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PROTOCOLO INSUFICIÊNCIA ADRENAL.docx

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confiável nestes pacientes. 
Assim, enquanto que uma resposta anormal a este teste é muito útil para o estabelecimento do diagnóstico de insuficiência suprarrenal e uma resposta normal exclui o diagnóstico de insuficiência adrenal primária, uma resposta normal não exclui o diagnóstico de insuficiência suprarrenal secundária. 
Teste de tolerância à insulina (ITT)
Hipoglicemia induzida por insulina é um potente estímulo para a secreção do cortisol.
Um ensaio normal indica um eixo adrenal completo funcionando normalmente. 
Um teste anormal implica uma lesão no sistema que pode ser em qualquer lugar entre o hipotálamo e glândula suprarrenal. 
O teste usual é feito por administração de 0,1 a 0,15 unidade / kg de insulina regular por via intravenosa na forma de bolus e de medição de glicose no sangue e cortisol nos tempo 0, 30, 60, 90 e 120 minutos. 
Espera-se queda de 50% da glicemia basal ou níveis menores que 40 mg/dL, caso não ocorra hipoglicemia nos primeiros 30 minutos, injetar mais 50% da dose inicial e reiniciar o teste.
A resposta normal é um cortisol no plasma superior a 20 μ g / dL (550 nmol / L) em qualquer momento durante o teste.
Teste de hormônio liberador de corticotropina 
- A diferenciação entre insuficiência adrenal secundária e terciária pode feitas pela administração do hormônio liberador de corticotropina (CRH), embora do ponto de vista terapêutico esta distinção raramente é importante.
Avaliação complementar
Suspeita de Insuficiência Adrenal Primária
- TC de abdome: 
 * Calcificações das suprarrenais (tuberculose, histoplasmose)
* glândulas de volume reduzido: doença auto-imune, infecção crônica, anomalia vascular crônica.
* glândulas de volume aumentado: tuberculose, infecção fúngica, neoplasia, hemorragia ou SIDA.
Suspeita de Insuficiência Adrenal Secundária
- RNM cerebral
Diagnóstico etiológico
Tratamento
Tratamento da crise adrenal aguda
Infundir, rapidamente, por via endovenosa, 2 a 3 L de soro fisiológico (cloreto
de sódio a 0,9%) ou soro glicosado a 5% em soro fisiológico (4 a 14 ml/Kg/h, de acordo com o estado de hidratação). 
Obs: Atender às comorbidades e monitorizar sinais de sobrecarga de fluidos. Manter
fluidoterapia endovenosa durante mais 24 a 48 h a um ritmo de perfusão mais lento (125 ml/h), equivalente a 3L de soros por dia.
Dependendo da gravidade clínica e da rapidez da disponibilidade da dosagem do cortisol, decidir entre iniciar tratamento com corticóides e/ou realizar o teste da cortrosina- DIAGNÓSTICO NOVO.
Iniciar tratamento com glicocorticóides antes do conhecimento dos resultados analíticos: 
4 mg de fosfato de dexametasona por via endovenosa ou 100 mg de hidrocortisona EV a cada 6-8 horas, nas primeiras 24 horas
Em alternativa: preparar solução de 0,2 mg/ml de hidrocortisona, adicionando 100 mg de hidrocortisona a 500 ml de soro glicosado a 5% 
– Administrar bólus de 100 mg de hidrocortisona EV e iniciar perfusão da solução à velocidade de 21 a 42 ml/h (equivale a 100 a 200 mg em 24 h)
Reduzir, progressivamente, a corticoterapia parenteral ao longo de 72 h (1 a 3 dias) e, quando a alimentação por via oral for tolerada, alterar para terapêutica oral.
 **Protelar a redução da dose se a doença precipitante se mantiver ativa (em doentes críticos, particularmente se o tratamento tiver de ser prolongado numa unidade de cuidados intensivos, a infusão contínua EV de hidrocortisona de 1 mg/h é suficiente para manter os níveis entre 20 a 40 µg/dl).
Tratamento de manutenção: 
Hidrocortisona, 15 a 25 mg/dia, 2 a 3 vezes/ dia
Dexametasona, 0,25 a 0,75 mg/dia, uma vez ao dia
Prednisona, 2,5 a 7,5 mg/dia
(5 a 10 mg de hidrocortisona à tarde podem ser necessários nos doentes tratados com dexametasona ou prednisona)
- Dose de manutenção: a menor dose necessária para o alívio sintomático e para a manutenção dos níveis de ACtH num valor inferior a 2 a 3 vezes o limite superior do normal.
