DEFINIÇAO DE TRANSTORNO DESAFIADOR DE OPOSIÇAO-2012

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DEFINIÇAO DE TRANSTORNO DESAFIADOR DE OPOSIÇAO (TDO)
Dois dos seis sintomas, incluindo violações de pequenas regras de cólera, inclinação a discussão, rebeldia, caráter provocante e obstinação (Ativo Associação Americana de Pisquiatria,1980).Como muitas crianças em idade pré-escolar exibem comportamentos desafiadores e de oposição estes sintomas prosseguem nos anos letivos onde eles normalmente começam a declinar, à fim de ser considerado indicativo de TDO (Loeber, Lahey e Thomas,1991). O limiar de sintomas diagnostico foi também dilatado de forma que três dos nove sintomas passaram a ser requeridos ao longo de um período não inferior a seis meses.
Durante os experimentos de campo do DSM-IV (Associação americana de Psiquiatria,1994),os comportamentos de xingar ou usar linguagem obscena, foram removidos enquanto critérios diagnósticos para a definição do TDO, devido a não constituírem um suporte mínimo em sua utilidade clinica na diferenciação entre TDO e TC (Transtorno de Conduta) é a sua fraca associação com outros sintomas de Transtorno Desafiador de Oposição (Burnes e outros,1997). Além disso, um limiar diagnostico mais cauteloso de quatro sintomas TDO, em vez de três como delineado no DSM-III-R, foi estabelecido este limiar diagnostico mais restrito teve como finalidade tanto identificar um conjunto menor que se restringisse a aspectos de comprometimento mais severos de jovens, quanto ajudar foi apoiada por pesquisa recente que indica que, em comparação a definição de TDO no DSM-III-R, os critérios do DSM-IV parecem identificar um grupo de crianças em situação de maior comprometimento no que tange ao transtorno excluindo apenas algumas delas como comprometimentos mínimos(Angold e Costello,1996). Como resultado a atual definição de TDO requer que quatro de oito sintomas, incluindo frequentemente perda de calma, comportamento desafiante e inclinado a discussões com adultos, importunação deliberada aos outros, irritabilidade, raiva e espirito vingativo, estejam presentes ao longo de um período não inferior a seis meses em um grau que é anormal para a idade ou nível de desenvolvimento da criança.
Embora tenha havido significante progresso no estabelecimento de uma definição mais precisa para TDO dos últimos anos, a varias questões que permanecem sem solução. Por exemplo, enquanto a definição atual enfatiza que os sintomas de TDO devem ocorrer “com maior frequência do que aquela que é tipicamente observada em indivíduos de idade comparável e nível de desenvolvimento”, uma interpretação do que constitui “ típico” e delineada pelos critérios que o terapeuta adota( Associação Americana de Psiquiatria,1994).Uma vez que essa falta de clareza na definição poderia acarretar um aumento na variabilidade do diagnostico de TDO , e alguns investigadores começaram a coletar dados da frequência de sintomas TDO entre crianças na população em geral e a recomendar que estes dados poderiam ser usados para conceber diretrizes no que tange à identificação de níveis clinicamente significantes de sintomas de TDO (Angold e Costello,1996). Em acréscimos achados deste estudo indicam que requerem apenas dois ou três sintomas de TDO, ainda que mantenha a condição essencial de comprometimento psicossocial e poderia identificar uma forma melhor um grupo de crianças com necessidades de tratamento. Na verdade evidências sugerem que estas crianças, em comparação com aquelas que preenchiam critérios do DSM-IV para TDO, da mesma forma tendem a vivenciar comprometimento no primeiro ano se surgimento e continuar a preencher critérios para TC.
 Etiologia do Transtorno Desafiador de Oposição
Por mais que haja varias teorias para explicar o comportamento antissocial, existem poucos investigadores que tentarão documentar, em detalhes, uma trajetória de desenvolvimento associada a manifestação de TDO (Rey,1993). A medida que a definição de TDO se tornou mais precisa, investigadores começaram a examinar o papel que fatores etiológicos, tais como características parentais, familiares e variáveis sociais de processamento de informação, representam no desenvolvimento do transtorno. . Além disso, tentativas tem sido feitas para diferenciar fatores de risco para psicopatologia geral daqueles que são específicos para o desenvolvimento de comportamentos desafiantes e de oposição. Apesar deste pregresso muitos estudos ainda reúnem crianças com TDO ou com TC em um mesmo grupo, o que torna difícil discernir a importância relativa de vários fatores etiológicos no desenvolvimento destes dois transtornos. 
