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Depressão no idoso

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DEPRESSÃO NO IDOSO
											 Prof.Telma 23/05/2016
Conceito: o estado depressivo se caracteriza por alterações do humor do indivíduo em direção à tristeza, que o afeta em outras funções mentais com intensidade e amplitude diversas.
Epidemiologia: É altamente prevalente na população idosa, sendo que atinge:
-10% dos idosos em comunidades;
-25% dos idosos atendidos em unidades de atenção primária ou com hospitalizados com doenças crônicas;
-60% dos idosos institucionalizados;
-ocorre subnotificação. 
Fisiopatologia: quadros depressivos estão associados à disfunção dos mecanismos envolvidos na manutenção e plasticidade neuronal, os quais podem decorrer de alterações neuroendócrinas ou eventos estressantes. 
Fatores de risco: -sexo feminino -baixo suporte social -baixa escolaridade -idade (>70anos) 
		 -doenças crônicas -eventos estressantes -limitação funcional -personalidade
 -doenças agudas -uso de álcool - déficit cognitivo/visual/auditivo 
		 -baixa qualidade de vida e condições de saúde -baixo nível socioeconômico 
 -uso de medicações (como corticoide, que inicialmente pode desenvolver quadro de 
		 ansiedade; IECA, por ex.Captopril; beta-bloqueadores, por ex.Propranolol)
Depressão de início tardio: pode estar relacionada a fatores estressantes e alterações estruturais do SNC, com maior risco de evoluir para síndromes demenciais (geralmente demência vascular começa com quadro depressivo). 
Relação depressão/doença física: 
 A depressão pode ser - primária à doença física (alta mortalidade em idosos)
			 - secundária à doença física (hipotireoidismo, neoplasias, doenças crônicas 
 limitantes, uso de medicamentos) 
Depressão relacionada às causas orgânicas + comuns: 
-doenças neurológicas (Parkinson, demência, doença cerebrovascular)
-doenças infecciosas (HIV, neurossífilis)
-doenças cardiovasculares (nos pacientes que sofreram IAM, 15 a 30% podem desenvolver quadro de depressão maior)
-doenças metabólicas e endócrinas (hipotireoidismo, diabetes)
-neoplasias
-perda auditiva
Diagnóstico: é basicamente clínico! (anamnese detalhada + observação do paciente relatada detalhadamente pelos familiares) 
Depressão maior
-geralmente ocorre em pacientes que já tiveram quadro alguma vez no decorrer da vida (ocorre recorrência quando idoso). 
-anedonia: perda do prazer por atividades que antes gostava (sintoma mais comum)
Obs: Segundo o Manual de Doenças Psiquiátricas (DSM), esse critério se aplica a pacientes mais jovens e saudáveis, um episódio depressivo maior só pode ser diagnosticado se os sintomas não estiverem diretamente relacionados com uma doença subjacente. Esse critério aplicado a idosos pode levar a subdiagnóstico, já que na maioria das vezes os idosos tem sintomas somáticos.
	
Os sintomas mais comuns no idoso são: -anedonia -sintomas cognitivos -sintomas somáticos 
					 -fadiga -presença de comorbidades
					 -pensamentos de morte -perda de peso 
					 -humor depressivo -agitação/irritabilidade
Sintomas menos comuns: -sintomas psicológicos -psicose -suicídio 
				 
