HIPERTENSÃO ARTERIAL 2016

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

HIPERTENSÃO ARTERIAL
MAYCON DE MORAIS SILVA
INTERNATO- CLINICA MEDICA
2016
IMPORTÂNCIA
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é considerada uma doença cardiovascular crônica, a mais comum, responsável direta ou indiretamente pela maior parte dos eventos cerebrovasculares, cardíacos e renais da população mundial; preveníveis pelo precoce e adequado tratamento desta doença.
DEFINIÇÃO
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais1-4.
HISTÓRICO
1896: RIVA-ROCCA, desenvolvimento da esfigmomanometria
1913: KOROTKOFF, descrição dos sons
Percebeu-se que níveis = risco de eventos cardiovasculares
1914: VOLHARD E FAHR: classificação...
MALIGNA:levava à morte rapidamente (meses ou poucos anos)
BENIGNA: levava à morte progressivamente (10-20 anos)
HISTÓRICO
DÉCADA DE 40: 1°as tentativas terapêuticas anti HAS, direcionadas à hipertensão maligna. COMPROVOU QUE A DA PRESSÃO ARTERIAL (PA) = SOBREVIDA DOS PACIENTES.
 Tratamento: Restrição de Sal na dieta.
Posteriormente: Simpatectomia, e logo após, 1° drogas anti HAS (tiocinatos, o anti malárico pentaquina, veratrum, pirogênicos) – eficazes, mas com inconvenientes.
Hipertensão Benigna: Reserpina, Hidralazina e a Clorotiazida.
HISTÓRICO
1967: Veterans Administration Cooperative Study: 1° Grande Trial
563 Pacientes foram randomizados- Placebo x Anti HAS (HCTZ, Reserpina ou Hidralazina. 
Até o momento: muitos trials se sucederam, usando-se tiazídicos, betabloqueadores, antagonistas canais de Cálcio, inibidores da ECA e antagonistas da angiotensina II. Mostrando significativas prevenção de eventos cardiovasculares e redução da mortalidade.
EPIDEMIOLOGIA
BRASIL: prevalência de 35% da população adulta.
Proporcional à idade: 75% em pessoas com mais de 70 anos
Crianças e adolescentes: prevalência crescente, devido a alterações nos hábitos de vida – obesidade, sedentarismo, tipo de alimentação.
Negros: mais comum, e mais grave.
Por ser assintomática, grande parte da população hipertensa não é diagnosticada até apresentar o primeiro evento cardiovascular.
EPIDEMIOLOGIA
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 
Fatores de risco
Idade 
Gênero e etnia
Excesso de peso e obesidade
Ingestão de sal
Ingestão de álcool
Sedentarismo
Fatores socioeconômicos 
Genética
Fatores ambientais
Fisiologia e patogênese
HIPERTENSÃO PRIMÁRIA: 95% dos casos, causa desconhecida.
HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA: 5% dos casos, a causa da hipertensão pode ser conhecida – doença parenquimatosa renal, estenose de artéria renal (mais comuns), e outras (menos comuns).
Fisiologia e patogênese
AUMENTO DO DÉBITO CARDÍACO OU DA RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA???
INFLÊNCIA DO DC NA RVP: As principais teorias patogênicas da HAS primária explicam o aumento inicial de PA através do aumento do DC, geralmente por retenção de sal e água pelo organismo.
REMODELAMENTO VASCULAR: A PA elevada estimula a liberação de substâncias tróficas locais que promovem a proliferação e o desarranjo celular da parede dos vasos. Com o passar dos anos a RVP vai aumentando, sendo o principal fator de manutenção da HAS.
PA= DC x RVP
Fisiologia e patogênese
RETENÇÃO DE SÓDIO E ÁGUA PELOS RINS
Essential Arterial Hypertension. Medicina (Ribeirão Preto) 2013;46(3): 256-72
Fisiologia e patogênese
TEORIAS
1- Heterogeneidade de Néfrons
2- Redução do número de Néfrons
3- Não modulação da Angiotensina II Intrarrenal
4- Hiperativação do Sistema Nervoso Simpático
5- Resistência à insulina e Hiperinsulinemia
Lesões em orgãos-alvo
LESÃO VASCULAR
Arterioloscleose hialina
Arteriolosclerose hiperplásica
Microaneurisma de Charcot-Bouchard 
http://anatpat.unicamp.br/
Lesões em orgãos-alvo
ATEROSCLEROSE – HAS está entre os principais fatores de risco. Confere morbidade e mortalidade à população. 
É uma doença de parede arterial, acomete mais as artérias de calibres grandes e médios. Consiste na formação na camada íntima da das artérias, de placas contendo um cerne lipídico envolto por uma capa fibrosa- PLACAS DE ATEROMA.
A HAS, através do seu efeito lesivo no endotélio e por estimular o remodelamento vascular, aumenta a formação de fatores de fatores de crescimento e citocinas. Ao obstruir parcial ou totalmente o lúmen arterial, determina isquemia, ou evolui para a formação de um trombo oclusivo, levando á síndromes isquêmicas potencialmente fatais (AVEi, IAM, isquemia mesentérica, etc).
