptostreptococci,
Prevotella (Bacteroides), Porphyromonas
(Bacteroides) e Fusobacterium sp.
Estafilococos
Cefazolina
Sulbactam/ampicilina
Cefazolina
Esquemasdeantibioticoprofilaxiaemcirurgiageral
Tipodecirurgia Patógenos Esquemasrecomendados
Apendicectomia Bactériasanaeróbias(B.fragi/is)e bactérias
entéricasgram-negativas(E.colí),estafilococos,
enterococose Pseudomonassp.
Cefoxitina
Sulbactamjampicilina
Piperacilina
Colecistectomia E.colí,Klebsiellae enterococos;outrosbacilos
gram-negativos,estreptococose estafilococos
sãoocasionalmenteisolados;bactériasanaeróbias
sãoincomuns,e o Clostridiumé o maisisolado
Cefazolina
Nãoutilizarantibiótico
Tratogastrintestinalsuperior Estreptococos,lactobacilose difteróides
(nasofaringe);E. colí, enterococose cãndida
Cefazolina
Viasbiliaresefígado E.colí,Klebsiellaeenterococos;outrosbacilos
gram-negativos,bactériasanaeróbias,
estreptococose estafilococossãoocasionalmente
isolados
Cefazolina+metronidazol
Ciprofloxacino+metronidazol
Colorretal Bacilosgram-negativos,anaeróbios+
E. colí e Bacteroidesfragílis
Oral
Sulfatodeneomicina+eritromicina
20h,18he 9hantesdacirurgia
Parenteral
CefoxitinaCeftriaxona+metronidazol
Cefuroxima+metronidazol
Gentamicina+metronidazol
Transplantes E.colí,Klebsiellae enterococos;outrosbacilos
gram-negativos,estreptococose estafilococos
sulbactamj Ampicilina
Ceftriaxona
Cefuroxima
Cirurgiaslimpas Estafilococos Cefazolina
Cirurgiasdeobesidademórbida Estreptococos,lactobacilose difteróides
(nasofaringe);E.colí,enterococose cândida
estafilococos
Sulbactamjampicilina
Cefazolina
Traumaabdominal Variável Cefoxitina
Sulbactamjampicilina
Cefazolina+metronidazol
Outras considerações profilaxia(14).Háindíciosna literatura
dequea utilizaçãodeantibiótico
profiláticonãoexerceproteção
contraa infecçãodo sítio
operatório.
Na cirurgiavideolaparoscópica,a
antibioticoprofilaxiadeveserinstituída
deacordocomasrecomendações
contidas no Quadro 4(22,23).
Cirurgiaminimamenteinvasiva
Seo princípiodaantibioticoprofilaxia
éaprevençãoda infecçãodo sítio
cirúrgico,certamentenesta
modalidadecirúrgica,emquea ferida
é mínima,a preparaçãoda pele
preencheriaqualquernecessidadede
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Quadro4 - Antibioticoprofilaxianacirurgiavideolaparoscópica
Recomendada
·Hernioplastiascomtela·Colecistectomias com colangiografia·Cirurgiasdeobesidademórbida
- Banda
-Gastroplastia
· Apendicectomias·Cirurgiasdasviasbiliares
· Colectomias
· Histerectomias
A escolhadoantibiótico,aviadeinfusão
eo tempodeusodoantimicrobianonão
diferemdosestabelecidosnospreceitos
básicosparaautilizaçãodoantibiótico
profilático.
Trauma
A utilizaçãodaantibioticoprofilaxiano
traumacontinuaaserumtemabastante
polêmico,principalmentenoqueserefere
àduraçãodosesquemas.A profilaxiade
curtaduração(menosde24h)pareceser
adequada,inclusiveemtraumasde
maioresgravidadeepermanência
hospitalar13).Atençãoespecialmerecem
pacientescomgrandessangramentos,pois
devemosassegurarníveisantimicrobianos
suficientesparaumaaçãoantiinfecciosa.
A coberturaantimicrobianadeveabranger
bactériasaeróbiaseanaeróbias.É
importante,portanto,quesereconheçao
momentoouo traumaemqueum
esquemacurativodeveserinstituído.O
tempodeduraçãoentreo traumaeo
iníciodotratamentodeterminaráo tipo
deregimeantimicrobianoaserinstituído.
Experiênciaem 7.327cirurgias
·Colecistectomia
A utilizaçãodeantibióticoprofiláticonas
colecistectomiasmereceumcomentário
importante.Ferraz(1l),analisando716
colecistectomias,identificouquenão
Não-recomendada
·Hernioplastiassemtela
· Colecistectomiassemcolangiografia·Fundoplicaturas
· Cardiomiotomias
· Ooforectomias
· Esplenectomias
houvebenefícionautilizaçãode
antibióticoprofiláticoparaa reduçãodos
índicesdeinfecçãodossítioscirúrgicos
superficialeprofundo.No entanto,
quandodanecessidadederealizaçãode
colangiografiaperoperatória,autilização
doantibióticoprofiláticoreduziude
maneiraestatisticamentesignificativaa
incidênciadeinfecçãodeferida.
