6 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

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HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD)
OU
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (SUA)
Tem um sangramento uterino anormal que é muito peculiar – é o sangramento pos menopausa.
A importância do sangramento uterino anormal pode representar urgência e emergencia, ou doença grave (câncer). Representa 20-30% da procura por atendimento medico – causas mais comuns são a dor pélvica, o sangramento uterino anormal e corrimento, sendo esse ultimo não tendo risco de morte.
A idade é a variável mais importante porque pode-se excluir doenças de acordo com a faixa etária, principalmente neoplasias.
Temos sempre que descartar causa orgânica para avaliar causa disfuncional.
Sempre perguntar a DUM e caracterizar essa menstruação – avaliação do ciclo diferente do que costumava ser (em numero de dias – acima de 8 dias, fluxo – acima de 80ml e intervalo – media 28 dias) – modificação do ciclo prévio,é o mais importante. (definir na anamnese se a mulher esta sangrando muito – critério mais objetivo é avaliar sinal de anemia) – quantificar absorventes é muito subjetivo.
Sangramento uterino anormal aumentado: volume aumentado + sinais de anemia. Não tem como uma mulher ter hematocrito de 40% com um sangramento aumentado. Dispneia, dispneia aos esforços, astenia, taquicardia.
Conceitos antigos: (não vai perguntar)
	-amenorreia: 3 ciclos sem menstruar (se maior: atraso menstrual)
	-polimenorreia: ciclos curtos (aquela que menstrua 2x no mês)
	-oligomenorreia: ciclos longos e escassos
	-menorragia: menstruação abundante – sangramento ciclico, quanto a duração e quantidade (escassa – hipomenorreia)
	-metrorragia: sangramento acíclico (fora da menstruação) – sangramento intermitente
Na anamnese deve-se buscar sinais de anemia e mudanças cíclicas. 
Diagnostico é feito em cima da idade, causas orgânicas (lesão no útero – por tratamento cirúrgico) e disfuncionais – é o mais frequente! (não tem lesão no útero, o problema esta na fisiologia menstrual. Disfunção endócrina, de origem ovariana por exemplo, síndrome do ovário policístico. Ou hipotireoidismo, stress, problemas hipofisarios)
Classificação atualizada da federação internacional de ginecologia e obstetrícia (FIGO):
Patologias orgânicas:	 POLIPO
 			ADENOMIOSE
			LEIOMIOMA
	PALNN		NEOPLASIA MALIGNA
			NÃO CLASSIFICADO
+ frequente é a atrofia do endométrio, de sangramento anormal. Mas não é a mais comum!
Sem patologias orgânicas: 	COAGULOPATIA
				O - DISFUNÇÃO OVULATÓRIA
	COEIN			E – FATORES ENDOMETRIAIS
				IATROGENICO
				NÃO CLASSIFICADO
Cuidado pois existem as doenças hematológicas, trombofilias. Na grande maioria das vezes a causa é disfuncional – hipofisaria. Adolescente com hemorragia é protocolo investigar TROMBOFILIA E AVALIAÇÃO DE DOENCAS HEMATOLOGICAS.
Causas orgânicas:
- tumores benignos: 
1- mioma é a causa disparada. A maioria das mulheres que tem mioma não precisa operar. São intramurais e em geral não causam nada. É uma minoria das mulheres que tem problemas com mioma (menor que 30%); 
2- pólipos
3- hiperplasia típica e atípica (endométrio prolifera demais; hiperplasia com atipia – lesão pré cancerosa – NIE neoplasia intraepitelial endometrial). Mulher susceptível a ter hiperplasia atípica é aquela com síndrome do ovário policístico que nunca tratou (associada a sindrome metabólica – hipertensão, obesidade e diabetes – possibilidade de cancer de endométrio é alta)
- tumores malignos:
1- câncer de colo (40 anos)
2- adenocarcinoma de endométrio (peri-menopausa 50 anos)
3- sarcoma é o pior de todos. É raríssimo. Da em qualquer região do corpo. No útero ele é muito recidivante.
É raro câncer de colo abaixo dos 20 anos!!
Outras causas:	- aborto
		- prenhez ectópica (reação tecidual do endométrio, diagnostico diferencial é o luteoma gravídico – mulher que engravidou mas o saco gestacional não aparece no ultrassom a partir de 4 semanas, é um tumor funcional que dá na grávida mas desaparece após a gestação; tumor benigno autolimitado da gravidez)
Melhor USG pra ver transnucencia nucal 11-13 semanas, trissomia do 21
		- neoplasia trofoblastica gestacional (é a gravidez que degenerou – betaHCG altíssimo, ultrassom com imagens no utero em flocos de neve - mola hidatiforme)
		- trauma – laceração em fundo de saco de douglas
		- adenomiose (responde mal ao tratamento clinico)
ADENOMIOSE:
A maioria dos casos são aquelas mulheres com 2-3 filhos, 40-50 anos. Mas existem as mulheres jovens que não conseguem engravidar (é menos comum mas existe).
