ictericia

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 Dr. Joachim Graf
Objetivos
1. Definir icterícia
2. Localizar a ocorrência de icterícia
3. Reconhecer as formas de icterícia
4. Conhecer aspectos relevantes da história medica
5. Valorizar aspectos do exame físico no paciente 
ictérico
Como se define icterícia? 
O termo icterícia deriva do grego ikteros, um 
pássaro de plumagem amarela. Icterícia é o 
amarelamento dos fluídos e tecidos do 
organismo devido ao aumento das 
bilirrubinas. 
2. Onde se pode observar icterícia?
O primeiro local onde pode ser observada é na 
esclera dos olhos, onde existe abundante 
concentração de tecido elástico, ao qual a 
bilirrubina rapidamente se liga e 
posteriormente é visível na pele, mucosas e 
particularmente no freio da língua. O 
tingimento amarelado das escleras é visível em 
concentrações séricas acima de 2,0 a 2,5 mg/
dl, e na pele acima de 3,0 a 4,0 mg/dl.
Cicatrizes, áreas de edema, membros paréticos 
ou imobilizados geralmente são poupados.
Fluidos e secreções do organismo também são 
atingidos, especialmente aqueles ricos em 
proteínas. Podem se tornar ictéricos as 
lagrimas, o suor, o sêmen, o leite, a 
expectoração e a ascite. Mesmo o líquor pode 
se tornar ictérico, caso em que pode ser 
confundido com xantocromia.
O tingimento amarelado-avermelhado da pele 
secundário ao consumo excessivo de carotenos 
contidos em cenouras, tomates, abóboras e 
mamão ou o amarelamento da pele induzido 
por drogas como mepacrine (quinacrina) ou 
bussulfan pode ser diferenciado da icterícia 
pela ausência de tingimento das escleras.
2. Quais as formas de icterícia?
Baseado nos dados de fisiopatologia, pode-se 
classificar a icterícia em três grupos:
hemolítica (pré-hepática)
hepatocelular (intra-hepática)
colestática (pós-hepática)
a) icterícia hemolítica: a produção aumentada 
de bilirrubina indireta pela destruição 
excessiva de hemácias leva a saturação da 
captação hepática da bilirrubina não 
conjugada, com consequente elevação desta, 
geralmente não ultrapassando 4mg/dl, a não 
ser que haja concomitante doença 
hepatobiliar. A destruição das hemácias pode 
ocorrer por alteração de sua morfologia 
(anemia falciforme), destruição mecânica 
(válvulas prostéticas) e hemólise imune e 
induzida por drogas
A causa mais frequente de hiperbilirrubinemia 
indireta ou não conjugada, em adultos é a 
síndrome de Gilbert, e ocorre por alteração na 
enzima glicuronil-transferase, envolvida na 
conjugação da bilirrubina indireta. 
Os parâmetros laboratoriais de hemólise são 
elevação de bilirrubina indireta, dos 
reticulócitos, da desidrogenase lática, e 
diminuição da haptoglobina sérica.
b) Icterícia hepatocelular: existe lesão ao 
hepatócito. Envolve a maioria das causas de 
icterícia, incluindo os vírus hepatotrópicos A a 
E, outros vírus como Epstein-Barr, 
citomegalvirus, parvovirus B19, a leptospirose, 
as hepatites auto-imunes, as tóxicas como a 
causada pela toxina do cogumelo Amanita 
phalloides, ou induzidas por drogas como 
isoniazida ou álcool, as varias formas de 
cirrose hepática, incluindo as causadas por 
doenças metabólicas como hemocromatose, 
deficiência de α-1 antitripsina e doença de 
Wilson, e as causas vasculares como síndrome 
de Budd-Chiari e doença veno-oclusiva 
Amanita phalloides
 
A prevalência de icterícia em hepatites virais é 
maior em pacientes mais idosos, que também 
evoluem de forma mais grave que pacientes 
mais jovens e de forma similar, o 
desenvolvimento de icterícia durante hepatites 
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ICTERÍCIA
medicamentosas encerra prognóstico mais 
reservado, com taxa aproximada de 
mortalidade de 10%.