·Hernioplastia incisional
A utilizaçãodeantibióticoprofilático,
independentementedaaposiçãodetela,
reduziudemaneiraestatisticamente
significativaastaxasde infecçãodo sítio
operatório.
·Esplenectomia
A utilizaçãodeantibióticoprofiláticona
esplenectomia,empacientesportadores
deesquistossomosehepatoesplênica,
reduziuastaxasdeinfecçãodosítio
cirúrgico.
·Vagotomia troncular +piloroplastia
A utilizaçãodeantibióticoprofiláticoem
pacientesportadoresdeúlcerapépticanão
acrescentouproteçãocontrao desen-
volvimentode infecçãodo sítiooperatório.
·Cirurgia de cólon e reto
A utilizaçãodeesquemasmistosde
antibioticoprofilaxia,combinando
antibióticosoraiseparenterais,tem
ganhogradativamenteapreferênciada
maioriadoscirurgiões.Segundopesquisa
realizadacom500cirurgiões,em1979,
sobreo usodoantibióticoprofiláticona
cirurgiacolônica,8%utilizavam
antibióticosistêmicoisoladamente,37%
utilizavamantibióticooral,também
isoladamente,e49%associavam
antibióticosoraisesistêmicosna
profilaxiadasinfecções(24).
Em1990,emavaliaçãosemelhante,88%
doscirurgiõespesquisadosassociavam
antibióticosoraiseparenterais,enquanto
que8%utilizavamantibióticossistêmicos
isoladamentee3%,antibióticosorais
isoladamenté2S).
·Antibiótico tópico
A utilizaçãodeantibióticotópicocomo
intuitodereduziraprobabilidadede
desenvolvimentodeinfecçãodeferidaé
temabastantecontroversonaliteratura.
Como argumentodequeseconseguem
altasconcentraçõeslocaisdoefeito
antimicrobiano,aadministraçãolocaltem
ganhoadeptos,principalmenteem
cirurgiaslimpas.A escolhadoantibióticoa
serutilizadonãodiferedamaneiracomoé
realizadoporviaparenteral.Ouseja,o
pontofundamentaléqueoantibiótico
tópicosejasensívelaopatógeno
contaminantedosítiocirúrgico.No
entanto,algumascaracterísticas
molecularessãoessenciaisemsuaeficácia.
Éimportantequeo antibióticotópico
III
apresenteelevadopesomolecular,baixo
conteúdolipídicoepresençadecarga
negativa,fatoresquedeterminamo índice
deabsorçãoeaumentamotempode
exposiçãodadroganaferida(26).
Naferidapode-seaplicaro antibiótico
tópicd27):
- dissolvidoemsoluçõesisotônicas;
- empó,quandoseconseguemaistempo
deexposiçãoeconcentraçõesmais
elevadas;
- emspray.
Poucosesabe,noentanto,sobreos
efeitossecundáriosdestaterapia,assim
comosobreosseusefeitosnos
mecanismosderesistênciabacteriana.
Como conhecimentoatualsobrea
eficáciadousotópicodosantibióticos
nãorecomendamosasuautilizaçãona
profilaxiadainfecçãodosítiocirúrgico.
·Endocarditebacteriana
A eficáciadaprofilaxiaantibióticana
endocarditebacterianaseguidade
procedimentosbucais,endoscópicosou
outrosprocedimentosquepodemcausar
bacteremiatransitóriaaindanãoestá
totalmentecomprovada(13).Noentanto
estaprofilaxiaé imperiosaprincipalmente
nospacientessobriscoequesão
submetidosaprocedimentoscirúrgicos
contaminados.Ascondiçõesdegrande,
médioepequenoriscos,deacordocoma
AmericanHeartAssociation(28),são
apontadasnoQuadro5.
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Granderisco Riscomoderado
Ou.dro5 - Condiçõesderiscoparaendocarditebacterianasegundoa AmericanHeartAssociation
Pequenorisco
· Portadoresdecardiopatias
congênitas
· História de endocardite
bacterianaanterior·Portadoresdeprótesesvalvulares·Cirurgiascardiovasculares
·Ductusarteriosus·Defeitosnoseptoventrlcular·Çoarctaçãodaaorta·Cardiomiopatiahipertrófica·Carditereumática
· 'Prolapso~aválvulamitral
comregurgitação
· Defei.fos valvulares
· Cardiopatia em doença do colágeno
·Prolapsomitralsem
regurgitação·Soprosfisiológicos·Implantedemarca-passo·Cirurgiasderevascularização·Antecedentesdadoençade
Kawasakisemdisfunção
valvular
o objetivodaantibioticoprofilaxiaé a
diminuiçãodabacteremia,impedindoa
aderênciadebactériasaoendocárdio.
