Equilíbrio ácido base 10

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Fundamentos do Equilíbrio Ácido-Base
	PARTE 
 10
	ACIDOSE METABÓLICA
OBJETIVOS: Descrever a acidose de origem metabólica e 
suas principais causas. Analisar as consequências do excesso de ácidos não 
voláteis no sangue. Analisar os resultados da gasometria arterial na acidose 
metabólica. 
CONCEITOS GERAIS
Os quatro grandes distúrbios do equilíbrio ácido-base são de 
origem respiratória ou metabólica. Os distúrbios de origem metabólica são 
produzidos pelo acúmulo de ácidos fixos (acidose metabólica) ou de bases 
(alcalose metabólica) nos líquidos do organismo.
Ocorre acidose metabólica 
quando há predomínio da quantidade de ácidos fixos em relação às bases 
disponíveis para a sua neutralização. Estas circunstâncias podem ser 
consequência do aumento da produção de ácidos, da ingestão de ácidos fixos ou da 
perda excessiva de bases pelo organismo.
CAUSAS DE ACIDOSE METABÓLICA
A acidose metabólica é um distúrbio bastante comum nas unidades 
de emergência, de pós-operatório e de terapia intensiva. É um distúrbio sério, 
capaz de produzir complicações severas ou mesmo levar à morte.
A acidose 
metabólica, de um modo geral, ocorre em quatro circunstâncias:
1. Aumento da 
produção de ácidos não voláteis, que supera a capacidade de neutralização ou de 
eliminação do organismo;
2. Ingestão de substâncias ácidas; 
3. Perdas 
excessivas de bases do organismo;
4. Dificuldade de eliminação de ácidos 
fixos.
A acidose metabólica mais frequente nas unidades de terapia intensiva 
é consequência do aumento da produção de ácidos lático e pirúvico. A causa mais 
comum do acúmulo de ácido lático é a hipóxia dos tecidos. Em condições de baixa 
oxigenação, os tecidos são forçados a recorrer ao metabolismo anaeróbico para 
manter a produção de energia. A via anaeróbica tem como produtos finais os 
ácidos fixos, principalmente o ácido lático. A reduzida perfusão dos tecidos que 
ocorre nos quadros de choque ou de baixo débito cardíaco é a causa da hipóxia 
tissular.
Nos casos de parada cardio-respiratória em que a recuperação não é 
muito rápida, sempre ocorre acidose metabólica. Esta, por sua vez, reduz a 
qualidade da resposta às medidas de recuperação.
A entrada e a combustão da 
glicose nas células, requer a presença da insulina e do potássio. Quando a 
insulina falta ou é insuficiente, como no caso do diabetes mellitus, a glicose 
não é corretamente utilizada; a via metabólica alternativa produz corpos 
cetônicos como produto final, que tem caráter ácido. A acidose metabólica, 
produzida pelo acúmulo dos corpos cetônicos corresponde a um tipo especial, 
conhecida como ceto-acidose diabética.
A ingestão acidental de grande 
quantidade de aspirina, comum em crianças, produz acidose metabólica por 
absorção maciça do ácido acetil salicílico.
Quando ocorre redução da função 
tubular renal ou do número de néfrons funcionantes, há grande limitação na 
capacidade do organismo eliminar ácidos fixos originários do metabolismo. Isto é 
o que ocorre na insuficiência renal. A quantidade total de bases do organismo 
pode ser reduzida em certas condições que se acompanham de perda importante de 
bases. As diarréias das crianças que levam à desidratação, podem gerar acidose 
metabólica por perda excessiva de bases; a diarréia da cólera, também se 
acompanha de distúrbios da mesma natureza.
As acidoses metabólicas mais 
frequentemente encontradas são produzidas por: choque e hipotensão arterial, 
diabetes descompensado, cirurgias prolongadas, insuficiência renal, diarréias e 
obstrução intestinal alta.
