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Ano1 IV.Cirurgia oncologica para 24.08

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COLEGIO
BRASILEIRO
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DECIRURGIOES\
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Programade
Auto-Avaliaçãoem
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I .~
Cirurgiaoncológica
Apoio:YfAventis
CLEXANE@
ENOXAPARINASODICA
SALVANDO VIDAS E REDUZINDO CUSTOS(1,2)
--_t;-_.
1. SAMAMA, M. M. etai.Low molecularweightheparincomparedwithunfractionatedheparinin prevention01postoperativethrombosis.6L.LS_~!]" L!j(2):128-31,1988.
2. DRUMMOND, M. et ãrEconomic evqluationof standardheparinand enoxaparinfor prophylaxisagainstdeepveinthrombosisin electivehipsurgery.SLLSJJIg" ~1:1742-6,1994.
--=:~=-:~~ =._=-~=~~~ -
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Quarto programade
auto-avaliaçãoem cirurgia
o câncercontinuasendoumimportanteproblemadesaúdepúblicanoBrasile
mereceatençãoespecialnãosódasautoridadescompetentescomotambémdas
sociedadesmédicas,dosprofissionaisdesaúdee dapopulaçãoemgeral.Sua
incidênciaestáaumentando,eoInstitutoNacionaldoCâncerestimouparaoanode
200I o diagnósticode305.330novoscasose a ocorrênciade 117.000óbitosno
Brasil.
As repercussõeseconômicasesociaisdiretaseindiretasdocâncerparaodoente,
a famíliae a sociedadesãoenormes.Quantomaisavançadoo estágiodadoença,
maioro custododiagnósticoedotratamentoemenorapossibilidadedecura.Daí,o
grandebenefíciodaimplantaçãodeprogramaseducativosdeprevençãoededetecção
precocedo câncer,baseadosnascaracterísticasgeraisdapopulaçãoe no tipoe na
incidênciadosprincipaiscânceres.
o ColégioBrasileirodeCirurgiões(CBC),atravésdaComissãoNacionalde
Câncer,procuroucomestemanualfornecerorientaçõeseestabelecerdiretrizes,sem
entretantonormatizarcondutas,quantoàsmaisfreqüentessituaçõesencontradasna
oncologiacirúrgicageral.
Alfredo Guarischi & José ReinanRamos
MembrostitularesdoColégioBrasileirodeCirurgiões
ComissãoNacionaldeCâncerdoCBC
I
Editor
NewtonMarins
EditoresMédicos
JoséAntônioGomesdeSouza
JoséReinanRamos
AccyoliMoreiraMaia
EditoresConvidados
SavinoGasparini
HamiltonPetrydeSouza
CoordenaçãoEditorial
BeatrizCouto
AssistênciaEditorial
HelioCantimiro
Revisão
ClaudiaGouvêa
DireçãodeArteeInformática
HélioMalkayNegri
ProjetoGráficoe
ProgramaçãoVisual
BeatrizCouto
EditoraçãoEletrônica
AndréaCeciliaV.Alves
ProgramadeAuto-Avaliaçãoem
Cirurgiaé umapublicaçãode
PIA
GRA
PHIC
li!>
DITORA
Todacorrespondênciadeveserdirigidaa:
DiagraphicEditora
Av.PaulodeFrontin707.RioComprido
CEP20261-241.RiodeJaneiro-RJ
Telefax:(21)2502-7405
e-mail:editora@diagraphic.com.br
Comercializaçãoe
ContatosMédicos
epatrocinadapor
;fAventis
I "5I(
Cirurgiaoncológica
TCBCAlfredoGuarischi
TCRC JoséReinanRamos
. APRESENTAÇÃO
,
Estemanualtemcomoobjetivofornecerorientaçãoquantoàsmaisfreqüentessituações
encontradasnaoncologiacirúrgicageral.Nãopretendemosnormatizarcondutas,masestabe-
lecerumadiretriz.Situaçõesclínicasespeciais,o localemeiosdisponíveisaoatendimentoao
pacientenãodevemseresquecidosaoseaplicarumadiretriz.Separaroqueestáestabelecido
doqueaindaestánocampodapesquisafoiumadenossaspreocupaçõesaoelaboraro texto.
Procuramosenfatizaraspectosnão-cirúrgicosdopacientecomcâncer,oquenemsempreestá
disponívelnaleituracorrentedocirurgiãogeral.
É importanteenfatizarmosque,comapublicaçãodestemanual,nãopretendemossubsti-
tuiroslivros-textos,periódicoseprincipalmenteossistemasdeconsultainformatizadosque
sãodisponíveisatualmente.A indicaçãoeadosagemdasdrogascitadasnestemanualrefle-
temasrecomendaçõesdaliteraturaconsultada.
O doenteoncológicotemmenortempodevida,emcomparaçãocomumapessoasadia.O
cirurgiãoqueoperaumpacientecomcâncertemobrigaçãodeentendermelhoro processo
biológicoqueestáenfrentando.Grandesoperaçõesàsvezespoucocontribuemparaavidado
enfermo.A urgênciadotratamentocirúrgicooncológicoradicalérelativa.Domesmomodo,
algumasvezestemosnamutilaçãocirúrgicaométodomaisadequadoparavenceroprocesso
neoplásico.A utilizaçãoderegrasestabelecidaséútil,práticaedáamparolegalaoexercício
profissional.Noentanto,natentativademelhoraroresultado,encontraroequilíbrioexatode
quantoamaisouamenoséumatarefaquedeveseravaliadaembasesindividuais.Umavisão
multidisciplinareinterdisciplinarfoioquebuscamos.
. CIRURGIÃO ONCOLÓGICO
Entendemosaoncologiacomomedicinadoscânceres.Nãohácomosepararo tratamento
médicodocirúrgico.Quandosefalaemtratamentomultidisciplinar,istonãosignificaqueo
quimioterapeuta,ouo radioterapeuta,ouocirurgiãovaidecidirisoladamenteoquelhecom-
petecomoespecialistanaconduta.Portantoénecessárioquehajatreinamentoespecíficonas
diversasáreasequeoprocessodetomadadedecisõesenvolvaocompromissocomaescolha
damelhorconduta.Processosdedecisão,emtodosossetoresnosquaisexistammaisdeuma
opção,devemserdiscutidoscombaseemconhecimentosestabelecidos.O processodevota-
çãodecomotratarumpacienteé poucocientíficoe nãogaranteo sucesso.Na oncologia
existemsubespecialidadese,eventualmente,surgemopiniõesdiferentes,porémnãodevemos
esquecerqueopacientetemnecessidadedeterummédicoprincipalcomoreferência.
A visãocompartimentaldamedicinaemalgunssetoresdonossomeiorepresentaumretro-
cesso.As especialidadessurgemconformeaevoluçãodoconhecimentomédicoeaprópria
. PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
....
r;;;t
I
fé
,r
,
-
necessidadederacionalizaro atendimentoeaprimorarsoluções.A figuradocirurgiãogeral
vemsemodificandonasúltimasdécadas.A especializaçãoemcirurgiaocorretradicionalmen-
teemfunçãodaregiãoanatômicaemqueocirurgiãovaiatuar,como,porexemplo,emgineco-
logia,cirurgiagastroenterológica,urologia,coloproctologia,etc.A videolaparoscopiainicial-
mentetendeuaserumaespecialidadedefinidapelométododetratamento.Váriasespecialida-
des(anatômicas)passaramaabsorverosensinamentos,ediversosprocedimentosinicialmente
realizadosporcirurgiõesgeraislaparoscopistassãofeitosatualmenteporespecialistas(gine-
cologistas,urologistas,cirurgiõestorácicos,etc.).Ocirurgiãooncológicogeraldevesertreina-
doinicialmenteemcirurgiagerale,numasegundaetapa,serexpostoaumprogramaespecífi-
co.Operaçõesalargadas,quandonecessárias,implicamatuaremdiversasregiõesanatômicase
envolvemprocedimentoscirúrgicosespecíficos.Colocardiversosespecialistas(anatômicos)
nummesmocampooperatórioàsvezespodesercomplexo.
A integraçãodocirurgiãocomaequipemultidisciplinaré importante.Nãobastaapenas
entendera linguagemdoradioterapeutaoudooncologistaclinico,ouconhecero maisnovo
anticorpomonoc1onalqueestásendotestado.É importantesercríticonaavaliaçãoderesulta-
dosdetratamento.Opapeldocirurgiãodiantedoscânceressólidosconfunde-secomaprópria
históriadacirurgia,que,nostemposatuais,éaprincipalmodalidadedetratamentonavasta
maioriadestescânceres.Naquelescasosemqueacuraanatômicanãoémaispossível,ocirur-
giãopode,muitasvezes,contribuirparaasuapaliação.
Definirumcirurgiãooncológicocomooúnicoaptoarealizarumalistadeprocedimentos
complexoséincorreto.Muitoscirurgiõesgeraisoudeoutrasespecialidades,porexperiência
ouinteresse,sãocapazesdeconduzircasosoncológicosdemodocorreto.Suaparticipação
ativanaconduçãododiagnóstico,estadiamento,pesquisadenovasmodalidadesdetratamento
emesmonasfasesmaisdificeisdaexistênciadopacienteéquevaicaracterizá-Iocomoum
especialistaemoncologiacirúrgica.
,
,
. AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM CÂNCER
Operformancestatus(PS)dopacienteéumaavaliaçãodecarátersubjetivo,porém,sefeita
demodocriteriosoeacadaconsulta,passaaserimportantenaavaliaçãoglobaldopaciente
neoplásico.Existemváriasescalas:deKarnofsky,doAmericanJointCommitteeonCancer
(AJCe) eadaEasternCooperativeOncologyGroup(ECOG).AdotamosadaEcogporsera
maissimples,todaviaestimulamosousodaescaladeKarnofsky,porsermaisexata.
Umquadrodeanemiaagudaporhemorragiadigestivaouumadoseexcessivadeneuroléptico
representamsituaçõescríticas,enãooPSoncológico.Estascondiçõesmédicas,freqüentesem
pacientesoncológicos,sãotratáveise nãosignificamqueo pacientesejaterminal.A cada
visitaambulatorialo PSdeveserassinaladonaevoluçãomédica.Umapioranaperformance
progressivae criteriosamenteavaliadapodesignificarprogressãodadoença.Estesimplesparâmetrovaiajudarnasolicitaçãodeexamesenacondutaterapêutica.
Seguimento
Conformeadoençaeo tratamento,o intervaloemmesesévariável.Atéo terceiroanoo
seguimentomínimoésemestral.Apósoterceiroouquintoano,conformeaafecção,asvisitas
devemseranuais.É importanteomédicoassistenteexplicaraopacientequeénecessáriaasua
volta.Muitospacientesnãoretornamaoseguimentoporfaltadeorientaçãoadequada.Exames
periódicospodemidentificarrecidivastratáveisouumsegundotumorprimário.Osexames
complementaresnoseguimentodevemobedeceraprotocolos,demodoasistematizaracondu-
ta,alémdediminuircustosadicionaiseoestresseextradopaciente.
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA .
...I
..l
\ i" "
-.
I
Karnofsky ECOG
. PRINCÍPIOS DE ESTADIAMENTO
A estratégianotratamentodocâncertemnoestadiamentoumadesuaspeçasfundamen-
tais.Apesardetodososesforçosdascomissõesenvolvidas,falhasexistem,eosistemaTNM
(Tumor,linfoNodoeMetástase)vemsendoatualizadoperiodicamente.
O sistemaTNM paraaclassificaçãodostumoresmalignosfoidesenvolvidoentre1943e
1952.A partirde1982,aAlCC, oUICC edemaisorganismosinternacionaisprocuraramuni-
ficar,atualizaredesenvolvernovasclassificações.Comestaunificaçãoépossívelqueosestu-
diososdoproblemaoncológicoutilizemamesmalinguagem,permitindoumamelhorcompa-
raçãodosresultadosestatísticos.A ediçãode1998éutilizadanestemanualeapresentaalgu-
masmodificaçõesimportantes.
. PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
· Semqueixasou 100 · Atividadenormal O
semevidência · Capazdeexercertodasasatividades
dedoença pré-doençasemrestrição
· Capazdeatividades 90 · Restriçãoaatividadesmaisvigorosas,porém
físicasnormais 1permaneceambulatorial,sendocapazde
· Poucossinaisou trabalhoslevesedenaturezasedentária
sintomasdadoença
· Capázdeexerceratividade 80
normalcomesforço
· Algunssinaisesintomas
dadoença
· Cuidá-sesozinho 70 · Capazdecuidardesiprópriototalmente, 2
· Incapazdeexerceratividade masincapazdetrabalhar
normaloutrabalhoativo · Ambulatorialenão-acamadoemmaisde
50%dotempo
· Ocasionalmentenecessitadeassistência
· Necessitadeassistência 60
\ ocasional,masécapaz
decuidardamaioriadas
própriasnecessidades
· Necessitadeconsiderável 50 · Capacidadelimitadadecuidar-se 3
assistênciaecuidados · Confinadoacamaoucadeiraem
médicosfreqüentes maisde50%dashorasdiurnas
· Ambulatorial50%dotempooumenos
· Cuidadosconstantes
· Incapacitado 40
· Neçessitadêcuidadosespeciais
· Incapacidadesevera 30 · Acamado 4
· Indicadahospitaliação,embora · Totalmenteincapaz
amortenãosejaiminente · Nãoconseguecuidardesipróprio
h
· Podenecessitardehospitalização
· Muitodoente
· Necessitadehospitalízação 20
etratamentodesuporte
· Moribundo
· Processofatal 10 5
progredindorapidamente
· Morto O
Respostacompleta(RC)
Respostaparcial(RP)
· Não-evidênciadequalquerlesãoporpelomenosquatrosemanas
· Diminuiçãodepelomenos50%dasomadoprodutodosdoismaiores
diâmetrosdaslesõesmensuráveisporpelomenosquatrosemanas,
semprogressãodasdemaisouaparecimentodenovaslesões
.-
1
Medidaderespostaaotratamento
Respostamínima(RM)
,
DoençaestáveL(DE)
· Respostaobjetiva,porémsematingiramagnitudedaRP
· Não-diminuiçãosignificativadaslesõesdetectáveis
A descriçãoclínicaeaclassificaçãohistopatológica(quandopossível)dasneoplasiasma-
lignasajudamo médiconoplanejamentodotratamentoenaavaliaçãodosresultados,forne-
cemalgumaindicaçãodoprognósticoefacilitamatrocadeinformaçãoentreoscentros.
Regras geraisdo sistemaTNM
o sistemaTNM paradescreveraextensãoanatômicadadoençaestábaseadonapesquisa
detrêscomponentes:
T - extensãodotumorprimário;
N - ausênciaoupresençaeextensãodasmetástasesemlinfonodosregionais;
M - ausênciaoupresençademetástasesàdistância.
A adiçãodenúmerosaestestrêscomponentesindicaaextensãodadoençamaligna.Assim,
temos:TO,TI, T2,T3,T4,NO,NI, N2,N3,MOeMI. Naverdade,osistemaéumaanotação
gr4/icacriadaparadescreveraextensãoclínicadeumdeterminadocâncer.
As regrasaplicáveisatodososlocaisanatômicossão:
I. todososcasosdevemserconfirmadosmicroscopicamente.Oscasosqueassimnãofo-
remcomprovadosdevemserrelatadosseparadamente;
2. duasclassificaçõessãodescritasparacadalocalanatômico:
a) classificaçãoclínica(pré-tratamento)oucTNM- ébaseadanasevidênciasconseguidas
antesdotratamento.Taisevidênciassurgemdosachadosclínicos,diagnósticosporima-
gem,endoscopia,biópsia,exploraçãocirúrgicaeoutrosexamesrelevantes;
b) classificaçãohistopatológica(pós-cirúrgica),oupTNM - baseia-senasevidên-
ciasconseguidasantesdotratamento,suplementadasoumodificadaspelaevi-
dênciaadicionalconseguidaatravésdaoperaçãoedoexamehistopatológico.A
avaliaçãohistopatológicadotumorprimário(pT)exigeressecçãodotumorpri-
márioou biópsiaadequadaparaavaliara maiorcategoriapT. A avaliação
histopatológicadoslinfonodosregionais(pN)exigea ressecçãorepresentativa
delinfonodosparacomprovaraausênciademetástasesemlinfonodosregionais
(pNO) e suficiente para avaliar a maior categoriapN. A investigação
histopatológicademetástasesàdistância(pM) exigeo examemicroscópico;
3. apósdefinirascategoriasT, NeM oupT,pN e pM, elaspodemseragrupadasem
estádios.A classificaçãoTNM e o grupamentoporestádios,umavezestabelecidos,
devempermanecerimutáveisnoprontuáriomédico.O estádioclínicoéessencialpara
selecionareavaliaraterapêutica.Oestádiohistopatológicofornecedadosmaisprecisos
paraestimaroprognósticoecalcularosresultadosfinais.
4. sehouverdúvidanoqueconcerneàcorretacategoriaT,N ouM emqueumdeterminado
casodevaserclassificado,devemosescolheracategoriainferior(menosavançada).Isso
tambémseráválidoparaoagrupamentoporestádios;
/
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA .
. ,(
5. nocasodecânceresmúltiplos,simultâneosemumórgão,aquelecomamaiorcategoriaT
deveserclassificado.A multiplicidadeou o númerodecânceresdeveserindicadoentre
parênteses,porexemplo:T2(m)ouT2(5).Emórgãosparescomcânceresbilateraissimultâ-
neos,cadacâncerdeveserclassificadoindependentemente.Em cânceresdatireóidee do
figado,nefroblastomaeneuroblastoma,amultiplicidadeéumcritériodaclassificaçãoT.
Classificação clínica
\
A seguir,asdefiniçõesgeraismaisutilizadas.
T -Tumor primario
TX Tumorprimárionãopodeseravaliado
TO Nãoháevidênciadetumorprimário
Tis Carê'lnomainsitu
T1aT4 "(amanhocrescentee/ouextensãolocaldotumorprimário
N - Linfonodos
NX Linfonodosregionaisnãopodemseravaliados
NO Ausênciademetástaseemlinfonodosregionais
N1aN3 Comprometimentocrescentedoslinfonodosregionais
Obs.:Metástaseemqualquerlinfonodonão-regionaléclassificadacomometástaseàdistância.
M- Metastase
MX Presençademetástaseàdistâncianãopodeseravaliada
MO Ausênciademetástaseà distância
M1 Metástaseàdistância
A categoriaM1podeserespecificadadeacordocomasseguintesnotações:
Pulmonar (Pul) Medulaóssea (Med)
Óssea (Oss) Pleural (Pie)
Hepática (Hep) Peritoneal (Per)
Cerebral (Cer) Cutânea (Cut)
Linfonodêl (Lin) Outras (Out)
SubdivisõesdopTNM
As categoriasprincipaispodemsersubdivididasquandohouvernecessidadedemaior
especificidade(porex.,pTl a,1boupN2a,2b).
Gradaçãohistopatológica
Namaioriadaslocalizaçõesanatômicas,outrasinformaçõesrelativasaocâncerpodemser
registradassobosseguintestítulos:
GX Graudediferenciaçãonãopodeseravaliado
G1 Bemdiferenciado
G2 ModE![:adamentediferenciado
G3 Poucodiferenciado
G4 Indiferenciado
Classificaçãodocâncerresidual(R) L
A ausênciaoupresençadecâncerresidualapóso tratamentoédescritapelosímboloR.
RX Presençadecâncerresidualnãopodeseravaliada
RO Ausênciadecâncerresidual
R1 Cânc:erresidualmicroscópico
R2 Câncerresidualmacroscópico
. PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
. ,(
5.nocasodecânceresmúltiplos,simultâneosemumórgão,aquelecoma maiorcategoriaT
deveserclassificado.A multiplicidadeou o númerodecânceresdeveserindicadoentre
parênteses,porexemplo:T2(m)ouT2(5).Emórgãosparescomcânceresbilateraissimultâ-
neos,cadacâncerdeveserclassificadoindependentemente.Em cânceresdatireóidee do
figado,nefroblastomaeneuroblastoma,amultiplicidadeéumcritériodaclassificaçãoT.Classificaçãoclínica
\
A seguir,asdefiniçõesgeraismaisutilizadas.
T -Tumor primario
TX Tumorprimárionãopodeseravaliado
TO Nãoháevidênciadetumorprimário
Tis Carêinomainsitu
T1aT4 Tamanhocrescentee/ouextensãolocaldotumorprimário
N- Linfonodos
NX Linfonodosregionaisnãopodemseravaliados
NO Ausênciademetástaseemlinfonodosregionais
N1aN3 Comprometimentocrescentedoslinfonodosregionais
Obs.:Metástaseemqualquerlinfonodonão-regionaléclassificadacomometástaseàdistância.
M - Metastase
MX Presençademetástaseà distâncianãopodeseravaliada
MO Ausênciademetástaseà distância
M1 Metástaseàdistância
A categoriaM1podeserespecificadadeacordocomasseguintesnotações:
Pulmonar (Pul) Medulaóssea (Med)
Óssea (Oss) Pleural (Pie)
Hepática (Hep) Peritoneal (Per)
Cerebral (Cer) Cutânea (Cut)
Linfonodêl (Lin) Outras (Out)
SubdivisõesdopTNM
As categoriasprincipaispodemsersubdivididasquandohouvernecessidadedemaior
especificidade(porex.,pTl a,1boupN2a,2b).
Gradaçãohistopatológica
Namaioriadaslocalizaçõesanatômicas,outrasinformaçõesrelativasaocâncerpodemser
registradassobosseguintestítulos:
GX Graudediferenciaçãonãopodeseravaliado
G1 Bemdiferenciado
G2 ModE!!:adamentediferenciado
G3 Poucodiferenciado
G4 Indiferenciado
Classificaçãodocâncerresidual(R) L
A ausênciaoupresençadecâncerresidualapósotratamentoédescritapelosímboloR.
RX Presençadecâncerresidualnãopodeseravaliada
RO Ausênciadecâncerresidual
R1 Câncerresidualmicroscópico
R2 Câncerresidualmacroscópico
. PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
Grupamentopor estádios
\ r-
I
.."
. PRINCíPIOS DE CIRURGIA ONCOLÓGICA
A classificaçãopelosistemaTNM forneceumadescriçãoe umarmazenamentorazoa-
velmenteprecisosdaextensãoanatômicaaparentedadoença.Umcâncercomquatrograusde
T,trêsgrausdeN edoisgrausdeM terá24categoriasTNM. Comafinalidadedetabulaçãoe
análise,excetoemgrandesséries,énecessáriocondensarestascategoriasnumnúmeroconve-
nientedeagrupamentosdeTNM. OcarcinomainsituéconsideradoestádioO;já oscasoscom
metástasesàdistância,estádioIV.O grupoadotadodeveassegurar,tantoquantopossível,que
cadagrupamentosejamaisoumenoshomogêneoemtermosdesobrevidaequeastaxasde
sobrevidadestesgruposparacadalocalanatômicosejamdistintas.
Ocirurgiãotempapeldegrandeimportâncianaprevenção,nodiagnóstico,estadiamentoe
notratamentodopacientecomcâncer.
A cirurgiapodetercaráterpaliativo(ressecçãoparcial,by-pass,derivação,etc.)ouser
curativa.A ressecçãocurativaéaquelaemquetodoocâncervisíveléremovidoeasmargens
cirúrgicassãomicroscopicamentelivresdelesão.Umlimitemacroscópicode2cmpodeser
suficienteemumamargemdaressecção,maspodesernecessáriaumadistânciamaiorem
outramargem.Nacirurgiaradical,alémdeospreceitosdecirurgiacurativaserematingidos,é
acrescidaa ressecçãoconcomitantedeórgãosouregiõescontíguasoucontínuas.Alémda
margemcirúrgicamaisampla,é realizadausualmentelinfadenectomiadepelomenosuma
estação(cadeia)linfonodalnegativadecomprometimentoneoplásico,alémda(s)cadeia(s)
linfonodal(is)primariamenteemriscodecomprometimento.Istolevaaosconceitosdecirur-
giaDI (quandoapenasascadeiasprimáriassãoremovidas),D2(cadeiassecundárias)eD3
(cadeiasterciárias).Seconsiderarmosadisseminaçãolinfáticacomoumaseqüênciacontínua
decanaiselinfonodos,aressecçãodelinfonodosnegativosapósaúltimacadeiacomprometi-
daconfere,pelosmenosteoricamente,maissegurançaemrelaçãoàausênciadedoençaresidu-
allinfonodal.Emcertasregiões,pelaprópriadisposiçãoanatômica,umalinfadenectomiacom-
pletaébastantealargada.A disseminaçãolinfáticadocâncerdoterçomédiodoesôfagotorácico,
pelaextensaredesubmucosadoórgão,parasertotalmenteradical(D3)incluiriaaressecção
linfonodalcervical,mediastinaldoestômagoproximaledotroncocelíaco.Dopontodevista
prático,é importantetermospelomenosumaamostragemdoslinfonodosdascadeiasmais
distanteseassegurararemoçãodascadeiasproximais.Deummodogeral,alinfadenectomia
D2éaceitacomoradical.Umalinfadenectomiamaisalargadaaumentaamorbidade,eainda
sãocontroversososestudosparaindicá-Iacomorotinaforadeprotocolosdepesquisa.