Umagrandevariedadedebactérias
podedeterminaraendocardite,no
entantoo Streptococcusviridanseos
enterococossãoosprincipaisalvosdos
esquemasprofiláticos.A profilaxiadeve
sevoltarparabactériasgram-positivas,
e esquemascomampicilina,cefazolina,
sulbactam/ampicilinae amoxacilina
têmsidorecomendadoscom
sucesso(14).
Novos esquemas
antimicrobianos
Umgrandenúmerodeantimicrobianos
chegaaomercadotodoano,eédifícil
...
anteciparaeficáciaeosbenefíciosde
drogaslançadasrecentemente.No
entantoalgunsantibióticosjádisponíveis
nomercadobrasileiroapresentam
grandepotencialnaprofilaxiacirúrgica.
Umexemploéo ertapenem,queparece
tergrandepotencialnaprofilaxia
cirúrgica,poisapresentapoucosefeitos
colateraiseadversos,meia-vidalonga
(doseúnica)egrandeespectrodeação
contrabactériascomunitárias.Estas
característicaspossibilitariamautilização
deumúnicoantibiótico,emsomente
umadose,naprofilaxiadasinfecções
pós-operatórias.Nãohá,noentanto,
dadosnaliteraturaquecomprovemtal
pensamento,sendonecessárioumpouco
maisdetempoparaavaliaresta
tendência.
L
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I
L
Questõessobre
antibioticoip.rolilaxia
emcirurgia
Em qual(is) situação(ões) abaixo relacionada(s)
não está indicada a antibioticoprofilaxia:
(a) Colecistectomia laparoscópica com colangiografia
peroperatória.
(b) Cirurgia cardíaca.
(c) Hernioplastia incisional sem aposição de tela.
(d) Hernioplastia inguinal com tela.
(e) Tiroidectomia subtotal.
(f) Colecistectomia laparoscópica sem colangiografia.
(g) Colecistectomia convencional sem colangiografia.
(h) Aposição de banda gástrica por via laparoscópica
(obesidade mórbida).
(i) Hemorroidectomia.
(j) Histerectomia por via abdominal.
Quais os princípios de uma utilização adequada
da antibioticoprofilaxia em cirurgia?
Na profilaxia antimicrobiana de uma
colecistectomia com exploração das vias biliares
utilizou-se a cefazolina. A cirurgia teve seis horas
de duração. Sabendo-se que a meia-vida da
cefazolina é de aproximadamente 100min, qual o
intervalo de tempo em que se devem administrar novas
doses?
(a) 1 hora.
(b) 40 minutos.
(c) 2 horas.
(d) 3 horas.
(e) 150 minutos.
Na escolha de um antibiótico que tenha um bom
espectrona profilaxia de uma plástica de mama,
com colocação de prótesede silicone, devemos
considerar que ele sejaativo principalmente contra
que tipo de bactérias?
(a) Gram-positivas.
(b) Gram-negativas.
(c) Anaeróbias gram-positivas.
(d) Gram-positivas +pseudomonas.
(e) Gram-positivas e gram-negativas.
Assinale falso ou verdadeironas afirmativas abaixo:
( ) A profilaxia antimicrobiana é mais efetiva quando
realizada com antibióticos de largo espectro.
( ) Iniciar a profilaxia antimicrobiana ao término do
procedimento cirúrgico é uma atitude equivocada.
( ) Sempre que possível devemos administrar o antibiótico
profilático duas horas antes do início do procedimento
cirúrgico.
( ) Quanto mais grave o trauma, maior a duração da
antibioticoprofilaxia.
( ) Por utilizarmos, na maioria das vezes, dose única e um
único antibiótico na profilaxia das infecções, o
problema da resistência bacteriana está minimizado
neste tipo de propedêutica.
Nos princípios básicos da antibioticoprofilaxia
aprendemos que" se deve administrar o antibiótico
o mais próximo possível do momento da incisão".
Que momento é este?
(a) 1 hora antes da cirurgia.
(b) 2 horas antes da cirurgia.
(c) Na indução anestésica.
(d) Após a abertura do tecido celular subcutâneo.
(e) Ao término da cirurgia.
Respostasdo
fascículoanterior:
Na salade trauma do pronto-socorro.
Durante o período peroperatório.
Iniciar profilaxia com doseelevadae repetir doses
subseqüentesa intervalos mais curtos, em função da meia-
vida do antibiótico utilizado.
Choque; transfusãode mais de l.S00ml de sangueou
derivados;número e gravidadedas lesões;idade.
Hemoterapia com ampicilina/sulbactam, ou amoxicilina/
clavulanato, ou cefoxitina.
Cefalosporinasde primeira geração.
Estafilococosnas fraturas de grausI, 11e IIIA e gram-
negativosnas fraturasde grausIIIB e IIIC.
Lesõesde partesmoles ou ósseasassociadas;necessidadede
uso de prótesessintéticas.
Antibioticoterapia de curta duração com amoxicilina/
clavulanato ou penicilina G +oxacilina associadasa
desbridamento.
Sim, profilaxia com cefalosporina de primeira geração,em
doseúnica, antesda limpeza e da sutura da lesão.