cirurgia obesidade

Prévia do material em texto

Cirurgia para a obesidade
Prof Deomir 8/08
A obesidade é considerada uma doença grave. É panendemica, e dependendo do grau de obesidade e de comorbidades associados, os obesos tem a vida abreviada.
Quando chega ao grau 3 (45kg acima do ideal) só resta o tto cirurgico, o tto clinico (endocrino, ntricionista..) tem sucesso em apenas 2%.
Hoje há equipes que tentam tratar o diabetes com a cirurgia para obesidade, apesar de ainda experimental, tem mostrado resultados.
Definição Obesidade: aumento do risco de mortalidade devido ao excesso do peso corporeo por gordura → 45kg acima do peso normal ou IMC > ou igual a 40.
Hoje temos 2 bi de pessoas obesas no mundo. Qatar em primeiro e EUA em segundo lugar. Atinge todas as faixas etárias, sendo 60% mulheres. 400 mil mortes/ano nos EUA e gasto de $117bi. 
Obesidade está geralmente associada com diabetes, DRGE, HAS, apneia do sono, incontinencia urinaria, coronariopatia, dislipidemia...
Geralmete o obeso tem alguma doença associada, principalmente os que têm a sindrome metabólica. Raramente encontra-se um obeso saudável. 
A cirurgia tem excelente resultado: há todo um preparo pré op, que quando seguido corretamente dá 80% de resultado! 20% não emagrecem ou voltam a ganhar peso (problemas psicologicos, p ex) 
Considera-se resultado satisfatório quando o paciente perde 50% do excesso de peso.
A adolescencia está cada vez mais obesa no BR e EUA. É uma doença de cura de governo e conscientização, não apenas cirurgica.
Sd metabólica em jovens obesos leva a deficit cognitivo e baixa de produtividade (artropatia e outras comorbidades)→ problema de saúde publica
Indicação de cirurgia da obesidade: IMC > 40 ou IMC > 35 + uma doença. 
→ O rol de dças foi expandido (diabetes, HAS, dislipidemia, artropatia e apneia do sono e coronariopatia eram as únicas indicações até ano passado).
Hemorroida e panreatite de repetição por exemplo hoje entram na lista e não há explicação para a associação. 
23% dos pcts quando operam já tem comorbidades.
É uma cirurgia que vale a pena para os planos de saúde, mesmo com as complicações que podem acontecer.
Em todos os países do mundo, a obesidade vem crescendo e já tem altos indices. O único pais que ainda apresenta baixos indices é a India e alguns países africanos.
 
→ Gasta-se calorias para a manutenção do funcionamento do organismo, a gordura depositada é quando sobra calorias. Isso acontece quando come demais ou gasta-se pouco. Não adianta fazer atividade física quando não diminui a qtd de caloria ingerida. 
→ Fator genético: pais obesos → 80% de chances de ter filhos obesos
→ Razões para acumulo de gordura: nutricional, inatividade, social, medicações, genética..
→ Resistina: hormonio que dificulta a ação da insulina e gera a resistencia a insulina. É produzido pelo adipócito. 
→ Carcinogênese: obesos têm tendencia a Ca de mama, colo, colo de utero, tireoide..
Um grupo na Suécia estuda obesos há 20 anos e a principal causa de morte nesse estudo é câncer. 
Pq temos fome?
Grelina: hormonio produzido pela celula parietal do estomga que induz a fome.
Assim que o alimento entra no trato digestivo, chega no int delgado, onde há produção de hormonios da saciedade – GLP1 e GLP2 – que fazem com que você pare de comer. A grelina baixa e GLP1 e GLP2 aumentam, a pessoa para de comer.
Em alguns casos, a grelina continua elevada quando a pessoa come. Quem sai da mesa sempre cheio, vai engordar. Para ser magro, você deve sair da mesa com fome. 
A pessoa vai ficando obesa e com isso vem as doenças associadas: pedra na vesicula, depressão, artropatia, infertilidade, coronariopatia, HAS,embolia pulmonar, Ca endometrio, Ca de rim, pancreatite aguda (o gordo tem pedra na vesicula) - todas estão na lista para indicação de cirurgia. 