A presençadelíquidoperitonealnãosignificaobrigatoriamentemetástaseperitoneal.É
importanteaconfirmaçãocitológica.Omaterialdeveserenviadocomfixaçãocomálcoolem
partesiguaisoufixadorapropriado.Naausênciadeascite,lavadoperitonealintra-operatório
deveserrealizadonoscânceresdetratodigestivo.Instilamosaáreapróximaaocâncercom
SOml,desorofisiológico,eoaspiradoéenviadoparacitologia.Célulasmesoteliaisativadas
devidoa umareaçãoinflamatóriaintensapodemserconfundidascomcélulastumorais.A
presençadesanguenolavadoperitonealdificultatambémasuaavaliação.O diagnósticode
célulasmalignasnolavadotemvalorprognósticonoscânceresintraperitoneais.
Definimoscomooperaçãocurativa(RO)aquelanaqual,macroscopicamente,nãoobser-
vamoscâncerresidualeemqueoslimitesmicroscópicosdaressecçãoestãolivresdecom-
prometimento.O relatooperatóriodevesempreestarCGrrelacionadocomos achadosda
patologia.UmaressecçãoRI éaquelanaqualficoudoençaresidualmicroscópica.Quando
ocirurgiãodeixadoençavisível,aintervençãoéconsideradamacroscoscópicaresidual(R2).
O prognósticoeo tratamentopós-cirúrgicocertamentesãodiferentesnestasdistintassitua-
r
/
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA .
.'
ções.É recomendado,portanto,quesempresefaçaexamedecongelaçãodasmargenscirúr-
gicasdaressecçãotumoral.É importantequeo cirurgiãoenvieaopatologistaasmargens
cirúrgicasidentificadasdemodoadequado.Umdesenhoesquemáticodospontoscriticos
vaifacilitarmuitoo trabalhodopatologistanolaboratório.O limitefinaldeumaressecção
nãodeveserrestritoaoseguimentoou órgãoressecado.Deve-seimaginarqueo câncer
estejadentrodeumcuboequetodasasmargens(laterais,ântero-posterioresúpero-inferi-
or)precisamserestudadashistologicamente.A disseminaçãotumoralpodeocorreremvári-
osplanosepordistânciadiferente.Recomenda-sebiopsiarotecidodoantigoleitotumoral.
Numcâncer,porexemplo,docolóndireito,afaltadestescuidadospodelevaraseconside-
rarumaoperaçãocurativaaoníveldemucosa,quandoháinfiltraçãomalignaaoníveldo
retroperitõnio.Emumagrandemassatumoral,emquehouvenecessidadederessecções
associadas,umaboatécnicaécorarasmargensdapeçaa frescocomnanquim.As bordas
coradas,emtodaaextensãodaressecção,sãofacilmenteidentificadashistologicamente,
facilitandoa visualizaçãodequalmargemressecadasofreuinfiltraçãotumoralouquala
margemlivreconseguida.Outroaspectoimportanteéoenviodapeçaemrecipienteadequa-
do.A peçaretorcidadificultabastanteumacorretaidentificaçãodasrelaçõesanatõmicas.O
formoI devercobrirtodoo materialparaevitarautólisedetecido.
O conceitodedoençaresidual,emnívellinfonodal,tambémmerecealgumasconsidera-
ções.Linfonodosaumentadosouendurecidos(suspeitos)alémdaáreadadrenagemlinfática
primáriadevemserbiopsiados,casonãopossamserressecados.A comprovaçãohistopatológica
é fundamentalparaumacorretadefiniçãodedoençaresidual.Processosinflamatórios/infec-
ciososou fibróticospós-radioterapiapodemserconfundidosmacroscopicamentecom
neoplásicos.Áreassuspeitasdevemtambémserc/ipadasoumarcadascomfiodeaço,fazen-
do-sepequenasfigurasgeométricas(oval,triânguloouquadrado),eadequadamentedescritas.
Istofacilitaráumeventualtratamentoradioterápicopós-operatório,permitindoquesomente
asáreascomprometidassejamirradiadas.
Comoadventodavideolaparoscopia,o interessedoscirurgiõesemincorporaro método
aotratamentodocâncertemsidogrande.No entantoháquesetercautelanaavaliaçãodo
resultadodosestudosatéagorapublicados.Nãohádúvidadequeosnovosequipamentos
estãopermitindograndesprogressos,porémaradicalidadecirúrgicanecessárianãoéunifor-
menosgruposqueutilizamo método.Os implantestumoraisnoslocaisdeintroduçãodos
trocartesaindarepresentamumproblema.Osresultadosalongoprazo,emtermosdecontrole
localepadrãodedisseminaçãotumoral,necessitamdemaiortempodeobservação.Oscustos
dosprocedimentostambémsãoumobstáculo.Paraumcirurgiãoquenuncarealizoudetermi-
nadoprocedimento,éeticamenterecomendadoqueomesmosósejafeitocomsupervisão.O
pacientedeveserformalmenteinformadodasoutrasopçõesdisponíveis.O avançotecnológico
devesempreprocurarmanterumequilíbriocomos preceitoséticos.Aaceitaçãoda
colecistectomiavideolaparoscópicapordoençabenignateveumcaminhoa trilhar,emuitas
críticasforamsuperadascomoaprendizadoeamelhoriadosequipamentos.Noentantoalgu-
mascomplicaçõesiatrogênicas,comoaslesõestérmicasdeviabiliares- queerampratica-
mentedesconhecidasnacirurgiaconvencional-, foramobstáculosnovosquesurgiram.A
cirurgiavideolaparoscópicanocâncerdeveservista,noatualníveldeconhecimento,como
ummétodoemdesenvolvimento.Nãohádúvidadequeépossívelrealizarressecções,porém
oresultadoconsolidadoa longoprazoaindarequereráalgumtempo.
. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
As célulasmalignas,diferentementedasoutrascélulas,sãocaracterizadasporumproces-
sodecrescimentonoqualexisteumaperdaparcialoumesmototaldosmecanismosnormais
decontrole.Comoresultadodestecrescimentodescontrolado,ascélulasmalignassemultipli-
. PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
Ciclo celular
cammaisrápidodoqueascélulasnormais.Estamaiortaxadecrescimentoéemparterespon-
sávelporsuasensibilidadeàquimioterapia(QT).No entantoumgrandenúmerodecélulas
tumoraiscrescemenosrapidamentedoquecélulasnormaisativas,comoasdamedulaóssea.
Portantoataxadecrescimentooumultiplicaçãocelularnãopodeexplicarisoladamenteamai-
orsensibilidadedascélulastumoraisàQT.
o ciclocelulartumoraléqualitativamenteo mesmodascélulasnormais.O ciclocelular
apresentaasfasesGO,GI, S,G2,M.
Fasesdociclocelular
GO Repouso
<ti ProduçãodeenzimasnecessáriasparaproduçãodeDNA,outrasproteínaseRNA
S Sín~sedeDNA
G2 !;'eríodopré-mitótico
M Mitose
J
O tempodeduraçãodociclocelulardostecidoshumanostemumagrandevariação(16a
260horas).A medulaósseaeamucosadotratogastrintestinalnormaltêmumciclocelularde
24a48horas.É marcanteadiferençadeduraçãoentreociclodotecidonormaleodotumoral.
Oscitostáticosintervêmnoprocessodometabolismocelularemdiferentesfasesdociclo.
Emcercadeumterçodasprescriçõespodemocorrerefeitoscolaterais,dosquaisumquinto
podeseratribuídoà interaçãoentredrogas.Quantomenorfora faixaterapêuticadadroga,
maioréo riscodestasinterações.
ChamamosaQTdeneoadjuvantequandoautilizamosantesdeumaoperaçãonointuitode
diminuiro tamanhodotumorepermitirumacirurgiamaisadequada.Emcânceresdemamae
deovário,estatécnicaéfreqüentementeutilizada.A radioterapia(RXT)associadapré-opera-
toriamenteàQT emcânceresderetojá temsidomotivodeváriaspublicaçõesdeconsensoem
termosdemodificaroestadiamentooudepermitirconservaçãodeesfincter.
QuandoaQT éadministradaapósumaintervençãocurativa,éconsideradaadjuvante.Sua
indicaçãovisaaconsolidaracura,destruindodoençasubclínica(não-detectávelpelosexames
atualmentedisponíveis).Destemodo,osesquemassãoutilizadosportempopredeterminado,
poisnãodispomosdedoençamensurávelparaavaliarresposta.Somentepacientescomcânce-
resinvasivos(emgeralacimadeT3)oupacientescomlinfonodospositivossãoelegíveispara
estamodalidade.Pacientesemestadiamentoinicialraramentetêmindicação.
UtilizamostambémQT pordoençaresidualouporprogressãodadoença.A utilizaçãode
umadrogaoudeváriasvaidependerdotipodecâncere dascondiçõesdopaciente,poisa
toxicidadedapoliquimioterapiaémaior.A QTtemdemonstradotambémsuavalidadenapro-
gressãodadoença.Respostasparciaisduradourassãofreqüentesnoscânceresdecólon,reto,
mamaeováriometastático.A decisãodesetratardoençametastáticacomQT develevarem
contao PSdopaciente,assimcomoasintomatologia.A pesquisabaseadaemprotocolosde
tratamentoéumaopçãoéticaepodeserachancedeumamelhorpaliação,emcomparação
como usoapenasdemedicaçãoanalgésicaousintomática.O cirurgiãodeveprocurarestar
familiarizadocomestesprotocolos,demodoaencaminharpacientesquepossamterbeneficio.
A maioriadosquimioterápicoséadministradaporviaendovenosa,eminfusãocontínuaou
embolo.O intervalodosciclosvaidependerdomecanismodeaçãodasdrogas,doseumeta-
bolismoedainteraçãocomoutrasdrogas,quimioterápicasounão,administradasduranteo
ciclo.Quandoopacienteapresentatoxicidadepodemos,nocicloseguinte,diminuiradosagem
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA .
I I
oureiniciarotratamentonumintervalomaior.Mielossupressãoe lesõesrenal,cardíacaedi-
gestivasão,namaioriadasvezes,dose-dependentes.Oacompanhamentoclínicoelaboratorial,
portanto,éfundamental.
Chama-se"nadir"opicodeaçãomáximadaQT sobreamedulaóssea.Apósesteprazoa
medulaósseatendeaserecuperar.Pacientescomidadeavançadaouquejá foramsubmetidos
aRXT queincluiuabaciaouváriasvértebrasdevemseravaliadoscomcritérioemtermosde
reservamedular.A mielossupressão,decorrentedaQT,podelevaragranulocitopeniaeconse-
qüentequadroinfeccioso.O nadirvariaconformeadrogautilizada.Quandousamosmaisde
umadroga,existeumsomatóriodeefeitoscolaterais,sendoonadiremfunçãodaassociação.
A princípio,nestescasos,onadiréodadrogamaismielotóxica.Istoélevadoemcontaparase
definirquandoumadrogadeveseradministradaemassociaçãocomoutras.Fatoresdecresci-
mento(filgrastimaoulenograstim)diminuemamorbidadeeamortalidadeporestacomplica-
ção.Emcasosemqueseprevêintensamielossupressão,fatoresdecrescimentoatualmente
sãoadministradosprofilaticamente.A eritropoietinahumanarecombinantepodeserusada
paradiminuiranecessidadedehemotransfusãopelousodecitostáticooupelapróprianeoplasia.
Algunsestudosdemonstramquetransfusõessangüíneasrepetidaspodemlevaraumamenor
respostaimunológicacontradeterminadasneoplasiaseconseqüentemenorsobrevida.Estu-
dosiniciaiscomfatordecrescimentodeplaquetastêmsemostradoeficazesemevitarou
corrigirsangramentoporplaquetopenia,evitando-seatransfusãodeconcentradosdeplaquetas,
cujaeficáciaé limitadaapoucastransfusõeseresultaemisoimunização.
