Capítulo 31

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Capítulo 31
Micción 
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Proceso por el que la vejiga urinaria se vacía cuando se encuentra llena.
Implica dos procesos: 1) la vejiga se llena, la tensión de sus paredes llega a un punto que desencadena; 2) el reflejo nervioso de la micción, por el que se vacía la vejiga o, si fracasa, al menos produce el deseo conciente de orinar.
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Anatomía fisiológica y conexiones nerviosas de la vejiga
Cámara muscular lisa formada por:
El cuerpo, donde se almacena la orina
Cuello; extensión del cuerpo en forma de embudo, dirigida hacia abajo que comunica con la uretra.
El músculo liso recibe el nombre de músculo detrusor y sus fibras se extienden en todas direcciones. Cuando se contraen, aumentan la presión en la vejiga hasta 40 a 60 mmHg.(fundamental para vaciar la vejiga)
Las células lisas del músculo detrusor se hallan fucionadas, con baja resistencia eléctrica.
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En la pared posterior de la vejiga, por encima del cuello vesical, existe una pequeña zona triangular denominada trigono, y en su vértice inferior la desembocadura de la vejiga a través del cuello hacia la uretra posterior, mientras que los dos uréteres penetran el la vejiga por sus ángulos superiores. 
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El cuello vesical tiene una longitud de 2 a 3 cm, su pared está formada por músculo detrusor y gran cantidad de tejido elástico(esfinter interno). Su tono natural mantiene normalmente vacíos el cuello evitando el vaciamiento de la vejiga hasta que la presión en la porción principal, cuerpo, supera un límite crítico.
La uretra a partir de la uretra posterior, pasa por el diafragma urogenital, que contiene una capa de músculo llamado esfinter externo de la vejiga(músculo liso) que se encuentra bajo control voluntario, evitando concientemente la micción. 
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Inervación de la vejiga
Principalmente por los nervios pelvianos, conectan con la médula a través del plexo sacro(S2 y S3).
Por estas discurren fibras sensitivas (detectan grado de distensión de la vejiga y responsables del inicio del reflejo de vaciado) y fibras motoras, que son parasimpáticas que terminan en células ganglionares de la pared vesical y envían ramas que inervan al detrusor.
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Además existen las fibras motoras esqueléticas, que transmiten a través del nervio pudendo al esfínter vesical externo.
También recibe inervación simpática procedente de L2 que llega a través de los nervios hipogástricos, para la inervación de la vasculatura vesical. A través del simpático, viajan fibras sensitivas importantes para la sensación de plenitud y en algunos casos de dolor 
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Trasporte de la orina desde los riñones hasta la vejiga
La orina de la vejiga tiene la misma composición que el líquido que sale de los conductos colectores.
La orina que fluye de los conductos colectores a los cálices distiende estas estructuras y desencadena contracciones peristálticas que van por la pelvis y luego en sentido descendente a lo largo del ureter, forzando la orina a discurrir desde la pelvis renal hasta la vejiga.
Las paredes de los uréteres tienen músculo liso y sus contracciones peristálticas aumentan con la estimulación parasimpática y disminuyen con la simpática. 
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Los uréteres penetran la región del trígono a través del músculo detrusor, y el tono normal del detrusor tiende a comprimir el ureter, lo que evita el flujo retrógrado de orina a partir de la vejiga cuando la presión intravesical aumenta durante la micción. 
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Sensaciones de dolor en los uréteres
Estén bién inervados por fibras conductoras de la sensación del dolor.
Cuando un ureter se obstruye(cálculo ureteral)se produce un intenso reflejo de contracción asociado al dolor.
También se pone en marcha un reflejo simpático en el riñon, con constricción de las arteriolas renales para reducir la cantidad de orina (REFLEJO URETERORRENAL) importante para evitar un flujo excesivo de orina hacia la pelvis del riñon cuyo ureter está obstruido.
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Llenado de la vejiga y tono de la pared vesical.
Cuando la vejiga está vacía, la presión intravesical es de 0.
Cuando contiene 30 a 50 ml, la presión se eleva a 5 ó 10 cm de H2O.
La orina adicional(200 a 300 ml) solo causa un ligero aumento de la presión(debido al tono intrínseco de la pared)
A partir de 300 o 400 ml la llegada de nuevas cantidades de orina causan un rápido incremento de la presión.
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Sobre los cambios tónicos de presión durante el llenado, se producen incrementos agudos periódicos que duran desde pocos segundos a mas de un minuto(hasta 100cm de H2O) y se denominan ondas de micción.
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Reflejo de micción
A medida que la vejiga se llena, aparecen contracciones miccionales superpuestas debidas al reflejo de distensión iniciado por los receptores sensitivos de distensión de la pared vesical, especialmente los de la uretra posterior.
Estas señales llegan a los segmentos sacros de la médula a través de los nervios pelvianos para regresar luego,de forma refleja, a la vejiga a través del parasimpático que dsicurre en las mismas fibras. 
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Cuando la vejiga está solo parcialmente llena, estas contracciones se relajan espontaneamente luego de una fracción de minuto, el músculo detrusor deja de contraerse y la presión vuelve a caer a su valor inicial.
A medida que la vejiga se llena, los reflejos de micción se van haciendo mas frecuentes y provocan contracciones mayores del músculo detrusor.
Una vez desencadenado, el reflejo de micción es autorregenerante.(la contracción inicial activa aun mas los receptores de distensión). 
Despues de intérvalos de segundos a mas de un minuto este reflejo comienza a fatigarse, cesa el ciclo regenerante y la vejiga puede relajarse.
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El reflejo de micción es un ciclo completo único de: 
Aumento rápido y progresivo de presión 
Un periodo de presión mantenida 
Vuelta de presión al tono basal de la vejiga.
Una ves producido el reflejo de micción, sus elementos nerviosos quedan en estado de inhibición durante algunos minutos a una hora o mas, antes de iniciarse un nuevo reflejo
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Cuando el reflejo alcanza una potencia suficiente, produce otro reflejo que viaja por los pudendos hasta el esfinter externo al que inhibe. Si esta inhibición es mas potente que las señales voluntarias de contracción sobre el esfinter externo, entonces se produce la micción. En caso contrario, la micción se retrasa hasta que la vejiga se llene aun mas. 
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Facilitación o inhibición de la micción por el encéfalo
El reflejo de micción es un reflejo autónomo exclusivo de la medula espinal, pero puede inhibirse o facilitarse por centros superiores.
Centros fuertemente facilitadores o inhibidores del tronco(protuberancia)
Varios centros en la corteza cerebral, sobre todo inhibidores.
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Los centros superiores mantienen parcialmente inhibido salvo cuando se desea efectuarla.
Los centros superiores pueden evitar la micción, incluso en presencia del reflejo, manteniendo una contracción tónica del esfinter externo hasta que llegue el momento adecuado.
Cuando llega el momento de orinar, los centros superiores pueden facilitar la acción de los centros sacros de la micción, ayudando a iniciar el reflejo e inhibiendo al mismo tiempo al esfinter externo.
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La micción voluntaria se inicia de la siguiente forma:
Se contraen los músculos abdominales
Aumento de la presión sobre la vejiga
Nueva cantidad de orina penetra a presión en el cuello vesical y uretra posterior
Se distienden las paredes
Se estimulan los receptores de distensión
Empieza el reflejo de la micción y se inhibe el esfinter uretral externo
En general, se expulsa toda la orina (raro queden mas de 5 a 10 ml)