Resumo de Radiologia (DPI1)

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Resumo de Radiologia
Introdução a radiologia:
A radiologia é a especialidade médica que utiliza qualquer
forma de radiação, seja ela ionizante, sonora ou magnética,
passível de transformação em imagens.
Raios X:
O tubo de raios x é a fonte geradora de radiação x. É formado
por um envoltório de vidro que contem, no seu interior,
ambiente a vácuo e dois pólos: um negativo (catódio) e outro
positivo (anódio).
A diferença de potencial (DDP) aplicada entre os terminais
positivo (anódio) e negativo (catódio), determina um fluxo de
elétrons que se desloca em alta velocidade do catódio para o
anódio, onde são bruscamente frenados, e ocorre a
transformação da energia cinética dos elétrons em calor
(99%) e raios x (1%). A quantidade de radiação produzida é
proporcional à corrente elétrica (mA) que percorre o filamento
e o tempo de emissão, enquanto sua força de penetração
depende da quilovoltagem (kV) aplicada.
Os raios que ultrapassam o corpo chegam ao filme,
sensibilizando-o. Após a revelação, tornam-no negro. Os raios
que são absorvidos no corpo não sensibilizam o filme e as
áreas correspondentes ficarão brancas. Quando a radiação
ultrapassa parcialmente o corpo e parte chega ao filme,
determinará áreas correspondentes em cinza após a
revelação. A gama de tonalidades do branco ao negro é
denominada “densidade radiológica” e são 5 densidades
radiológicas. As imagens brancas são referidas como
opacidades, enquanto as imagens negras são referidas como
transparências.
A nitidez da imagem depende basicamente da imobilização
do corpo, da distância do objeto ao filme e do tamanho do
foco. O corpo deve estar imóvel, o mais próximo possível do
filme para evitar ampliação da imagem e o tamanho do foco
deve ser o menor possível para evitar a penumbra que borra
o contorno da imagem.
Incidências:
São as posições em que são colocados os pacientes para
que sejam radiografados. A denominação da incidência se faz
pelo local do corpo que está voltado para a ampola: PA =
dorso virado para a ampola e ventre próximo ao filme.
Incidências complementares no exame do tórax:
- Decúbito lateral (Laurell): pesquisa de líquido livre na
cavidade pleural.
- Ápico-lordótica: melhor observação dos ápices pulmonares e
lobo médio.
- Oblíquas: para arcos costais e área cardíaca.
A constatação da posição que o paciente assumiu num
determinado exame se dá por meio da observação da
identificação do paciente na película, que fica sempre no alto
e à direita, quando o paciente está em ortostase, e embaixo,
também à direita, quando o paciente está em decúbito.
Princípios da tomografia computadorizada:
Um feixe fino e altamente colimado de Rx, após sofrer
atenuação pela passagem por estruturas do corpo, é captado
por detectores de cintilação, sendo este movimento repetido
continuamente por 180° a 360°, até que milhares de medidas
de transmissão fiquem armazenadas para que seja formada a
imagem por computação. Estas imagens são obtidas
(isoladamente) e reconstruídas (em grupo) nos planos axial
ou transverso, sagital ou perfil e coronal, sem que haja
superposição das estruturas.
Além das imagens, é possível obter a medida de absorção do
Rx pelos tecidos, que feita pela razão entre a quantidade de
radiação que foi emitida pela ampola e a que foi captada pelo
detector (coeficiente de atenuação). Ela varia positiva e
negativamente ao referencial, que é a água, cujo coeficiente é
0.
Altos valores do coeficiente de atenuação (coeficiente de
Hounsfield) são apresentados como branco (hiperdensidades)
e baixo como preto (hipodensidades).
Vantagens da tomografia computadorizada:
- obtenção de imagens sem superposição;
- capacidade de capturar diferenças mínimas de densidade
tissular;
- capacidade de detectar diferenças de densidade entre
tecidos, por meio da análise dos valores numéricos do
coeficiente de atenuação;
- possibilidade de processar as imagens em diversos tempos,
mediante o armazenamento dos dados;
- ser método não invasivo;
- permitir que procedimentos invasivos, como biópsias e
punções, sejam realizados durante sua execução.
Desvantagens da tomografia computadorizada:
- emprego de maior quantidade de radiação ionizante;
- ainda precisa do contraste iodado para diferenciar vasos e
alças intestinais;
- método mais oneroso.
Princípios de ultra-sonografia:
Na sua aplicação diagnóstica, os tecidos orgânicos são
“sonados” por um transdutor especial, constituído de um
cristal com propriedades piezoelétricas. Substâncias ou
cristais piezoelétricos são capazes de mudar de formato ou
vibrar quando submetidos à corrente elétrica alternada. Essa
vibração produzirá o ultra-som que será emitido aos tecidos.
Quando o ultra-som é refletido e retorna ao transdutor ocorre
o fenômeno inverso: o cristal deforma-se e gera energia
elétrica que será processada através de sistema
computadorizado projetado especificamente para este fim,
formando a imagem.
O transdutor variará de frequência na dependência da região
a ser analisada. Quanto mais profundamente estiver situado o
órgão de interesse, menor será a frequência utilizada na sua
investigação (maior o comprimento de onda).
A qualidade da imagem depende da quantidade de ecos que
são recebidos pelo transdutor e se traduz em gradações do
preto ao branco, como na radiografia e na tomografia
computadorizada.
Uma imagem é dita anecóica quando não possui ecos no
interior, ou seja, é líquida e, nesses casos, sua cor será preta
(ex.: bile, urina, líquor). Ela gera uma imagem branca
posteriormente à sua parede: o reforço acústico posterior.
Uma imagem é hipoecóica quando o feixe sonoro atravessa
tecidos com densidade de partes moles. Esta gradação irá
desde o cinza-escuro da cortical renal normal até o cinza mais
claro do pâncreas do paciente idoso, por exemplo. Nesta
situação não existe reforço posterior. A imagem é
hiperecogênica quando o som não ultrapassa e estrutura
(cálcio, cálculos, osso) ou quando interage com ela e se
dispersa (gases); em ambas as situações ocorre a formação
de sombra acústica posterior que será limpa, no caso de
interagir com osso, ou borrada, quando o faz com ar/gás.
O avanço tecnológico permitiu que fossem acoplados o
estudo fluxométrico e a cor à US (color Doppler), que permite
a análise do fluxo vascular, importante, por exemplo, na
pesquisa de obstruções vasculares como trombose.
Uma vez que não utiliza radiação ionizante, é o método de
escolha em pacientes obstétricos, tanto em seu
acompanhamento pré-natal como para qualquer
intercorrência clínica.
Princípios de ressonância magnética:
É um método de imagem que se baseia no comportamento
dos prótons de hidrogênio (H+), o átomo mais abundante no
corpo humano, visto este ser composto por cerca de 70% de
água.
Os átomos de H+ estão desalinhados no corpo. Quando
colocados dentro de um campo magnético intenso, os prótons
alinham-se ao longo do eixo deste campo magnético e
retornam à posição de equilíbrio logo que cessa a força
(radiofrequência – RF) que os fez alinharem-se, ou seja,
cessada a excitação, a energia liberada é captada e emite um
sinal ao equipamento de RM que, por sua vez, forma a
imagem. Tecidos com maior concentração de prótons de H+
tornam-se mais magnetizados, produzindo sinal de RF mais
intenso, aparecendo, portanto, mais brilhantes na imagem do
que aqueles com baixa densidade de prótons.
As imagens de RM são descritas de acordo com a
intensidade do sinal encontrada nos diversos tipos de
sequências. Assim, imagem hipointensa é uma imagem
“mais escura” em relação ao tecido cerebral normal, por
exemplo. Imagem hiperintensa é uma imagem “brilhante”,
“branca”. Ausência de sinal é uma imagem “preta”, em geral,
correspondente a imagens calcificadas ou cortical óssea, ou
ainda, vasos com fluxo rápido. Sinal intermediário são
imagens cuja característica de sinal não se adequa às
descriçõesanteriores, em geral correspondendo a partes
moles, como músculos, cartilagem hialina e encéfalo.
Vantagens da ressonância magnética:
- permite obtenção de imagens em diversos planos sem
mobilizar o paciente;
- apresenta excelente resolução espacial;
- não utiliza radiação ionizante.
O estudo pela RM está indicado nas doenças do neuroeixo,
doenças osteoarticulares, doenças vasculares e cardíacas, no
estudo das vias biliares e abdome, no estudo da pelve e
mama, além da avaliação da extensão na recidiva de
tumores. São contra-indicações relativas o uso de próteses
ortopédicas metálicas, o estado alterado de consciência do
paciente e a necessidade de acompanhamento com
equipamentos ferromagnéticos de suporte à vida, como
respiradores e bombas infusoras. São contra-indicações
absolutas o uso de marca-passo cardíaco, implantes
metálicos, válvulas cardíacas metálicas, entre outros.