Umacomplicaçãograveéoextravasamentovenosodequimioterápicos.Muitasdasvezes
énecessáriodesbridamentoquandooextravasamentonãoépercebidologoouéinadequada-
menteconduzido.Drogasvesicantessãocapazesdeocasionarnecrose(dactinomicina,
daunorrubicina,doxorrubicina,mitomicina,vimblastina,vincristina,vindesina,idarrubicina,
mecloretaminae vinorelbina).Drogasirritanteslevama inflamaçãoe dor no localdo
extravasamento,maspodemocasionalmenteevoluirparainfecçãosecundáriaoumesmonecrose,
porexemplo:carnustina,dacarbazida,etoposida,doxorrubicinalipossomal,mitoxantrona,
paclitaxel,5-fluorouracil(5-Fu)ecisplatina.O primeirosinaldeextravasamentoéasensação
dequeimaçãooudornolocaldapunçãovenosa.O tratamentoclínicodeveserimediatamente
iniciado.Pararainfusãoetentaraspirarolíquidoextravasado;elevarobraçodemodoadimi-
nuiroedemalocal;aplicarcompressascomcalorúmidopodeserútil,porém,quandoadroga
fordoxorrubicina,daunorrubicinaouidarrubicina,estãoindicadascompressasgeladas.A uti-
lizaçãodeantídotosé controvertidae variaconformea droga,sendoa hialuronidasemais
freqüentementeutilizada.O acompanhamentocirúrgicodesdeo inícioéimportanteparadeci-
dir quantoadesbridaro local.Casosdeperdademembropodemocorrer.A utilizaçãode
cateterestotalmenteousemi-implantáveisé recomendávelsehouvernecessidadedenovos
ciclosdeQT.Ocasionalmenteocorreextravasamentocomcateterestotalmenteimplantáveis.
Nestescasos,oreservatóriopodetersidoinadequadamentepuncionadoouterhavidodesgaste
domaterial,oqueémuitoraroatualmente.É importantetestarsehárefluxoantesdeseiniciar
ainfusãodaQT.Nãohavendorefluxo,podeestarhavendoummecanismovalvular,devendo-
setestarcomsoroseexisteumfluxodeinfusãoadequado.Noscasosduvidososdeve-seradi-
ografarutilizandocontraste.
A alopeciaéfreqüentecomusode:doxorrubicina,ciclofosfamida,ifosfamida,vincristina
e paclitaxel.Outrasdrogaspodemtambémocasionaralopecia:bleomicina,dactinomicina,
etoposida,vimblastina,metotrexatoemitoxantrona.A utilizaçãodecapacetesparahipotermia
temresultadoscontroversos,alémdepodereventualmentecontribuirparametástasedecouro
cabeludoesantuáriosdecélulas,sendoatualmentenão-recomendada.Namaioriadasvezeso
cabelovoltaacrescer,mas,emalgumasocasiões,acoloraçãoeatexturasãodiferentesdas
originais.Fazerumaperucacomo própriocabelopoderepresentarumgrandealívioparao
paciente,poisesteticamenteoresultadoémelhor.
-
-- . PROGRAMA DE AUTO-AVALIAÇÃO EM CIRURGIA
-
Pesquisaemoncologia
Como reconhecimentodaAids comoumaepidemiadegravesproporçõesdetodosostipos-
pessoais,familiares,sociaiseeconômicas-,pesquisarumtratamentodeixouosbolsõesacadê-
micosepassouaserdiscutidoportodaasociedade.A imprensaleigaeváriasONGsdeapoio
aospacientesaidéticosforammuitoativasemcriticarafaltaderecursosparainvestigação.Os
critériosdeeleiçãoparaparticipardestaspesquisassofreramenormestransformações.Em
poucomenosdeduasdécadasforamidentificadoso agente,asuamaneiradetransmissãoe
umarealpossibilidadedecontrole,emesmonegativaçãodacargavira!.Profilaxiadepessoas
contaminadasé disponível,e a possibilidadedevacinaçãojá estáemtestesclínicos.Hoje
temosresultadosobjetivosfantásticosparatãopoucotempo,emcomparaçãocomo quese
conhecesobreocâncernosúltimoscemanos.
EstácorretoafirmarqueéproblemáticocompararapesquisadaAidscomapesquisado
câncer,queéumadoençamultifatoria!.É certo,noentanto,afirmarqueoesforçofinanceiroe
depessoalpermitiuàpesquisaavançar.Avançosimportantesnosprogramasdetransplante
estãoocorrendodevidoaumamaneirasistemáticaeprotocolardetratareavaliarresultados.A
pesquisamédicadeixouumpoucoocaráterpejorativode"queremmefazerdecobaiahuma-
na"ou"estetratamentoéapenasexperiência".Noentanto,aindahoje,acolocaçãodepacien-
tesemprotocolosdepesquisaemoncologiaéproblemática.Quandojá existeumtratamento
padrão,mesmonão-curativo,porémcomresultadoconhecido,aopçãodeumtratamentonovo,
aindanãoplenamentetestado,nemsempreébem-aceita.Noentantoaaplicaçãodospreceitos
daexperimentaçãoclínica,aliadaaintensotrabalhoemlaboratório,modificouradicalmenteo
tratamentodasleucemiasedoscâncerespediátricos.
, --
~
r,
Fase I Fase 11 Fase 11I Fase IV
Meta ·Estabelecerdose .Taxade ·Eficácia ·Integração
máximatolerada resposta multidisciplinar
Pontofinal ·Toxicidade ·Diminuição ·Intervalolivre ·Intervalolivre
docâncer dedoença dedoença·Remissão ·Sobrevida ·Sobrevidaglobal
completa! global ·Toxicidadeem
parcial ·Reavaliar longoprazo .1·Toxicidade toxicidade ·Segundocâncer
Instituição·Uniinstitucional ·Preferencialmente·Preferencialmente·Preferencialmente
uniinstitucional uniinstitucional, multiinstitucional
porémfreqüente-
menteénecessário
sermultiinstitucional
Clientela ·<20pacientes ·20a40pacientes·>40 ·Variável·Podeincluir ·Inexistênciade ·Compararduas ·Compararcom
pacientes terapêutica oumaismodali- tratamento
previamente convencional dadesde convencional
tratados eficaz tratamento
Tipode ·Variável, ·Mesmotipo ·Mesmotipo ·Mesmotipo
câncer não-uniforme decâncer decâncer decâncer·Doença ·Doença ·Doença
mensurável mensurável mensurável·Estratificaçãopor ·Estratificaçãopor
fatoresderisco fatoresderisco
eestadiamento eestadiamento
Grupo- ·Não ·Não .Obrigatório ·Obrigatório
controle (randomização) (randomização)
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃO EM CIRURGIA .
I
,I'
0.-.... .
..
\
É necessárioqueoscirurgiõesgeraisestejammaisengajadosnapesquisaoncológica,dis-
cutindoasindicaçõeseoferecendosubsídiosparaoestadiamentoeo resultadocirúrgicoal-
cançado.O conceitodedoençaresidualmensurável,assimcomoodemargemcirúrgicacom-
prometida,deveconstarnasdescriçõescirúrgicas.Muitasvezesvemosprotocolosconduzidos
apenasporgruposclínicos,semaparticipaçãodocirurgião,oqueacabatambém,emalguns
casos,distorcendoosdados,poisainformaçãocirúrgicaéfalhaepassaporumaconceituação
pelavisãodoclínico.Clínicosdeveriamfreqüentarsalascirúrgicas,ecirurgiõesdeveriamusar
maisasferramentasclínicas.Estavisãocompartimentalizadaea faltadeintegraçãoacabam
dificultandooprogresso.Protocolosunificados,queenvolvamváriasinstituiçõesougrupos,
poderiameconomizarrecursosetemponabuscadasrespostasqueaindanãoconseguimos.
Estesprotocolosdevemreceberumtratamentoestatísticoadequadoparatersuaaplicabilidade
disseminadasemriscos.
Protocolosdepesquisaclínicatêmfasesdistintas.O propósitodecadafase,oscritériosde
eleiçãooudeexclusão,assimcomoosnúmerosmínimoemáximodepacientesaseremrecru-
tados,alémdotempomáximodesejávelparaesterecrutamento,sãoestabelecidos.Comitêsde
ética,alémdeobservadoresexternos,devemaprovar,acompanharereverosrelatóriosperió-
dicoscomosresultadosdestesestudos.Havendotoxicidadealémdoesperado,apesquisadeve
serinterrompidae reavaliada.Emsituaçõesexcepcionaistemocorridoo inverso:o grupo
experimentaltemapresentadoresultadostãoconvincentesqueoestudoacabasendointerrom-
pidoprecocemente,passandoaseradotadoo tratamentoexperimental.
. PRINCíPIOS DE RADIOTERAPIA
O fundamentodaRXT éerradicarumcâncerutilizandoamenordosederadiaçãoprecisa-
mentemedida.A metadaRXT é a erradicaçãodo câncerou a paliação,pordiminuira
sintomatologiacomo mínimodanoaostecidossadiosadjacentes.A RXT produzpaliação
compoucamorbidadenocontroledadorlocalizada,desobstruçãodigestivaourespiratória,
preservaçãodaintegridadeósseae restabelecimentodafunção.Radiaçãoionizanteé uma
formadeenergiaque,durantesuaabsorção,causaaejeçãodeumelétronorbital.Umagrande
quantidadedeenergiaestáassociadaà ionização.As radiaçõesionizantespodemsereletro-
magnéticasoupartículas.
A radiaçãoeletromagnéticapodeserconsideradaumaondaouumpacotedeenergia(um
fóton).O pacotedeenergiaégrandeosuficienteparacausarionização,eestádistribuídode
maneiranão-uniformepelotecido.As radiaçõeseletromagnéticasconsistememroentgenou
raiosX (RX) e raiosgama.Elasfazempartedeumespectroeletromagnéticocontínuoque
incluiasondasderádioealuz.Estasradiaçõesdiferemsomentepelomodocomosãoprodu-
zidas:osraiosX sãoproduzidosextranuclearmente,eoosraiosgama,intranuclearmente.Na
prática,istosignificaqueosraiosgamausadosemRXT sãoproduzidospeladesintegraçãode
isótoporadioativo(bombadecobalto60),equasetodososraiosX usadosemRXT sãoprodu-
zidospormáquinaselétricas.
As radiaçõesdepartículasincluemelétrons,prótons,nêutronsepartículasalfa.Elétrons
sãopartículasnegativamentecarregadasquepodemseraceleradasagrandevelocidadepor
umavariedadedemáquinas(aceleradorlinear).
OsraiosX, gamaebetaeoselétronssãoradiaçõesdebaixoLET (transferênciadeenergia
linear).Outrostiposderadiação(nêutrons,prótons,partículasalfa,íonspesadosepimesos)
sãodealtoLET.O significadodoLET podeserexplicadosecompararmossuaaçãocomade
umapedraatiradatangencialmenteàsuperfíciedaágua.Umapedrapoucopesadaatiradacom
moderadaenergiairátocaraáguaetransferiráenergianumalongamasdecrescentedistância
entrecadasalto,enquantoapedraperdeaenergia.Finalmente,apósváriosecurtossaltos,a
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
pedraafunda.RadiaçõesdealtoLET podemsercomparadascompedraspesadasquereque-
remaindamaiorquantidadedeenergiaparaseremlançadas.Mesmoassimvãoliberargrande
quantidadedeenergiaparaaáguaacadavezquetocaremsuasuperficie,ecomadistância
entreossaltoscadavezmenor,afundandomaisrapidamente.
A intensidadedaradiaçãoeletromagnéticasedissipainversamenteaoquadradodadistân-
ciadafontequeaproduziu.A dosederadiaçãoa2cmdafonteé25%dadoseencontradaa Icm
destafonte.A interaçãodaradiaçãocomamatéria(tecidosendotratado)éaquantidadede
energiaabsorvidaporunidadedemassa.Estaquantidadeéchamadade doseahsorvida,eo
radéaunidademaiscomumenteutilizada.Umradcorrespondea 100ergsdeenergiaabsorvi-
daporgramadetecido.A unidadeatualmenteutilizadaparamensurara doseabsorvidaé
medidaemjoulesporquilograma.Estaunidadeéogray(I gray=100rads),noqualI joule/kg
correspondea I gray(IGy=100cGyou100centigray).
Técnica de radioterapia
Sãoduasasprincipaistécnicasatualmenteutilizadas:ateleterapiaeabraquiterapia.
Nabraquiterapia,a fonteradioativapodesercolocadadentrodeumacavidadeparaficar
emcontatocomotumor.Comoexemplotemosassondasintra-uterinasparatratarumcâncer
decolodeútero(braquiterapiaintracavitária).Outrapossibilidadeé fazermosimplantesper-
manentes(braquiterapiaintersticial)desementes(pequenosfragmentosdepoucosmilímetros
deextensãoe largura)ouimplantesprovisórios.Nos implantesprovisóriosdeixamosvários
tubosdeplásticofixadosatravésdepontosabsorvíveisnoleitotumoral.No pós-operatório
preenchemosestestuboscomfiosdematerialradioativo(técnicadeafierloading).A fonte
permaneceporalgunsdiasconformeadosequesequeiraatingire,posteriormente,éretirada
puxando-secuidadosamenteostubosplásticos.Podemostambémutilizartécnicasemelhante
paratratarum câncerde esôfagooubrônquio,preenchendoumasondacolocada
endoscopicamenteatravésdotumor.Estasfontessãodematerialque,conformenosafastamos
dafonte,exibeumaquedanadoseliberada.A vantagemdabraquiterapia,porestemotivo,é
permitirqueaáreaemcontatocomafonterecebaumaaltadosederadiação,poupandoos
tecidosadjacentes.As fontesprincipaisdeirradiaçãosãoCsl37,Irl92e1125.