O endometrio esta dentro do miométrio. (caracterizada por historia de dismenorreia – involução de endometriose). É o “primo” da endometriose.
- representa boa parte das causas de histerectomia;
Diagnostico difícil e tardio. 
Exames para diagnostico usa-se USG onde visualiza-se áreas de hipoecogenicidade no miométrio ou ressonância magnética.
- tem quadro de infertilidade. 
Altera o endométrio dentro do útero, fica umas crateras no endométrio. Causa sangramento uterino anormal. Adenomiose e endometriose ambos dão dor. Endometriose o endométrio é fora do útero, não altera o fluxo menstrual. Adenomiose altera o fluxo menstrual, porque esta relacionado com a involução do endométrio. Endometriose NÃO É CAUSA DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL. Adenomiose É CAUSA DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL.
Tratamento clinico e depois parte para cirurgia se não adiantar. Mirena (progestágeno) – suspende a menstruação. Dispositivo que coloca dentro do útero e libera progesterona. Atrofia o endométrio. Trata as hemorragias disfuncionais. Tem pouco efeito sistêmico porque age intra uterino.
Tratamento cirúrgico – é definitivo.
Causas disfuncionais: é menos importante. Mais importante são as doenças no útero. MAS A CAUSA DISFUNCIONAL MAIS COMUM É A OVULATÓRIA
- alterações eixo hipotálamo-hipofise-ovario-endometrio.
- stress/atividade física (na atividade pelo aumento de endorfina), tireoide e hipófise (hiperprolactinemias).
- incide nos extremos da vida reprodutiva – adolescente e paciente no climatério. Ambas fazem anovulação, ambas ciclam regularmente. Adolescente pode estar grávida ou com coagulopatia. No climatério pode ser câncer do colo, câncer no endométrio.
***Paciente com sangramento uterino anormal, menorragia – achado mais comum na biopsia de endométrio: o que define é a idade (por causa da prevalência de doenças)
Na pré menopausa – endométrio proliferativo
Na pós menopausa – atrofia
DIAGNOSTICO DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL:
- clinico
- laboratorial (hb e ht - investigação de painel hematológico, betahcg, painel de coagulação)
- radiológico: ultrassom transvaginal se tiver vida sexual, se não o ultrassom pélvico.
- histeroscopia – possível biopsia e/ou ressecção
- histologia
Preventivo não da diagnostico de câncer. Da diagnostico de NIC – lesão precursora. Ultrassom também não da diagnostico de câncer.
Mioma submucoso – dentro do útero – diagnóstico e tratamento por histeroscopia.
TRATAMENTO: depende da causa
- Causa orgânica é cirúrgica – pólipo, mioma, adenomiose (após tratamento clinico) 
- Causa disfuncional é clinica – hormônios: saber DUM e METODO CONTRACEPTIVO. (se toma, descarta disfuncional)
	- estrogênio em alta dose – é o melhor antihemorragico uterino. Age nas arteríolas espiraladas. Na fase aguda.
	-progesterona na 2ª fase (ativa fase secretora e pode voltar a sangrar) – aumenta a escamação. Pode piorar o sangramento na fase aguda, por isso NÃO USAR NA FASE AGUDA. Usar após a fase aguda.
	- anticoncepcionais combinados; a pílula é a mais usada.
Indutores de ovulação para mulheres que querem engravidar mas não ovulam.
BASICO DIANTE DE UM SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL: excluir gravidez e causas orgânicas 
Lembrar sempre da IDADE é fundamental!!!
Lembrar que pode ser uma URGENCIA: hemorragia uterina – intensidade do sangramento
					Estado hemodinâmico
					Estado geral 
					Sempre descartar a gravidez, exame especular e toque
 Hemograma, coagulograma, betahcg e dependendo da idade um USG. Descartar aborto,reposição volêmica.
Tratamento clinico na jovem é antfibrinolitico e hormonal. Não curetar uma jovem, a não ser que ela esteja abortando. Tratamento mais agressivo numa mulher em climatério – tendência pra curetagem. Miomas não adiantam fazer curetagem. Lesão no colo ao chegar no ps– tampona e vai pro hospital.