 Fatores Parentais e Familiares 
Há substancial evidência que associa varias características parentais e familiares ao desenvolvimento do TDO em crianças. Por exemplo, Boyle e Pickles (1998) descobrirão que sintomas desafiantes de oposição estão relacionados a níveis autos no que tange à disfunção familiar e mais baixos no que concerne a renda, enquanto Rey e Plapp (1990) perceberam que adolescentes diagnosticados com TDO ou com TC relatam níveis mais altos de autoritarismo parental ao passo que os de afeto eram mais baixos que os de crianças normais do grupo padrão, não havendo diferenças entre os grupos TDO e TC, Frick e outros (1992) identificam que as famílias de crianças com TDO apresentavam níveis de supervisão parental e disciplina consistente em comum com aqueles de familiares de crianças com TC e familiares do controle clinico. Ha indícios também que sugerem que crianças na pré-escola com TDO são amis propensas a exibir padrões de apego inseguro com seus cuidadores maternos (Espeltz, DeKlyen, Greenberg & Dryden, 1995), o que pode ocorrem enquanto resultado de depressão ou estresse maternal.
Como a agressividade esta frequentemente associada ao TDO, Lochman &Dodge (1990) descobriram que pais de meninos a agressivos tendiam a usar a agressão física e verbal para disciplinar seus filhos e apresentaram níveis mais altos de hostilidade conjugal se comparados a pais de crianças não agressivas. Evidencias sugerem que este nível elevado de conflito em casa leva crianças a ser tornarem excessivamente atentas a estímulos hostis (O ‘Brien & Chin, 1998), aumentando ,desse modo, a probabilidade de que elas reagirão agressivamente em situações ambíguas de conflito de pares (Lochman e Craven, 1993). Além disso, os pais dessas crianças tendem a usar comandos confusos, estratégias parentais rígidas e controladoras, monitoramento ineficiente e a manifestar baixos níveis de afeto e apoio parental. Resultados de um estudo similar indicam que a manifestação de sintomas de TDO durante a adolescência parece representar uma expressão precoce de tendência genética à apresentação de personalidade anti-social na idade adulta, ate mais do que esta previsto nos critérios comportamentais associados a TC (Langbehn, Cadoret, William, Troughton & Stwart, 1998). Embora haja alguma evidencia de que entre problemas de conduta na infância e criminalidade parental possa ser responsável pelos cuidados ineficientes e / ou severo dos pais (Laub & Sampson,1988), outras pesquisas descobrirão que ter um dos pais biológicos com Transtorno de Personalidade Antissocial (TPA) pode constituir um fator de risco mais relevante que comportamentos parentais específicos (Frick e outros, 1992). Os autores do ultimo estudo admitem a hipótese de que a associação entre TPA parental e problemas de conduta na infância poderia ser o resultado de modelagem ou reforço de comportamento antissocial, em vez de fatores genéticos.
O Transtorno Oposicional Desafiante e o Transtorno de Conduta
O transtorno oposicional desafiante caracteriza-se por comportamentos de oposição, de desobediência, de provocação e hostilidade em relação aos adultos e aos colegas. Mesmo que esses comportamentos sejam muito frequentes, um diagnostico só é possível se são recorrentes (devem se manifestar pelo menos durante seis meses), se claramente excessivos considerando-se idade e fase de desenvolvimento e se há repercussões negativas acentuadas sobre o funcionamento social e adaptativo (APA, 2000; OMS, 1993).As crianças e os adolescentes com um transtorno de conduta manifestam comportamentos conflituosos graves de maneira repetitiva e persistente, os quais podem ser muito diversos, mas têm sempre como afinidade o fato de desrespeitarem os direitos fundamentais alheios, as regras ou normas sócias e culturais geralmente respeitadas pela maioria dos jovens de mesma idade. São coincidentes vários sintomas de transtorno oposicional desafiante e do transtorno de conduta. Contudo, a sintomatologia deste ultimo supera amplamente um quadro oposicional.
- por sua gravidade e, frequentemente, sua persistência; 
- pelo fato de o comportamento antissocial ter repercussões desenvolvimentais, sociais e legais;
- pelo fato de, em geral, suas características principais – como agressões, destruição de bens materiais e fraude ou roubo – serem inaceitáveis e punidas, causarem medo e serem raras em qualquer idade.
A agressividade e a violência são características mais preocupantes do transtorno de conduta. Embora não exista uma distinção objetiva entre duas realidades, os pesquisadores costumam defini-las e distingui-las da seguinte forma:
- agressividade: ações ou gestos deliberados cujo objetivo e fazer o mal a um indivíduo procurara, se puder, evita-lo: 
- violência: forma extrema de agressividade (p. ex.; ferimentos graves, violação, homicídio, etc.), geralmente com consequencia tanto jurídicas como clinicas. Isso significa que qualquer ato de violência e agressivo, mais nem todas as ações ou todos os gestos agressivos são violentos.