Estudo radiológico do tórax:
É largamente utilizado e recomendado devido a sua
importância no diagnóstico das doenças pulmonares, pleurais,
mediastinais e do arcabouço ósseo.
Incidências:
A rotina mínima para avaliação do tórax consiste na
incidência póstero-anterior (PA) em conjunto com a
incidência em perfil esquerdo, ambas realizadas em posição
ortostática.
Na incidência em PA o feixe de raios X atravessa o paciente
entrando pelo dorso, estando o filme localizado em relação
com a região anterior do tórax. Desta forma, o filme encontra-
se mais próximo do coração e a imagem cardíaca torna-se
mais fiel. Para evitar distorções da imagem, algumas regras
devem ser respeitadas, tais como:
- o tórax do paciente deve estar o mais próximo possível do
filme;
- a distância da ampola de raios X (foco/filme) deve seguir o
padrão de 1,80m;
- a radiografia deve ser obtida em apneia respiratória máxima.
A incidência em perfil irá receber o nome do lado que estiver
em contato com o filme. Ela é importante, uma vez que
permite a avaliação de regiões que não são visíveis no PA
(zonas mudas do PA). São elas: região retroesternal, região
retrocardíaca, seios costofrênicos posteriores e regiões
localizadas atrás das costelas. Além disso, auxilia na
localização no sentido ântero-posterior de certas lesões, uma
vez que a incidência em PA não permite a percepção de
profundidade.
A incidência ápico-lordótica é utilizada quando existe a
necessidade de avaliar os lobos superiores, médio e língula,
evitando superposição com estruturas ósseas do tórax
superior, como a clavícula e as primeiras costelas.
O decúbito lateral com raios horizontais (incidência de
Laurell) permite identificar pequenos derrames pleurais não
localizados nas incidências em PA e perfil, auxiliando na
diferenciação desta lesão em relação a um espessamento
pleural (processo antigo). Com a modificação da posição do
paciente, o líquido também muda de posição, confirmando-se
assim o derrame, já que o espessamento é fixo.
Incidências oblíquas são realizadas no tórax com o objetivo
de dissociar imagens encontradas no PA e perfil de planos
vizinhos.
Radiografias em inspiração e expiração:
Radiografias obtidas em inspiração e expiração máximas
auxiliam o estudo de:
- aprisionamento aéreo;
- mobilidade dos diafragmas;
- expansibilidade pulmonar.
Em condições normais, utilizando-se essa técnica é
observada uma diferença de 5 a 10cm na altura dos
diafragmas. Pode-se, com este estudo, fazer o diagnóstico de
paralisias deste músculo, de processos que reduzem a
elasticidade pulmonar (enfisema, fibrose pulmonar) e avaliar a
presença de pequenos pneumotóraces. Nas radiografias
expiradas os pneumotóraces aparecem com muito mais
nitidez, pois o pulmão na expiração está menos aerado e,
portanto, mais denso, aumentando seu contraste com o ar.
Radiografias penetradas:
São obtidas com o uso de uma maior quilovoltagem e são
úteis na identificação das estruturas mediastinais.
Esôfago contrastado:
O esôfago, em condições normais, não é visualizado, por ter
densidade de partes moles, não contrastando com as outras
estruturas mediastinais. Quando se ingere meio de contraste
(bário ou iodo), pode-se ver um molde interno desse órgão,
avaliando sua relação com as estruturas vizinhas. Permite
diagnosticar afecções do próprio esôfago (tumores, varizes)
como compressões extrínsecas.
Avaliação da qualidade de obtenção da radiografia:
- Identificação: por convenção encontra-se à direita do
paciente (esquerda do observador).
- Rotação: as extremidades mediais das clavículas devem
apresentar-se equidistantes aos processos espinhosos
vertebrais.
- Penetração: quando adequada, não se observa a coluna
torácica retrocardíaca no PA.
- Fase respiratória: deve ser realizada no final da fase
inspiratória, desta forma as hemicúpulas frênicas localizam-se
entre o 10º e 11º arcos costais posteriores.
- Centralização: devem ser incluídas na radiografia de tórax
a região cervical inferior, a porção proximal dos úmeros e o
abdome superior.
Roteiro para análise da radiografia de tórax:
A análise da radiografia deve ser realizada de fora pra dentro,
comparando-se um hemitórax com o outro. Sugestão:
1. Partes moles: Avaliar mamas, mamilos (em alguns
casos), músculo esternocleidomastóideo, dobras
axilares, fossas supraclaviculares e a linha
companheira da clavícula.
2. Esqueleto torácico: Observar as costelas, a coluna
torácica, as escápulas, as clavículas, o esterno e a
porção proximal dos úmeros.
3. Abdome superior, cúpulas diafragmáticas e seios
costofrênicos: A hemicúpula frênica direita é mais alta
que a esquerda, em função da presença do fígado
abaixo da primeira e do coração acima da última. As
cúpulas frênicas são convexas e podem estar
retificadas em condições de hiperinsuflação
(ex.:enfisema) ou paralisia do nervo frênico. No perfil o
hemidiafragma direito é visualizado inteiramente, já o
esquerdo não pode ser visualizado em seu terço
anterior devido a superposição com a imagem do
coração. Em ortostase observa-se a bolha gástrica,
cuja distância ao pulmão deve ser menor que 1cm. Na
avalição do abdome deve-se observar as lojas hepática
e esplênica.
4. Mediastino: Seu contorno normal em PA é dado por: à
direita, o átrio direito, inferiormente, e a veia cava,
superiormente; à esquerda, crossa da aorta,
superiormente, tronco da artéria pulmonar, no terço
médio, e ventrículo esquerdo inferiormente. Já no
perfil, seu contorno anterior é dado pelo ventrículo
direito, inferiormente, e pelos vasos da base e timo,
superiormente; o posterior, pelo esôfago e ramo
descendente da aorta.
5. Hilos pulmonares: São anatomicamente compostos
pelas artérias pulmonares, brônquios, veias
pulmonares e linfáticos, mas o que compõe a imagem
radiológica do hilo normal são os ramos principais das
artérias pulmonares. O hilo direito é um pouco mais
baixo do que o esquerdo.
6. Pleura: Os folhetos parietal e visceral da pleura não
são visíveis em uma radiografia de tórax normal, já que
suas imagens se misturam com a densidade de partes
moles da parede torácica, mediastino e diafragma.
7. Pulmões: Sua análise é feita basicamente em busca
de diferenças de transparências. A imagem normal do
pulmão é hipertransparente, com algumas estrias
densas que são os vasos pulmonares. Estes podem
ser identificados até cerca de 1,5cm das superfícies
pleurais, exceto nos ápices, onde a distância pode ser
de 3cm da pleura em condições de normalidade.
Padrões básicos em radiologia torácica:
Padrão alveolar
Caracterizado por opacidade homogênea, a qual pode variar,
de acordo com a extensão, de pequena até o acometimento
de todo o pulmão. Ocorre pela ocupação do espaço aéreo por
outras substâncias que não o ar: exsudado nas pneumonias;
transudato nos edemas pulmonares; sangue nas
hemorragias; células neoplásicas nos casos de linfoma e
outros tumores. Quando ocorre essa consolidação, os
brônquios em seu interior podemtornar-se visíveis, uma vez
que são preenchidos com ar, e esse se destaca em meio a
consolidação, caracterizando o broncograma aéreo, que
indica acometimento do parênquima adjacente.
Padrão intersticial
O interstício pode ser dividido em:
- Tecido intersticial peribroncovascular: Quando
infiltrado, ocorre borramento dos contornos brônquicos,
vasculares e dos hilos. Há ainda o aparecimento das linhas B
de Kerley (linhas horizontais densas, que medem 1,5 a 2cm
de comprimento, correspondendo a septos interlobulares
espessados) logo acima dos seios costofrênicos.
- Tecido intersticial subpleural: Seu espessamento
pode traduzir-se por cissuras pulmonares e limites pleurais
marcados.
- Tecido intersticial parenquimatoso: Podem aparecer
na forma de padrão reticular (em forma de rede, ex.: viroses,
colagenoses, sarcoidose...), micronodular (tuberculose,
histoplasmose, pneumonias virais) ou reticulonodular.
Todas as linhas vistas nas radiografias são dadas pelo
contato entre duas densidades diferentes. Entretanto, quando
o parênquima pulmonar adjacente a uma estrutura sofre um
processo patológico em que a densidade do ar é substituída
pela de partes moles, aquele limite ou contorno é perdido.