Exames complementares: -função tireoide 
			 -hemograma (descartar anemia que pode levar à hipóxia cerebral e aos sintomas 
 semelhantes aos da depressão)
			 -vitamina B12 (a falta dela pode levar a 3 síndromes: neuropsiquiátrica, digestória 
 e hematológica)
			 -bioquímica (para ver se há alterações da função renal, eletrólitos e glicemia)
			 -sorologias (buscar história pregressa é importante, para pedir sorologia hepatite, 
			 sífilis, etc)
Obs: diagnóstico de depressão é clínico. Os exames complementares são úteis para afastar diagnóstico de depressão secundária a causas orgânicas. 
TC: buscar áreas de microinfartos cerebrais, em pacientes com história de hipertensão, diabetes ou dislipidemia, já que pode indicar início de quadro de demência vascular.
Tratamento: 
-objetivos: -diminuir a intensidade dos sintomas alvo
	 -reestabelecer capacidade funcional 
	 -reduzir risco de recaída 
	 -melhorar qualidade de vida 
	 -melhorar estado clínico geral 
	 -diminuir morbidade e mortalidade
	 -evitar institucionalização 
-quando está relacionada a causas orgânicas: -deve-se tratar a depressão e a doença-base em concomitância 
						 -adiar o tratamento da depressão piora o prognóstico de
 ambas
						 -depressão causa doença clínica devido a fatores inflamatórios
 e imunológicos
						 -depressão pode ser complicação de doença clínica ou de seu 
						 tratamento 
Tratamento farmacológico: 
-deve-se basear nos sintomas clínicos, nos efeitos colaterais e interações medicamentosas 
-deve-se iniciar terapêutica com doses baixas e ir aumentando até dose ideal 
-manutenção deverá ser no mínimo por 1 ano após remissão dos sintomas
-avaliação do psiquiatra é necessária quando há dúvida diagnóstica, risco de suicídio ou quadro psicótico 
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina
-Fluoxetina e Sertralina são mais usados na depressão apática, Paroxetina e Citalopram na depressão ansiosa e também tem o Escitalopram
-lembrar dos efeitos colaterais: hiponatremia, síndrome inapropriada do hormônio diurético-SIHAD, tremor e disfunção sexual
-obs: Citalopram é o mais indicado 
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina 
-Venlafaxina, Desvenlafaxina, Duloxetina
-lembrar de ter cautela com idoso hipertenso ou com arritmia cardíaca 
Antidepressivos tricíclicos
-Amitriptilina é muito usada na ortopedia e reumatologia para dores crônicas, já que possui efeito analgésico também ; Nortriptilina é muito boa ; Imipramina é boa para pacientes com TOC
-lembrar que é contra-indicado para glaucoma, arritmia cardíaca, retenção urinária 
-efeitos colaterais: hipotensão postural, xerostomia, ganho de peso
Antagonistas da serotonina de dupla ação
-Trazodona é usado para pacientes com insônia
-lembrar que pode provocar hipotensão postural e priapismo doloroso 
Inibidores seletivos da recaptação da noradrenalina e dopamina
-Bupropiona é indicada para pacientes que queiram parar de fumar
-lembrar que pode causar insônia e agitação 
Antagonistas de alfa2
-tem dupla ação: serotoninérgica e adrenérgica
-Mirtazapina é usada para pacientes oncológicos
-lembrar que pode provocar sonolência e sedação excessiva, aumento do apetite com consequente ganho de peso
Eletroconvulsoterapia
-indicada para depressão grave e refratária a outros tratamentos ou psicótica
-Tratamento de suporte: é o tratamento psicoterápico, podendo ser através da psicoterapia, terapia comportamental cognitiva (a mais indicada) e exercícios físicos. 
Portanto, a respeito do tratamento para depressão: 
-se existir uma causa base, deve tratá-la 
-sempre rever medicações de uso crônico
-monitorar as funções hepática e renal no idoso
-considerar as medicações antidepressivas prévias, se houverem 
-inibidores da recaptação de serotonina são os medicamentos de 1ª escolha (Citalopram é o mais indicado) 
CASO: sexo feminino, 70 anos, procura o ambulatório pois apresentava lapsos de memória para fatos recentes há 1 ano. Relata tristeza com choro fácil e falta de energia para suas atividadescotidianas, com dificuldade para realizar afazeres domésticos. Quadro iniciou após o neto(o qual criou), ter viajado para morar no Canadá. Hipertensa em uso regular de Losartana 50mg/dia. Ao exame físico: PA 130x80mmHg, FC 80 bpm, sem outras alterações. Exame GDS (score para depressão): 12/15 (score ≥5 =depressão). Minimental preservado (28/24). 
Discussão: É importante observar que ela tem um fator de risco, que é a idade (70 anos). O que chama atenção na história é a perda de memória para fatos recentes há 1 ano, choro fácil e falta de energia, com minimental preservado.Tudo isso após o neto ter ido morar fora. Tem que ficar atento nessa paciente no fato de que é hipertensa e tem esse choro fácil, cuidado para que não evolua para síndrome demencial. 
Suspeita clínica para déficit cognitivo: se tem atividade de vida normal e estado mental normal, então tem cognição preservada. Se tem estado mental alterado e atividades normais, pensa em demência e faz o rastreamento. Se tem estado mental normal e atividades alterada pensa em déficit de cognição leve. Nesse caso da paciente considera a depressão embora exista a possibilidade dela desenvolver a demência.

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