Condutas Médicas no paciente com distúrbios eletrolíticos agudos.Curso de Condutas Médicas nas Intercorrências em Paciente Internado.CREMEC

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CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
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Paciente internado apresentou sódio baixo: 
qual a conduta médica? 
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Distúrbios Hidroeletrolíticos
Sobre quais iremos comentar?
Hiponatremia
Hipernatremia
Hipopotassemia
Hiperpotassemia
Magnésio – pontos importantes
Cálcio – pontos importantes
Fósforo – pontos importantes
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HIPONATREMIA
Contextualização:
Íon mais importante do espaço extracelular;
Responsável pela manutenção do volume do líquido extracelular;
Estreita relação entre a água e o sódio;
Níveis normais: Na+ = 136 a 145 mEq/L.
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Hiponatremia
Conceito:
Na+ < 135 mEq/L
Fatores de risco:
Idade > 75 anos
Mulheres
Uso de múltiplos medicamentos
Múltiplas comorbidades
Insuficiência renal
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Hiponatremia
Quadro Clínico:
Assintomática – na maioria das vezes
(até a concentração de 125 mEq/L);
Sinais e sintomas nos casos graves:
Inespecíficos
Primariamente neurológicos 
Relacionados à rapidez na mudança da concentração plasmática de sódio
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Hiponatremia
Quadro Clínico:
Sintomas: letargia, apatia, desorientação, cãimbras musculares, anorexia, náuseas e agitação.
Sinais: sensório anormal, reflexos profundos deprimidos, respiração de Cheyne Stokes, hipotermia, reflexos patológicos, paralisia pseudobulbar e convulsões.
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Hiponatremia
Diagnóstico diferencial:
Pseudo hipo-Na+: Hipertrigliceridemia, MM;
Medicamentos:
Diuréticos tiazídicos
Antipsicóticos (clássicos e atípicos), benzodiazepínicos
Antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos e atípicos, SSRI
Estabilizadores do humor e anticonvulsivantes
(Lítio, Carbamazepina, Ác. Valpróico, Gabapentina, etc)
Opióides
Clorpropramida
Clofibrato
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Hiponatremia
Diagnóstico diferencial:
Estados edematosos:
Insuficiência cardíaca
Insuficiência hepática
Irrigação vesical com água destilada
Diarréia com desidratação
Síndrome cerebral perdedora de sal
Hipotireoidismo
Epilepsia, Tumor cerebral, AVC
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Insuficiência renal
Síndrome nefrótica
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Hiponatremia
Diagnóstico diferencial:
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Hiponatremia
Exames complementares:
Sódio sérico e urinário
Função renal
Glicemia
Medida da osmolaridade plasmática
Colesterol total e frações
Eletroforese de proteínas
Raio X de tórax
TC de crânio
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Hiponatremia
Conduta Terapêutica:
Suporte clínico
Tratar causa base
Aumentar sódio sérico com muita cautela, mediante fórmula de correção do sódio
Restrição hídrica associada ou não a diuréticos de alça – causas edematosas
Soro fisiológico – pctes desidratados
Evitar complicações – síndromes de desmielinização osmótica
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Hiponatremia
Conduta Terapêutica:
Δmáx do Na+ = 0,5 a 1 mEq/L/hora ou 12 mEq/24h
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Hiponatremia
Conduta Terapêutica:
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Hiponatremia
Modelo de prescrição:
Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento do nível de consciência e sódio de 112 mEq/L. Peso: 69Kg.
1) Calcular água corporal total:
		69 x 0,5 = 34,5
2) Quantidade de Na+ na solução: NaCl 3% = 513
3) Aplica-se a fórmula:
		Δ estimada de Na+ 	=	 513 – 112 
(que se altera c/ 1L de solução)	 34,5 + 1
		R.: 11,29 mEq de sódio.
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Hiponatremia
Modelo de prescrição:
4) Aplica-se, então, uma regra de 3:
		1L NaCl 3% --- 11,29 mEq de Na+
			x	 --- 12,00 mEq de Na+
		x = 1,062 ml
5) Como preparar a solução de NaCl 3%:
		1x NaCl 20% + 9x NaCl 0,9%
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Hiponatremia
Modelo de prescrição:
6) Prescrevendo:
Reposição de sódio, para 24h de infusão:
NaCl 3%, 2 fases, A=B, 500ml, IV, BIC, 42ml/h
Cada fase = NaCl 20% 50ml + SF 0,9% 450ml
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HIPERNATREMIA
Contextualização:
É menos freqüente do que a hiponatremia
Mais comum em pacientes:
muito jovens ou muito velhos
muito doentes, que não têm condição de ingerir líquido em resposta ao aumento de osmolalidade, o que provoca sede, devido a sua incapacidade física
Reposição inadequada de Na+ ou NaHCO3
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Hipernatremia
Conceito:
Sódio plasmático > 145 mEq/L
Principais causas:
Medicamentos: furosemida, lítio, anfo-B
Alterações eletrolíticas: Ca++  ou K+ 
Diurese osmótica por hiperglicemia
Doença renal intrínseca, fase poliúrica da NTA
Vômitos, diarréia, fístulas, SNG em aspiração
Perdas insensíveis – grandes queimados
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Hipernatremia
Quadro clínico:
Agitação, letargia e irritação espasmos musculares, hiperreflexia, tremores, ataxia
fraqueza muscular e cãibras são comuns
memória alterada, confusão e alucinações podem estar presentes
Hipernatremia aguda é mais grave do que a crônica
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Hipernatremia
Diagnóstico diferencial:
Doença neurológica (inviabilizando ingesta de água em respota ao reflexo de sede)
Doença atual grave (sepse, pneumonia, hipercalcemia, hiperglicemia)
Doença neurológica ativa (AVC, encefalites)
Diabetes insipidus
Central – redução do ADH
Nefrogênico – incapacidade de concentrar urina
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Hipernatremia
Exames complementares:
Sódio sérico
Outros exames devem ser solicitados de acordo com a hipótese clínica.