→ Quase 60% dos obesos tem alguma doença associada. Dependendo do numero de comorbidades que o pct tem, estima-se quantos anos ele perde de vida (pode perder até 20 anos, dependendo do grau de obesidade), principalmente se tem a Sd metabólica
A Sd metabólica: resistencia insulina, deficit cognitivo, obesidade central (obesidade periferica não tem os problemas da sd metabolica). 
 homem mulher
cintura : 90cm 80cm
HDL: <40 <50
triglicerideos, glicemia de jejum e pressão arterial alterados.
A segunda causa de transplante no mundo: esteatopatite não alcoolica
Para operar: 
- IMC >35 + doença associada da lista, tto clinico por 2 anos e risco cirurgico aceitável. 
- IMC >40 
→ Apenas 5% dos obesos querem operar nos EUA. O pct que quer operar passa por uma equipe multidisciplinar para avaliar se há condições pré operatorias fisicas e psiquicas para passar pela cirurgia. 
→ O doente deve perder de 5 a 10% no pré op para que o pós op imediato seja mais satisfatório.
→ Se você tem figado gorduroso numa sd metabolica e perde 7% do seu peso, você perde 50% da esteatose hepática → tto de esteatose hepática é emagrecer, ativ fisica e alimentação.
Para a cirurgia ser feita, existe um termo de consentimento por conta da mortalidade de 0,5% e pelas mudanças do estilo de vida.
TECNICAS CIRURGICAS
Bypass jejuno-ileal (abolida)
1954
o doente ficava com 45cm de transito intestinal
→ dça hepatica, calculo renal, desnutrição grave..
muitas destas cirurgias foram revertidas
Gastroplastia vertical restritiva (mason)
Uma das pioneiras da bariatrica
distenção da bolsa gastrica → estimulo vagal → saciedade → diminuição da grelina → hipotálamo (centro do apetite) → emagrecimento
Se ingerir mais do que a capacidade, a pessoa vomita.
Não é só o fato de ter o estomago diminuido que a pessoa come pouco, ela come pouco porque ela não tem fome.
Cirurgia de Capella (Bypass gastrico)
Estômago com 30 ml, coloca um grampo no ângulo de His. Não coloca mais anel
Anel: vantagem → faz com que coma menos e emagrece mais rapido.
desvatagem → vomita mais. Menor qualidade de vida. 
Não é apenas restritiva! É uma cirurgia metabólica com estimulação hormonal importante. Inibe a produção de grelina rapidamente pela distenção. Come pouco e não sente fome. (Se der a mesma qtd de comida pra uma pessoa não operada, ela vai continuar com muita fome) 
Quem tem o estomago operado perde o apetite por dois motivos:
hormonios GLP 1 e outros hormonios da saciedade são estimulados
inibição da grelina
A comida chega mais rapido no ileo, onde são liberados hormonios da saciedade. Encurtamento do intestino delgado em aprox 2 metros. 
Cirurgia de Capella Mason
Uma das complicações dessa cirurgia é a anemia (menor absorção)
Na dieta, é importante dar prioridade para proteína e ferro. Quando se sente cheio, para de comer para não vomitar. Mastigas devagar e engolir devagar → reeducação 
Perde peso até 2 anos. Os primeiros 6 meses perde 25-30% do peso.
A pessoa não sente fome!
COMPLICAÇÕES
→ Tromboembolia pulmonar
O pct obeso já tem um fluxo de sangue nos membros inferiores mais lento. São pcts que tem varizes com frequencia, com tendencia a estase venosa. 
Prevenção: deambulação precoce, heparina de baixo peso molecular, enfaixamento mmii.
→ Insuficiencia respiratoria
“quem fumava a gente não operava” não falou como é hoje; ele não deu importância para essa complicação.
→ Fístula 
gastrica: acontece mais comumente no Angulo de His (local mais isquemico do estomago).
gastro jejunal
jejuno jejunal
abscesso intra-cavitario
sendo as ultimas 3 raras.
Sintomas: Febre, dor, taquicardia, dor no ombro esquerdo (dor diafragmatica do lado esquerdo), taquipneia, ansiedade) Não há DB + em pct obeso. Acontece entre 5º e 8º dia de pos op. 	
Não drena. => “Você tem 1% de fistula, eu vou drenar 99% das vezes desnecessario, e as vezes drena e tem fistula mesmo assim.A fistula é uma complicaçõ frequente e o doente pode morrer” (transcrevi porque esta ambiguo) 
COMPLICAÇÃO PRECOCE
→ Fistula gastrica
→ Embolia pulmonar 
→ infecção de parede (quando cirurgia aberta)
→ abscesso intracavitário (quando complica fistula)
→ hemorragia (na gastrectomia vertical – hemorragia dentro do estomago)
→ fistula jejunal (muito raro)
Sendo as 2 primeiras, as principais. 