Isso é chamado de sinal da silhueta. Assim, por exemplo,
uma pneumonia do lobo médio poderá borrar o contorno
direito do coração. Outros exemplos:
- Segmentos basais: borram o contorno do diafragma
- Língula: apaga o contorno cardíaco esquerdo
- Segmento anterior do lobo superior direito: altera a aorta
ascendente
- Segmento ápico-posterior do lobo superior esquerdo: apaga
o botão aórtico
Atelectasia
É o estado de expansão incompleta de um pulmão ou parte
dele com perda de volume pulmonar, colabamento e redução
ou ausência de ar nos alvéolos. Os achados radiográficos
são:
- Diminuição de volume do segmento, lobo ou pulmão
afetado;
- Deslocamento de uma ou mais cissuras interlobares em
direção à área afetada
Pode ocorrer também:
- Elevação do diafragma;
- Desvio do mediastino para o lado envolvido;
- Deslocamento hilar;
- Deslocamento dos espaços intercostais e hiperinsuflação
compensatória.
Aparece como variação na opacidade, que pode ser completa
e homogênea quando a atelectasia envolve todo o pulmão.
Linfonodomegalias
Pode estar presente em processos infecciosos, neoplásicos
ou de outras etiologias, sendo reconhecidas
radiograficamente como massas mediastinais e/ou hilares.
Nódulos
É uma lesão arredondada ou ovalada, de limites parcialmente
precisos, com menos de 3cm de diâmetro. Podem ser
pequenos (diâmetro ≤ 1cm) ou grandes (diâmetro ≥ 1cm e ≤
3cm). Quando solitários, falam a favor de benignidade em
60% dos casos, tratando-se de granulomas ou tumores
benignos. Quando pequenos e múltiplos deve-se considerar
tuberculose miliar, histoplasmose, pneumonias virais, silicose,
sarcoidose e metástases hematogênicas. Quando grandes e
múltiplos, falam a favor de malignidade, sendo, na maioria
das vezes, metástases hematogênicas para o pulmão.
Para a classificação de um nódulo quanto a sua benignidade
ou malignidade, algumas características devem ser
observadas, tais como o tamanho, forma, contorno,
densidade e presença de calcificação ou escavação.
Alguns critérios de benignidade são:
- Observação do tempo de duplicação: pelo menos 2 anos
sem crescimento;
- Presença de gordura;
- Calcificações: puntiformes (no centro), em alvo (camadas
concêntricas), em casca (na periferia do nódulo) difusa ou em
forma de pipoca.
Obs.: A presença de contorno regular não permite
classificar o nódulo como benigno.
Quando um nódulo pulmonar tem mais de 2,5cm de diâmetro,
não contem cálcio e tem contorno espiculado, é suspeito de
malignidade.
Massas são lesões com as mesmas características atribuídas
aos nódulos, porém com mais de 3cm de diâmetro. Quando
apresentam mais de 4cm de diâmetro sugerem malignidade.
Escavação
Ocorre quando uma área de necrose comunica-se com uma
via respiratória pérvia, proporcionando drenagem. É
importante analisar localização, conteúdo, presença de nível
líquido e de lesões satélites. São encontradas na tuberculose,
histoplasmose, câncer e infecções estafilocócicas.
Calcificações
Em geral, indicam benignidade. São, na maior parte das
vezes, decorrentes de doenças granulomatosas como
tuberculose e histoplasmose, ou de tumores benignos como o
hamartoma.
Enfisema pulmonar
Caracteriza-se por destruição dos espaços aéreos envolvidos
na troca gasosa, comprometendo bronquíolos respiratórios,
ductos alveolares e alvéolos.
São achados radiográficos:
- Aumento variável do volume pulmonar;
- Redução da expansibilidade pulmonar;
- Rebaixamento e retificação do diafragma nas radiografias
em PA, com obliteração dos ângulos costofrênicos;
- Achatamento ou concavidade do contorno do diafragma na
radiografia em perfil do tórax;
- Hiperinsuflação pulmonar compensatória;
- Hipertransparência generalizada ou irregular, de acordo com
a distribuição da destruição tecidual;
- Atenuação das marcas vasculares, diminuição do número e
calibre dos vasos, além de vascularização periférica
diminuída;
- Sinais de hipertensão arterial pulmonar;
- Formações bolhosas junto à pleura visceral e aos septos
interlobulares;
- Enfisema cicatricial: presença de bolhas de enfisema junto
às áreas de fibrose da doença de base.
Pneumotórax
Caracteriza-se pela presença de gás de qualquer origem no
espaço pleural. Pode ser espontâneo, de natureza traumática,
hipertensivo ou não.
São achados radiográficos:
- Presença de espaço aéreo radiotransparente separando as
pleuras parietal e visceral. Os vasos estendem-se até a
margem da pleura visceral, mas não além dela.
- Na radiografia em expiração há aumento relativo na área do
tórax ocupada pelo pneumotórax.
- Pode aparecer associado a líquido (hidropneumotórax).
- No pneumotórax hipertensivo ocorre desvio do mediastino
para o lado oposto.
Derrame pleural
Constituem a manifestação mais comum de doença pleural.
Pequenos derrames podem ser visto apenas na incidência em
perfil, ou na incidência de Laurell. Quando livres, causam
opacidades delimitadas internamente por uma linha curva
(sinal da “parábola de Damoiseau”), apagamento dos seios
costofrênicos, borramento do contorno do diafragma. Grandes
derrames podem causar velamento total do hemitórax, com
desvio do mediastino para o lado oposto.
O hemotórax ocorre comumente como consequência de
traumatismos e, na radiografia de tórax, mostra um derrame
pleural sem características típicas, com formação de
loculações e corpos de fibrina pela coagulação do sangue no
espaço pleural, geralmente vistos nas bases pulmonares.
Hemitórax opaco
Total velamento de um hemitórax. Algumas causas
aumentam o volume do hemitórax lesado (volumoso derrame
pleural, tumor ocupando todo o hemitórax), outras mantêm
(pneumonia acometendo todo o pulmão) e outras diminuem
(atelectasia, pneumectomia).
Padrões básicos na tomografia de alta
resolução:
A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR)
tornou possível a aquisição de imagens detalhadas, próximas
a anatomia microscópica. As alterações observadas na TCAR
refletem as mudanças morfológicas das doenças com maior
fidedignidade do que a observada na radiografia simples e na
TC convencional. O diagnóstico da doença pulmonar difusa
por meio da TCAR é baseado na detecção de achados
anormais específicos. Essas anormalidades do parênquima
pulmonar podem ser divididas em 6 padrões:
- Padrão septal: Resulta do espessamento de septos
interlobulares, os quais aparecem, então, como opacidades
lineares, medindo cerca de 2cm. É causado por edema,
infiltração celular ou fibrose.
- Padrão cístico: Referem-se a espaços arredondados
contendo ar, com paredes bem definidas, mas sem enfisema
pulmonar associado. Pode ser causado por histiocitosede
células de Langerhans, pneumonia intersticial linfocítica e
pneumocistose.
- Padrão nodular: Refere-se a presença de múltiplas
opacidades arredondadas, com densidade de partes moles,
menos que 1cm. A distribuição no parênquima pulmonar é o
dado de maior valor diagnóstico e pode ser: perilinfático,
centrolobular ou randômico.
- Opacidade em vidro fosco: Significa discreto aumento da
atenuação do parênquima pulmonar, com preservação dos
contornos vasculares e das paredes brônquicas. É o padrão
mais inespecífico e o diagnóstico diferencial das diversas
doenças só pode ser feito mediante correlação com os dados
clínicos e laboratoriais.
- Consolidação do espaço aéreo: Refere-se a um aumento
na atenuação do parênquima pulmonar que obscurece o
contorno das estruturas vasculares e das paredes das vias
respiratórias. Em geral, representa preenchimento do espaço
alveolar, mas também pode ser observado em doenças
intersticiais extensas.
- Padrão reticular: Opacidades lineares que se encontram
entrelaçadas e separadas entre si por alguns milímetros,
configurando um aspecto de rede, caracterizando o
espessamento do interstício lobular. É observado,
principalmente, em doenças crônicas que evoluem com
fibrose.
Mediastino:
Região anatômica situada entre os dois pulmões e se estende
do esterno aos corpos vertebrais ântero-posteriormente,
tendo como limite superior a abertura torácica, ao nível de C7,
inferiormente o diafragma e, lateralmente, os hilos
pulmonares e folhetos pleurais.
Principais doenças mediastinais:
- Tumores tímicos: À radiografia apresentam-se como
massa de limites bem definidos, ocasionalmente lobulada,
localizada no mediastino anterior, projetando-se
preferencialmente à direita da linha média. Calcificações são
raramente observadas. A TC demonstra massa bem definida,
de densidade homogênea ou heterogênea.
