10 - O paciente terminal e a morte

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10 - O paciente terminal e a morte: o luto, fases de enfrentamento. O luto patológico.
Podemos considerar que trabalhar com pacientes com doença grave é um desafio para os profissionais, afinal a morte é algo inerente à condição humana e atinge a todos indiscriminadamente. Isso significa dizer que estar próximo de alguém que está partindo faz com que o profissional se aproxime da certeza da própria finitude. 
Conceito de paciente terminal descrito por Kovács (2004):
O conceito de paciente terminal é historicamente relacionado com o século XX, por causa da alteração na trajetória de doenças que, no passado, eram fulminantes; observa-se sua cronificação, graças ao desenvolvimento da medicina, da cirurgia e da farmacologia. Muitas ainda não têm cura, como alguns tipos de câncer, Aids e moléstias degenerativas, o que faz com que alguns pacientes vivam anos com necessidade de cuidados constantes.
De fato, além dos avanços médicos e farmacológicos, temos o avanço tecnológico que permite o diagnóstico precoce de doenças. Mas, embora seja possível prolongamento da vida, existem determinadas doenças que por si só carregam o estigma da morte, como citado pela autora, como é caso do câncer, Aids e doenças degenerativas. Nesses casos, escreve Kovács (2004):
O rótulo “paciente terminal” é usado de forma estereotipada para pacientes que apresentam doenças com prognóstico reservado, mesmo que estejam em fase de diagnóstico e de tratamento (Kovács, 2004, p.107).
Atualmente, quando o paciente recebe o diagnóstico de uma doença grave ele passa a considerado e tratado dentro do conceito de cuidados paliativos.
Mas o que vem a ser cuidados paliativos (CP)? Pessini (2007) citando a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS) (2002) escreve:
Cuidados paliativos é uma abordagem que aprimora a qualidade de vida dos pacientes e família que enfrentam problemas associados com doenças ameaçadoras de vida, através da prevenção e alívio do sofrimento, por meios de identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual. (Pessini, 2007, p.166).
É importante notar que a família também é incluída nos cuidados paliativos, pois é sabido que a doença afeta diretamente a família e ela precisa ser vista e cuidada pelos profissionais.
O Ministério as Saúde (2012) também apresenta sua definição de cuidados paliativos como:
É o conjunto de ações interdisciplinares, promovido por uma equipe de profissionais da saúde e voltado para o alívio do sofrimento físico, emocional, espiritual e psico-social de doentes com prognóstico reservado, acometidos por condições ou doenças em estágio irreversível...
Pessini esclarece que os cuidados paliativos não devem ser visto como diferente de outras formas ou áreas de tratamento, mas na medida em que vai havendo o agravamento da doença é possível que hajam necessidades especiais tanto do doente como da família e no caso, a equipe que oferece os cuidados paliativos deve estar preparado para atender tais necessidades.
O luto, fases de enfrentamento.
Tão difícil quanto falar sobre a morte, é também falar sobre o luto, mas como entendemos que o trabalho do profissional nem sempre se encerra com a morte do paciente, é necessário estar preparado para o apoio à família.