COMPLICAÇÕES TARDIAS
O obeso que tem, naturalmente, aumento de pressão intra abdominal (paniculo adiposo de 5-10 cm)
→ Hernia incisional: aprox 10-15% quando em cirurgia aberta. A dieta do primeiro mês inclui agua, agua de coco, gatorade, caldo de carne, chá com adoçante e leite desnatado e tem 500 Cal. A ingestão de proteina é bem baixa, favorecendo aparecimento de hernia.
→ Litiase vesicular, consequencia da perda rápida de peso (20%)
→ Erosão pelo anel
→ Migração do anel
→ Ulcera (de anastomose) jejunal e gastrica 
→ Estenose de anastomose (mais comum na cirurgia por video)
→ brida de aderencia
→ megaesofago (caso de pct que continuava comendo e fez do esofago dele um “reservatorio de comida”) 
→ Fistula gastro-gástrica: fator de não emagrecimento
→ hernia interna do espaço de Petersen: Paciente com cirurgia videolaparoscopica, e após +/- 6 meses começa com dor abdominal e amilase elevada. => tto cirurgico
→ Queda de cabelo (deficiecia ptna, ferro..)
→ neuropatia (falta de B1)
→ fraqueza muscular
→ anemia
→ osteoporose
→ falta de: B1, B12, Fe, ac folico, Ca => Suplementação com vitamina
uma vez por ano faz dosagens e acompanhamento.
Reganho de peso em 20%: erro alimentar, disturbio de comportamento, volta ao padrão alimentar antigo, bebida alcoolica (incidencia elevada em pcts pós cirurgia bariatrica), dilatação com fixação (?) errada do estomago pode acontecer.
Erro de cirurgia: 2% fistula gastrica
OUTROS TIPOS DE CIRURGIA
→ Duodenal switch
� 
→ Esta é uma cirurgia tem um componente disabsortivo muito importante. Encurto o intestino desse paciente. Faço uma gastrectomia vertical e associo uma redução do intestino delgado. Fecho o duodeno e anastomoso o ileo terminal. Fico com 2,5m de intestino delgado, sendo apenas 1 metro com absorção, e com um estomago pequeno. Talvez a cirurgia mais agressiva para emagrecer. O pct emagrece bastante, podendo ficar até desnutrido. 
Por ser uma cirurgia complicada, os cirurgiões passaram a fazer em duas partes. Após um tempo percebeu-se que apenas a gastrotomia (primeira parte) era suficiente para o resultado satisfatorio do pct. Hoje em dia, é a cirurgia mais feita (sleeve gastrectomy) – diferente da gastroplastia, uma parte do estomago é retirada
É uma derivação biliopancreática: diminui a superficie de absorção intestinal (2,5m), diminui a função digestiva do suco biliopancreático, modulação da sincretina (hormonios intestinais), aumento GLP1. É uma mudança hormonal intensa e uma cirurgia agressiva -> indicação para superobesos; pcts com muita dificuldade para emagrecer. 
*Em consequencia da reduzida superficie de absorção, o pct tem diarreia, esteatorreia, entre outras coisas
*Melhora importante das comorbidades
COMPLICAÇÕES: as mesmas (lembrar embolia pulmonar e fistulas) 
COMPLICAÇÕES TARDIAS: hipoalbuminemia (20%), deficiencia de Fe, deficiencia de Ca, deficiencia vitamina lipossoluvel.
=> Paciente absorve poucas calorias. GLP1 → saciedade → grelina (“menor no duodenal switch, maior no bypass”) No duodenal switch não tem a grelina. 
Cirurgia de scorpinaro: o duodenal switch é um aprimoramento dessa cirurgia. O fundo gastrico com a grelina é mantido nessa cirurgia. Obs:ele não focou muito nessa cirurgia mas coloquei figura pra entender melhor. 