- Tumores de células germinativas: Os teratomas são os
mais comuns e, à radiografia, apresentam-se como volumosa
massa no mediastino anterior, bem delimitada, lobulada ou
não. Podem ser observadas calcificações esparsas e dentes.
A TC revela massa de densidade diferente, de acordo com o
tecido encontrado no tumor, variando entre parte mole, tecido
adiposo, formação cística e osso. A combinação dessas
diferentes densidades, quando presente, é um achado
tomográfico altamente sugestivo de teratoma.
- Tumores da tireóide e paratireoide: O bócio é o mais
frequente tumor da porção superior do mediastino. Quando
mergulha no tórax, apresenta alterações radiográficas como
alargamento mediastinal superior associado a deslocamento
da traqueia para o lado oposto. Calcificações agrupadas
grosseiras ou puntiformes então presentes muitas vezes. O
adenoma é o tumor mais frequente da paratireóde e só é
visível na TC ou ressonância magnética.
- Linfonodomegalias: As causas mais comuns são de
origem granulomatosa (tuberculose, sarcoisose e
histoplasmose), seguida das doenças neoplásicas, incluindo
linfomas e metástases. Radiologicamente caracterizam-se por
massas linfonodais de aspecto quase sempre bocelado,
localizadas no mediastino anterior, sendo facilmente
detectadas pela TC.
- Aneurismas: Podem localizar-se na porção ascendente da
aorta, na croça ou porção descendente. Na radiografia são
representadas por opacidades arredondadas ou ovaladas,
muito bem definidas, situadas no mediastino anterior, médio
ou posterior. A TC permite avaliar a presença de dissecção e
a extensão da mesma.
- Cistos broncogênicos, de duplicação do esôfago e
neuroentérico: São o resultado de transformações
aberrantes do tudo digestivo primitivo. Aparecem como massa
esférica, às vezes alongada, de paredes lisas e bem
definidas.
- Lesões pericárdicas: Cisto pericárdico é uma malformação
benigna resultante da provável fusão aberrante do recesso
pericárdico anterior. Aparece como uma massa bem
delimitada, de aspecto arredondado, nos ângulos
cardiofrênicos. Derrame pericárdico é o acúmulo de líquido no
saco pericárdico.
- Tumores neurogênicos: Compreendem as principais
alterações do mediastino posterior. À radiografia
caracterizam-se por opacidades periféricas, bem delimitadas,
de aspecto arredondado ou fusiforme, localizadas na região
paraespinhal.
Outras alterações do mediastino incluem hérnias
diafragmáticas, megaesôfago, pneumomediastino,
mediastinites, hematopoiese extramedular e mal de Pott.
Aparelho cardiovascular:
Rotina radiológica mínima: Radiografias de tórax em PA e
perfil esquerdo (hemitórax esquerdo do paciente em contato
com o filme).
Rotina completa: Acrescentar perfil esquerdo com esôfago
contrastado.
Anatomia radiológica do coração:
Em PA:
Em perfil:
A análise da silhueta cardíaca fornece uma estimativa
confiável do tamanho das cavidades do coração. O índice
mais utilizado, analisado em PA, sugere que a soma dos
maiores diâmetros transversos do coração deve ser menor
que o diâmetro transverso de um hemitórax, caracterizando
uma área cardíaca normal.
Aumento das cavidades cardíacas
Átrio esquerdo:
- Deslocamento posterior do esôfago.
- Ao aumentar para a direita, determina uma dupla sombra no
interior da imagem cardíaca, sendo que, ao ultrapassar o
contorno do átrio direito, forma o “sinal do duplo contorno”.
- Abaulamento da auriculeta esquerda.
- Ao aumentar para cima, promove alargamento do ângulo da
carina, constituindo o “sinal do passo da bailarina”.
Ventrículo esquerdo:
- Aumento do diâmetro transverso do coração (crescimento
para a esquerda).
- Ápice deslocado caudalmente, mergulhando na cúpula
diafragmática.
- Ocupação do espaço retrocardíaco, sem comprimir o
esôfago.
Átrio direito:
- Expande o contorno cardíaco inferior direito para este lado,
acentuando a convexidade do arco inferior direito do coração
e afastando a borda cardíaca direita da coluna.
- O crescimento para cima eleva o ponto de interseção com a
veia cava superior e, para baixo, altera o ângulo cardiofrênico
(sinal da corda).
Ventrículo direito:
- Aumento da superfície de contato com o esterno e
diminuição do espaço retroesternal.
- Acentuação da convexidade do contorno anterior (em perfil)
e direito (em PA).
- Elevação da ponta do coração (“sinal do tamanco
holandês”).
- Dilatação do tronco da artéria pulmonar (sinal indireto).
Circulação pulmonar
Doenças que alteram as pressões nas câmaras cardíacas
acabam por interferir na fisiologia da circulação pulmonar, por
isso, a avaliação radiológica da circulação pulmonar pode
revelar parâmetros sobre a função da bomba cardíaca.
Alterações da circulação pulmonar:
Estase
Causada por doença cardíaca ventricular esquerda ou doença
valvar mitral. Essas doenças elevam a pressão capilar
pulmonar e, à radiografia em PA, mostram uma inversão do
padrão vascular pulmonar, apresentando os vasos dos lobos
superiores mais calibrosos que os dos lobos inferiores (ao
contrário do que se esperaria).
Edema pulmonar
O edema intersticial precede o edema alveolar e é
consequência de um grande aumento na pressão capilar
pulmonar.
Achados radiográficos:
- Borramento ou espessamento das paredes vasculares.
- Borramento ou espessamento peribrônquico, com perda da
definição da parede brônquica externa.
- Borramento hilar, com perda da definição dos grandes vasos
pulmonares centrais.
- Aparecimento das linhas septais A e B de Kerley. As linhas
A de Kerley são mais longas e tem de 5 a 10cm de
comprimento. Tendem a ser retas ou ligeiramente curvas e
estendem-se dos hilos ou da área para-hilar em direção à
periferia. São vistas nos lobos superiores e tendem a
aparecer no edema intersticial agudo.
Edema alveolar
Ocorre com o aumento das pressões capilares pulmonares
acima de 18mmHg.
Achados radiográficos:
- Opacidades bilaterais que se estendem externamente em
leque a partir do hilo (“edema em asa de borboleta”).
- Asregiões pulmonares periféricas (bases e ápices) ficam
relativamente limpas, exceto na ICC, em que há edema
basam bilateral.
Obs.: No edema secundário a insuficiência cardíaca, as
observações de cardiomegalia, redistribuição vascular
pulmonar para os lobos superiores, edema basal e derrame
pleural constituem fortes indicações de que o edema é
decorrente de cardiopatia. O edema pulmonar causado por
insuficiência renal com uremia (edema azotêmico) produz
opacidade peri-hilar central nos pulmões. Já o edema
causado pela inalação de gases irritantes tende a ser mais
generalizado que os outros tipos e mais basal.
Tromboembolismo pulmonar
Ocorre quando um ou mais êmbolos impactam em ramos do
leito arterial pulmonar.
Na embolia pulmonar maciça, um ou mais êmbolos maiores
impactam nas artérias pulmonares ou em seus ramos
principais. Os achados radiológicos incluem:
- Dilatação do tronco arterial pulmonar, levando a aumento do
arco médio esquerdo do coração. Algumas vezes pode ser
visto o aumento da artéria pulmonar lobar inferior direita (Sinal
de Palla).
- Interrupção do trajeto vascular, com diminuição abrupta do
calibre, constituindo o “sinal do nó”.
- A hipoperfusão de áreas pulmonares afetadas pode
acarretar hipertransparência por oligoemia (sinal de
Westermark). As áreas poupadas podem apresentar-se
hipotransparentes devido a hiperperfusão compensatória,
sendo, às vezes, vista uma densidade periférica em forma de
cunha com a base pleural e o ápice direcionado ao hilo
pulmonar (sinal de Hampton).
- A área cardíaca pode estar aumentada.
Na embolia pulmonar leve a moderada, os êmbolos são
pequenos, de modo que as alterações na radiografia levam
mais tempo para ocorrer.
Dentre os achados, tem-se:
- Redução do volume pulmonar, devido a hipoperfusão das
áreas afetadas.
- Elevação do diafragma do lado afetado.
- Áreas de atelectasia são observadas posteriormente, devido
ao colapso alveolar consequente à hipoventilação.
Em decorrência da isquemia da área afetada pela embolia,
pode-se desenvolver um infarto pulmonar. São achados
radiológicos que sugerem um infarto do parênquima
pulmonar:
- Elevação do hemidiafragma do lado afetado, indicando
diminuição do volume pulmonar.
- Derrame pleural unilateral, geralmente pequeno.
- Consolidação do parênquima pulmonar de limites mal
definidos, próximo a superfície pleural.