ALTERAÇÕES DA FISIOLOGIA
Os íons hidrogênio liberados pela dissociação do ácido em 
excesso reduzem o pH. Os radicais dos ácidos fixos em excesso nos líquidos do 
organismo e no sangue reagem com o bicarbonato do tampão, do que resulta maior 
produção de sais de sódio (lactato, por exemplo) e ácido carbônico que, sob a 
forma de CO2 é eliminado pelos pulmões. Como o bicarbonato do sistema tampão é 
consumido pelo ácido em excesso, a sua quantidade diminui; altera-se a relação 
normal do sistema tampão e há déficit de bases.
Quando a causa da acidose é a 
perda excessiva de bases, o bicarbonato total está diminuído e a relação normal 
do sistema tampão, igualmente se altera, com predomínio de ácido e aumento dos 
íons hidrogênio.
QUADRO LABORATORIAL
Os resultados da gasometria arterial permitem o diagnóstico da 
acidose metabólica:
		Figura 20. Representa os resultados da 
 gasometria arterial nas acidoses metabólicas.
1. O pH está baixo, 
 inferior a 7,35;
2. A PCO2 está normal;
3. O bicarbonato real está 
 baixo, inferior a 22mEq/l;
4. Há déficit das bases disponíveis. O 
 déficit de bases (BD) calculado é sempre superior a -2mEq/l, 
 frequentemente ultrapassando o valor de -5mEq/l., conforme representado na 
 figura. 
COMPENSAÇÃO DA ACIDOSE METABÓLICA
O mecanismo mais imediato de compensação do aumento exagerado 
dos ácidos no organismo consiste na sua neutralização pelas bases do sistema 
tampão.
O ácido em excesso ao reagir com o bicarbonato forma ácido carbônico 
que é eliminado pelos pulmões, sob a forma de dióxido de carbono. O pH baixo 
estimula o centro respiratório que aumenta a frequência respiratória produzindo 
a taquipnéia compensatória, reduzindo a PaCO2.
A compensação renal, mais 
lenta, é pouco importante na fase inicial das acidoses severas e consiste em 
aumentar a reabsorção de bicarbonato e a eliminação de íons hidrogênio, em troca 
por sódio e potássio.
TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA
O tratamento das acidose metabólicas é variado; consiste 
fundamentalmente na eliminação das causas de hipóxia que, em geral inclui a 
reposição hídrica e volêmica, normalização do débito cardíaco e correção da 
hipotensão arterial.
A administração de bicarbonato de sódio pode corrigir a 
acidose do sangue e minimizar os seus efeitos ao nível do interstício e do 
espaço intracelular. A reversão do processo contudo, depende da correção das 
causas básicas da acidose. A resposta do sistema circulatório aos agentes 
vasoativos e inotrópicos depende da manutenção do pH na faixa normal. Quando há 
excesso de íons hidrogênio livres, a função das membranas celulares se 
deteriora, a contratilidade miocárdica fica deprimida e o coração deixa de 
responder adequadamente ao estímulo dos inotrópicos, como a dopamina e 
dobutamina.
A dose de bicarbonato de sódio para a correção da acidose 
metabólica pode ser estimada, à partir do déficit de bases (BD).
Considera-se 
que a acidose consome as bases do líquido intravascular (plasma) e do líquido 
intersticial, cuja soma corresponde a aproximadamente 30% do pêso corporal.
O 
déficit de bases (BD) representa a quantidade de bases necessárias para elevar o 
pH até o valor médio de 7,40 para cada litro de líquido do espaço extravascular 
(30% do peso corporal).
A seguinte fórmula:
mEq = Pêso (Kg) x 0,3 x 
BD
permite o cálculo da quantidade de miliequivalentes de bases a ser 
reposta, para elevar o pH a 7,40. Os cálculos acima são apenas aproximações; o 
uso da fórmula admite que há equilíbrio entre o líquido intracelular e o 
extracelular, o que nem sempre é verdadeiro em todos os instantes. Por estas 
razões, na prática recomenda-se administrar a metade da dose calculada e repetir 
o exame após 15 minutos, para nova reavaliação. Esta prática evita a sobrecarga 
de sódio e a possibilidade de originar alcalose metabólica por administração de 
bicarbonato de sódio em excesso.