Nateleterapia,umafonteemiteradiação(COM)oufontederaiosX comoaceleradorlinear)
acertadistânciadopaciente(80cma IOOcm).A distribuiçãodaenergianoalvoasertratado
vaidependerdotipodefonteedadistânciaentreestaeotumor,assimcomodascaracterísticas
docânceredostecidosadjacentes.Domesmomodoquenabraquiterapia,aenergialiberada
vaiterumaquedaconformeseafastadafonte.Estasdoses,colocadasdemodocontínuo,
formamumacurvadadose.Estacurva,comdosesiguaisadistânciasdiferentes,formaacurva
de isodosea partirda fonte.A utilizaçãodafontederadiaçãoa partirdedoispontos
diametralmenteopostos(parparalelooposto)éo métodomaissimplesdesetero somatório
dasdosesabsorvidasnotecido-alvodotratamento(tumor).Comoostecidosnormaissãoatra-
vessadosantesdeseatingiraárea-alvo,portantorecebendotambémradiação,podemosutili-
zar,conformeo caso,trêsoumaisfontes,demodoquea área-alvoreceba100%dadose
prescrita(33%vêmdecadaumadastrêsfontes,porexemplo)eostecidosnormaisemtrânsito
recebamdosebemmenor.É necessáriohaverumplanejamentoadequadodaáreaasertratada.
Estadevecobrirtodaaáreatumoral,alémdeumamargemdesegurançaondepodehaverinfil-
traçãotumoral,ouas'áreasprincipaisdedrenagemlinfática,demodosemelhanteaumacirur-
gia.
Ir
Emgeralospacientessãotratadoscomdosesquevariamde 120cGya 190cGy,cincovezes
porsemana,permitindodoisdiasparareoxigenaçãodostecidos.Comesteregimeo tratamento
completoleva de quatroa seis semanas.Em casosespeciaispode-seutilizar técnicade
hipofracionamentode300cGya 800cGyemcadadosediária,como tratamentodurandouma
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA .
I
,
r
ouduassemanas.Nestecasooefeitodairradiaçãoémaisrápido,poisadosetotalde2.000cGy,
porexemplo,aplicadaemumasemanacorrespondeamaisde4.500cGycomatécnicatradici-
onal.Estatécnica,quevisaaoalíviorápidodesintomatologia,podeserutilizadanotratamen-
todadordecorrentedemetástaseósseaoudosangramentodepartesmolesouginecológico.
No entanto,comestatécnica,ocontroleoncológicoémenor,comparadocomoconseguido
comatécnicatradicional,cabendoaoradioterapeuta,juntamentecomo restantedaequipe
(cirurgiãoe/ouoncologista),ponderaro objetivodotratamento.No casodomelanoma,por
mecanismosaindanãototalmenteentendidos,existemaiorrespostaterapêuticacomo trata-
mentodatécnicadehipofracionamento,emcomparaçãocomatradicional.Existetambéma
técnicadehiperfracionamentoemqueametadeouumpoucomaisdametadedadosediáriaé
divididaemduasaplicaçõesdiárias.Comestatécnicaprocura-sediminuiratoxicidadeaguda,
porémaindanãoexistemconclusõesdefinitivasquantoaoseurealganhoterapêutico.Asdifi-
culdadestécnicasdotratamentosãomaiores,poiso pacientetemquevoltaràmáquina,ser
reposicionadoetratadoduasvezes.
Noscasospreviamenteoperados,autilizaçãodeclipesmetálicoscolocadosnasáreasde
câncerresidualouderiscomaiorderecidivavaifacilitaro planejamentoradioterápico.Este
simplescuidadovaipermitirqueradiologicamentepossamosdelimitarovolumedetecidoa
sertratado,poupandoaomáximoos tecidosnormaise, conseqüentemente,diminuindoa
morbidadedotratamento.Dependendodaregiãoa sertratadaedograudecolaboraçãodo
paciente,énecessáriofazermosmoldesdegessooudeplásticoparaquearegiãoaserirradi-
adapossaficarimobilizadaeserreproduzidaacadadiadetratamento.Emcânceresdacabeça
edopescoçoenogrupopediátrico,estastécnicasdemodelagemsãofreqüentementeutiliza-
das.Nascriançasdebaixaidade,ousodesedaçãoénecessárioacadatratamento.
Probabilidadedecontroletumoral
\....
Doençasubclínicaédefinidacomodepósitodecélulastumoraisemnúmeropequeno,a
pontodenãoseremdetectadasclinicamente,masque,semtratamento,podeevoluir.Deveser
enfatizadoqueaevidênciamicroscópicadecâncer,comonumamargemcirúrgicacomprome-
tidamicroscopicamente,nãopodeserconsideradadoençasubclínica.Hánecessidadedepelo
menosI06cm3decélulastumoraisparaqueopatologistapossadetectardoença.Nestescasos,
adoseparaesterilizarumamargemcirúrgicacomprometidadevesermaiorqueautilizada
paraesterilizarumasubclínica(tratamentoadjuvante).
Existeumconceitodesetrataremcomdosesdiferentesasváriasporçõesdocâncer.A dose
administradaemumcampopequenoparatrataradoençaresidualéchamadaboost(reforço).
Estetermonãoéumreforçodedosenosentidobiológico,poisédadotantoparaseobtera
mesmaprobabilidadedecontrolelocalcomoparadoençasubclínica.
OsefeitosdaRXT podemserdidaticamenteseparadosemagudos(atéseismesesapóso
tratamento),subagudos(deseisa 12meses)etardios.Osefeitostardiospodemocorreranos
apósotratamentoeserãovariáveisconformearegiãotratada(p.ex.:nefriteactínicainduzin-
dohipertensãoarteriallevaemmédiadoisanosparasurgir,quandoambososrinsforaminclu-
ídosnocampodetratamento).Estasseqüelasvãodependerdecondiçõesgeraisenutricionais
dopaciente,higiene,infecçãoetrauma(fisicoouquímico).A cirurgiaeaQT podemmodifi-
caratolerânciadostecidosnormais.
Efeitonotecidonormal
A radiaçãoionizante,dependendodadosetotal,doregimedefraçãoe dovolumeaser
tratado,podeinduzirumavariedadedealteraçõesnotecidonormal.Alteraçõesestruturais
semdiminuiçãodacapacidadeanatõmicaoufuncionalpodemocorrer.Emcertasocasiões,no
entanto,podemlevara lesãotissularsubstancial,disfunçãoseveraoumesmomorte.Osteci-
. PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
· Boca,glândula
salivar
·Coração
·Pulmão
· Tubodigestivo"
·Fígado
.Rim.·Bexiga·Testículo·Ovário
Sistemanervoso·Cérebro·Medulaespinhal·Pele
Medulaóssea·Segme[ltar·Todoo~po·Feto·Efeitossistêmicos
,.
·Diminuição de salivação (2.000)·Mucositedolorosa(4.000)·Pancarditee
pericardite(4.000)·Pneumonite(2.000·Diarréia(2.000)·Esofagite(3.000)·Proctite(4.000)·Hepatite(2.500)
·Catarata(500)·Cegueira(5.000)·Xerostomiapermanente(5.000)·Ulceração(6.000)·Pericarditeconstritiva
ou miocardiopatia(5.000)·Fibrosepulmonar(3.000·Estenose,úlcerasou
listulas(4.500a 5.500)·Proctitecrônica(6.000)·Insuficiênciahepática(3.500)·Estenosedeviabiliar·Nefrosclerose(>2.000)·Cistitecrônica,ulceração(6.500)·Esterilidade(1.500)·Amenorréiapermanente(1.200)
'(
·Nefrite(2.000)·Cistite(4.000)·Hipoespermiatemporária(200)·Amenorréiatemporária(300)
·Síndromedesonolência(4.500)·Síndromede Lhermitte(4.500)**
· Descamaçãoseca(5.000)
·Necrosecerebral(5.500)·Mielitetransversa(5.000)
·Atrofia,telangiectasia,induração
ou ulceração(5.500)·Descamaçãoúmida(6.000) ,
·Morte(200a450)·Fadiga,anorexia,diminuição
dalibido
~,:l
'Pacientesquetiveramcomplicaçõespós-operatóriascomofístulasou obstruçãointestinaldevemser avaliadoscomcritérioquanto
ao benefíciode RXT, poisalças intestinaisfixasno campoa ser irradiadotêmumataxamuitoaltade enteriteactínica.
"Ondas do tipode choqueelétricorepentinase transitóriasquedescempelocorpoquandoo pacientefazflexão.
dosnormaistêmumasubstancialcapacidadederecuperaçãoapósumadosesubletaloudano
potencialmenteletalinduzidoporradiação,emníveistoleráveis.
A medulaósseaé distribuídademaneiranão-uniforme.Como envelhecimento,a
celularidademedularérelativamentereduzida,comumaumentodaquantidadedegordura.A
quantidadeeadosecomqueamedulavaiserirradiadadevemserlevadasemcontanaprevisão
damielossupressão.
.....
. CÂNCERES DOAPARELHO DIGESTIVO
Câncerdoesôfago
Patologia
A maioriadoscânceresdeesôfagotorácicoé dotipoepidermóide.Grandepartedos
pacientescomcâncerdeesôfagoéfumanteetemhistóriadeingestãoalcoólica.Desnutrição
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA .
I
eproblemasrespiratóriosconcomitantessãofreqüentes,muitasvezescontribuindoparaa
inoperabilidade.A incidênciadeadenocarcinomadeesMagoémaisfreqüentenoscânceres
doterçoinferior.Pacientescomrefluxogastroesofagianoe esMagodeBarrettêmmaior
riscodedesenvolvercâncer.O adenocarcinomadacárdiatendea invadiroesMagodistale,
namaioriadasvezes,deveserabordadocomocâncerdoesMago.
Conduta diagnóstica
A maioriadospacientesapresentadisfagiaeperdadepesocomosintomatologiainicial.Alteraçãodavoz,tosseconstanteouinfecçãorespiratóriapodemrepresentarsinaisclínicosde
doençaavançada.Napresençadelinfonodossupraclavicularesoucervicaisabiópsiaporpun-
çãocomagulhafinaeoenviodomaterialparacitologiasãoobrigatórios.Esteexameésim-
ples,debaixocustoe,sepositivoparacélulasmalignas,vaipoupartempoedesgasteaopaci-
entecomo estadiamento.A endoscopiadigestivaé imprescindível.A ultra-sonografia
endoscópica(USE)éumexcelentemétodoparaavaliaraextensãodadoença,porémaindanão
é largamentedisponívelemnossomeio.Cânceresobstrutivosdificultamaavaliaçãoultra-
sonográficaendoscópica.A obstruçãoesofagianacompletalevatambéma dificuldadesem
relaçãoàbiópsia.A obtençãodematerialparacitologia,emconjuntocomosdemaisexamese
dadoscínicos,podeserconsideradadíagnóstica.A dilataçãopré-operatórianãodeveserreali-
zadanospacientescandidatosacirurgia,peloperigodefraturadocâncer,oque,pelomenos
dopontovistaoncológico,aumentariaadisseminaçãotumoral.
Esôfago - Estadiamento
Tumorprimário(T)
TX Tumornãopodeseravaliado
TO Ausênciadetumor
Tis Carcinomainsitu
T1 Invadelâminaprópriaousubmucosa
T2 Invademuscularprópria
T3 Invadeadventícia
T4 Invadeestruturaadjacente
Linfonodo§regionais (N)
NX Linfonodoregionalnãopodeseravaliado
NO Ausênciadelinfonodocomprometido
N1 Linfonodoregionalcomprometido
Metástaseà distância(M)
MX Metástaseàdistâncianãopodeseravaliada
MO Ausênciademetástaseàdistância
M1 Metástaseàdistância
Câncerdo terço inferiordo esôfagotorácico
M1a Metástaseparalinfonododetroncocelíaco
M2b Metástaseàdistânciaparaoutrolocal
Cânc.erdoterçomédiodo esôfagotorácico
M1a Não-aplicável
M2b ~Metástaselinfonodalnão-regionaloumetástaseàdistânciaparaoutrolocal
Câncercfi)terçosuperiordo esôfagotorácico
M1a Metástaseparalinfonodocervical
M2b Metástaseàdistânciaparaoutrolocal
L
. PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
Estádio
o estudoradiológicocontinuatendoimportância,pois,alémdedarumaidéiamelhorda
extensãoda doença,permiteavaliaro desviodo eixo principaldo esMago,fístula
traqueoesofágicaouemfundocego,quesãocritériosdedoençaavançada.Nestescasos,a
ressecabilidadeébaixaecomaltamorbimortalidade.Contrasteiodadoparapesquisadefistula
nãodeveserutilizado,poisháo riscodeintensareaçãopulmonar,quepodelevaraquadrode
insuficiênciarespiratóriagrave.Nasuspeitaclínicadefistulatraqueoesofágica,épreferível
usarbáriodiluídoempequenovolumeparaaconfirmaçãodiagnóstica.
