Cap Sindromes Psiquiatricas

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PARTE I
INTRODUÇÃO
C A P Í T U L O 1
DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
FÁBIO TÁPIA SALZANO
TÁKI ATHANÁSSIOS CORDÁS
A arte começa quando, de um grande número de noções
fornecidas pela experiência, se forma uma só concepção
geral que se aplica a todos os casos semelhantes.
ARISTÓTELES
Etimologicamente, o termo diagnóstico refere-
se ao reconhecimento do todo através de suas
partes. O prefixo grego dia significa a separação
de um componente do outro e gnosis significa
reconhecer, perceber. A identificação de uma
doença ou de um transtorno é o objetivo final
do processo diagnóstico.
A correção do erro e do preconceito de cha-
mar o diagnóstico psiquiátrico de “rótulo” é es-
sencial no combate aos que julgam que sua fun-
ção é o mero enquadramento e controle social
do indivíduo. A identificação do diagnóstico é
18 z PARTE I INTRODUÇÃO
um dos postulados que o modelo médico impõe
à psiquiatria, e, desde a década de 1950, o pro-
blema de sua elaboração progrediu muito cien-
tificamente.
Estabelecer um diagnóstico psiquiátrico é a
única forma de conhecer as causas ou as hipóte-
ses explicativas, os mecanismos, a evolução da
doença e a melhor forma de determinar uma
conduta terapêutica e preventiva se possível. A
classificação baseia-se sempre em um passo
posterior ao da obtenção de informações sobre
o problema e da caracterização do quadro clíni-
co do paciente, mediante suas queixas e sofri-
mento, e é um passo anterior à instituição do
tratamento.
A partir da coleta dos dados da anamnese
(do grego ana, remontar; meneses, memória), a
complexidade dos fenômenos apresentados
deve ser reduzida à sua essência e alocada em
uma ou mais categorias de acordo com critérios
previamente estabelecidos. Diagnóstico e classi-
ficação caminham juntos, aquele é uma ques-
tão individual e dinâmica, ao passo que esta é
geral e impessoal (Nogueira, 2002).
CONFIABILIDADE (RELIABILITY)
Como foi dito, a retomada, desde a década de
1950, da questão do diagnóstico decorre do de-
senvolvimento de novas formas de tratamento
farmacológicas e do progresso da neurociência.
Esses fatos aproximaram a psiquiatria do res-
tante da medicina, o que, juntamente com a
necessidade de entendimento entre os profis-
sionais da área, iniciou um processo de aper-
feiçoamento do diagnóstico psiquiátrico. A par-
tir daí, foram criados critérios operacionais, com
fatores de inclusão e exclusão para cada diag-
nóstico, além de entrevistas semi-estruturadas
e estruturadas, geralmente adaptadas a esses
critérios.
Os critérios inicialmente utilizados foram os
de Saint Louis (Feighner, 1972), seguidos pelo
Research Diagnostic j Criteria (RDC) Spitzer,
1978, inspirando o DSM-III-R (APA, 1987), o
DSM-IV (1990) e o DSM-IV-R (1997) (Lotufo
Neto Andrade e Gentil Filho, 1995).
Dois conceitos são relevantes ao se discutir
a questão do diagnóstico: a confiabilidade e a
validade.
Uma das questões centrais do diagnóstico
psiquiátrico é a necessidade tanto de que indi-
víduos de diferentes línguas e culturas nomei-
em igualmente os fenômenos como de que a
confiabilidade (realiability) entre eles seja gran-
de. Entenda-se confiabilidade como a qualidade
de uma classificação com a qual avaliadores di-
ferentes cheguem ao mesmo diagnóstico (in-
terrater reliability) e que esse diagnóstico apre-
sente resultados consistentes em circunstâncias
variadas, como com o passar do tempo (test-
retest-reliability).
Um dos mais famosos trabalhos desenvolvi-
dos nos anos de 1970 com essa finalidade foi o
Projeto US-UK (Estados Unidos – Reino Uni-
do), em que psiquiatras (sem contato com seus
colegas do outro lado do Atlântico) examina-
vam, através de fitas gravadas, os mesmos pa-
cientes para avaliar o grau de acerto, ou melhor,
de concordância dos diagnósticos.
O diagnóstico psiquiátrico oferece uma por-
centagem aceitável de confiabilidade maior em
algumas categorias diagnósticas e menor em
outras.
VALIDADE (VALIDITY)
A validade refere-se à qualidade ou à força que
um sistema ou instrumento diagnóstico é capaz
de reportar ao que de fato está ocorrendo. A
construção teórica de determinado diagnóstico
deve saber reconhecer com o máximo de acerto
os indivíduos com certa doença, sem incluir in-
divíduos que não apresentam o problema (fal-
so-positivo) nem excluir os que, de fato, o apre-
sentam (falso-negativo).