Os parâmetros laboratoriais da icterícia 
hepatocelular são a elevação das 
aminotransferases aspartato (AST) e alanina 
(ALT). A AST se localiza tanto nas 
mitocôndrias como no citoplasma, enquanto a 
ALT apenas no citoplasma. A bilirrubina direta 
encontra-se mais elevada do que a indireta.
c)Icterícia colestática:
Colestase literalmente significa estagnação da 
bile no fígado, e pode ser definida como a 
síndrome resultante de fluxo deficiente de bile 
para o duodeno.
O primeiro passo para o diagnóstico é 
distinguir entre icterícia colestática não 
obstrutiva de obstrutiva. 
A colestase não obstrutiva, também referida 
como colestase médica, ocorre em âmbito 
intra-hepático. Não pode ser demonstrada 
obstrução mecânica ao fluxo biliar, e o defeito 
está localizado no hepatócito ou nos ductos 
microscópicos dentro do fígado. 
Caracteristicamente não se demonstra 
dilatação das vias biliares em exames de 
imagem. As causas incluem os vírus e álcool, 
drogas, como clorpromazina, a colestase intra-
hepática da gravidez, as varias formas de 
cirrose biliar, a septicemia, e a ictérica pós-
operatória.
Colestase obstrutiva geralmente é causada por 
obstrução das vias biliares extra-hepáticas. É 
conhecida como icterícia obstrutiva, pelo fato 
de haver nítida obstrução mecânica ao fluxo 
biliar. As causas incluem coledocolitíase, 
obstrução tumoral (carcinoma de ductos 
biliares, da cabeça do pâncreas), estenoses 
pós-operatórias, pancreatites, parasitarias 
(ascaridíase), anomalias estruturais das vias 
biliares. Nestes casos geralmente estão 
indicados métodos invasivos, como 
endoscopia, radiologia ou cirurgia, para 
resolução dos bloqueios.
Os parâmetros laboratoriais da colestase são a 
fosfatase alcalina (FA) e a χ - glutamil-
transpeptidase (GGT). A GGT auxilia na 
determinação da origem de uma elevação da 
FA, que além do fígado pode ser de natureza 
óssea (metastática), placentária. Existe intenso 
predomínio da bilirrubina direta sobre a 
indireta
Quais são os aspectos relevantes da 
história médica no paciente com 
icterícia?
Sintomas gerais como astenia, cefaleia e 
artralgias podem preceder o inicio de icterícia 
nas hepatites virais. Quando se prolongam por 
semanas, e se acompanham de perda de 
apetite e do peso, sugerem obstrução tumoral. 
A informação de fezes acólicas sugere 
obstrução completa das vias biliares, e a 
presença de urina escura se deve a excreção 
renal aumentada de bilirrubina direta.
A presença de dor em paciente ictérico remete 
a possibilidade de coledocolitíase. Dor severa 
também pode ocorrer na congestão hepática 
aguda ou metástase hepáticas infiltrando a 
cápsula. Sensação de peso é referido no 
abscesso amebiano, na colangite e na hepatite. 
Icterícia indolor pode sugerir obstrução 
tumoral extra-hepática
Febre é sintoma inespecífico e geralmente 
antecede o surgimento de hepatite ou outras 
infecções que cursam com icterícia. 
A presença de febre em paciente com icterícia 
implica na necessidade de se determinar se a 
icterícia é pré-hepática, hepática ou pós-
hepática. Das causas pré-hepáticas envolvendo 
paciente com febre deve-se lembrar da malária 
e da infecção pelo Mycoplasma pneumoniae e 
Clostridium perfringens. 
As causas hepáticas em pacientes ictéricos com 
febre incluem as hepatites virais. Infecção 
hepática pelos vírus da mononucleose 
infecciosa e Citomegalovirus, e também na 
leptospirose habitualmente não elevam muito 
as bilirrubinas. Icterícia ocorre com frequência 
em pacientes com septicemia causada pelo 
pneumococo, Klebsiella, Salmonella, 
Bacteróides fragilis, E. coli e estreptococos.
Por vezes a icterícia induzida por drogas 
também cursa com febre, ocorrendo 
especialmente com o uso de isoniazida, 
rifampicina, hidantoina, halotano e α-
metildopa.