Kovács (2007) define luto a partir dos aspectos psicológicos da pessoa, da seguinte maneira:
O luto é o processo de elaboração diante de uma perda de uma pessoa com quem vínculos e foram estabelecidos. É a vivência da morte consciente, é como se uma parte nossa morresse. Faz parte de nossa existência e nos configura como humanos, e dela nos recordamos, todos temos histórias de perdas para contar, e às vezes é mais sofrida que a própria morte. É um vinculo que se rompe de forma irreversível, quando se trata de morte concreta (Kovács, 2007, p.217)
Diversos autores escrevem sobre as fases para o enfrentamento do luto, mas Bowlby (1985) apud Kovács (2007, p.221) apresenta as principais, as quais são:
Fase de choque: que é o momento de conhecimento da perda, e na qual podem ocorrer reações, da anestesia até um total descontrole;
Fase de busca: em que ocorre o anseio pela pessoa perdida e também se processa o contato com a realidade, de que houve de fato uma perda, da qual não há volta. pode haver a ilusão de que a pessoa não tenha morrido, de que tudo não passa de um pesadelo. Convivem dois processos: a certeza da perda e a esperança de que talvez não tenha ocorrido. Podem estar presentes vários sentimentos: tristeza, raiva, medo e culpa. A raiva pode ser transferida para aqueles que estão próximos, ou culpa por ainda estar viva, ou por sentir que não cuidou de seu familiar de forma adequada, acreditando que aquela morte pudesse ser evitada;
Fase de desorganização e desespero: presente quando a perda já é vista como realidade. Podem estar presentes atuações contraditórias: manter tudo que recorde a pessoa, e se desfazer rapidamente de tudo que possa lembrá-lo. É nessa fase também que uma depressão reativa pode se manifestar num processo mais duradouro ou como uma dimensão patológica que se torna mais evidente;
Fase de reorganização: a vida pode ser reorganizada em novos patamares sem a existência daquele que morreu. Novas habilidades terão que ser aprendidas e novos relacionamentos poderão ser formados.
Com relação ao luto infantil, Bowlby (1985) afirma que as crianças também passam pelo processo de luto e tem no adulto o seu modelo. 
É comum a criança apresentar sentimentos de culpa, principalmente quando ela tem menos dos seis anos e vive o período em que a fantasia, ou pensamento mágico, se confunde com a realidade.
O luto patológico.
Bowlby (1985) apud Kovács (2007, p.222) destaca alguns fatores que devem ser observados e que são complicadores do processo de elaboração: do luto:
O relacionamento com a pessoa perdida – Relacionamentos carregados com ressentimentos e mágoas são mais difíceis de serem elaborados. É importante observar também se está envolvida uma relação de dependência. Perda de criança e jovens podem ser muito difíceis de serem aceitas e elaboradas.
Idade e sexo do enlutado – É importante considerar se é uma criança ou um adulto e também as especificidades de gênero.
As causas e circunstâncias da perda – As perdas rápidas e inesperadas podem causar muitas dificuldades no início, pois nenhum preparo ocorre. Muitas delas são acompanhadas de violência, tendo ampliados os fatores de risco. Corpos muito mutilados ou desaparecidos podem dificultar muito o processo do luto. Este é um dos grandes problemas dos acidentes aéreos com perdas coletivas e corpos irreconhecíveis. Por outro lado, mortes lentas podem envolver convivência com muito sofrimento e dor, o que também pode ser penoso. Cada uma dessas circunstâncias deve ser olhada com muito cuidado, não se chegando a generalizações simplificadoras
A personalidade do enlutado -É importante considerar como o enlutado viveu as suas experiências anteriores, as formas de enfrentamento escolhidas, características de personalidade e se existem distúrbios psiquiátricos. Estes últimos podem afetar muito ou até impedir o processo de luto.
A rede social e de apoio do enlutado – As pessoas sozinhas ou com famílias desorganizadas ou pouco continentes estão sob maior risco de um luto complicado.
Em seu estudo sobre o luto, Parkes (1998, p.133-136) apresenta os seguintes tipos:
Luto crônico: Um processo de luto que prolonga de forma indefinida, possivelmente mais presente em relações com forte conteúdo de dependência. A princípio é difícil caracterizá-lo como tal, já que o processo de luto tem tempos variados para cada pessoa.
Luto adiado: A pessoa não entra em contato com a perda, não consegue expressar os seus sentimentos, e não procede a elaboração.
Luto inibido: A expressão do luto está inibida e seus sinais parecem ausentes.
Definir exatamente se o luto está seguindo para uma patologia ou se aquele é o tempo necessário para que a pessoa possa estar elaborando a perda,é algo extremamente difícil, tendo em vista que a linha que separa o normal do patológico pode ser muito tênue. 
Referências:
KOVÁCS, M. J. A morte e o desenvolvimento humano. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1992.