A broncoscopiaéobrigatórianoestadiamentodoscânceresdeesôfago,pois,alémdeava-
liarocomprometimentobrônquico(compressãooumesmoinvasão),podediagnosticarlesões
sincrônicasdaárvorelaringotraqueobrônquica.A TC dotóraxedoabdomedeveserrealizada
paraafastardoençametastáticaeavaliarcomprometimentolinfonodal.
I
Tratamento
A condiçãoclínicadopacientemuitasvezesnãosecorrelacionacoma lesãoanatômica.
Algunspacientescomtumoresrelativamentepequenosapresentamco-morbidadeouestado
geraltãocomprometidosqueapenasmedidaspaliativaspodemseroferecidas.
.....
Tratamentocirúrgico
A cirurgiapodesercurativanospacientesemquetodoo esôfagotorácicoeabdominalé
ressecadocommargenscirúrgicasnegativas.O tecidoperiesoafagianodeveserressecado.A
linfadenectomiaregionaldeveserobrigatória,pois,alémdecontribuirparamodificaro
estadiamento,temvalorterapêutico.Linfonodosmacroscopicamentecomprometidos,não-
fusionadosouaderidosagrandesvasos,seremovidoscomboatécnica,diminuemovolumede
doençaresidual.A esofagectomiatransmediastinalnoscânceresdoterçoinferiorpodeseruma
opção.Nocâncerdoterçomédioousuperior,a radicalidadecirúrgicaémaissegurapelavia
torácica.A utilizaçãodevideotoracoscopiaoulaparoscopiaparaarealizaçãodestacirurgiase
mostrouexeqüível,porémaindanãoépossívelafirmarsuasuperioridadeemrelaçãoàtécnica
tradicional.O resultadodaesofagectomiapaliativa,istoé,deixandodoençaresidual,ésuperi-
oraotratamentoclínicopaliativoserealizadaporgrupocomexperiência.Naprogressãoda
doença,agrandemaioriadospacientesnão-ressecadosequeforamtratadoscomRXT,associ-
adaounãoaQT,apresentaretornodadisfagia.A maiorpartedospacientesressecadosconse-
guesealimentarporviaoral,mesmoquandoháprogressãomediastinal.Avaliaçãoclínica
criteriosa,cuidadospós-operatóriose experiênciaemesofagectomiafazemdiferençana
morbimortalidadecirúrgica.
A reconstruçãodoesôfagodeveserfeitapreferencialmentecomoestômago.O tubogástrico
deveserfino,geralmentecomScmdediâmetro.O usodegrampeadorlinearcortantefacilitaa
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA .
EstádioO Tis NO MO
EstádioI T1 NO MO
Estádiolia T2eT3 NO MO
EstádioIIb Tt eT2 N1 MO
Estádio11I T3 N1 MO
T4 QualquerN MO
EstádioIV QualquerT QualquerN M1
EstádioIVa QualquerT QualquerN M1a
EstádioIVb QualquerT QualquerN M1b
I
confecçãodomesmo.Fazemosemmédiatrêsdisparos(comcargade75mm)a partirdo antro,
procurandoretificaragrandecurvaturaeassegurando,destemodo,umtubolongo.Semprerefor-
çamosa linhadesecçãogástricacompontosseparados4-0defio inabsorvíveloupoliglicólico.A
piloroplastia(pilorectomiaanteriorextramucosa)deveserrealizadaparaevitaraestasegástrica.O
tubogástricoé levadoà regiãocervicalpelomediastinoposteriornamaioriadasvezes.A via
retroesternaléutilizadaquandoa reconstruçãoesofagianaé feitaemdoistempos,sendoquese
devetero cuidadodeassegurarumespaçoadequadoparasuapassagempeloestreitomediastino
anterior.Fixamosotubogástricoaohiatocompontosseparados,evitando-sesuatorçãoeapossi-
bilidadedealçasdedelgadooucólonherniarem-separaomediastinoposterior.A pleuramediastinal,
semprequepossível,é parcialmentefechada.A anastomosegastroesofagianadevepreferencial-
menteseremnívelcervicaI.O tubogástricodeveserfixadocomdoisoutrêspontosà fásciapré-
vertebrale àmusculaturacervical,isolandoassimo mediastino.Estafixaçãocervicale nohiato
difragmáticodiminuia possibilidadede torçãoou herniaçãogástricana cavidadepleuraI.A
anastomosegastroesofagianaétérmino-terminal,compontostotaisseparadosemplanoúnico.A
incisãocervicaléfechadaparcialmente,eoespaçovisceraldopescoçoédrenadocompenrose,que
saipelaprópriaincisão.A cavidadepleuralésempredrenada.Ao finaldacirurgiasãofeitosraiosX de
tóraxcomo pacienteaindaanestesiado,paracertificarmo-nosdo posicionamentogástricoe do
dreno,assimcomoafastarmosumpneumotóraxcontralateraldecorrentedaaberturainadvertidada
pleuramediastinalesquerda.Consideramosobrigatóriodeixarumcateternasogástriconosprimei-
rosdiasdepós-operatórioparaevitaradilataçãoagudadoestômago.A nutriçãopós-operatóriaé
realizadaporvia enteralatravésdejejunostomiarealizadacoma alçajejunalmaispróximaao
ângulodeTreitzequefique,aosercolocadanacavidadeabdominal,amenordistânciadotlanco
direito.Usa-seumcateterdeFoley14,cortadonapartedistal,paranãopermitirinsutlaçãoinadver-
tidadobalãoeentupimentocomalimentaçãomaisconsistente.Deve-sefixarestaalçajejunalao
peritônioparietala umadistânciade 10cm,a fim deseevitarsuatorçãoe hérniasinternas.Na
eventualidadedasaídaprecocedocateter,oriscodecontaminaçãoperitonealémenor.Raramente
utilizamostubodeDobbhoff,pois,emcasodesaídaouobstruçãoprecoce,existeumgranderisco
deperfuraçãodaanastomoseesofagianaoumesmodotubogástriconatentativadereintrodução.
Na eventualidadedefistulaoucomplicaçõesrespiratórias,aalimentaçãopelajejunostomiaémais
bemtolerada,emcomparaçãocomo tubonasoenteraI.
Empacientepreviamenteoperadodoestômago,oupordificuldadetécnicademobilização
gástrica,o cólon é a melhoropçãoparaa reconstruçãodo trânsito.É, portanto,obrigatório
incluiracolonoscopianosexamespré-operatóriosparaexcluirdoençasassociadasqueimpe-
çamsuautilização.
Havendocomplicaçõesintra-operatóriasdegravidade,épreferívelnãoreconstruiro trân-
sitoao mesmotempo.A taxadecomplicaçãopós-operatória(fistula,pneumonia,insuficiên-
cia respiratóriae sepse)é alta,chegandoa 50%.A mortalidadecirúrgicanãoé desprezívele
estádiretamenterelacionadaaoscritériosdeseleçãodospacientese à experiênciadogrupo,
variandode2% a 15%.
..
....
Tratamentoclínico
Empacientescomriscocirúrgicomaior,otratamentodeescolhaéRXT associadaàQT.O
esquemamaisaceitoatualmenteéoqueutiliza5-Fu+cisplatinoeminfusãoporcincodiasnocomeçoenofinaldaRXT.A morbimortalidadedestamodalidadedetratamentoémenorque
acirúrgica,porémataxaderespostaémuitovariável(30%a70%),provavelmenteretletindo
umafaltadeuniformidadenoestadiamentoenoscritériosdeinclusãoeavaliaçãoderesposta.
No entantojá existemrelatosdesobrevidalongadepacientestratadosdestemodo(maisde
10%emcincoanos).Umaporcentagemrazoáveldospacientesnecessitarádedilataçãopós-
RXT.Estudosconclusivoscomparandoacirurgiaradicalcomotratamentoclínicoaindanão
sãodisponíveis.
'I~ . PROGRAMA DE AUTO-AVALIAÇÃO EM CIRURGIA
o papeldabraquiterapiaaindaécontroverso.
A RXT isolada,semQT,apresentaresultadosinferioresaosdotratamentocombinado,
porémaindaéumaopçãoparaospacientesquenãopossamreceberQT.
AindanãofoidemonstradoqueaRXT,associadaounãoaQT pré-operatória,melhoraa
taxaderessecabilidadeecurabilidade.Algunstrabalhosdemonstram,noentanto,umamaior
taxademorbimortalidadecirúrgicanospacientesassimtratados.
AospacientesressecadosounosquaisficoudoençaresidualérazoáveloferecerRXT +QT
pós-operatória.Nãonotamosmaioresproblemasrelacionadosàpresençadotubogástricono
campodaradioterapia,quandolimitadaa5.000cGy.
Nospacientescomfístulatraqueoesofagiana,a colocaçãodeprótese,preferencialmente
porviaendoscópica,éo métodoatualmentemaisempregado.Estespacientestêmsobrevida
curta,eo sofrimentopelabroncoaspiraçãoconstantepodeserminoradocomacolocaçãode
prótese,principalmentesedispusermosdasexpansíveis.Nãodeveserrealizadooutroprocedi-
mento(RXT ouQT)nestassituações,excetoemestudosexperimentais.
'"
Seguimento ,OspacientessubmetidosaRXT devemseracompanhadoscomvistasàpossibilidadede
obstruçãoourecidivalocorregional.Nestescasospode-seoferecerdilataçãooucolocaçãode
prótesedemodoapermitiraalimentaçãooral.Eventualmenteeemcasosselecionados,depen-
dendodascondiçõeslocaiseclínicasdopaciente,pode-serealizarumby-passcomoestôma-
goouocólon.
AtualmenteotratamentodarecidivacomQT sódeveserrealizadoseguindo-seprotocolos
deexperimentação.
Pacientesressecadostêmmelhorcontrolelocorregional,sendomaisfreqüenteaprogres-
sãoàdistância;porém,ocorrendorecidivalocorregional,é possível,namaioriadasvezes,
oferecerRXT +QTpaliativa.
\
Prognóstico \.,
'\ ,
A maioriadospacientesemnossomeioserátratadapaliativamente.A cirurgiadeveser
realizadaporgruposcomexperiênciaecomboascondiçõeshospitalares.Pelaaltaincidência
destaafecçãoemnossomeio,estámaisdoquejustificadoo estabelecimentodeprotocolos
brasileirosnatentativademinoraroatualcenárioedetermosumamaisprecisaavaliaçãodo
queépossívelobteremnossascondições.
-
Câncerdoestômago
Patologia
O adenocarcinomagástricoéocâncermaisfreqüentedoestômago.A maioriaselocaliza
noterçodistal,porém,nosúltimosanos,tem-senotadoumaumentodoscânceresproximais.O
linfomagástricodotipoMALT (mucosaassociatelymphomatissue)tambémtemsidomais
comumentedescrito.
Conduta diagnóstica
A endoscopiadigestivaé diagnósticanamaioriadoscasos.Câncerescominfiltração
submucosa,noentanto,podemserdedifícildiagnóstico,poisasbiópsiaspodemnãoretirar
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA .
I
.
-. materialrepresentativo.A seriografiaaindatemvalidadenestescasos,poisdemonstraáreade
infiltração(rigidezdaparedegástrica)eorientaumamacrobiópsiadirigida.É importanteque
o cirurgiãorecebaasinformaçõesprecisasdalocalizaçãodadoença:extensão,distânciada
cárdiaouincisuraangularise invasãododuodeno,demodoaumplanejamentocirúrgico
adequado.Comaatualpossibilidadedefotografare, idealmente,filmar(videoendoscopia),
podemosplanejarmelhoraressecção.A ultra-sonografiaendoscópicapermiteavaliarograu
decomprometimentodaparedegástrica,assimcomooslinfonodosperigástricos.Nocasode
alesãoserrestritaàscamadassuperficiaisdoestômago,ométodovemsendoutilizadoparaa
seleçãodecandidatosaotratamentoendoscópicoexclusivo.Poroutrolado,empacientescom
lesõesavançadas,o métodoajudanaseleçãodecandidatosa tratamentoneo-adjuvantepré-
operatório.Estemétodoinfelizmentenãoestádisponívelemtodososserviços.Sempreque
possívelrealizamosTC pré-operatoriamente.Lesõeshepáticasintraparenquimatosaspassam
despercebidasmesmocomexploraçãocirúrgicacriteriosa.A US nãosubstituiaTC,porémé
ummétodoalternativonaimpossibilidadedeseobterumaTe.