- Atelectasia.
- Sombras lineares, decorrentes da fibrose.
Abdome e abdome agudo:
Abdome
Na radiografia simples de abdome deve-se dirigir a atenção
aos ossos, tecidos moles, órgãos abdominais e ao padrão de
distribuição dos gases intestinais. É também importante ficar
atento às bases pulmonares, que geralmente são incluídas
nas radiografias abdominais.
As vísceras maciças apresentam-se ao raio X e à TC como
áreas de densidade de partes moles, sendo o fígado, o baço
e os rins as mais facilmente identificadas.
Fígado:
Na radiografia, sua densidade (geralmente homogênea sob
as ultimas costelas direitas), seu contorno regular (ou
irregular) e suas dimensões devem ser analisados. Por ser
um órgão de estrutura sólida, permite boa avaliação ultra-
sonográfica. Sua ecogenicidade está, geralmente, entre a da
córtex renal (hipoecóica) e a do pâncreas (mais ecogênico). O
fígado também é muito bem analisado pela TC,
principalmente com o uso de contraste endovenoso, que
permite que pequenos tumores possam ser diagnosticados,
avaliando-se sua forma de apresentação antes, durante e
após a injeção de contraste.
Vesícula biliar:
O estudo de eleição para a análise da vesícula biliar é a ultra-
sonografia. A vesícula biliar normal é vista como uma imagem
anecóica, homogênea, situada na projeção da região central
do rebordo inferior do lobo direito do fígado. Sua parede é fina
quando distendida adequadamente pela bile. Em condições
patológicas a vesícula biliar pode estar ocupada por lama
biliar, cálculos, neoplasias e corpos estranhos (áscaris) que
se traduzem por imagens ecogênicas em seu interior. A lama
e os cálculos são móveis e produzem sombra acústica
posterior limpa; os tumores formam massas que vegetam
para a luz do órgão ou infiltram sua parede, espessando-a, e
não produzem sombra acústica; corpos estranhos como
áscaris constituem formações lineares hiperecóicas em meio
a bile.
Pâncreas:
A US e a TC são métodos que permitem uma boa avaliação
do pâncreas, sendo a TC o método de escolha para esse
órgão. A avaliação do pâncreas deve constar da análise de
todos os seus segmentos (cabeça, corpo e cauda),
considerando o contorno, a homogeneidade de seu
parênquima e o seu volume. Doenças agudas e crônicas
podem comprometer o pâncreas, alterando a sua
densidade/textura. Assim, na pancreatite aguda, ele se
apresenta mais hipodenso/hipoecóico, e na crônica,
hiperdenso/hiperecóico. Lesões tumorais deformam a
estrutura pancreática e, à TC, impregnam-se pelo meio de
contraste.
Baço:
Pode ser estudado tanto pela radiografia como pela US e TC.
Seu parênquima é homogêneo e seus bordos, regulares. O
baço pode ser comprometido por doenças neoplásicas e
inflamatórias, de forma focal ou difusa, aguda ou
cronicamente e, o estudo com contraste venoso durante a TC,
evidencia este comprometimento. O acompanhamento de
lesões traumáticas do baço é feito pela US.
Abdome agudo
É uma síndrome caracterizada fundamentalmente por dor
abdominal de início repentino, que pode vir acompanhada de
vômitos, distensão abdominal, rigidez muscular ou colapso.
A radiologia convencional é comumente utilizada como
primeira etapa na avaliação do abdome agudo, pois trata-se
de exame barato, geralmente disponível nos serviços e de
rápida realização. A TC é o método de escolha quando há
suspeita de diverticulite e pancreatite aguda, sendo também
realizada em casos de apendicite. A US tem papel importante
na avaliação das vias biliares, emergências ginecológicas e
na apendicite.
São sinais que devem ser buscados nas radiografias quando
da suspeita de abdome agudo:
- Pneumoperitônio ou sinal do crescente: traduz rotura de
viscera oca. Quando há suspeita, mas não é encontrado na
PA de tórax em ortostase, deve-se fazer o decúbito lateral
esquerdo com raios horizontais.
- Apagamento da gordura pré-peritoneal: traduz processo
inflamatório.
- Velamento da borda externa do psoas: traduz acometimento
do retroperitôneo.
- Ausência de gás na ampola retal: traduz obstrução.
- Presença de níveis líquidos: traduz obstrução.
- Alça sentinela: é uma alça que se encontra fixa, edemaciada
e distendida.
- Volvo ou sinal do grão de café: ocorre secundariamente à
torção da alça sobre seu próprio eixo.
- Sinal de Riegler: ocorre pela presença de ar entre as alças
no caso de perfuração intestinal.
- Retropneumoperitônio: as no espaço retroperitoneal. Pode
destacar bem os rins e o psoas.
- Sinal da chave-inglesa: ocorre na invaginação intestinal.
- Escoliose antálgica: a curvatura ocorre para o lado
comprometido.
- Apagamento das lojas renais: por comprometimento do
retroperitôneo.
- Distensão de alças intestinais: quando ocorre no jejuno, tem-
se o aspecto de empilhamento de moedas.
Incidências para o estudo do abdome agudo – Rotina de
abdome agudo (RAA)
A rotina radiológica para estudo de abdome agudo é
composta pelas seguintes incidências: radiografia de torax em
PA ortostática, AP de abdome em decúbito dorsal e AP de
abdome em posição ortostática. Outras incidências podem ser
adicionadas com o intuito de prestar maiores esclerecimentos
como o perfil de tórax, o tórax em AP decúbito dorsal
(pacientes debilitados) e o abdome em DLERH.
Abdome agudo inflamatório
Apendicite aguda:
Sinais radiológicos encontrados:
- Escoliose antálgica lombar de convexidade esquerda.
- Pode haver apendicolito.
- Apagamento da borda do psoas direito.
- Nívies líquidos na fossa ilíaca direita.
- Apagamentoda gordura pré-peritoneal.
Na US o diagnóstico é feito ao identificar imagem tubular de
fundo cego, sem peristaltismo, com o diâmetro transverso
superior a 6mm. Já na TC ocorrem os seguintes sinais:
- Diâmetro apendicular maior que 7mm.
- Espessamento da parede apendicular.
- Infiltração da gordura periapendicular.
- Coleções adjacentes ao apêndice.
- Apendicolito.
Pancreatite aguda:
A RAA e os estudos contrastados apresentam limitações,
entretanto algumas alterações podem orientar o diagnóstico,
tais como:
- Derrame pleural bilateral.
- Atelectasia em bases pulmonares.
- Íleo paralítico inflamatório e “alça sentinela”.
- Sinal do cólon amputado.
- Perda do contorno do psoas esquerdo.
- Aumento da curvatura duodenal em função do edema da
cabeça do pâncreas.
- Aumento da distância entre o estômago e o cólon
transverso, devido ao edema do pâncreas.
- Elevação do estômago, devido ao edema do pâncreas.
- Calcificações pancreáticas.
A TC com contrastes oral e venoso é o exame padrão-ouro
para pancreatite aguda e evidencia as seguintes alterações:
- Aumento focal ou difuso da glândula com perda da precisão
de seus limites.
- Redução da densidade da glândula.
- Espessamento da fáscia renal.
- Presença de derrame pleural à esquera.
- Presença de áreas não impregnadas após infusão de
contraste venoso, indicando a possibilidade de necrose.
Colecistite aguda:
Principais achados na RAA:
- Cálculos biliares.
- Ar na parede da vesícula biliar na colecistite enfisematosa.
- Sinais torácicos: pequeno derrame pleural, elevação do
diafragma, atelectasias laminares.
- Dilatação de alças em função do processo inflamatório.
A US é o exame de escolha para detecção de litíase. Alguns
achados ultra-sonográficos na colecistite aguda são:
- Aumento significativo do diâmetro trasnverso do fundo da
vesícula.
- Lama biliar.
- Colelitíase.
- Espessamento da parede da vesícula maior que 3mm.
- Halo anecóico na espessura da parede da vesícula (sinal de
edema).
- Sinal de Murphy ultra-sonográfico.
- Eventual demonstração de abcesso pericolecístico ou
subfrênico a direita.
A cintilografia com 99mTc-HIDA é o exame padrão ouro
para confirmação da colecistite aguda.
Diverticulite aguda:
A RAA de abdome agudo apresenta limitações em
demonstrar as alterações deste processo inflamatório. A TC é
o método padrão-ouro nesse caso, sendo observados os
seguintes aspectos tomográficos:
- Espessamento da parede cólica.
- Presença de divertículos.
- Líquido livre abdominal.
- Pneumoperitônio em função da perfuração do divertículo.
- Presença de fístulas.
- Extravasamento do meio de contraste.
- Abcesso.
