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Cervicite, Uretrite, DIP

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Alyosha XLVII
Cervicite
O colo do útero tem dois tipos de epitélio: o escamoso, também chamado de pavimentoso estratificado (basicamente três camadas de células), que é o mesmo epitélio da vagina; e o glandular (não é estratificado, é uma camada única). 
Clamídia e gonococo possuem tropismo pelo epitélio glandular.
Colo padrão: completamente epitelizado, róseo claro, liso, e o tecido glandular está no canal do colo (não está exposto). O JEC (junção escamo colunar) é a zona de transição entre o epitélio glandular e o epitélio escamoso, entre o canal e o colo do útero, ou seja, essa zona de transição está na bem na entrada do canal no colo do útero. Nesse caso o JEC é 0.
Em mulheres menopausadas, o JEC fica mais para dentro, +1, +2, +3, e muitas vezes atrofia, é o JEC endocervical. Nas mulheres jovens é ao contrário, devido ao estímulo do estrogênio, essa junção tende a ficar fora (a cada cm para fora é chamado de -, sendo assim, -1, -2, -3...). Quando se tem menos 3 ou menos 4, é chamado de colo ectrópico, colo evertido ou ectopia de cérvice, ou seja é o JEC ectocervical. Normalmente nesses casos o tecido glandular é diferente, cheio de glândula, cheio de bolinhas, mais avermelhado, mais irregular, podendo ser chamado de “ferida de colo do útero” (termo não usado hoje em dia). Isso não aumenta risco para câncer. O colo com o tecido glandular mais exposto fica mais vulnerável a processos inflamatórios (cervicite ou corrimento cervical).
Características:
Cervicite é caracterizada por colo bem hiperemiado/avermelhado com secreção turva (amarelado, esverdeado, purulento) e sangrante (friável): sinal de infecção. A paciente refere dispareunia (dor à relação sexual) e sinusorragia (sangramento à relação sexual).
O grande problema é que quando a mulher está com o colo inflamado, ela não sente nada. A maioria é assintomática e esse é o perigo. Ou seja, passa despercebido sem tratamento e o microorganismo ali presente vai “subir”, o que gera doença inflamatória pélvica.
Antigamente usava-se o termo “mácula rubra”, hoje em dia é importante descrever se tem ou não ectrópio e se está ou não infeccionado. 
Hoje em dia está cada vez mais proscrita a cauterização de cervicite. Hoje só se cauteriza colo de útero em situações excepcionais. A cauterização vai destruir o tecido que está exposto e acelerar o processo de repitelização do colo (processo de metaplasia) para deixar o colo mais protegido. Mas o que acontece é que a mulher é jovem, então daqui a dois ou três meses, o quadro vai voltar, pois ela está sempre exposta a uma grande quantidade de hormônios.
Diagnóstico:
O diagnóstico de cervicite é clínico pelo exame do colo do útero (colo hiperemiado e friável, secreção turva e purulenta) e pela sintomatologia (dispareunia e sinusorragia, mas a maioria das pacientes é assintomática).
Laboratório: para corrimento vaginal basta uma simples bacterioscopia, que vai identificar os três principais agentes (tricomonas, cândida e gardinerella), já no caso de cervicite é mais difícil, pois os principais agentes são clamídia e gonococo, a bacterioscopia não é tão sensível e a cultura precisa ser bastante específica. 
Mas com o advento da biologia molecular, o diagnóstico de infecção foi bastante facilitado pelos exames: PCR e captura híbrida. Faz o diagnóstico fácil de vírus, clamídia e gonococo. O problema é que é muito caro e pouco disponível no Brasil. O preventivo é muito mais barato.
Tratamento:
Se for clamídia ou gonococo, entra-se com antibiótico. É preciso saber se é um corrimento vaginal que está consequentemente inflamando o colo, ou se é uma cervicite propriamente dita, verdadeira, que está dando corrimento vaginal. Se for uma cervicite verdadeira, não adianta dar pomada! Creme vaginal não trata cervicite! Para tratar cervicite precisa tomar antibiótico, e um que pegue essas duas bactérias principais. Se você faz o exame especular e o colo tem todas as características de uma cervicite, você está autorizado a começar o tratamento com antibiótico.
Classificação de cervicite: 
cervicite gonocócica e
cervicite não gonocócica (causada principalmente pela clamídia). 
Ambas são consideradas DST’s e, portanto, é preciso solicitar outros exames (hepatite B e c, HIV e sífilis) e tratar o parceiro. Para tratar o parceiro, não pode tratar a distância: o paciente precisa se consultar e estar na sua frente para poder passar o tratamento.
Clamídia é mais difícil de fazer diagnóstico, porque a secreção é turva, já a secreção do gonococo é o “leite moça”.
Diagnóstico diferencial:
Existe um agente de corrimento vaginal que irrita muito o colo: tricomonas. Esse agente vai dar o aspecto de framboesa para o colo do útero. Não adianta dar antibiótico, precisa dar medicamento para matar o protozoário.
Herpes vaginal vai causar uma área de necrose no colo do útero, muitas vezes confundido com câncer. É uma cervicite causada por vírus, também não adianta dar antibiótico.
HPV não vai dar cervicite, pois não dá para ver e não dá sintoma! 
Uretrite ou corrimento uretral
É o mesmo agente da cervicite, mas é sintomática. Uretrite vai doer!