→ Gastrectomia vertical (a parte inicial do duodenal switch) “cirurgia da moda”
Vai ligando os vasos e grapeando. É uma cirurgia mais simples. Não tem anastomoses e é feita por videolaparoscopia. Resultado razoavel em termos de complicações. 
menor risco nutricional
sem fundo gastrico
diminuição da grelina
boa perda
bom controle das comorbidades (DM, HAS..)
controle da incontinencia pela perda de peso
não emagrece tanto quanto o bypass
indicação seletiva:
anemia (não tira a absorção de ferro, então não tem problema)
extremos de idade (por ser simples pode ser aplicada em jovens e idosos) 
hepatopata (não compromete figado) 
lesões gastricas
antecedentes de neo nafamília. 
Desvantagem: é melhor quando IMC<40 mas pior para IMC>40 e para pacientes diabeticos. Para estes é indicado bypass gastrico, que tambem tem mais impacto na dislipidemia.
COMPLICAÇÕES PRECOCE:
sangramento
fistula (que acontece no ângulo de his, e é de dificil cicatrização – pior do que no bypass gastrico) → com o piloro fechado, a pressão fica aumentada, e essa é uma região com pouca perfusão sanguinea. É uma fistula de difícil fechamento (mais do que no bypass).
=> Não fazer a cirurgia em pcts com hernia de hiato e doença do refluxo.
→ menor risco e compromete menos carencias de vitaminas, é uma cirurgia boa, mas não tão efetiva quanto o bypass gastrico. 
→ Banda gástrica
Hoje é pouco utilizada
coloca anel no ângulo de his e ajusta. 
pequena perda de excesso de peso
não deu certo no Brasil 
remoção da banda em 41% dos pcts (perda de peso inadequada, infecção, perfuração, banda desliza..)
→ Balão gástrico “tá na moda”
distendo o fundo gastrico → cai grelina
diminui volume gastrico 
6 meses → após isso tem risco de perfurar
insucesso é alto
utilizo em pcts de alto risco que não podem se submeter a uma cirurgia bariatrica → colocado endoscopicamente
pcts com IMC 35 com contra-indicação clinica
preparo de pct com IMC muito grade que precisa perder peso para a bariatrica
redução do risco cirurgico
Hoje as pessoas utilizam o balão como método para perder peso definitivo, mas não funciona porque quando retira após 6 meses volta a ganhar peso, além do desconforto (vomitos e nauseas durante o uso) 
perde de 14-20 kg
recidiva da obesidade em 50%
COMPLICAÇÕES: 
refluxo por esofagite
ulcera 
perfura e pode dar obstrução intestinal
→ Endobarrier
Coloco uma prótese no piloro, a comida não entra em contato com o suco digestivo e com isso não há liberação de insulina, dos hormonios digestivos e o pct melhora bastante da comorbidade (principalmente diabetes) dele e emagrece
→ Derivação jejuno-duodenal 
Feita principalmente em pct diabetico com IMC normal
A comida não passa mais no duodeno. (menor absorção)
“A cirurgia bariatrica previne o diabete tipo 2”
“A cirurgia bariatrica leva a regressão e melhora da esteatohepatite”
“A cirurgia bariatrica é melhor como terapia para o diabete”
Por que o diabetes melhora? Restrição calorica, diminuição da absorção, redução da gordura, modulação da incretina, aumento de GLP1, melhora a sensibilidade da insulina, aumenta adiponectina. 
Victoza: injeção para tratar diabetes. É analogo ao GLP1! 
O diabetes melhora antes mesmo do doente emagrecer. A melhora do diabetes independe da perda de peso. No pós op 24h não passa insulina ou hipoglicemante. 
Para pcts com DRGE, a melhor cirurgia é o bypass gastrico, que cura a doença. Esta cirurgia cura a DRGE, que tem piora com a gastrectomia vertical. 
Fazer acompanhamento sempre!! 
→ A cirurgia de obesidade reduz a apneia do sono
→ Com ou sem atividade fisica, o controle da ingestão calorica é o principal tto para perda de peso 
→ Acredita-se que a flora bacteriano intestinal está relacionada com o consumo energético de cada um. A flora de um obeso não é a mesma de uma pessoa não obesa. 
Comenta sobre uma nova cirurgia e explica a tecnica na lousa e depois diz “Quando faço y de roux, não tenho secreção biliodigestiva no estomago, se tiver vai dar refluxo e vai dar gastrite biliar. ”
→ A cirurgia bypass já tem 30 anos, a gastrectomia vertical tem10. Não se sabe ainda a longo prazo se a gastrectomia tem alguma complicação a longo prazo.