Das causas pós-hepáticas em pacientes com 
icterícia e febre é importante reconhecer a 
colangite, uma complicação temida da 
coledocolitíase, que pela obstrução do ducto 
biliar leva a infecção ascendente. Colangite é 
sugerida pela presença de febre, calafrios, dor 
QSD e icterícia em paciente com cólicas 
epigástricas.
Prurido: é sintomatípico de colestase intra ou 
extra hepática e pode preceder a icterícia por 
período prolongado, como se observa na 
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cirrose biliar primária. Pode ser grave e 
comprometer o estado geral do paciente. As 
regiões mais afetadas são as extremidades, 
planta dos pés, palma das mãos. O tronco, face 
e genitais geralmente são menos afetados. A 
coçadura pode resultar em hemorragia e 
infecção secundaria.
Escoriações por prurido crônico
Aspectos relevantes da HMP são transfusões 
passadas, uso de drogas endovenosas, abuso 
de álcool, exposição a toxinas e drogas em 
geral.
Como é o exame físico no paciente 
ictérico?
A icterícia vista nas 
condições 
hemolíticas tem cor 
amarelo-limão, nas 
doenças 
hepatocelulares o 
aspecto é amarelo – 
laranja, e nas 
obstruções crônicas 
tem cor amarelo – 
esverdeada. 
Icterícia hepatocelular
A inspeção da pele e anexos cutâneos traz 
valiosas informações para o entendimento do 
paciente com doença hepática. 
Alterações cutâneas como exantema 
urticariforme podem ocorrer na fase de 
pródromos de paciente com hepatite aguda. 
Complexos imunes circulantes e crioglobulinas 
podem levar a vasculite, como púrpuras, nas 
hepatites B e C. 
Vasculite
Algumas alterações de pele são especificas 
para determinadas doenças hepáticas, como o 
aspecto acinzentado-amarronado da 
hiperpigmentação observada na 
hemocromatose, os xantelasmas na cirrose 
biliar primaria com hipercolesterolemia 
acentuada, e a dermatose porfírica na porfiria 
cutânea tarda.
Xantelasmas
Nas doenças hepáticas crônicas podem ser 
observadas teleangiectasias estreladas 
(aranhas vasculares) especialmente em áreas 
expostas ao sol como face, antebraços, dorso 
das mãos, pescoço e região anterior e superior 
do tórax. Estas alterações podem também ser 
observadas na gravidez normal, e após uso de 
anticoncepcionais orais. 
Aranhas vasculares
Nas mãos, especialmente na regiões tenar e 
hipotenar, pode ser observado eritema palmar. 
Além de ocorrer em doença hepática crônica 
também pode ser observado na gravidez, 
administração de anticoncepcional oral e no 
hipertireoidismo. Da mesma forma que as 
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aranhas vasculares, esta relacionadas ao 
hiperestrogenismo relativo que ocorre nas 
doenças hepáticas crônicas. 
Eritema palmar
Também são típicas as alterações tróficas da 
pele, que se apresenta com espessura de 
papel, com perda doa gordura subcutânea, 
espessamento acentuado das dobras, e 
acentuação do relevo fino das teleangiectasias. 
São comuns alterações de anexos cutâneos 
como hipotricose, com perda dos pelos no 
tórax, abdome, axilas e regiões púbicas, 
conferindo aspecto de feminilização ao 
paciente do sexo masculino, e alterações nas 
unhas, observando-se com frequência 
estriações esbranquiçadas e opacificações. Na 
hemocromatose pode ocorrer coiloníquia e na 
doença de Wilson coloração azulada das 
lúnulas, e unhas em vidro de relógio em geral 
nas doenças hepáticas 
crônicas. 
Leuconiquia completa
A inspeção também revela a presença de 
atrofia muscular, especialmente nas 
extremidades, contrastando com a distensão 
abdominal causada por ascite.
A palpação no HCD de uma vesícula biliar 
aumentada de volume sugere obstrução 
tumoral (sinal de Curvoisier). A presença de 
esplenomegalia está presente nas anemias 
hemolíticas, e por vezes na icterícia 
hepatocelular, porém está ausente nas 
colestáticas. A presença de hepato-
esplenomegalia pode ser observada em 
doenças hepáticas com hipertensão portal, em 
doenças hematológicas ou linfáticas 
sistêmicas, septicemia e varias infecções virais.