Nesse caso também é usado o clister opaco como método
diagnóstico, utilizando o iodo como meio de contraste.
Abdome agudo perfurativo:
São sinais radiológicos de perfuração de víscera oca:
- Sinal do crescente infradiafragmático.
- Sinal de Riegler.
- Exposição do ligamento falciforme do fígado.
- Ar delineando a borda hepática no DLERH.
Abdome agudo obstrutivo
Obstrução do intestino delgado:
São achados radiológicos:
- Distensão de alças (incomum que a alça tenha mais que
5cm de diâmetro).
- Níveis líquidos: em diferentes alturas e localização mais
central.
- Sinal do empilhamento de moedas: em função do
espessamento das pregas coniventes por edema.
- Sinal do colar de pérolas: ocorre quando há muito líquido e
pouco gás na alça, identificando-se pequenas bolhas entre as
pregas de Kerckring.
- Íleo biliar: ocorre quando a vesícula inflamada adere ao
intestino, fistuliza e permite a passagem de cálculos para o
delgado. Nesse caso pode-se ver passagem de ar e bário
para as vias biliares durante o transito de delgado, gás em
vias biliares, entre outros.
Intussuscepção (Invaginação):
Os sinais radiológicos são:
- Massa de tecido mole frequentemente identificada no
quadrante superior direito, podendo apresentar formato oval
(“sinal do pseudo-rim”).
- Ausência de gás ou fezes no cólon ascendente.
- Sinal do empilhamento de moedas (evidência de obstrução
de delgado)
- Sinal do alvo: massa de partes moles contendo áreas
circulares concêntricas radiotransparentes.
- Sinal do crescente ou sinal do menisco: ocorre quando o
intussuscepto (alça invaginada) ocupa alça cheia de gás. O ar
envolve a parte invaginada que se destaca da parede da alça
que o contem.
O método de eleição para o diagnóstico de intussuscepção é
a US, onde são observados o sinal do alvo e o sinal do
pseudo-rim.
É também utilizado o clister opaco, que evidencia o sinal da
mola em espiral e o sinal da chave inglesa, que é gerado
pela interrupção do meio de contraste ao atingir o
intussuscepto, formando uma meia-lua.
Obstrução de cólon:
O adenocarcinoma colorretal é a principal causa de obstrução
cólica e, apresenta características infiltrantes e estenosantes,
que são demonstradas ao clister opaco como imagem de
maçã mordida. O Vólvulo (Volvo) ocorre quando segmentos
do cólon giram ao redor do mesocólon levando a uma
obstrução em alça fechada. Na radiografia simples pode-se
observar a alça intestinal dilatada, com aspecto se “U
invertido” ou “grão de café”. No enema de bário o aspecto
é de “bico de pássaro”.
Aparelho digestório:
O estudo do aparelho digestório é utilizado por métodos
radiológicos e não-radiológicos. Dentre os radiológicos
destacam-se a seriografia do esôfago, estômago e duodeno
(SEED), o trânsito de delgado e o clister opaco. Dentre os
não-radiológicos, a endoscopia alta e a colonoscopia.
Estudos contrastados
São estudos feitos utilizando-se um meio de contraste
baritado e um aparelho de fluoroscopia, que permite o
acompanhamento dinâmico do exame. Os principais são a
SEED, o trânsito de delgado, a enteróclise e o clister opaco.
São os métodos de escolha, principalmente, para a avaliação
do intestino delgado, uma vez que a endoscopia e a
colonoscopia não conseguem avaliar todo esse órgão.
SEED:
É o estudo contrastado do tubo digestório superior,
compreendendo esôfago, estômago e duodeno, até o ângulo
de Treitz (junção duodenojejunal).
O exame pode ser feito com contraste único ou duplo. No
esôfago, a análise de sua porção cervical é difícil, uma vez
que o contraste passa por muito rapidamente por essa
porção. É importante uma análise cuidadosa da porção
terminal, em virtude da alta incidência de hérnia de hiato e
refluxo a este nível.
Para a avaliação do estômago e do duodeno devem ser feitas
incidências especiais (ostostase e decúbito), sob compressão
dosada (no caso do estômago) e com duplo contraste. As
mucosas do estômago e duodeno são mais irregulares do que
a do esôfago. O bário preenche os sulcos formando linhas
opacas (espaço entre as pregas) e linhas transparentes (as
próprias pregas). O pregueado do fundo gástrico é o mais
exuberante.
Trânsito de Delgado:
O contraste pode ser ingerido ou injetado via cateter na
quarta porção do duodeno. Permite a avaliação de todos os
segmentos das alças intestinais. O jejuno pode ser
diferenciado do íleo pelo tipo de pregueado mucoso e pela
topografia. Pregas transversais (pregas coniventes ou de
Kerckring), com pregueado mucoso exuberante (aspecto de
“folha de samambaia”), localizadas no quadrante superior
esquerdo são sugestivas de jejuno. Por outro lado, o íleo
apresenta pregas longitudinais, sendo estas mais tubulares,
com pregueado mucoso menos exuberante, localizando-se no
quadrante inferior direito.
Clister opaco e com duplo contraste:
O enema de bário (clister) com único ou duplo contraste é
realizado para o estudo radiológico do intestino grosso. Nesse
caso, o contraste a administrado via anal. Realizam-se várias
incidências radiográficas, visando a um estudo detalhado de
todos os segmentos do intestino grosso. O cólon faz o
“emoldurado” das alças intestinais.Seus segmentos possuem
um pregueado mais largo e com haustrações.
Doenças do TGI
Esôfago:
As doenças que acometem o esôfago manifestam-se,
principalmente, a partir das seguintes lesões fundamentais:
estenose, dilatação, falhas de enchimento, desvio, úlceras e
divertículos. A estenose pode ser irregular, apresentando
transição abrupta entre a área estenosada e o esôfago
normal, manifestação habitual das lesões malignas, ou
apresentar transição gradual, como nas esofagites por
ingestão de substâncias cáusticas ou por refluxo. Dentre as
causas de dilatação destaca-se a acalasia. O esôfago pode
ser deslocado devido ao crescimento de estruturas do
mediastino. No exame contrastado de vísceras ocas, espera-
se o preenchimento completo da luz do órgão pela substância
de contraste. Quando uma determinada área do órgão em
questão não se opacifica como esperado ela é denominada
“falha de enchimento”. Esta falha, quando lisa e regular,
frequentemente corresponde a tumor benigno e, quando
irregular e multilobulada, em geral representa um tumor
maligno. Imagens de adição são caracterizadas pelo
acúmulo de meio de contraste além dos limites da luz do
órgão, sendo os divertículos e as úlceras os principais
exemplos.
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
Achados radiológicos:
- Espessamento das pregas mucosas, ulcerações e estenose
(em casos avançados).
- Após a ingestão do contraste em posição ortostática verifica-
se o refluxo com o paciente em decúbito dorsal.
Acalasia
Achados radiológicos:
- Massa mediastínica tubular (dilatação) ao lado da aorta.
- Ausência da bolha gástrica.
- Nível líquido na região média do esôfago.
- Estenose “em ponta de lápis” na topografia do esfíncter
esofágico inferior.
Varizes esofágicas
O exame de eleição é a endoscopia, contudo, ao exame
radiológico as varizes também podem ser demonstradas
como falhas de enchimento tubulares, principalmente na
porção distal do órgão.
Hérnia de hiato
É a passagem de um segmento gástrico para uma região
acima do diafragma.
Estômago
Úlcera péptica
A SEED pode sugerir se a lesão ulcerada é maligna ou
benigna. O nicho é uma imagem puntiforme opaca, causada
pelo acúmulo de bário numa cavidade formada na parede do
órgão. Na úlcera benigna a imagem de depósito de bário
projeta-se para fora do órgão. As pregas da mucosa
convergem para as bordas da lesão. O contorno é regular, a
úlcera é profunda e de formato ovóide. Por outro lado, a
ulceração de um tumor gástrico projeta-se para “dentro” do
órgão, o pregueado mucoso não chega até a lesão, o
contorno é irregular e a úlcera é rasa e plana.
Carcinoma
A endoscopia digestiva é mais eficaz na detecção desse tipo
de lesão. O exame contrastado é capaz de identificar lesões
avançadas, onde se observa perda de peristalse,
estreitamento, ulceração e falhas de enchimento no segmento
comprometido.
Intestino delgado
As alterações radiológicas são várias, destacando-se falhas
de enchimento, perda do pregueado mucoso, estenoses,
dilatações, divertículos, espessamento das pregas, entre
outros.
Enterite regional (Doença de Crohn)
O aspecto, ao estudo baritado, é de comprometimento
mucoso com áreas normais entremeadas a falhas de
enchimento de aspecto nodular que, com o desenvolvimento
da doença, levam ao espessamento assimétrico (aspecto em
paralelepípedo) do segmento, formação de úlceras e fístulas.
