Manual de procedimentos de água em vigilância em saúde ambiental.
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Manual de procedimentos de água em vigilância em saúde ambiental.

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à saúde, transmissíveis ou não, ou quando da ocorrência
de agravos inusitados.

Segundo o Guia de Vigilância Epidemiológica (Brasil, 2002), investigações epi-
demiológicas são definidas como “um trabalho de campo, realizado a partir de ca-
sos notificados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos, que têm
como principais objetivos: identificar a fonte e o modo de transmissão; grupos ex-
postos a maior risco; fatores determinantes; confirmar o diagnóstico e determinar
as principais características epidemiológicas”. O propósito final das investigações
epidemiológicas é o de subsidiar a elaboração e o desenvolvimento de medidas de
controle com o intuito de evitar a ocorrência de novos casos.

A investigação de surtos e epidemias constitui atividade que, obrigatoriamente,
deve ser incorporada por qualquer sistema de vigilância em saúde pública.

Em se tratando da água de consumo humano, a investigação epidemiológica
pode envolver doenças transmissíveis, cujos agentes etiológicos são vírus, bactérias
ou protozoários; podendo, ainda, tratar-se de intoxicações, nas quais produtos ou
resíduos químicos são os agentes envolvidos.

A ocorrência de um número acima do esperado de casos de doenças ou agravos
relacionados à ingestão de água (por exemplo, doenças diarréicas) pode caracteri-
zar um surto ou uma epidemia e poderá orientar a iniciativa de ações de investiga-
ção, as quais terão, como ponto de partida, os próprios casos de doenças/agravos
identificados.

O processo de investigação de surtos/epidemias envolve vários procedimentos,
cujas principais etapas são descritas sucintamente a seguir. Ao final do capítulo,
as diversas etapas são ilustradas com exemplos reais de investigações de surtos de
doenças veiculadas pela água ocorridos no Brasil e acompanhadas pela Secretaria
de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde.1

1a ETAPA: DEFINIÇÃO DE CASO

A definição de caso consiste na padronização de um conjunto de critérios com
o objetivo de estabelecer se um determinado paciente deve ser classificado como
caso, com referência ao agravo de interesse à investigação.

1 Os exemplos citados nesse manual foram retirados dos relatórios finais de investigação epidemio-
lógica dos surtos ocorridos nos municípios de Antonina-PR, Itanhandu-MG, Itatiaia-RJ e Santa
Isabel do Ivaí-PR elaborados por técnicos da SVS/MS.

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De forma geral, são utilizados, em uma análise conjunta, critérios clínicos, labo-
ratoriais e epidemiológicos para a adequada definição de caso. O critério epidemio-
lógico inclui a caracterização do caso a partir de informações relativas ao tempo,
ao espaço e à pessoa.

Quando o diagnóstico de certeza é difícil, seja por motivos técnicos ou ope-
racionais, podemos categorizar os casos notificados em: suspeitos, confirmados,
compatíveis ou possíveis.

Essa categorização deve ser feita com base no diagnóstico clínico apoiado ou
não em testes laboratoriais e, ainda, no número, na natureza e na gravidade dos
sinais e dos sintomas apresentados pela população acometida.

2a ETAPA: VERIFICAÇÃO DA OCORRêNCIA REAL DE CASOS

O objetivo desta etapa é verificar se os casos foram corretamente diagnostica-
dos. Sempre que possível, esse procedimento deve ser efetuado em conjunto com a
equipe responsável pelo atendimento dos doentes, certificando-se da consistência
dos resultados laboratoriais quando comparados com os achados clínicos, visando
a excluir erros que possam ter elevado, artificialmente, o número de casos.

Essas duas primeiras etapas foram apresentadas separadamente com intuito di-
dático, mas na prática são levadas a efeito simultaneamente.

3a ETAPA: CONFIRMAÇÃO DA ExISTêNCIA
DO SURTO OU EPIDEMIA

Uma vez identificados claramente os casos da doença ou agravo, a confirma-
ção da ocorrência de um surto/epidemia far-se-á comparando os dados atuais de
incidência da doença ou agravo em questão com aqueles registrados nas semanas
ou meses anteriores. Quando a incidência atual apresentar um claro excesso em
relação ao esperado (nível endêmico), a hipótese de um surto mostrar-se-á mais
consistente.

Não existe uma definição bem estabelecida que caracterize o que venha a ser um
excesso de casos; aceita-se, geralmente, que um aumento de duas ou três vezes em
relação ao normal deve configurar um surto/epidemia.

4a ETAPA: CARACTERIzAÇÃO DO SURTO OU EPIDEMIA

Nesta etapa teremos dois procedimentos básicos: a identificação e contagem de
casos novos e a coleta sistemática de dados.

A fase de identificação e contagem de casos novos é desenvolvida no campo,
examinando e conversando com os pacientes e seus contatos. Esse passo constitui
importante fonte adicional de informação relativa a casos não diagnosticados ou
não notificados.

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A coleta dos dados deve ser realizada de forma sistematizada, recomendando-
se a aplicação de questionário padronizado contendo variáveis que possibilitem
conhecer melhor os sintomas clínicos da doença ou agravo, as características das
pessoas acometidas e as informações adicionais sobre possíveis fatores de risco e
fonte de infecção.

Os dados coletados servem para caracterizar o surto/epidemia em função das
seguintes variáveis:

• Variável pessoa

Os casos de doença ou agravo são descritos em função de característi-
cas individuais (sexo, idade, etnia), atividades desenvolvidas (trabalho, es-
porte, práticas religiosas, etc.), condições de vida (estrato social, condições
ambientais, situação econômica).

• Variável lugar

A distribuição dos casos de doença ou agravo segundo o lugar permi-
te identificar se o surto/epidemia afeta, uniformemente, toda a área ou
se existem áreas que concentram maior número de casos e, conseqüen-
temente, maior risco. As epidemias tendem a ter uma distribuição mais
abrangente, acometendo, por exemplo, um bairro, enquanto os surtos são
mais localizados, por exemplo, em uma escola.

• Variável tempo

A caracterização do surto/epidemia, segundo a variável tempo, permite
estabelecer o período de duração do evento e o período provável de ex-
posição, os quais auxiliam na identificação do provável agente etiológico
envolvido quando este não é conhecido.

Em se tratando das doenças ou agravos de veiculação hídrica, a distribuição dos
casos durante o período epidêmico ou de surto (curva epidêmica) normalmente
corresponde a um dos dois perfis representados a seguir, característicos dos surtos/
epidemias por fonte comum (Figura 13.1).

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Figura 13.1 – Representação gráfica de epidemias por fonte comum

As características dos surtos/epidemias de doenças ou agravos de veiculação
hídrica vão ser dependentes dos tipos de exposição a que as populações forem
submetidas.

Por exemplo, se a exposição estiver relacionada a uma contaminação no ma-
nancial de abastecimento de água, não removível no processo de tratamento, pode
resultar em um número elevado de casos (relacionado à população abastecida);
distribuição espacial mais homogênea e, se a contaminação for duradoura, em uma
exposição prolongada da população.

Por outro lado, se a exposição for caracterizada por um problema localizado na rede
de distribuição, é de se esperar a ocorrência de um surto/epidemia de menores propor-
ções, seja em termos quantitativos (número de casos) seja na abrangência espacial.

Dentre as atividades da vigilância da qualidade da água para consumo humano
na investigação epidemiológica de um surto/epidemia estão a coleta de amostras
para análise laboratorial e as inspeções sanitárias de sistemas e soluções alternativas
de abastecimento de água, com o intuito de avaliar