Estômago- Estadiamento
\ Tumorprimário(1)TX Tumornãopodeseravaliado
TO Ausênciadetumor
Tis Carcinomainsitu
T1 Invadelâminaprópriaousubmucosa
T2 Invademuscularprópriaousubserosa
T3 Penetranaserosa,seminvadirvísceraadjacente
T4 Invadeestruturaadjacente
Linfonodos regionais (N)
NX Linfonodoregionalnãopodeseravaliado
NO Ausênciadeiinfonodocomprometido
N1 Comprometimentodeuma seislinfonodosregionais
N2 Comprometimentodesetea 15linfonodosregionais
N3 Comprometimentodemaisde 15linfonodosregionais
Metástase à distância (M)
MX Metástaseà distâncianãopodeseravaliada
MO Ausênciademetástaseà distância
M1 Metástaseà distância
Estádio
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
EstádioO Tis NO MO
EstádioIa T1 NO MO
EstádioIb T1 N1 MO
T2 NO MO
Estádio11 T1 N2 MO
T2 N1 MO
T3 NO MO
Estádio lUa T2 N2 MO
T3 N1 MO
T4 NO MO
Estádio IUb T3 N2 MO
EstádioIV T1aT3 N3 MO
T4 N1a N3 MO
QualquerT QualquerN M1
Tratamento
I~
!
Tratamentocirúrgico
O tratamentodoadenocarcinomagástricoé cirúrgico.A ressecçãoendoscópicadelesões
superficiaisvemsendorealizadaemcentrosespecializados.A ressecçãodeveserfeitatendo-se
emvistaumamargemcirúrgicaadequada(maiorque5cm)e limitesnegativosaoexamede
congelação.Noscânceresdistais,umaressecçãoa4/5ésuficiente.A primeiraporçãoduodenal
deveserincluídanaressecçãoquandoalesãogástricaestápróximaaopiloro.Nospacientescom
doençainicialépreferívela reconstruçãoemY deRoux.Empacientescommauprognóstico
utilizamoso Billtoth11.Havendoinvasãodacabeçadopâncreas,emsituaçõesexcepcionais,a
gastroduodenopancreatectomiapodesernecessáriaparaassegurarmosmargenslivres.Comona
maioriadestespacientesexistecomprometimentolinfonodal,énecessáriosórealizarestaressecção
alargadaempacientesnosquaisexisteapossibilidadedeseassegurarumalinfadenectomiado
tipoRO,ecomequipecirúrgicacomexperiênciaemressecçãopancreática.Empacientesderisco
clínicooudeextensãomaiordocomprometimentolinfonodal,émaisprudenteumaressecção
paliativaseguidadeRXT associadaaQTcomotratamentopós-cirúrgico.
Noscânceresdecorpogástricoouproximal,agastrectomiatotaléamelhorconduta.A
reconstruçãomaisfreqüentementeutilizadaéoY deRoux.A utilizaçãodeanastomosecomo
usodegrampeadoreslineareseconomizatempocirúrgicoediminuiacontaminação.O limite
daressecçãoesofagianapodeserampliadocomaaberturaanteriordohiatoesofagiano.A
anastomoseesôfago-jejunalcomgrampeadorcirculardevesempresertestadaatravésde
instilaçãodesoroporcateternasoentérico.Emcasodedúvida,o reforçodaanastomosedeve
serfeitocomalgunspontosseparadosparaassegurarsuaintegridade.Nãoadvogamosa
jejunostomiaalimentarderotina,dandopreferênciaaumtubodotipoOobbhoffparaaalimen-
taçãopós-operatória.
Noscânceresdacárdiaouemquehajainvasãoesofagianamaior,preferimosagastrectomia
proximaleaesofagectomiatransmediastinal.A reconstruçãopodeserrealizadacomorema-
nescentegástrico.Anastomosegastroesofagianadeveserpreferencialmentecervical.Casoo
estômagonãosejalongoosuficiente,mesmoapóssuamobilização,utilizamososeguimento
decólonquetenhavascularizaçãoemobilidademelhorparaalcançararegiãocervical.
A linfadenectomiadotipo02 deveserrealizadasemprequeascondiçõeslocaiseclínicas
opermitirem.
Pacientescomcarcinomatoselocalizadaoumetástasehepáticaemquemenosde50%do
parênquimahepáticoestejamcomprometidostêmbeneficioderessecçãopaliativanoscânce-
resdistais.Noscasosemquehajadoençadisseminada,nãovistanoestadiamentopré-operató-
rio,noscânceresdistaisobstrutivos,épreferívelumagastroenteroanastomose.A anastomose
no corpogástricoaltonãofuncionaadequadamente,sendopreferível,nestescasos,uma
jejunostomiaalimentar.Estamedidapaliativasódeveserrealizadaquandoo mesentérioeo
peritônionãoestiveremmuitocomprometidos,pois,nestescasos,éaltoo riscodedeiscência
ouobstrução.
\
l
,
Tratamentoclínico
Ospacientescomdoençainicialelimitadaaoestômagonãotêm,nomomento,propostadetratamentoadjuvanteapósaressecçãocirúrgicaadequada.
A maioriadospacientescomdoençaavançada(invasãodaserosaoudoençalinfonodal)
submetidosàressecçãocurativadesenvolverecidivalocorregionalquandoadoençaprogride.
Nametadedestespacientes,arecidivainicialestárestritaaoslinfonodoseaoperitônioregio-
nal.Portanto,nestescasos,estámaisdoquejustificadodesenvolverumamodalidadedetrata-
mentoqueconsolideopapelcurativodacirurgia.Ospacientessubmetidosàcirurgiacurativa,
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃO EMCIRURGIA .
...
masemquehajainvasãolocorregional(T4) ou linfonodopositivo,podemterbeneficiocom
RXT associadaaQT comotratamentoadjuvante.O papeldaQT porumtempomaisprolonga-
do vemsendoavaliadocomvistasao controledasmetástasesà distância,principalmenteno
figado,nos pulmõese nosossos,queocorremno restantedos pacientesem quea doença
evolui.O tratamentoadjuvantenoadenocarcinomagástricoaindanãoéconsensual.As condi-
çõesclínicasdopaciente,osrecursosprofissionaisemateriaisdevemserlevadosemcontano
processodetomadadedecisão.
Nospacientesnão-ressecadosousubmetidosaressecçãopaliativa,o tratamentocomRXT
associadaaQT (etoposida,5-Fueleucovorin)teveimpactonasobrevida,combaixatoxicidade.
Nos cânceresproximaisirressecáveis,amaioriadospacientesfaleceuconseguindosealimen-
tarsemcateter.Novasdrogas,comoderivadosdotaxole irinutecam,estãosendotestadas.
Seguimento
I
O riscoderecidivaémaiornosdoisprimeirosanos,sendojustificadaavaliaçãoclínicaa
cadatrêsmesesnesteperíodo.RadiografiadetóraxedosagemdoDLH estãoindicadasacada
seismeses.RecomendamosumaTC deabdometotalanualmente,noscincoprimeirosanos,
aospacientescomdoençaavançadamassubmetidosacirurgiacurativa.A US podeseruma
alternativa,masé menossensível.Pacientessubmetidosa gastrectomiasubtotaldevemser
endoscopadosanualmente,paraavaliaçãoderecidivanocotogástrico.Aospacientessubme-
tidosaressecçãopaliativa,solicitamosexamesconformeasintomatologia,excetoseestive-
rememprotocolosespecíficos.Nospacientessubmetidosagastrectomiatotal,areposiçãode
B12nadosede1.000mgacadadoismeseséobrigatóriaparapreveniraanemiamegaloblástica.
Pacientessubmetidosaressecçõesalargadasnãodevemtercontroledietéticonegligenciado,
poissãofreqüentesosdistúrbiosalimentares.
Prognóstico
Nospacientescomdoençaavançadasubmetidosacirurgiacurativa,asobrevidaemcinco
anosédemenosde30%.A recidivadecotogástricoisoladoéinfreqüente,havendonamaioria
doscasosdoençalocorregionalassociada.Pacientesemboascondiçõesclínicas,noentanto,
podemobterbeneficiocomnovaressecção.Estasreoperaçõesemgeralimplicamressecções
extensas.
Asmetástasesisoladassãomenosfreqüentesquandocomparadasaoscânceresdecólonou
reto,porém,semprequepossível,devemserressecadas.
O tratamentodadoençametastáticacomRXT associadaaQT,oucomQT isolada,tem
impactonamelhoriadossintomas,porémaindicaçãodeveserindividualizadaemfunçãodo
PSdopacienteedovolumededoença.
Câncerdopâncreas
Patologia
A maioriadoscâncerespancreáticostemorigemnosductospancreáticos(90%),sendo
principalmenteadenocarcinomas(80%).Os cistoadenocarcinomasemgeralseapresentam
comograndesmassasetêmumprognósticomelhoremcomparaçãocomodoadenocarcinoma.
A histórianaturaldocâncerpancreáticoéevoluircommetástaseslinfonodaisnamaioriados
casos,alémdecomprometerofigado(80%doscasos),operitônio(60%),ospulmõesepleura
(50%a70%)easupra-renal(25%).
1
. PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
Condutadiagnóstica
Ossintomasiniciaissãovagos,predominandoperdadepesoedorabdominalnão-carac-
terística.O aparecimentodediabetesmelitonumpacientenão-obesocommaisde40anos
deveserinvestigado.A históriadediabetes,poroutrolado,aumentao riscodecâncerdo
pâncreasemseisvezes.Pancreatitecrônicaaumentaoriscodecânceremmaisdedezvezes.
Oscâncereslocalizadosnacabeçaocorremcommaiorfreqüência(70%doscasos).O diag-
nósticoémaisprecocesecomparadocomodoscânceresdocorpooucauda,emfunçãodo
aparecimentodeicterícia.
A US abdominaléoexameinicialnaavaliaçãodeumpacientecomsuspeitadeicterícia
obstrutiva,porém,atualmente,nãodeveserutilizadademodoisoladonoestadiamentopré-
operatório,porterlimitaçõesnaresoluçãodeimagemeseroperador-dependente.Osprotoco-
losdeTC queutilizama infusãodecontrastevenoso,cortesfinoserápidospodemdetectar
lesõesiniciais.A colangiografiaporressonânciamagnéticanucleare a angiotomografia
computadorizadapermitemsubstituircomvantagema colangiopancreatografiaretrógrada
endoscópica(CPRE)e aarteriografiaabdominal.A dosagemdoCa 19-9edoCEA, quando
positiva,temumaltovalorpositivopreditivo.Valoresnormais,noentanto,nãoexcluemcâncer.
Alémdaavaliaçãoclínicacompletaedeexamesderotina,devem-seavaliarafunçãohepá-
ticaeacoagulação.A utilizaçãoprecocedevitaminaK nospacientesictéricosérecomendada
paranormalizaraatividadedaprotrombina.A necessidadedecorreçãodasalteraçõesdecoa-
gulaçãocomplasmafalaa favordedisfunçãohepáticagrave,principalmenteempacientes
comhistóriadealcoolismo.
A endoscopiadigestivaaltaéobrigatória.O duodenofreqüentementeapresenta-seabaula-
dooumesmocomumaspectoinfiltrativodamucosa.Lesõesassociadasdevemserdescarta-
das,assimcomoodiagnósticodiferencialcomdoençapéptica.A presençadevarizesdeesôfago
noscânceresdecaudadepâncreaspodeserdecorrentedeobstruçãosegmentardaveiaesplênica,
masopacienteaindapodesercandidatoàressecção.Naslesõescefálicas,esteachadorepre-
sentacritériodeirressecabilidadenaimensamaioriadasvezes.
A USendoscópicaéummétodoquepermiteumaboaavaliaçãodaregião:graudeinvasão
regional(duodeno,pâncrease sistemaporta-mesentérico)e o aspectodoslinfonodos.Nos
cânceresdapapiladuodenal,não-pancreáticos,algunscentrostêmutilizadoestenovométodo
comomaisumaferramentaparaselecionarpacientesparacirurgiaconservadora(ressecçãoda
papilae reimplantedocolédocoedoWirsungaoduodeno)emcânceresdaampoladeVater
bemdiferenciadose semcomprometimentolinfonodal.Poucoscentrosemnossomeiotêm
experiênciacomaUS endoscópica.