Intestino grosso
As anormalidades mais comumente identificadas pelo clister
opaco ou com duplo contraste são os tumores benignos e
malignos, os divertículos e as doenças inflamatórias.
Tumores
A grande maioria dos tumores benignos são pólipos
adenomatosos. O aspecto é de falha de enchimento, de base
larga ou estreita, e contorno regular, por vezes servindo de
cabeça de invaginação no intestino. Já o adenocarcinoma é o
tumor maligno mais frequente no cólon e o aspecto é de falha
de enchimento, geralmente irregular, que infiltra a mucosa,
podendo ter ulceração.
Retocolite ulcerativa
Formam-se pseudopólipos, que são ilhas de regeneração da
mucosa circundadas por áreas ulceradas, apresentando-se
como defeitos de enchimento ao clister. Observam-se ainda
ulcerações que se apresentam radiologicamente como uma
imagem de “papel rasgado”. Há também perda das
haustrações e espessamento da musculatura lisa com
aspecto de “cano de chumbo”.
Aparelho urinário:
Os rins localizam-se no retroperitôneo, com seu pólo superior
ao nível de T12 e seu pólo inferior na altura de L4. O rim
direito encontra-se cerca de 2cm mais baixo que o esquerdo.
O rim normal é uma estrutura em forma de feijão, cujo eixo
longo direciona-se paralelamente à borda lateral do músculo
psoas de cada lado. O contorno renal é geralmente liso.
Fazem parte ainda da avaliação do aparelho urinário a
observação do sistema pielocalicinal, ureteres, bexiga e
uretra.
Exames radiológicos
Radiografia simples de abdome:
Faz parte e precede todos os exames contrastados do
sistema urinário. Sua principal indicação é a pesquisa de
calcificações ou massas na topografia deste sistema. É
importante lembrar que algumas calcificações podem projetar-
se sobre o sistema urinário sem dele fazerem parte.
Urografia excretora (UE)
Suas principais indicações são:
- Estudo da anatomia do sistema urinário e de qualquer
afecção que o modifique.
- Estudo da função renal.
- Estudo de relação do sistema urinário com massas
abdominais.
Faz radiografias das lojas renais após 5, 10, 15 e 25 minutos
da aplicação endovenosa do contraste, afim verificar desde as
porções iniciais do aparelho urinário até o mesmo como um
todo.
Obs.: A urografia pelo Dripping (bolo de contraste) é
realizada por meio da injeção rápida de grande volume de
meio de contraste iodado e é indicado a pacientes com rim
debilitado.
Pielografia retrógrada
Nesse exame, um cateter é introduzido na bexiga por via
uretral e conduzido à pelve renal através do ureter. Após a
instilação direta de 3 a 5mL de contraste na pelve renal, são
obtidas radiografias.
Indicações:
- Quando não se obtém estudo satisfatório do sistema
ureteropielocalicinal nas urografias.
- Rim não visualizado à urografia excretora.
- Suspeita de tumores de urotélio.
- Falhas de enchimento na topografia do sistema pielocalicinal
ou ureteral.
- Para obter localização de fístula ureteral.
Arteriografia renal
Utiliza um cateter vascular introduzido por via percutânea na
artéria femoral. O contraste pode ser injetado na aorta
abdominal, acima das artérias renais, ou diretamente em uma
das artérias renais.
Indicações:
- Estudo do número e localização das artérias renais.
- Avaliação de lesões expansivas renais.
- Suspeita de oclusão da artéria renal.
- Pesquisa de estenose das artérias renais como possível
causa de HAS.
- Estudo da integridade dos vasos renais.
- Avaliação do doador renal.
Pré-operatório de cirurgia renal.
Tomografia computadorizada
Permite o estudo apurado dos rins e retroperitôneo. A
indicação mais comum de TC renal é a análise morfológica à
procura de massa renal após realização de ultra-sonografia,
urografia excretora ou outro exame.
Ultra-sonografia (US)
À US os rins possuem contorno regular e ecogenicidade
homogênea em se parênquima. O parênquima renal periférico
é hipoecogênico (mais preto), enquanto o seio renal,
correspondente ao hilo, contendo os vasos e a pelve renal, é
hiperecogênico (mais branco).
Indicações:
- Permite um bom estudo da anatomia renal,
independentemente da capacidade funcional dos rins.
- É o exame mais importante para diferenciar um nefropata
crônico de um agudo, através do tamanho dos rins (rins de
tamanho pequeno indicam doença crônica).
- Excelente método para medir os diâmetros renais.
- Permite diferenciar massas sólidas de líquidas.
- A US com Doppler dúplex em cores pode ser utilizada paraavaliar a vasculatura renal.
Cistografia
Pode ser feita durante a urografia com o contraste excretado
pelos rins.
Cistografia retrógrada
Outro método de estudo da bexiga. Após a micção, insere-se
um cateter uretral, por onde o contraste pode ser instilado em
quantidades variáveis.
Indicações:
- Suspeita de rotura vesical em vítimas de traumatismo.
- Pacientes com divertículos, tumores ou cálculo vesicais.
- Estudos de massas pélvicas possivelmente relacionadas
com a bexiga.
Uretrocistografia retrógrada
É um exame realizado para o estudo de lesões uretrais. O
contraste é injetado retrogradamente.
Indicações:
- Estudo pós-trauma de “queda a cavaleiro”.
- Suspeita de estreitamento ureteral.
Uretrocistografia miccional
É feita durante a micção de contraste previamente introduzido
por via retrógrada na bexiga.
Indicações:
- Válvula de uretra posterior.
- Pesquisa de refluxo vesicoureteral.
- Pesquisa de obstrução do trato urinário inferior.
- Pesquisa de outras lesões: estenoses cicatriciais,
divertículos e infecção urinária de repetição em crianças.
O paciente é examinado antes, durante e depois da micção.
Doenças
Podem ser congênitas ou adquiridas. Entre as congênitas
destacam-se a agenesia renal, hiper ou hipoplasia renal,
ectopia renal, rim em ferradura, duplicação pieloureteral e
estenose da junção pieloureteral.
Doenças adquiridas
Doença litiásica urinária:
Os cálculos podem alojar-se na região das papilas e cálices,
onde podem permanecer e aumentar gradualmente de
tamanho, para formar um molde dos cálices, constituindo um
cálculo coraliforme. Ou atingir os ureteres, onde costumam
provocar obstrução.
Achados radiográficos:
Consistem em opacidade de tamanho e forma variados no
trato urinário. A urografia excretora é utilizada para determinar
com maior exatidão se a opacidade está ou não no sistema
urinário e, ainda, para determinar suas implicações. Em caso
de obstrução, é comum ocorrer dilatação a montante e o rim
ipsilateral está, geralmente, aumentado de volume. Nesses
casos, também são comuns achados de hidronefrose.
Hidronefrose:
É causada por obstrução crônica do trato urinário. A US é o
exame de escolha na avaliação dos pacientes com suspeita
de hidronefrose. A alteração urográfica mais precoce é o
achatamento da concavidade normal do cálice e, por fim, o
rim acometido fica não-funcionante, aumentado de tamanho e
com a anatomia radiológica alterada.
Pielonefrite:
As bactérias podem chegar aos rins por via hematogênica, ou
ascendente, através do ureter. Na pielonefrite aguda os
achados orográficos incluem aumento renal, intensidade
reduzida do nefrograma, densidade reduzida do contraste e
retardo no tempo de aparecimento calicial, distorção e
atenuação dos cálices, além de ectasia pielocalicinal. Já a
pielonefrite crônica é caracterizada pelos seguintes sinais:
lesão predominante nas pirâmides, rins assimétricos, retração
cortical, contorno irregular devido a fibrose e cálices renais
abaulados. O achado de gás no rim e ao seu redor sugere o
diagnóstico de pielonefrite enfisematosa, um quadro raro.
Massas renais
Cistos:
Apesar de apresentar pouca importância clínica, é a massa
renal unifocal mais comum. À urografia podem ser
encontrados os seguintes sinais: lesão periférica, projetando-
se para fora do rim; a parede, se visível, é fina e lisa; a massa
é bastante radiotransparente, quando comparada ao
parênquima adjacente, e bem demarcada.
A US é o exame de escolha para diagnóstico dos cistos
renais simples, revelando lesão arredondada, de paredes
lisas e limites bem definidos, de conteúdo anecóico e
presença de um reforço acústico posterior intenso.
Tumores benignos:
A maioria é assintomática. O mais importante é saber sua
diferenciação com tumores malignos que, em geral, não pode
ser feita com exatidão por qualquer técnica de imagem.