Ascite pode ocorrer em todas as formas de 
icterícia, excetuando a hemolítica. Ascite com 
volume menor que 1 l é difícil de ser detectada 
no exame físico, enquanto a ultra-sonografia é 
capaz de detectar volumes de 100 a 200ml. A 
presença de ascite pode ser difícil de ser 
determinada em casos de gravidez 
concomitante, ou em indivíduos muito obesos, 
e naqueles com meteorismo.
Bibliografia
Reuben A. Jaundice. in: Weinstein W.M.; 
Hawkey C.J.; Bosch J. Clinical Gastroenteroly 
and Hepatology 1aEd 2005
Moradpour D., Blum H.E. Jaundice. in 
Siegenthaler W. Differential Diagnosis in 
Internal Medicine 1st english Edition, 2007
Bodenheimer H.H., Chapman R. Q&A Color 
Review of Hepatobiliary Medicine, 1st Ed, 
2003
Portella F.W., Pereira J.L. Colestase. in Matos 
A.A., Dantas W., Compendio de Hepatologia 
2a ed. 2001
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Leitura Complementar
Como é o metabolismo da bilirrubina?
A classificação de icterícia e a correta interpretação de achados laboratoriais se baseia no 
metabolismo da bilirrubina.
Quais são as fases do metabolismo da bilirrubina?
São as fases pré-hepática, hepática e pós-hepática
Fase pré-hepática do metabolismo da bilirrubina
A primeira bilirrubina formada, conhecida como bilirrubina indireta ou não conjugada, provem em 
sua maior parte (80 a 85%) da degradação da hemoglobina presente em hemácias senescentes no 
sistema reticuloendotelial. Entre 10 e 15% provém da eritropoiese ineficaz que ocorre na medula 
óssea, onde precursores eritrocíticos são prematuramente degradados e o restante, cerca de 1 a 5%, 
provém da degradação de mioglobinas, citocromos e outras enzimas que contem grupo heme, 
como catalases, peroxidase e tripyofano pirrolase.
Heme, o anel tetrapirróoico heterocíclico, que contem átomo de ferro, é catalizado pela heme 
oxigenase microssomial para o tetrapirrol linear hidrossolúvel chamado biliverdina. Este pigmento 
esverdeado é reduzido pela biliverdina redutase citosólica gerando diariamente 250 a 400mg do 
pigmento amarelo-alaranjado bilirrubina. hidro insolúvel. Os benefícios para os seres humanos e 
outros mamíferos de se reduzir biliverdina a bilirrubina, um produto lipofílico, que necessita 
conjugação para sua excreção, é desconhecido. Especula-se que a geração da bilirrubina lipofílica 
permite a remoção, pela placenta, de produtos de catabolismo do heme, do feto.
A quase totalidade da bilirrubina lipofílica assim formada se liga a albumina e transita pelo sangue 
até ser captada no pólo sinusoidal do hepatócito, dando início a fase seguinte.
Fase hepática
Após a albumina se desprender da bilirrubina no sinusóide hepático, a bilirrubina é internalizada 
na membrana plasmática basolateral do hepatócito sinusoidal através de difusão facilitada por 
mediadores. Em seguida é seqüestrada no citosol hepática através de ligação com glutatio-S-
transferases, originalmente descritos como receptores protéicos Y – conhecido como ligandina - e 
Z, o que retarda o refluxo da bilirrubina ao sangue.
Dentro do hepatócito a bilirrubina é conjugada numa reação seqüencial em dois estágios ocorrendo 
no reticulo endoplasmático, com ácido uridina-difosfo -glicurônico-UDPGA, em reação catalisada 
pela enzima microssomal uridina-difosfo-glicuronil-transferase (UGT), formando inicialmente 
moléculas de bilirrubina - monoglicuronideo e posteriormente, em maior quantidade de 
diglicuronideo, ambas hidrossolúveis.
