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* DISCIPLINA DE FARMACOLOGIA CLÍNICA ANTIINFLAMATÓRIOS ESTEROIDAIS AIES Ellen Tanus Rangel * Introdução O córtex adrenal secreta um grupo inteiramente diferente de hormônios, chamados de corticosteróides. Principais de hormônios adrenocorticóides, os mineralocorticóides e os glicocorticóides, são secretados pelo córtex adrenal. Mais de 50 diferentes esteróides foram identificados na córtex adrenal; um número significativo de esteróides foram introduzidos como medicamentos pela indústria farmacêutica. * Mineralocorticóides Aldosterona (muito potente, perfazendo cerca de 90% de toda a atividade mineralocorticóide) Desoxicorticosterona ou DOCA (tem 1/15 da potência da aldosterona, mas é secretada em quantidades muito pequenas) Corticosterona (discreta atividade mineralocorticóide) 9-Fluorocortisol (sintético, ligeiramente mais potente que a aldosterona) Cortisol (atividade mineralocorticóide muito pequena, mas é secretado em grande quantidade) Cortisona (sintética, pequena atividade mineralocorticóide) * Glicocorticóides Cortisol (muito potente, responsável por 95% de toda a atividade glicocorticóide) Corticosterona (fornece cerca de 4% da atividade glicocorticóide total, mas é muito menos potente que o cortisol) Cortisona (sintética, quase tão potente quanto o cortisol) Prednisona (sintética, quatro vezes mais potente que o cortisol) Metilprednisona (sintética, cinco vezes mais potente que o cortisol) Dexametasona (sintética, inúmeras vezes mais potente que o cortisol) * Esteróides Usos Substitutivo (insuficiência adrenal e hiperplasia adrenal congênita) Doses fisiológicas (equiv.: 10 mg cortisol/dia) Antiinflamatório (doses farmacológicas) Imunossupressivo (altas doses) * Fosfolipídios Ácido aracdônico Ácido 5-hidroxiperoxi eicosatetraenoico 5-HEPTE 5-HETE leucotrienos TxA2 PGE2, PGF2 PGI2 Fosfolipase A2 lipoxigenases cicloxigenases PGH2/PGG2 Aines Aies Aies * Indicações Clínicas Processos inflamatórios agudos Doenças auto-imunes Manifestações alérgicas Transplante de órgãos Afecções hematológicas Afecções dermatológicas Afecções renais Afecções respiratórias Afecções intestinais Afecções neurológicas Afecções oculares Substitutivo (insuficiência adrenal e hiperplasia adrenal congênita) Doses fisiológicas (equiv.: 10 mg cortisol/dia) * Considerações Benefício sintomático Risco de efeitos indesejáveis Dose Cronicidade Indicar em doenças ou manifestações definidamente responsivas Usar após tentativas com medicamentos de menor risco Usar as menores dose eficazes, pelo menor tempo possível Objetivar melhora sintomática e não remissão completa Descontinuação lenta e gradual no uso prolongado * Escolha Uso sistêmico agudo: qualquer agente Uso sistêmico crônico: prednisona ou metilprednisolona (experiência de emprego e duração de efeito intermediária) Uso tópico: beclometasona e budesonida (inalatório); triancinolona e metilprednisolona (intra-articular); hidrocortisona, triancinolona, betametasona, halcinonida e clobetasol (cutâneo) * Uso sistêmico Doenças do colágeno dermatomiosite, vasculites sistêmicas e não-sistêmico; Doenças respiratórias asma aguda grave; asma crônica recorrente; exacerbações de DPOC; prevenção da sínd. da angústia respiratória do RN; Doenças renais Nefropatia membranosa idiopática, glomerulonefrite membrano-proliferativa, esclerose focal (controverso); síndrome nefrótica de mínimas alterações Doenças hematológicas Anemia hemolítica auto-imune; aplasia medular e anemia perniciosa; e linfomas (adjuvante) * Efeitos Indesejáveis do uso sistêmico Alterações do Metabolismo Glicídico: ↑ glicemia (↑ neoglicogênese; ↓ aproveitamento periférico); c/ hiperinsulinemia (resistência perifèrica à insulina) Lipídico: ↑ ác. graxos livres (↑ lipólise); redistribuição da gordura corporal; > peso (hiperorexia) Protéico: ↑ catabolismo e ↓ síntese (BN -); redução da massa muscular (miopatia) e da matriz óssea (osteoporose) Equilíbrio hidroeletrolítico Retenção de sódio e água Depleção de potássio Diminuição da resposta imune * Uso tópico Afecções dermatológicas Dermatite de contato; dermatite atópica; psoríase localizada; dermatite seborréica; líquen plano; neurodermatite; desidrose; eczemas; pênfigo vulgar; alopécia areata; dermatomicoses; prurido nodular; quelóides; vitiligo Doenças respiratórias Asma brônquica moderada do adulto; descontinuação da corticoterapia sistêmica Afecções