A tendênciaatualdeospacientescomicteríciaobstrutivatumoralseremmanuseados,de
ummodoindiscriminado,atravésdeCPREecolocaçãodeprótesesdeveserdiscutida.A via
biliarobstruídaporcâncer,apóso manuseioendoscópico,ficacontaminadaem100%dos
casos.Bactériaspatogênicas,alémdaintensareaçãoinflamatóriapericoledocianaresultante
dacolocaçãodeprótesesecateteres,sãoresponsáveisporumíndicemaiordecomplicações
operatóriasemcomparaçãocompacientesquenãosofrerammanuseiodaviabiliar.É freqüen-
tecolangiteoumesmopancreatiteapósumaCPRE quenecessitedemanipulaçãodemorada
atéseconseguircolocarumaprótese.A diminuiçãodovalordabilirrubinaséricanãoocorrena
mesmaproporçãodamelhoradofuncionamentohepáticoglobal.Excetoempacientescom
falênciahepáticaounatotalpossibilidadedecirurgia,mesmoquepaliativa,nãorecomenda-
mosCPREdiagnósticaouterapêutica.
A avaliaçãodemetástaseshepáticaseperitoneaiséimportante,poisamaioriadestespaci-
entestemumasobrevidacurta,eacolocaçãodeprótesepassaaserumaalternativa.A biópsia
percutâneasódeveserrealizadaempacientesnão-candidatosa tratamentocirúrgicoe nos
quaishánecessidadedeconfirmaçãocitológicaparatratamentoclínico.
,
'
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA .
I II
Pâncreas- Estadiamento
Tumorprimário(T)
TX Tumornãopodeseravaliado
TO Ausênciadetumor
Tis Carcinomainsitu
T1 Tumorlimitadoaopâncreascom2cmoumenosdemaiordiâmetro
T2 Tumorlimitadoaopâncreascommaisde2cmdemaiordiâmetro
T~j TUq10restende-sediretamenteaoduodeno,aoductobiliarouaotecidoperipancreático
T4 Tumorestende-sediretamenteaoestômago,aobaçoouaosgrandesvasosadjacentes
Linfonodos regionais (N)
NX Unforiodoregionalnãopodeseravaliado
NO Ausênciadelirifonodocomprometido
N1 Comprometimentode linfonodosregionais
pN1a Comprometimentodeapenasumlinfonodoregional
pN1b Comprometimentode múltiploslinfonodosregionais
Metástase à distância (M)
MX Metástaseà distâncianãopodeseravaliada
MO Ausênciademetástaseà distância
M1 Metástaseà distância
Estádio
A ressecçãopancreáticacommargemdesegurançaéomelhortratamento.Ostrabalhosde
CrileeShapiro,nadécadade70,quedemonstravamasuperioridadedasderivaçõessobrea
ressecção,nãorepresentammaisoconsensoqueperdurouporanos.Houvegrandesprogres-sosemváriasáreasdamedicina,quepermitemumaressecçãopancreáticamaissegura.As
própriastécnicascirúrgicaeanestésicasofreramgrandesmodificações.A utilizaçãodesutura
mecânica,alémdeterauxiliadonadiminuiçãodotempocirúrgico,contribuiuparaevitara
contaminação.
Pacientescommassanacabeçado pâncreasdevemserabordadoscomcritério.A
duodenopancreatectomia(DP)porpancreatiteé umacondutaaceitacasoo cirurgiãotenha
experiênciacomacirurgia.Asdificuldadestécnicassãomaioresprincipalmentenotempode
liberaçãodoprocessouncinato.Poroutrolado,amaioriadospacientescomcâncerdacabeça
dopâncreasapresentaalgumgraudepancreatiteaoredordotumor.
Nospacientescomadenocarcinomadepâncreas,aDP estácontra-indicadanoscasosde
doençametastáticaperitonealouhepática.O comprometimentodelinfonodosnãoécontra-
. PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃO EMCIRURGIA
EstádioO Tis NO MO
EstádioI T1 N1 MO
T2 NO MO
Estádio11 T3 NO MO
Estádio11I T1aT3 N1 MO
'" Estádio IVa T4 QualquerN MO....;
Estádio IVb QualquerT QualquerN M1
Tratamento
..-
Tratamentocirúrgico
indicaçãoàressecção,poisasobrevidaeaqualidadedapaliaçãosãomaisbemcomparadasàs
derivaçõesbiliaregástrica.A invasãovascularcompletaéumfatordemauprognósticoepode
serprevistapré-operatoriamentecomumaangiotomografiacomputadorizadaou uma
angiorressonâncianuclearmagnética.Noscasosemqueháinvasãolocalizada,acirurgiaradi-
calpodeserrealizadaaindacomo intuitocurativo,segundoalgunsautores.Namaioriadas
vezesa veiaportaeaveiamesentéricasuperiorestãolivresemsuaporçãoanterior,porém
podeexistirinvasãonasuafaceposterior,queficaemcontatocomo processouncinato.A
secçãopancreáticaaoniveldeseuistmo(colo),semacompletaliberaçãodoprocessouncinato
dosvasosmesentéricos,podelevarasangramentodedificilcontrole.Istopodeocorrerquando
existeumamaioraderênciadotecidoperipancreáticoaosvasosoumesmoinvasãotumoral.
Emalgunscasos,o processouncinatoestábemàesquerdadosvasos,edevesertotalmente
dissecadodomesentérioedaparteposteriordoistmopancreático,demodoaretomaràsitua-
çãoembrionáriaantesdafusãodosbrotospancreáticos.Porestemotivo,antesdeseccionaro
istmodopâncreas,abordamosderotinaosvasosmesentéricospelaesquerda.A dissecção
começacomasecçãodoligamentodeTreitz,amobilizaçãodaquartaporçãoduodenalea
dobradaraizdomesentériojuntoàfaceanteriorpancreáticaeprimeiraalçajejunal,seguidada
exposiçãodaaortaeaorigemdaartériamesentéricasuperior.O planodedissecçãoénaad-
ventíciadosvasos.Destemodoépossívelseterumcontroledosramosduodenopancreáticos
inferiores.Havendoinvasãovascular,comoamplocontroleobtidodestaforma,épossívela
ressecçãovascularapenasdaáreacomprometidacomcampleamentoseletivo.
A reconstruçãodigestivaquerealizamosécomumaúnicaalça.A primeiraanastomoseéa
pancreatojejunostomiatérmino-lateralemdoisplanosseparadoscomfio inabsorvível4-0.A
mobilizaçãodocotopancreáticodeveserrealizadapelomenospor2cmdaveiaesplênica,de
modoapermitirumenvelopamentolateraldojejunoaopâncreas.A faceposteriordaanastomose
envolveaseromuscularjejunaleafaceposteriordopâncreas,comospontosenglobando0,5cm
dosórgãos.Umsegundoplanocomfio absorvível4ou5-0incluiráamucosajejunalabertao
suficienteparaseranastomosadaaocanalpancreáticoprincipal.A faceanteriordaanastomose
pancreatojejunalé realizadadamesmaforma,assegurando-seumainvaginaçãode0,5a Icm
docotopancreáticoaojejuno.A segundaanastomoseéacolédocoouhepatojejunal,também
término-lateral.EstaanastomosedeveficarapelomenosunsIOcmdaanastomosepancreáti-
ca.Nãodeixamosdrenoparamoldarestasanastomoses.A alçajejunalutilizadadeveserpas-
sadaatravésdeumabrecharealizadanomesocolotransverso,sendofixadacompontossepa-
rados,de modoa evitarhérniainterna.A 20cmda anastomosebiliar realizamosa
gastrojejunostomianoplanopré-cólico.Noscasosemquepreservamosopiloro,aanastomose
tambéméemplanoúnicoe feitacomporçãododuodenoseccionadade Icma2cmapóso
piloro.Preferimosdeixarumagastrostomianoscasosemquepreservamosopiloro,paraper-
mitirmaiorconfortodopacienteemcasodeestasegástrica,queocorrecomumacertafre-
qüência.Nãoutilizamosrotineiramentejejunostomiaalimentar,dandopreferênciaàsondade
Dobbhoff.A drenagemdacavidadeéfeitapordoisdrenostubularesemselod'água,quesaem
umemcadaflanco,destemododrenandoaregiãopróximaàanastomosebiliar(àdireita)eà
pancreática(àesquerda).Destaforma,casohajafistula,assecreçõesnãosemisturam.
Noscânceresdocorpoedacauda,aressecçãodistaldeveserrealizadasemprequepossível.
A pancreatectomiatotalsódeveserrealizadaempacientescomcânceresmulticêntricos.Ocon-
troleclínicometabólicodestespacientesésempreproblemáticoedeelevadocustofinanceiro.
Nospacientesemquenãoépossívelaressecção,porrazõesclínicasoupeloestadiamento,
realizamoscolecistectomia,anastomoseenterogástricacomaprimeiraalçajejunalevagotomia.
A anastomosehepatojejunaléemY deRoux,evitando-se,destemodo,orefluxodebileparao
estômagoeosinconvenientesdaanastomosebiliarnotrânsito.A anastomosecomavesícula
biliarfreqüentementedeixadefuncionarpelaobstruçãodocanalcístico.A obstruçãoduodenal
ocorreemumquintodospacientescomcâncerdacabeçadopâncreas.A gastrojejunostomia
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
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nãoaumentaamortalidadecirúrgicanamaioriadasgrandessériespublicadas.Suarealização
deveobedecerarigortécnico.Utilizamosaalçacurta(primeiraalçajejunal)naparedeposte-
riordoantrogástrico,transmesocólica,realizadademodoligeiramentevertical(comaalça
aferentenapequenacurvaturaeaeferentenagrandecurvaturagástrica),fixandooestômago
àbrechadomesocolotransverso,demodoaevitarherniação.A derivaçãodoWirsungpode
serrealizadaquandoexistemdilataçãodomesmoeclínicadedor.A anastomosepodeserfeita
comaparedeposteriordocorpogástricoounaporçãoproximaldamesmaalçautilizadapara
aderivaçãobiliar.EstaanastomosedeveterumaextensãodepelomenosSem,emchuleiode
fiodeprolene4-0,abrangendootecidopancreáticoeamucosadoWirsung,atéaseromuscular
digestiva.
A alcoolizaçãodoplexocelíaconospacientescomdorémuitoútil.Nospacientesopera-
dosdeve-sepuncionarcomagulhafinaderaquearegiãodoplexo,utilizando-secomopontos
dereparoanatômicosaaortaabdominaleospilaresdiafragmáticos.Realizamosinicialmente
a injeçãodeSmldexilocaínaa2%paranoscertificarmosdolocal,poisháumaquedada
pressãoarterialaoseinjetaro anestésiconolocalcorreto.Comprovadaalocalização,injeta-
mos20mldeálcoolabsolutoestéril.Emalgunspacientespodeocorrerhipotensãograve,eo
anestesistadeveestaralerta.A analgesiaduradedoisa trêsmeses,contribuindoparauma
grandemelhoradopaciente,quemuitasvezesficasemnecessitardeanalgésicoregularduran-
teesteperíodo.Nospacientesnão-operados,ométodopodeserrealizadoporviapercutânea
comauxíliodeTC.
Tratamentoclínico., A buscadeesquemascomdrogaseficazesparao tratamentodocâncerdepâncreasvem
sendoestudadaporanos,masosresultadossempreforamlimitadosecomtoxicidadealta.A
associaçãodaRXT aosesquemasdeQT(S-Fuecisplatina)contribuiparaummelhorcontrole
dador,porémcomefeitoscolaterais.Oadventodagencitabina,umadrogaqueinibeareplicação
e o reparodo DNA, vemdemonstrandorespostasobjetivasna sobrevidadepacientes
irressecáveis.EstadrogatambéméumpotentesensibilizadordaRXT.Atualmentejá existem
estudosparaassegurara validadedaRXT associadaàQT comotratamentopaliativo,com
impactonaqualidadeenotempodesobrevidadospacientesirressecáveis.Estudosestãoem
andamentonaavaliaçãodopapeldaQTcomotratamentoadjuvantenospacientesressecados,
porémcomestádiosIII ouIV,nosquaisoriscoderecidivaemetástaseéalto.
A insuficiênciapancreáticaeodiabetessãofreqüentesepodemseragravadosemconse-
qüênciadotratamentocirúrgicoouclínico,resultandoemdesnutriçãointensae distúrbios
metabólicosgraves.A faltadeumbomcontrolemetabólicoedesuplementaçãodietéticapode
serresponsávelporumaparceladamorbimortalidadedotratamentooncológico.
f'
Seguimento
O pacientedeveseracompanhadoacadatrêsmeses.Empacientesressecados,oacompa-
nhamentodevesercomvistasaodiagnósticoderecidivalocorregionaloudedoençametastática.
As dosagensdoCa19-9,doCEA edaDLH sãoosexamesbásicos.A TC deveserrealizadaa
cadaseismeses.Nospacientestratadosapenascomcirurgia,havendorecidivaoumetástases,
apossibilidadedetratamentocomQT,associadaounãoaRXT,devesersempreavaliada.

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