Atualmente a TC e a US devem ser as técnicas de imagem
utilizadas para avaliar as massas renais.
Tumores malignos:
O carcinoma de células renais é o mais comum. Os achados
na radiografia simples consistem em aumento local ou
generalizado do rim, de tamanho variável. A borda renal pode
encontrar-se preservada ou ser irregular e apresentar ruptura.
Não é raro observar calcificação no interior do tumor ou em
sua periferia. Pode ocorrer deslocamento renal ou inclinação
do eixo em grandes tumores. As alterações urográficas
(alongamento, estreitamento ou obliteração dos cálices
renais) são causadas pela distorção provocada pela massa
tumoral.
O tumor de Wilms é a neoplasia abdominal mais comum do
lactente e da infância. A radiografia abdominal simples pode
evidenciar calcificações lineares, que costumam ser difusas e
de tamanho pequeno, no interior de uma massa em topografia
renal. Os achados urográficos são os de um grande tumor
intra-renal que distorce os cálices e o bacinete, podendo
obstruir o ureter.
A US demonstra a localização renal do tumor e a TC e a
ressonância magnética fornecem informações mais
detalhadas a respeito da extensão e comprometimento de
troncos vasculares e estruturas adjacentes.
Doença renal policística:
Doença de origem genética, na qual os rins são
progressivamente ocupados por massas de natureza cística.
A urografia excretora revela rins aumentados de tamanho,
com contornos lobulados bilateralmente, pelves alongadas e
cálices achatados.
Ossos e articulações:
Além dos aspectos anatômicos próprios de cada osso,
observa-se, também, na radiografia, a medular e a cortical
óssea. Nos osso em crescimento, atenta-se ainda para a
cartilagem de crescimento. Já no exame radiológico de uma
articulação, é importante observar, além das estruturas das
extremidades ósseas, seu alinhamento, o espaço articular, o
osso subcondral e as partes moles periarticulares, que são
alterados nos processos patológicos articulares.
No exame radiológico, a neoformação determina imagem
radiopaca em virtude do maior contingente de cálcio na região
(imagem esclerótica). A destruição ou reabsorção óssea,
determina, na radiografia, imagem de rarefação em
consequência da menor quantidade de cálcio (imagem
osteolítica). A semiologia das lesões ósseas pode se resumir
em três tipos de anomalias (densidade, estrutura e forma)
isoladas ou associadas. Nesse contexto, são observadas as
seguintes alterações:
- Diminuição da densidade óssea generalizada (osteoporose):
denuncia processo sistêmico de origem hematológica
(anemia, leucemia, mieloma múltiplo), endócrina (doença de
Cushing) ou carencial (raquitismo).
- Diminuição da densidade óssea localizada: ocorre em
processos infecciosos, tumorais ou traumáticos, ou ainda,
pelo desuso.
- Focos de destruição óssea (áreas osteolíticas): distribuídas
em vários ossos, ocorrem nas metástases, nas neoplasias,
em osteomielites por disseminação hematogênica. É
importante observar sua forma, localização, limites e
presença ou não de esclerose perifocal.
- Aumento da densidade óssea generalizado: é observado
nas metástases osteoblásticas, doença de Paget.
- Aumento da densidade óssea localizado: pode ocorrer como
reação óssea à disseminação de processo infeccioso ou
tumoral, consolidação de fraturas.
- Anomalias de forma podem ser secundárias a fraturas,
malformações congênitas ou, ainda, a distúrbios de
modelagem ou crescimento.
Exames utilizados e suas indicações
Ultra-sonografia:
Indicações:
- Massa sólida ou cística
- Hematomas, abcessos, celulite
- Derrames articulares
- Luxação congênita do quadril
- Doppler: aneurismas poplíticos, trombose.
Tomografia computadorizada:
Indicações:
- Avaliar fraturas complexas
- Fragmentos ósseos intra-articulares
- Alterações associadas
- Massas de partes moles – extensão
Artografia:
Indicações:
- Avalia cartilagem articular, cápsula e ligamentos, porém é
um método invasivo.Cintigrafia:
Indicações:
- Metástases
- Diferenciar metástases de mieloma múltiplo
- Detecção precoce de osteomielite
Ressonância magnética:
Indicações:
- Ligamentos, tendões, cartilagens, inserções musculares
- Relação com estruturas adjacentes
- Extensão medular da lesão
- Fraturas ocultas, contusões ósseas
Doenças ósseas
Osteomielite/Artrite séptica:
O exame padrão-ouro para a avaliação na fase inicial é a
cintigrafia óssea.
Sinais radiológicos:
- Edema de partes moles: pode ser o primeiro sinal
- Áreas líticas com esclerose óssea reacional
- Reação periosteal
- Sequestro ósseo
- Osteoporose das extremidades ósseas
- Estreitamento do espaço articular: devido a destruição da
cartilagem
- Anquilose
Doenças articulares
Artrite reumatoide:
Acometimento bilateral e simétrico, classicamente, nas
articulações metacarpofalangeanas, interfalangeanas
proximais das mãos e articulações cárpicas do punho.
Os achados radiológicos:
- Edema de tecidos moles
- Osteoporose periarticular: nos metacarpos e falanges
envolve a base e as cabeças dos ossos, poupando as
diáfises, enquanto no punho pode envolver todos os ossos do
carpo, bem como porções distais do rádio e da ulna
- Estreitamento simétrico do espaço articular
- Anquilose óssea
- Erosões marginais
Espondilite anquilosante:
Caracteriza-se por inflamação crônica de enteses, podendo
evoluir para fusão óssea. Acomete, principalmente,
articulações sacroilíacas e a coluna.
Achados radiológicos:
- Sacroileíte bilateral e simétrica, caracterizada por erosões,
esclerose óssea reacional, redução do espaço articular e
anquilose em estágios mais avançados.
- “Aspecto em bambu” da coluna, em estágios avançados,
decorrente da ossificação dos ligamentos.
Artrite psoriásica:
Tende a envolver pequenas articulações das mãos e dos pés,
sobretudo as interfalangeanas distais.
Tumores ósseos
Benignos, formadores de tecido ósseo
Osteomas:
- Idade: qualquer, predominando no adulto jovem.
- Localização preferencial: crânio, bacia e diáfise de ossos
longos.
- Radiologia: lesão esclerótica bem definida.
Osteoma osteóide:
- Idade: 1ª e 2ª décadas.
- Localização preferencial: diáfise de ossos longos (tíbia e
fêmur).
- Radiologia: lesão lítica com, no máximo, 2cm de diâmetro,
circundada por halo de esclerose.
Osteoblastoma:
- Idade: mais frequente nas 2ª e 3ª décadas.
- Localização preferencial: coluna vertebral
- Radiologia: lesão lítica com halo esclerótico, podendo
ocorrer calcificações na área lítica.
Benignos, formadores de cartilagem
Osteocondroma:
- Idade: 1ª e 2ª décadas.
- Localização preferencial: metáfise de ossos longos.
- Radiologia: exostose óssea que cresce em sentido contrário
ao crescimento do osso.
Encondroma:
- Idade: 2ª e 3ª décadas.
- Localização preferencial: ossos tubulares das mão e ossos
longos.
- Radiologia: lesão lítica bem definida com halo de esclerose
na cavidade medular, podendo apresentar calcificação na
área lítica.
Condroblastoma:
- Idade: 2ª década.
- Localização preferencial: epífise de ossos longos, ossos do
tarso e patela.
- Radiologia: lesão lítica arredondada com halo de esclerose.
Malignos, formadores de osso
Osteossarcoma:
- Idade: 2ª e 3ª décadas.
- Localização preferencial: metáfise de ossos longos.
- Radiologia: lesões líticas e escleróticas de limites mal
definidos, com ruptura da cortical, periostite e massa em
partes moles.
Malignos, formadores de cartilagem
Condrossarcoma:
- Idade: acima da 5ª década.
- Localização preferencial: metáfise de ossos longos, podendo
ocorrer em ossos chatos (costelas, escápulas e ilíacos).
- Radiologia: lesão lítica de limites mal definidos, podendo
ocorrer calcificação da área lítica e periostite.
Obs.: Lesões benignas, não agressivas, tendem a provocar
reação periosteal vista como uma fina linha radiopaca (reparo
laminar único espesso) ou, quando apresentam crescimento
mais rápido, ocorrem deslocamentos e calcificações
sucessivas, várias camadas superpostas de periósteo
calcificado vão se formando (reparo em casca de cebola).
Em lesões com crescimento um pouco mais rápido o
periósteo pode ficar elevado, formando osso em sua margem
(triângulo de Codman). Já em lesão de crescimento rápido,
e alto grau de malignidade o periósteo é rompido, formando
reação periosteal irregular ou espiculada (reparo em raios de
sol).