Como afirmam Lotufo Neto Andrade e Gen-
til Filho (1995), o modelo utilizado para o diag-
nóstico médico é hipotético-dedutivo, no qual
as hipóteses diagnósticas são geradas a partir
do encontro com o paciente na entrevista clíni-
ca. Uma visão esquemática dos quatro princi-
pais estágios do diagnóstico descritos por Cooper
(1983) está na Tabela 1.1.
SÍNDROMES PSIQUIÁTRICAS z 19
A EXPANSÃO DO DIAGNÓSTICO
PSIQUIÁTRICO
A Tabela 1.2 mostra a expansão das categorias
psiquiátricas ao longo dos anos.
O critério norte-americano atual, DSM-IV-TR,
lista 365 transtornos, divididos em 17 seções.
TABELA 1.1
VISÃO ESQUEMÁTICA DOS QUATRO PRINCIPAIS ESTÁGIOS DO DIAGNÓSTICO
DESCRITOS POR COOPER (1983)
Estágios Aspectos relevantes
1º Estágio – O psiquiatra entrevista o paciente – Formação teórica do psiquiatra
– Destreza técnica para detecção das aterações
psicopatológicas
– Capacidade de estabelecer uma boa e confiável
relação médico-paciente
– Busca voluntária ou involuntária de atendimento
por parte do paciente
– Capacidade de expressão de sua queixa (do
paciente) limitada por questões individuais e
socioculturais
2º Estágio – Percepção que o psiquiatra tem – Necessidade de várias entrevistas
do paciente a partir da anamnese subjetiva – Necessidade de entrevistar familiares (anamnese
(com o paciente) subjetiva)
– Risco de efeito halo, possibilidade de o
médico influenciar-se por sua primeira impressão,
em geral no início da entrevista, e direcionar a
investigação para a confirmação do
diagnóstico que foi sua primeira hipótese
3º Estágio – O psiquiatra categoriza as – Antecedentes pessoais
informações recebidas – Antecedentes familiares
– Traços pré-mórbidos
– Sinais e sintomas – o exame psíquico
– Problemas psicológicos e sociais
– Exames físicos e complementares
4º Estágio – O psiquiatra faz seu diagnóstico – Esse diagnóstico pode obedecer a uma
necessidade clínica, portanto, menos ou mais
restritivo se a intenção for a seleção de pacientes
para pesquisa
Essa expansão deu-se em função do melhor
conhecimento e descrição dos quadros clínicos.
As limitações, no entanto, ocorrem na medi-
da em que o critério não pode, em função do
estado atual de conhecimento, ser feito a partir
de bases etiológicas (Cordás, 2002).
20 z PARTE I INTRODUÇÃO
TABELA 1.2
CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Censo norte-americano de 1840 Censo norte-americano de 1880 DSM-III, 1980
Insanidade Mania 285 transtornos em 17 seções
Melancolia
Monomania
Paresia
Demência
Dipsomania
Epilepsia
QUADRO 1.1
CATEGORIAS CLASSIFICADAS
PELO DSM-IV-TR
365 transtornos em 17 categorias:
– Transtornos da infância e adolescência
– Delirium, demência, transtornos
cognitivos
– Transtornos alimentares resultantes de
condição médica geral
– Transtornos relacionados a uso de
substâncias
– Esquizofrenia e outros transtornos
psicóticos
– Transtornos do humor
– Transtornos ansiosos
– Transtornos somatoformes
– Transtornos factícios
– Transtornos dissociativos
– Transtornos da alimentação
– Transtornos sexuais e de identidade de
gênero
– Transtorno do sono
– Transtornos do impulso não descritos em
outro local
– Transtornos de ajustamento– Transtornos da personalidade
– Outras condições
REFERÊNCIAS
COOPER, N. E.. Diagnostic and the diagnostic process. In:
SHEPERD, M.; ZANGWILL, O.L. (ED.). Handbook of
psychiatry. Cambridge: Cambridge University, 1983. Vol. 1:
General psychopatology.
CORDÁS, T.A. Depressão: da bile negra aos neurotransmis-
sores. São Paulo: Lemos, 2002
FEIGHNER, J.P.; ROBINS, E.; GUZE, S.M. Diagnostic
criteria for use in psychiatric research. Arch. Gen. Psychiatry,
v. 26, n. 57-63, 1972.
LOTUFO NETO, F.; ANDRADE, L.H.S.G.; GENTIL FILHO,
V. Diagnóstico e tratamento. In: LOUZÃ NETO, M.R. et al.
(Ed.). Psiquiatria básica. Porto Alegre: Artmed, 1995.
NOGUEIRA, M.J. Diagnóstico psiquiátrico: um guia. São Pau-
lo: Lemos, 2002.
SPITZER, R.Z.; ENDICOTT, J.; ROBINS, E. Research
diagnostic criteria: rationale and reliability. Arch. Gen.
Psychiatry, v. 35, n. 773-782, 1978.