- A suspensão da fluidoterapia e o início da ingestão alimentar (sem restrição salina) e da corticoterapia VO devem ser acompanhados pela instituição de 0,05 a 0,2 mg/dia de fludrocortisona, nos casos de insuficiência suprarrenal primária (monitorizar Na, K e renina plasmática).
– Ponderar fludrocortisona quando se usam doses de hidrocortisona inferiores a 50 a 60 mg/dia.
• Diagnóstico e tratamento da causa precipitante
• Investigação etiológica da insuficiência suprarrenal
• Todos os doentes devem ser portadores de um cartão de identificação do qual conste a denominação da patologia e as orientações básicas a seguir em caso de urgência, nomeadamente quando o doente está em coma, impossibilitado de comunicar.
Monitorizar
• Peso
• Balanço hídrico
• Eletrólitos, glicose e função renal a cada 4 a 6 horas nas primeiras 24 h e depois 1 a 2 vezes por dia até estabilização destes parâmetros
Tratamento da Insuficiência Adrenal Crônica
É recomendável uma dose total diária hidrocortisona de 15-25 mg, normalmente dado em 2 a 3 doses por dia, com 50-66% administrada pela manhã ao acordar. 
Se for dada duas vezes por dia, a segunda dose é normalmente dada 6-8 horas após a dose da manhã. 
Se administrado três vezes por dia, a segunda dose é administrada 4-6 h após a dose matinal e a terceira dose de 4-6 h após esta.
Glicocorticoides de ação prolongada- as doses orais diárias de substituição habituais são 0,5 mg de dexametasona e 5mg prednisona. 
Alguns pacientes necessitam de 2,5 ou 7,5 mg de prednisona ou 0,25 ou 0,75 mg de dexametasona. 
Substituição de mineralocorticoides-  fludrocortisona é administrada numa dose habitual de 0,1 mg / dia (0,05 a 0,2) mg por via oral.
Monitoramento: 
- Pressão arterial deitado e em pé 
- Potássio
- Atividade plasmática de renina (APR)
Ajuste de fludrocortisona para manter a APR no limite superior da normalidade (1 a 4 ng/ml/hora ou 0,8 a 3 nmol/L/hora)
	O tratamento da doença febril ou pequeno stress 
	Aumentar a dose de glicocorticoide 2 a 3 vezes durante o curso da doença OU aumentar a dose até 15mg/dia de Predniosona (ou equivalente).
 Não é necessário alterar a dose mineralocorticoide.
	O tratamento em procedimentos cirúrgicos
	
Pequenas cirurgias: 
- Dobrar a dose oral no dia do procedimento ou fazer o equivalente a 15mg de prednisona. 
- Manter por 2 a 3 dias e realizar o desmame progressivo até a dose habitual.
Grandes cirurgias:
Esquema tradicional: 
Ataque de 100mg de hidrocortisona na indução anestésica
Manutenção com 100mg IV de 6/6 horas por 3 dias 
Esquema Moderno ( reduz a chance de infecção pós-operatória):
Administrar bolus de 100 mg de hidrocortisona EV na indução anestésica.
Infusão contínua de hidrocortisona: 
100 mg de hidrocortisona em 500 ml de soro glicosado a 5%.
Iniciar infusão da solução à velocidade de 21 a 42 ml/h (equivale a 100 a 200 mg a infundir em 24 h).
Reduzir, progressivamente, a corticoterapia endovenosa ao longo de 72 h (1 a 3 dias).
Reduzir para metade a dose de glicocorticoide no dia seguinte à cirurgia.
Iniciar glicocorticoide por VO quando a alimentação por via oral for tolerada, sobrepondo a primeira dose oral com a última dose endovenosa.
Ex: hidrocortisona 10 a 20 mg VO a cada 6 h (ou equivalente) e reduzir a dose para níveis de manutenção
A suspensão da fluidoterapia e o início da ingestão alimentar (sem restrição salina) e da corticoterapia VO devem ser acompanhados pela instituição de 0,05 a 0,2 mg/dia de fludrocortisona, nos casos de insuficiência suprarrenal primária.
Ponderar fludrocortisona quando se usam doses de hidrocortisona inferiores a 50 a 60 mg/dia.
Recomendação: 
Os pacientes com insuficiência adrenal secundária devem receber avaliação e substituição adequada para as outras deficiências hormonais hipofisárias.
Substituição de hormônio da tireóide sem reposição de glicocorticoides pode precipitar insuficiência adrenal aguda.
Referencias Bibliográficas:
Bancos, Irina et al. Diagnosis