Diagnóstico:
Vai espremer a uretra, verificando a saída de secreção turva (clamídia) ou mucopurulenta (gonococo), associada à disúria e estrangúria. Muitas vezes pode fazer diagnóstico errado de infecção urinária, pois é mais comum do que uretrite. 
Bacterioscopia: apesar de não ser muito sensível.
Biologia molecular
Urina I: se estiver alterado junto com urocultura negativa é corrimento uretral ou corrimento vaginal.
Classificação:
uretrite gonocócica e
uretrite não gonocócica.
Tratamento:
O tratamento de uretrite é igual ao tratamento de cervicite. Dose única.
Azitromicina: muito boa para tratar clamídia. 1g dose única.
Ciprofloxacina: muito boa para tratar gonococo. 500mg 1cp dose única.
Doxaciclina: muito boa para tratar clamídia. O único problema é que não dá para usar dose única, tem que tratar por pelo menos uma semana. 100mg 1cp de 12/12h por uma semana.
Ceftriaxona: 250mg intramuscular. O problema é por ser injetável e por ser mais caro. É o famoso rocefim. 
Doença Inflamatória Pélvica (DIP)
	A DIP vem de infecção baixa que ascendeu, ou seja, vem de uma cervicite. O orifício interno do colo é o ponto anatômico que separa a infecção baixa e a infecção alta. 
	É um abdome agudo infeccioso ginecológico: pus na cavidade abdominal, pus saindo pelo ovário, abscesso anexial... Pode até confundir com o quadro de apendicite.
	Diagnóstico diferencial:
A apendicite possui dados patognomônicos: a dor geralmente começa periumbilical e depois se localiza na fossa ilíaca direita, normalmente tem alteração digestória, em geral o hemograma está alterado (leucocitose) e possui febre. Já a DIP normalmente não dá febre e não altera o hemograma.
	Características:
No exame físico é preciso fazer exame ginecológico: no exame especular, observa-se saída de pus pelo colo do útero; no toque vaginal, o colo do útero é doloroso à mobilização.
	Tratamento:
Vai depender do estágio. Nos estágios iniciais, trata-se com antibiótico venoso ou para casa. Se tiver presença de abscesso não adianta tratar só com antibiótico venoso, é preciso drenar (laparotomia).
	Critérios maiores para diagnóstico de DIP:
dor pélvica
dor à palpação 
dor à mobilização do colo
Critérios menores para diagnóstico de DIP:
temperatura
corrimento (Dr. André acredita que é um critério maior, pois todos os casos que ele já viu de DIP, existia presença de secreção)
DHS aumentado
PCR alterada
Hemograma alterado
Cultura alterado
Critérios elaborados:
Abscesso ao USG
Videolaparoscopia verifica-se pus
Histologia positiva
Esses dois últimos critérios são invasivos, então não são muito realizados. E a maioria dos casos não possui abscesso. DIP grau I e grau II não tem abscesso. Lembrando que USG não faz diagnóstico, o diagnóstico é clínico.
60% das mulheres com DIP aguda não tem sintomatologia. Muitas vezes se diagnostica que já teve DIP pela histerossalpingografia. 
3 estágios:Fáceis de diagnosticar e fundamentais para decidir o tratamento.
GRAU I: secreção e dor à palpação e mobilização do colo, não tem descompressão brusca positiva, ou seja, não tem irritação peritoneal. Antibiótico para casa, geralmente 14 dias de tratamento. Norfloxacino e metronidazol, ceftriaxona dose única intramuscular e doxaciclina 14 dias. Não precisa internar.
GRAU II: secreção e dor à palpação e mobilização do colo, com descompressão brusca positiva, ou seja, com irritação peritoneal. INTERNAÇÃO com cobertura polimicrobiana de esquema venoso combinado por pelo menos 24-48h até melhora clínica. Usa-se cefoxitina e doxaciclina venoso nos EUA e após alta com doxaciclina para casa. No Brasil usa-se penicilina cristalina e gentamicina e após alta com doxaciclina para casa. Guardem uma coisa: se tem um paciente, homem ou mulher, com dor abdominal aguda com DB+ ou duvidoso, sempre interna e faz a investigação com USG, hemograma, urina, beta HCG, etc.
GRAU III: complicação com abscesso. INTERNAÇÃO E INTERVENÇÃO (na maioria dos casos)! Geralmente é microorganismo anaeróbio e polimicrobiano, pode ter até E. coli., então usa-se antibiótico de amplo espectro e faz-se provavelmente intervenção cirúrgica (depende do tamanho do abscesso, se tem bilateralidade, se tem pus livre na cavidade, estado geral da paciente). Pode fazer esquema de ATB venoso e observar para ver se melhora, mas há grande possibilidade de intervenção cirúrgica. ATB de primeira escolha é clindamicina e gentamicina venosos três vezes ao dia (dois antibióticos que se complementam e tem efeito sinérgico, além do amplo espectro). O único problema é que a clindamicina é cara. No Brasil ainda usa-se muito o esquema tríplice: penicilina cristalina (gonococo e gram positivo), gentamicina (clamidia e grama negativo) e metronidazol (anaeróbio), que é muito mais barato que a clindamicina.
Sempre saber se tem ou não abscesso!!! Como? Pela palpação e pelo USG. Se estiver na dúvida, faz USG. Se não tiver DB+, não precisa internar.
O abscesso vai causar muita aderência, que pode consolidar e formar fibrose, que vai dificultar a gravidez futura, facilitar gravidez tubária e evoluir para dor pélvica crônica.

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