Osmolaridade sérica e urinária
Função renal
Glicemia
K+ e Ca ++ séricos
TC de crânio
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Hipernatremia
Conduta terapêutica:
Tratar a causa base (!)
Objetivos básicos:
Hidratação do paciente (pesar o doente)
Manutenção da volemia
Correção de instabilidades hemodinâmicas
Não permitir redução rápida/brusca do Na+ 
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Hipernatremia
Conduta terapêutica:
Pesar o paciente + Tratar a doença primária
Após estabilização hemodinâmica:
Hidratação com NaCl 0,45%
Água potável por sonda nasogástrica
Como preparar 500ml dessa solução:
SF 0,9% 250ml + AD 250ml ou
NaCl 20% 10ml + AD 490ml (0,40%)
Aplica-se, então, a mesma fórmula.
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Hipernatremia
Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento do nível de consciência e sódio de 168 mEq/L. Peso: 69Kg.
Aplica-se a fórmula:
		Δ estimada de Na+ 	=	 77 – 168 
(que se altera c/ 1L de solução)	 34,5 + 1
	R.: - 2,56 mEq de Na+ 
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Hipernatremia
Conduta terapêutica:
Aplica-se, então, a regra de 3:
	1L NaCl 0,45% --- 2,56 mEq de Na+
			x	 --- 12,00 mEq de Na+
		x = 4.687 ml
Prescrevendo:
Água potável, 150ml por SNG, de 3/3h
NaCl 0,45% 4.500ml, IV, BIC, 188ml/h
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POTÁSSIO
Contexto:
É o principal cátion intracelular
Os níveis séricos normais de potássio oscilam entre 3,5 a 5 mEq/l.
Necessário para:
formação do glicogênio;
síntese protéica; 
correção do desequilíbrio acidobásico
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HIPOPOTASSEMIA
Conceito:
K+ < 3,5 mEq/L
Causas: 
Perdas Gastrintestinais – diarréia, vômitos
Perdas Geniturinárias – acidose tubular renal e outras doenças renais, doença de Cushing, uso de diuréticos
Ingestão insuficiente – desnutrição
Desvio iônico – alcalose metabólica.
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Hipopotassemia
Sinais e Sintomas:
Neuromusculares: fraqueza muscular, parestesias
Renais – concentração prejudicada, poliúria
Gastrintestinais – náuseas, íleo adinâmico
SNC – irritabilidade, letargia, coma
Cardíacos – arritmias: bigeminismo e/ou trigeminismo, onda U ao ECG
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Hipopotassemia
Conduta terapêutica:
A reposição do K+ se faz de maneira empírica.
Um esquema usual é a reposição de 40 a 60 mEq/L por via EV em velocidades não maiores do que 30-40mEq/hora.
VO – preferível em K+ leve, e paciente estável: KCl xarope, K efervescente ou em comprimidos
EV – preferível em K+ severa, ou paciente grave: KCl 10% 03 FA + SF 0,9% 370ml, EV, infundir em BIC, em 03 horas.
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HIPERPOTASSEMIA
Definição: 
K+ > 5,0 mEq/L
Causas:
IRA / Acidose
Doença de Addison
Transfusões e hemólise
Lesões por esmagamento de membros e outras causas de degradação de proteínas
Grande ingestão de K+ + Insuf. renal
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Hiperpotassemia
Alterações eletrocardiográficar em K+:
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Hiperpotassemia
Sintomas cardiovasculares ≈ K+:
Se K > 7 mEq: Bradicardia,  PA, FV, PCR
Se K ~ 5.8 mEq = T pontiaguda
Se K ~ 6,8 mEq = QRS alargado
Se K ~ 7.6 mEq = PR alargado
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Hiperpotassemia
Conduta terapêutica:
Estabilizar a membrana celular quanto aos efeitos do K+: Gluconato de cálcio 10% 10 ml + SG 5% 100ml, IV, infundir em 30min.
Eliminação do potássio:
Resinas de troca iônica: Sorcal ½ envelope + água potável 200ml, VO ou por SNG 6/6h
Diuréticos de alça: Furosemida 20mg, 01 ampola EV de 6/6h
Diálise.
