Manual de procedimentos de água em vigilância em saúde ambiental.
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cumpra com eficácia tal papel, alguns requisitos devem ser observados, tais como: aplicabilidade geral, representatividade, solidez científica, consistência, comparabilidade no tempo e no espaço, aceitabilidade pelos usuários, disponibi- lidade da informação, facilidade de obtenção e determinação (WALDMAN, 1998; MACIEL FILHO et al., 1999). Na construção e na proposição de indicadores para a vigilância da qualidade da água para consumo humano (GALVÃO et al., 1998; COSTA, 2002), tem sido utili- zado o modelo da Organização Mundial da Saúde de análise de causa e efeito para um determinado agravo à saúde. A estrutura conceitual do modelo é baseada na análise das forças motrizes (macrofatores), as quais geram pressão que afeta o estado do meio ambiente e, em última instância, a saúde humana, por meio das diversas formas de exposição pelas quais as pessoas entram em contato com o meio am- biente, com cada nível (forças motrizes, pressões, situação/estado, exposição) sen- do associado a ações reparadoras ou preventivas dos efeitos sobre a saúde. Também em cada nível se procura identificar indicadores das causas e respostas às ações, os quais deverão ser “cruzados” com os indicadores dos efeitos, ou seja, indicadores epidemiológicos. As informações necessárias para a adequada orientação das atividades de vigilân- cia da qualidade da água para consumo humano devem ser construídas com base em um esforço interdisciplinar que conjugue, no mínimo, as áreas de saúde, saneamento e meio ambiente. Nesse sentido, as informações serão fruto da análise sistemática de indicadores e da utilização de sistemas de informação que possibilitem a caracteriza- ção comum ou em separado dos perfis de saúde, saneamento e meio ambiente. Este capítulo tem o objetivo de apresentar as possibilidades de utilização de diferentes indicadores (epidemiológicos, sanitários e ambientais) e respectivos sis- temas de informação com base nos quais podem ser construídos. São comentados alguns dos indicadores mais relevantes, passíveis de serem utilizados pelos respon- sáveis pela vigilância da qualidade da água para consumo humano. No anexo, in- cluem-se informações básicas sobre o cálculo dos indicadores. Manual de procedimentos de vigilância em saúde ambiental relacionada à qualidade da água para consumo humano 130 Secretaria de Vigilância em Saúde Para um aprofundamento nas questões relativas aos sistemas nacionais de in- formações citados neste capítulo, recomenda-se, como leitura complementar, o Guia de vigilância epidemiológica (BRASIL, 2002). 6.1 INDICADORES EPIDEMIOLóGICOS Os indicadores epidemiológicos são aqueles que caracterizam o perfil de morbi- mortalidade da população, possibilitando a avaliação de suas condições de saúde. A morbidade pode ser definida como a estimativa quantitativa da freqüência de agravos, incluindo as medidas de incidência e de prevalência. A mortalidade, por sua vez, avalia o risco de morte a que está sujeita uma determinada população. Para a construção dos indicadores epidemiológicos, trabalha-se com o número de casos (morbidade) ou o número de óbitos (mortalidade) ocorridos em um de- terminado período na população objeto de estudo. Adicionalmente, são necessárias informações relativas aos aspectos demográficos (tamanho, constituição etária da população), que podem ser com base nas pesquisas desenvolvidas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (Ibge), a exemplo do Censo Demográfico. Para algumas situações existem sistemas de informação que podem ser utilizados para a obtenção de dados necessários para a construção de indicadores epidemio- lógicos em nível local, tais como: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), Sistema de Informações de Atenção Básica (Siab). Em outros casos, a obtenção de dados dar-se-á com base em investigações epidemio- lógicas (para maiores detalhamentos, consultar o capítulo referente às investigações de epidemias/surtos), ou, de forma menos freqüente, com base em inquéritos (levantamento de dados com base em uma amostra da população) e estudos de demanda ambulatorial ou laboratorial (levantamento de dados existentes nos registros dos serviços). A) MORBIDADE POR DOENÇAS DIARRÉICAS E POR HEPATITE “A” E “E” A morbidade por doenças diarréicas tem sido destacada como um indicador de impacto das intervenções em saneamento em função de: • sua importância sobre a saúde pública; • a validade e a confiabilidade dos instrumentos empregados na sua de- terminação; • sua capacidade de resposta a alterações nas condições de saneamento; e • o custo e a exeqüibilidade de sua determinação (HELLER, 1997). Manual de procedimentos de vigilância em saúde ambiental relacionada à qualidade da água para consumo humano 131 Secretaria de Vigilância em Saúde Esse indicador pode ser construído com base no levantamento de casos de doenças diarréicas ocorridos no município (morbidade hospitalar ou ambula- torial). A Secretaria de Vigilância em Saúde/MS recomenda que a avaliação da si- tuação das doenças diarréicas agudas e a detecção de casos e surtos de doenças de origem hídrica sejam realizadas a partir do município, com a implementação da Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas (MDDA). A MDDA consiste na coleta, na consolidação e na análise de dados mínimos (ida- de, procedência, data do início dos sintomas e do atendimento, plano de tratamento) dos casos que buscam atendimento na unidade de saúde, visando a recomendar me- didas de prevenção e controle e avaliar o impacto das ações desenvolvidas. A morbidade por doenças diarréicas apresenta, usualmente, incidência mais elevada em menores de 5 anos de idade, com destaque para a faixa etária de meno- res de 1 ano. Uma inversão de faixa etária, com predomínio em adultos, poderia ser interpretada como um indicativo de um provável surto de doença de transmissão hídrica ou alimentar. O indicador morbidade por hepatite A e E também deve ser considerado, pois é bem consolidada sua associação com condições inadequadas de abastecimento de água. Para esse indicador não existe um sistema de informação específico para a co- leta de dados. Entretanto, o profissional responsável pela vigilância da qualidade da água para consumo humano poderá trabalhar com informações obtidas com base em investigações de surto/epidemias ou, ainda, resultados do diagnóstico diferen- cial das hepatites virais, já que as hepatites B e C fazem parte da lista de doenças de notificação compulsória no Brasil (Portaria MS no 1.943/2001). B) MORTALIDADE POR DOENÇAS DIARRÉICAS Além do indicador morbidade por doenças diarréicas, pode-se trabalhar com dados relativos ao óbito por doenças diarréicas, sendo importante que se faça a avaliação desse indicador segundo grupos populacionais específicos. Nessa ótica, os menores de 5 anos representam o grupo mais susceptível e, dentre estes, os me- nores de 1 ano são o grupo mais vulnerável. Referenda-se, assim, a importância da utilização do indicador de mortalidade infantil (mais especificamente, a mor- talidade infantil por doenças diarréicas) pela vigilância da qualidade da água para consumo humano. Os dados necessários para a construção desse indicador, referentes aos óbitos totais por doenças diarréicas ou por grupo etário, podem ser obtidos no Sistema de Informação de Mortalidade (SIM). C) DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSóRIA Os responsáveis pela vigilância da qualidade da água para consumo humano podem utilizar o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) para obtenção de dados relativos a agravos de notificação compulsória que tenham rela- Manual de procedimentos de vigilância em saúde ambiental relacionada à qualidade da água para consumo humano 132 Secretaria de Vigilância em Saúde ção com a água de consumo, citando-se, neste caso, a cólera e a febre tifóide (Por-