Lesões em orgãos-alvo
Lesões em orgãos-alvo
CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA x CARDIOPATIA DILATADA
PRESSÃO
VOLUME
http://anatpat.unicamp.br/
Lesões em orgãos-alvo
DISFUNÇÃO DIATÓLICA
DOENÇA CORONARIANA
DOENÇA CEREBROVASCULAR: PRINCIPAL CONSEQUENCIA DA HAS
Lesões em orgãos-alvo
NEFROPATIA HIPERTENSIVA
RETINOPATIA HIPERTENSIVA
AORTOPATIA E ARTERIOPATIA DE MMII
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 
diagnóstico
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
PA NO CONSULTÓRIO: média entre duas medidas da PA, em pelo menos duas consultas, com níveis iguais ou maiores que 140 x 90 mmHg.
MONITORIZAÇÃO RESIDENCIAL (MRPA): média de várias aferições da pa maiores que 130 x 90 mmHg, feitas corretamente por um aparelho devidamente calibrado.
MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL (MAPA): média das aferições automáticas. Durante o período de vigília, com valores maiores que 130 x 85 mmHg; PA de 24 hs com valores maiores que 125 x 75 mmHg e PA no sono com valores maiores que 110 x 70 mmHg.
diagnóstico
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 
diagnóstico
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 
diagnóstico
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 
diagnóstico
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 
diagnóstico
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 
tratamento
Diante de um paciente com HAS devemos ter em mente que o objetivo primordial não é apenas baixar seus níveis pressóricos, e sim promover uma redução em seu risco cardiovascular global.
Quanto maior o risco cardiovascular; maior o benefício da terapia anti-hipertensiva.
Primeiramente, é preciso definir as metas pressóricas, ideal para cada categoria de risco, a fim de nortear cada conduta. TEMA CONTROVERSO NA LITERATURA.
tratamento
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 
tratamento
 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 19-22
tratamento
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO- MODIFICAÇÃO DOS HÁBITOS DE VIDA
Restrição Sódica: Dieta hipossódica - grau de recomendação IIb e nível de evidência B.
 Estilo alimentar:
 DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): grau de recomendação I e nível de evidência A.
Dieta mediterrânea para hipertensos - grau de recomendação IIa; nível de evidência B.
Dieta vegetariana para hipertensos - grau de recomendação IIa; nível de evidência B.
Dietas comerciais (da moda) para hipertensos - grau de recomendação III; nível de evidência D.
tratamento
tratamento
Correção da obesidade
Moderar o consumo de álcool 
Parar de fumar
Exercício físico regular
MODIFICAÇÃO
REDUÇÃODA PA SISTÓLICA
REDUÇÃODE PESO
5-20mmHg/10kgs
DIETADASH
8-14mmHg
REDUÇÃO DO SÓDIO
2-8 mmHg
ATIVIDADE FÍSICA
4-9 mmHg
MODERAÇÃOALCOOL
2,5-4mmHg
tratamento
DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS
Atualmente existem 10 classes de drogas anti-HAS
Antes de prescrever, definir se realmente há indicação
Optar pela droga que melhor se encaixa no perfil do paciente.
tratamento
DIURÉTICOS
Reduzem a volemia (em torno de 10%): reduz o DC
Tiazídicos: ação na reabsorção de NaCl, no túbulo contorcido distal
Diuréticos de alça: inibidor do co-transportador Na+K+2Cl-, alça de Henle
Poupadores de Potássio: inibem a reabsorção de Na no túbulo coletor
tratamento
Tiazídicos
São os mais indicados para o tratamento crônico da HAS
Podem ser indicados para praticamente todos os tipos de hipertensos
Efeitos adversos: 
4 HIPO
3HIPER
HIPOVOLEMIA
HIPERGLICEMIA
HIPOCALEMIA
HIPERLIPIDEMIA
HIPONATREMIA
HIPERURICEMIA
HIPOMAGNESEMIA
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 
tratamento
DIURÉTICOS DE ALÇA
4 indicações: 1- na crise hipertensiva, 2-na ICC, 3- IRA com creatinina maior que 2,5 mg/ dL, e 4- presença de edema periférico de causa não cardíaca.
Efeitos adversos: semelhantes aos tiazídicos, poré ao invés de diminuir o cálcio na excreção urinária, aumentam. Contraindicado na litíase renal.
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 
tratamento
POUPADORES DE POTÁSSIO
Principal função é na associação com tiazídicos, para reverter hipocalemia e a hipomagesemia.
NOME DA DROGA
DOSE
ESPIRONOLACTONA (ALDACTONE)- 2 TOMADAS
25-100 MG/DIA
ESPLERENONA (INSPRA)- 1 TOMADA
50-200 MG/DIA
AMILORIDA (MODURETIC- ASSOC.) 1 TOMADA
5-10 MG/DIA
tratamento
BETA BLOQUEADORES: Antagonistas das catecolaminas endógenas nos receptores beta adrenérgicos. Reduzem DC, consequente à inibição do inotropismo e cronotropismo cardíacos
São classificados em não seletivos e Beta 1 seletivos. E também em Lipossolúveis e não Lipossoluveis.