Por fim, nos casos mais graves o transtorno de conduta pode evoluir para transtorno da personalidade antissocial na idade adulta, caracterizado por desprezo e transgressão dos direitos alheios observado na tendência crônica a acentuada a desrespeitar as normas sociais, a mentir por interesse ou por prazer e a agir de maneira agressiva, impulsiva, impensada e irresponsável (APA, 2000). Não será abordado esse transtorno, cujo diagnostico só pode ser feito a partir dos 18 anos, mas será mencionado em vários mementos como desfecho de um curso de desenvolvimento que remonta as vezes a primeira infância 
Critérios Diagnósticos e Características Essenciais 
Contrastar os critérios diagnósticos do transtorno oposicional desafiante da CID- 10 e do DSM- IV. As manifestações de oposição, de provocação e de negativismo em relação às pessoas próximas descritas por esses critérios fazem parte da aquisição normal de competências sociais e de autonomia, e são comuns ao longo do desenvolvimento, sobretudo aos dois e três anos e na adolescência. Em outras palavras, o transtorno oposicional desafiante tem suas origens em manifestações comportamentais normativas e só de distingue delas no plano quantitativo: é a natureza extrema e prolongada de sintomas em si normais que define o transtorno. Isso torna difícil a especificação de diagnósticos precisos, como a aplicação de critérios a um caso especifico, ameaçando sua validade cientifica. O transtorno aparece pela primeira vez na terceira edição do DSM (APA, 1980). (Em contrapartida, ele não aparece na edição da CID publicada em 1979). Os primeiros critérios diagnósticos estabelecidos pelos editores do DSM-III foram críticos, com razão, porque seu uso levava ao diagnostico um numero extremamente elevado de crianças. As modificações posteriores do DSM-III-R e o DSM-IV procuraram responder a essa critica com critérios mais precisos, ampliando-os para que fosse possível estabelecer um diagnostico e exigir que as dificuldades observadas impedissem o desenvolvimento da criança.
A CID-10 apresenta uma lista única de sintomas que caracterizam os transtornos de comportamento, depois descreve o diagnostico do transtorno oposicional desafiante, enquanto o DSM-IV descreve esse transtorno separadamente. Ainda que ambos definem o transtorno oposicional com critérios muito semelhantes deve-se observar que a CID-10 situa o limite diagnostico entre esse transtorno e o de conduta e oposicional incluir ate os dois critérios que segundo DSM-IV, definem o transtorno de conduta. Com isso, a CID-10 resulta em uma taxa de diagnostico de transtorno mais elevada que a do DSM-IV: 17,5%, segundo um estudo comparativo dos dois sistemas de classificação baseado em uma amostra clinica de 440 crianças e adolescentes de sete a quatorze anos de idade (Lahey et al., 1994). 
Em cada uma das classificações, o diagnostico requer a presença de pelo menos quatro comportamentos “negativistas”, hostis ou provocadores durante um período igual ao superior a seis meses. Esses comportamentos devem ser extremos, considerados a idade e o desenvolvimento de criança, além de impedir o funcionamento social e adaptativo. Como o nome indica, o transtorno reflete duas componentes mais amplas que se confundem bastante:
- a oposição: a criança manifesta resistência ativa às exigências e aos limites impostos inevitavelmente pela coletiva; recusa o compromisso, mesmo que razoável, assim como recusa assumir a responsabilidade por seus atos quando e repreendida por isso ou quando eles lhe causam aborrecimentos; quando se vê forçada a cumprir ordens ou limitada naquilo que lhe permitem fazer, as crises de cólera e os rancores são frequentes e geralmente prolongados;
- a provocação: a criança tem uma tendência acentuada a quere testar os limites e a contestar as exigências impostas; muitas vezes, parece ter prazer em provocar, em aborrecer e em irritar os outros; em contrapartida, reage mal ao ser provocada ou repreendida, não tolera a frustação e não tem paciência, podendo ser bastante sensível.
Em ambos, esses comportamentos têm repercussões imediatas, porque causam confrontos frequentes com as pessoas próximas e impedem o funcionamento social e adaptativo. A criança com menos idade se recusara a comer o que lhe é servido, por exemplo, a ir para cama ou obedecer a outras exigências inevitáveis do dia a dia (Luthi Fraive et al., 2005). Posteriormente, brigara o tempo todo com seus irmãos, recusara desligar a televisão e fazer seus deveres ou provocara a cólera alheia com os comentários grosseiros (Dumas, 2000). Quando esses comportamentos persistem, têm também consequências nefastas em longo prazo, porque produzem uma disfunção maior em diversos níveis (social, afetivo instrumental) e evoluem para um transtorno de conduta (APA, 2000; OMS, 1993).
Em geral, as crianças com transtorno oposicional não se consideram responsáveis por seus comportamentos extremos, justificados aos seus olhos pelas exigências despropositadas de seus próximos ou por circunstancias que consideram injustas. Seu comportamento perturbador, assim como as interpretações geralmente equivocadas que fazem do comportamento ou das intenções alheias, levam a conflitos permanentes com pais. Irmãos e colegas, contribuindo ativamente para as diversas dificuldades com que se defrontam em casa e na escola (Dodge et al., 2006).
As manifestações do transtorno oposicional dependem bastante do contexto social em que a criança é avaliada. Assim as avaliações feitas em situações ou por pessoas diferentes geralmente divergem (Loeber, Lahey e Thomas, 1991). Em geral, pode ser difícil avaliar um transtorno em um ambiente clínico e em um tempo limitado, sobretudo sendo as únicas fontes de informações os pais e a criança. Recomenda-se, a exemplo de muitos profissionais, que não se diagnostique o transtorno antes de uma observação da criança em seu meio familiar e, se ela for a escola, em seu meio escolar