oculares Doenças da câmara anterior e manifestações palpebrais (riscos) * EFEITOS INDESEJÁVEIS DO USO TÓPICO Cutâneos Afinamento da pele, estrias, telangiectasias, púrpura, acne, dermatite perioral, hipopigmentação, rosácea; hipertricose, eritema crônico Respiratórios Candidíase mucosa, aftas orais; disfonia (miopatia) Articulares Risco de infecção; atrofia tecidual e risco de ruturas; degeneração condral Retirada Rebote * Efeitos Indesejáveis Gerais Os efeitos indesejáveis são mais prováveis de ocorres com altas doses Supressão da resposta à infecção ou lesão Supressão da capacidade do paciente em sintetizar os corticosteróides Efeitos metabólicos (Síndrome de Cushing) * Sindrome de Cushing Sinônimos: Hipercortisolismo; Hiperadrenocorticismo; Excesso de Glicocorticóides. O que é? Conjunto de sinais e sintomas do excesso da cortisona (um dos hormônios produzidos pela glândula supra-renal). Esse excesso hormonal pode ser provocado por hormônios sintéticos (exógenos) ou por doenças envolvendo a glândula supra-renal e a hipófise Como se desenvolve? O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados, conhecidos como antinflamatórios esteróides. Estas substâncias são empregadas para o tratamento de uma série de doenças, e provocam o síndrome de Cushing como efeito colateral. Além do quadro associado ao uso de cortisona, o síndrome de Cushing pode ser provocado por doenças da glândula supra-renal e da hipófise. * Principais Sintomas aumento de peso, com a gordura se depositando no tronco e no pescoço( "giba“ e face de “lua-cheia”) Ocorre também afilamento dos braços e das pernas com diminuição da musculatura, e, conseqüente, fraqueza muscular A pele vai se tornando fina e frágil, fazendo com que surjam hematomas Sintomas gerais como fraqueza, cansaço fácil, nervosismo, insônia e labilidade emocional também podem ocorrer. Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensão arterial e diabetes, podem surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressão arterial No abdômen e no tórax podem ser observadas estrias de cor avermelhada e violeta, algumas vezes com vários centímetros de largura. Algumas pessoas apresentam também pedras nos rins e conseqüentemente cólica renal. A osteoporose é freqüente, provocando dores na coluna e às vezes fraturas nos braços, pernas e na coluna. * * Tratamento Nos casos decorrentes do uso de cortisona, a mesma deve ser suspensa lentamente, inicialmente trocando o medicamento por uma forma mais semelhante a natural (prednisona ou hidrocortisona) e em doses semelhantes àquelas que existem no organismo normal. Depois de algum tempo (semanas), o medicamento deve ser diminuído gradativamente até ser suspenso. Os pacientes que têm a doença decorrente de tumores de supra-renal e de hipófise, devem ser submetidos a cirurgia de retirada destes tumores. Prevenção Evitando-se o uso indiscriminado de medicamentos contendo cortisonas ou seus derivados . Os tumores de supra-renal e de hipófise não são previníveis, podendo, por outro lado, ser diagnosticados precocemente o que resulta em melhores resultados. * Diagnóstico Médico A suspeita do médico deve ocorrer em todo o paciente que apresenta obesidade localizada associada a hipertensão arterial e diabetes, além dos pacientes com o quadro bastante característico. A partir da suspeita deve ser solicitada a dosagem de cortisol às 8 horas da manhã, após a administração de dexametasona 1mg às 23 horas da noite anterior (teste de triagem). Se esse exame se mostrar alterado, deve ser realizada uma investigação mais detalhada e serem realizados exames de imagem das supra-renais e da hipófise (tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética). Além das dosagens hormonais, são necessários exames bioquímicos gerais, Rx de tórax, eletrocardiograma e densitometria óssea. * Classificação Conforme a Duração de Efeito Curta (< 12 h) Potência relativa Hidrocortisona 1,0 Cortisona 0,8 Intermediária (18-36 h) Prednisona 4,0 Prednisolona 4,0 Metilprednisolona 5,0 Triancinolona 5,0 Longa (36-54 h) Betametasona 25,0 Dexametasona 25,0 Parametasona 10,0 * INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS Indução metabólica Fenobarbital; fenitoína; rifampicina Inibição metabólica Estrógenos Redução da absorção Antiácidos Redução da eliminação Eritromicina Sinergismo de efeito Adrenalina Imunossupressores
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