Indicações: mais eficazes em jovens e brancos, principalmente com a síndrome hipercinética. Pós IAM (B1 seletivos)doença coronariana, enxaqueca, hipertireoidismo
tratamento
Efeitos adversos: broncoespasmo (principal). Contraindicados em asmáticos, claudicação intermitente, bradiarritmias, overdose de cocaína, etc.
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 
tratamento
Inibidores da ECA: 
Efeito vasodilatador arterial, e venodilatador, diminuindo o retorno venoso. Reduz os níveis de angiotensina II do plasma.
Efeitos benéficos: efeito nefroprotetor, evita efeitos deletérios do remodelamento cardíaco e hipertrofia ventricular, redução da rigidez vascular, entre outros.
Indicações: hipertensão renovascular, jovens brancos. Em ICC, isquemia coronariana, nefropatas.
tratamento
Efeitos adversos: hipotensão da primeira dose, tosse seca, broncoespasmo leve, angioedema, hipercalemia, IRA reversível, etc.
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 
tratamento
ANTAGONISTAS DA ANGIO II: 
Antagonizam o efeito da angiotensina II nos receptores AT1
Primeira linha para monoterapia da HAS. Mesma indicação dos iECA
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 
tratamento
ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO: 
Diidropiridinas (vassoseletividade), e não diidropiridinas (cardioseletividade)
Excelente ação em idosos, e negros.
Efeitos adversos: cefaleia, rubor facial, edema. Nifedipina é contraindicada em angina, IAM e no AVE. Verapamil em disfunção ventricular sistólica moderada a grave, diltiazem na insuficiência cardíaca sistólica clinicamente manifesta.
tratamento
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 
tratamento
ALFA BLOQUEADORES: são usados somente em associação.
Inibe o tônus da musculatura arterial e venosa. Reduz a RVP, pela vasodilatação arterial, e do retorno venoso, pela venodilatação.
Reduzem o LDL-colesterol e os triglicerídeos.
Efeitos adversos: hipotensão postural.
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 
tratamento
INIBIDORES ADRENERGICOS PERIFERICOS:
Concentra-se nos terminais sinápticos, inibindo o transporte de noradrenalina para os seus grânulos de estoque. Reduzem progressivamente a noradrenalina neuronal periférica. Levando a um efeito vasodilatador periférico.
Efeitos adversos: humor levemente deprimido ou depressão franca, obstrução nasal e aumento da secreção gástrica.
 RESERPINA (RESERPINA) – 0,05- 0,025 mg/dia (1 tomada)
tratamento
ALFA-2 AGONISTAS CENTRAIS E IMIDAZOLÍNICOS
Reduzem DC e RVP por diminuição da noradrenalina nas fendas sinápticas.
Uso clínico: não é primeira linha, mas é a droga de escolha na pré-eclampsia (alfametildopa)
Efeitos adversos: sedação, boca seca, hipotensão postural e edema.
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 
tratamento
VASODILATADORES ARTERIAIS DIRETOS
Hidralazina (apresolina) 25 – 100 mg/dia (2 tomadas)
Minoxidil (Loniten): 2,5- 80 mg/dia (1-2 tomadas)
 BLOQUEADORES DE RENINA
Anti HAS mais recentes do mercado
Alisquireno (Rasilex) 150-300mg/ dia (1 tomada)
tratamento
Principios gerais da terapia anti-hipertensiva
Cobertura farmacológica deve durar no mínimo 24 hs
É dada preferencia as drogas de ação longa ou de liberação lenta
Se possível, devem ser tomados pela manha, para evitar pico matinal
A dose deve ser a mais baixa possível
Levar em consideração o custo do medicamento
tratamento
ESCOLHA DOS FÁRMACOS
PRIMEIRA LINHA
Diuréticos tiazídicos
Betabloqueadores VIII Joint retira da lista
Inibidores da ECA
Antagonistas da angiotensina II
Antagonitas dos canais de cálcio
População negra = tiazídicos e ant, canais de cálcio
Idade=>18 anos e doença renal crônica = iniciar com iECA ou BRA
Reavaliação em 1 mês
tratamento
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 
referencias
Braunwald, Eugene. Tratado de medicina cardiovascular. 6.ed. São Paulo: roca, 2006. v.1 e v. 2
 Diretrizes Brasileiras de Hipertensão VI. Arq Bras Cardiol. 2010 Jul;95(1 Suppl):1-51
Fernando N. The value of arterial pressure for diagnosis and targets: critical analysis of the most recent guidelines . Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 19-22
Fernando N , Eduardo BC , Paulo CL , Tufik JMG. Essential Arterial Hypertension. Medicina (Ribeirão Preto) 2013;46(3): 256-72
GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis; SODRÉ, Adriana Pittella. Cecil medicina:. 23. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison- -Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, et al. 2014 Evidence- -Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-20.