A bilirrubina diglicuronideo é secretada no canalículo biliar através da ação da bomba canalicular 
MRP2 – multidrug resistance-associated protein 2, também conhecida como transportador 
multiespecifico canalicular de ânions orgânicos (cMOAT)
Fase pós-hepática
Finalmente a bile flue dos canalíclos para os ductos de Heriong, e então, sucessivamente, aos 
ductulos biliares (colangiolos), ductos biliares intralobulares (terminais), ductos biliares 
segmentares, e sai do fígado através dos ductos hepáticos direito e esquerdos, que convergem para 
formar o ducto hepático comum.
A bilirrubina excretadana bile é estocada transitoriamente na vesícula biliar porém não pode ser 
absorvida neste local ou mesmo pelos intestinos. No íleo terminal e colons a bilirrubina 
diglicuronideo é convertida em urobilinogênio por enzimas bacterianas e subseqüentemente 
oxidada a urobilina e estercobilina. O urobilinogênio é absorvido no íleo terminal e colons, 
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transportado via veia porta ao fígado e re-excretado na bile, configurando a circulação entero-
hepática. Pequenas quantidades de urobilinogênio escapam da extração hepática e são excretadas 
na urina.
Como é a fisiopatologia da icterícia?
Aumentos da bilirrubina e sintomas clínicos da icterícia podem ocorrer por alterações em 
diferentes estágios do metabolismo da bilirrubina, podendo ocorrer também em combinação.
Produção Aumentada de Bilirrubina
Ocorre em estados de hemólise. A icterícia geralmente é branda, e se deve a bilirrubina não 
conjugada. As provas de função hepática são normais, e chama atenção os parâmetros bioquímicos 
próprios de hemólise: elevação de reticulócitos, da desidrogenase lática, e diminuição da 
haptoglobina.
A reabsorção de hematomas extensos, em casos de trauma ou infarto pulmonar, ocasionalmente 
pode levar a hiperbilirrubinemia indireta transitória
Na degradação prematura de precursores dos eritrócitos na medula óssea, em casos de 
diseritropoiese que ocorre na anemia perniciosa, intoxicação por chumbo e síndromes 
mielodisplásicas, a incorporação da hemoglobina pelos eritrócitos está comprometida e o heme é 
degradado. Aqui também pode ocorrer aumento de bilirrubina indireta. Entretanto nestes casos, ao 
contrario da anemia hemolítica, os reticulócitos estão normais ou baixos e a haptoglobina é 
normal.
Deslocamento da Bilirrubina da Ligação com Albumina
Outra causa de aumento de bilirrubina, frequentemente esquecida é o seu deslocamento da 
albumina pela ação de substancias endógenas, como ácidos graxos de cadeia longa, ou exógenas, 
como sulfonamidas, ampicilina, indometacina, que também se ligam a albumina.
Diminuição da Captação Hepática da Bilirrubina
Pode ocorrer por inibição competitiva com substancias endógenas como ácidos biliares e exógenas 
como quinidina, e pela redução da circulação através dos sinusóides, como se observa nas 
anastomoses porto-sistêmicas. 
Alteração na Glicorunidação da Bilirrubina
A conjugação da bilirrubina pode estar comprometida por inibição enzimática ou defeito 
enzimático hereditário. Substratos exógenos como etinil estradiol, ou endógenos, como hormônio 
tireoidianos no hipertireoidismo, podem competir com a glucorunil transferase ou inibi-la. 
Defeitos genéticos na conjugação incluem as síndromes de Criggler-Najar I e II, e a síndrome de 
Gilbert. A conjugação da bilirrubina também pode estar comprometida na icterícia neonatal e 
icterícia do leite materno
Alteração na Secreção da Bilirrubina
A secreção de bilirrubina das células hepáticas no canalículo biliar é a etapa limitante no 
metabolismo da bilirrubina. Icterícia proveniente de alteração neste nível se deve a lesão 
hepatocelular, que ocorre em doenças agudas e crônicas, e responde pela elevação da bilirrubina 
conjugada. A urina encontra-se colúrica, escura pela presença de bilirrubinuria conjugada. A cor 
das fezes será tanto mais pálida quanto maior a lesão hepatocelular.
As colestase intra e extra-hepáticas também pertencem a este grupo. Obstrução biliar resulta em 
hiperbilirrubinemia conjugada, e se for completa, leva a presença de fezes acólicas e ausência de 
urobilinogênio na urina.
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