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Hiperpotassemia
Conduta Terapêutica:
Redistribuição do potássio:
Solução polarizante (insulina + glicose): Glicose 50% 10 ampolas + Insulina Regular 10 UI, ev, infundir em 30 minutos
ß2-adrenérgicos: NBZ com fenoterol 10gts + SF 0,9% 03ml, agora e de 4/4h
Reposição de NaHCO3: 
Fórmula de Ash: Peso x BE x 0.3
Metade do déficit deve ser reposto via EV em 15 a 20 min, e o restante em 24h.
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MAGNÉSIO
2º cátion intracelular mais abundante
[] sérica normal varia de 1,5 a 2,4 mg/dL
Hipermagnesemia (Mg2+ > 2,4mg/dL) é rara
Causas de hipermagnesemia:
insuficiência renal
administração exógena de laxativos, antiácidos que contenham magnésio
Tratamento de eclampsia
Obs: hipermagnesemia leve diminui o limiar convulsivo
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Magnésio
Mg – sintomas:
náusea, vômitos, letargia, diminuição de reflexos tendinosos, hipotensão bradicardia e alterações eletrocardiográficas (aumento da duração do intervalo PR e do QRS)
Se Mg grave:
parada respiratória, bloqueios AV, insuficiência cardíaca e óbito
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Magnésio
Conduta terapêutica – Mg:
Cloreto de cálcio 0,5 a 1g em 5 a 10 minutos, em cateter central
Gluconato de cálcio 1 a 3 g (gluconato de cálcio 10% 1 ampola = 1g), endovenoso em 3 a 10 minutos (acesso pode ser periférico)
Diurético de alça
Hemodiálise casos refratários
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Magnésio 
Principais causas de Mg: 
Desnutrição, diarréia, Sd. do intestino curto, fístula intestinal, malabsorção, etilismo, pancreatite aguda
Hipercalcemia, hipopotassemia
Nefropatia intersticial, poliúria pós necrose tubular, diurese pós-obstrução, uso de diuréticos tiazídicos ou de alça, uso de aminoglicosídeo, ciclosporina, cisplatina, secreção inapropriada de ADH, distúrbios renais genéticos.
Hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo
Intoxicação por digoxina
Diabetes mellitus
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Magnésio
Conduta terapêutica – Mg:
Reposição com MgSO4 50%
Soluções eletrolíticas, contendo magnésio (10 a 40 mEq/l/dia, durante o período de maior gravidade, seguindo-se manutenção com 10 mEq/dia).
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CÁLCIO
Cálcio sérico < 8,5 mg/dL ou cálcio ionizado menor que os limites da normalidade.
Mantém-se principalmente no extracelular
Regulado por hormônios: paratormônio (PTH), vitamina D e calcitonina
Manifestações neuromusculares e cardiológicas
Tratamento da causa base não deve ser postergado
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Cálcio
Ca ≈ a tetania, convulsões, FA secundária, etc.
Chvostek e Trosseau
Dosagem de Ca sérico e cálcio ionizado são mandatórios
+ albumina, PTH, fósforo e calcitriol
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Cálcio
Tratamento da hipercalcemia:
Hidratação vigorosa
Furosemida 20 – 40 mg EV
Predinisona 60 mg VO/dia
Sais de fosfato – Pamidronato 90 mg +SF 0,9% 100 ml 1 X por semana; ou ác. zolendrônico 4 mg em 50 ml de solução salina EV em 15 min.
Calcitonina 4 a 8 UI/Kg SC ou IM de 12 em 12 h
Diálise
Suspender tiazídicos e outras drogas indutoras de hipercalcemia
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Cálcio
Tratamento:
Infusão lenta de 0,5 a 1,5 mg/Kg por hora,
Gluconato de cálcio 10% - 10 ampolas + SF0,9% ou SG5% 900ml (≈ 1mg/ml).
Dosar Ca 4/4 h + monitorização cardíaca
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FÓSFORO
Fosfato é o 6º elemento mais abundante do corpo e o principal anion intracelular
Fósforo sérico varia de 2,7 a 4,5 mg%
Importante no metabolismo do cálcio e nas reações do equilíbrio ácido-básico
Ausente IRenal,
a principal causa de hiperfosfatemia é hipoparatireoidismo
Tto P: restrição na dieta + quelantes
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Fósforo
Hipofosfatemia severa é mais freqüente em:
Alcoólatras crônicos
Recuperação da cetoacidose diabética
NPT prolongada
Desnutridos no período de realimentação
Doenças degenerativas da idade e envelhecimento.
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Fósforo
Tratamentos dependem diretamente do mecanismo de base da doença:
A hiperfosfatemia grave e aguda com hipocalcemia sintomática requer tratamento imediato com cálcio intravenoso
Se houver insuficiência renal, utilizar a diálise peritoneal ou hemodiálise
Na hipofosfatemia moderada (1 a 2 mg %): fosfato por VO ou SNG, 1 a 2 g do elemento p/ dia divididas em 3-4 vezes/dia
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Dúvidas, Críticas, Sugestões
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Obrigada!
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“Estudar o fenômeno da doença sem livros é como navegar sem mapa, mas estudar em livros sem ver pacientes é como não navegar”
 William Osler
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