Se usamos para a correção da acidose 
metabólica, o bicarbonato de sódio a 8,4% (mais comum no mercado), em que cada 
1mL da solução contém 1mEq, a fórmula completa a ser usada passa a ser:
V 
(ml)= Pêso (Kg) x 0,3 x BD
V = representa o volume de bicarbonato de 
sódio a 8,4% a ser administrado.
Peso = representa o peso do indivíduo, 
expresso em Kg.
0,3 = representa a constante para o líquido extracelular
(30% 
do peso corporal), e
BD = representa o déficit de bases obtido na gasometria 
arterial.
O produto do cálculo inicial é dividido por 2 para administrar 
apenas a metade da dose.
Nos casos de parada cardio-respiratória, podemos 
administrar 1 a 2mEq de bicarbonato de sódio a 8,4% por quilo de pêso do 
paciente, a cada 15 ou 30 minutos ou mais frequentemente, se necessário, até que 
se consiga realizar a gasometria arterial ou haja a recuperação dos batimentos 
cardíacos. A acidose inibe a resposta do miocárdio ao estimulo da adrenalina e 
outras drogas inotrópicas e antiarrítmicas.
A tendência atual é limitar muito 
ou mesmo abolir o uso de bicarbonato de sódio nesta situação. Há diversos 
estudos mostrando aspectos negativos do uso de bicarbonato na recuperação da 
contração miocárdica. O bicarbonato administrado neutraliza o ácido láctico 
produzido pelo metabolismo anaeróbico e o ácido carbônico resultante se dissocia 
em CO2 e água. O CO2 se acumula no sangue e, sendo extremamente difusível, 
penetra nas células causando acidose respiratória intracelular, o que dificulta 
muito a recuperação do miocárdio.
Nos casos de insuficiência renal podem ser 
indicados os métodos de depuração extrarrenal: diálise peritoneal ou 
hemodiálise.
RESUMO DA PARTE 10 
Os distúrbios do equilíbrio ácido-base podem ser de origem 
metabólica ou respiratória.
A acidose metabólica ocorre em uma de quatro 
circunstâncias:
1. Quando há excesso de produção de ácidos fixos,não 
voláteis, como o ácido lático ou ácidos cetônicos, por exemplo.
2. Quando há 
ingestão de substância ácida.
3. Quando os ácidos fixos não podem ser 
eliminados devido à insuficiência renal.
4. Quando há perda excessiva de 
bases, como na obstrução intestinal alta e nas diarréias intensas, por 
exemplo.
A acidose metabólica é acompanhante comum dos quadros de hipotensão 
arterial severa, choque de todos os tipos e parada cardio-respiratória. Pode 
ocorrer ainda nas diarréias severas, no diabetes descompensado e na obstrução 
intestinal alta.
Os íons hidrogênio liberados pela dissociação do ácido em 
excesso reduzem o pH; os radicais negativos dos ácidos fixos reagem com o 
bicarbonato, produzindo sais de sódio e ácido carbônico.
Na insuficiência de 
bases, o bicarbonato total está diminuido, com predomínio dos ácidos e aumento 
dos íons hidrogênio livres.
A gasometria arterial mostra o pH abaixo de 7,35, 
caracterizando a acidose. A PaCO2 é normal e o bicarbonato padrão ou standard é 
baixo, inferior a 22mEq/L. Há também um déficit de bases, maior que 
-2mEq/L.
O principal tratamento da acidose metabólica consiste na remoção das 
causas do distúrbio.
A administração de bicarbonato de sódio pode controlar a 
acidose metabólica, enquanto as medidas dirigidas à remoção da causa primária 
são providenciadas ou tornam-se eficazes.
Nos casos de parada 
cardio-respiratória podemos administrar 1 a 2 mEq. de bicarbonato de sódio por 
quilograma de peso a cada 15 ou 30 minutos.
	
	 	 	 	 
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